Hartklepvervanging

De basisprincipes van de techniek en tactiek voor implantatie van frameloze bioprothesen zijn vergelijkbaar met die bij gebruik van mechanische kleppen. In tegenstelling tot mechanische en frameloze biologische prothesen zijn frameloze biokleppen (xenograften, allograften, enz.) geen rigide, vervormingsbestendige structuren, waardoor een dergelijke vervanging van de hartklep gepaard kan gaan met een verandering in zowel geometrische als functionele eigenschappen. In hoeverre en hoe verandert de functie van frameloze biokleppen als gevolg van implantatie? Met welke factoren moet rekening worden gehouden vóór en tijdens de implantatie van frameloze hartklepvervangingen om hun oorspronkelijke functionele eigenschappen maximaal te behouden? Welke hartklepvervanging levert het beste functionele resultaat op? Een aantal experimentele en klinische studies heeft geprobeerd antwoorden te vinden op deze en andere vragen.

Vergelijking van de hydrodynamische eigenschappen van de Medtronic Freestyle-prothese, geïmplanteerd in een elastische siliconen "aorta", toonde aan dat de drukgradiënt en het regurgitatievolume op de prothese grotendeels afhangen van de grootte van de prothese en, in mindere mate, van de implantatietechniek. De maximale openingsoppervlakken van de klepbladen, gemeten tijdens de visualisatie van de prothese op de testbank, waren groter bij simulatie van de plaatsing van de prothese met de "volledige wortel"-methode.

In latere werken van andere auteurs werd het experimentele model voor het beoordelen van het effect van de grootte en implantatietechniek van frameloze bioprothesen op hun functionele eigenschappen in vitro verbeterd. Hiervoor werden de onderzochte frameloze bioprothesen geïmplanteerd in aortawortels van inheemse varkens, en vervolgens ook in aortawortels van varkens die gestabiliseerd waren met glutaraldehyde. Volgens de auteurs simuleerde dit implantatie in "jonge" en "oude" menselijke aortawortels.

In deze studies ging hartklepvervanging gepaard met een significante afname van de rekbaarheid van de oorspronkelijke "jonge" aortawortels, waarin frameloze Toronto SPV-prothesen werden geïmplanteerd. De hydrodynamische parameters waren beter en de flexievervormingen van de open klepbladen waren kleiner bij implantatie van een Toronto SPV-prothese met een buitendiameter die 1 mm kleiner was dan de binnendiameter van de acceptorwortel. Volgens de auteurs kan een matig verminderde disproportionering van de xenotransplantaatimplantatie de slijtvastheid ervan verhogen, afhankelijk van de klepbladvervorming en flexiespanningen. De hydrodynamische efficiëntie van "jonge" composiet aortawortels was significant en betrouwbaar hoger dan die van "oude". Subcoronaire hartklepvervanging van zowel gestabiliseerde als oorspronkelijke aortawortels leidde tot verslechtering van hun oorspronkelijke functionele kenmerken.

In het onderzoek werd een vergelijkende analyse uitgevoerd van de functionele resultaten van experimentele implantaties van xenotransplantaten in allogene aortawortels bij niet-gebalsemde lijken van jonge en oudere personen, gevolgd door een beoordeling van de anatomische en functionele kenmerken van de verwijderde samengestelde aortawortels in laboratoriumonderzoeken.

Een vergelijkende analyse van de functionele resultaten van twee groepen samengestelde aortawortels toonde aan dat de beste biomechanische en hydrodynamische eigenschappen werden verkregen met een techniek zoals subcoronaire hartklepvervanging met excisie van alle drie de xenotransplantaatsinussen. Bij het behouden van de niet-coronaire sinus van het xenotransplantaat ontstond vaak een paraprothetisch "hematoom", wat de geometrie van de samengestelde aortawortel aanzienlijk verstoorde en de stromingseigenschappen en de biomechanica van de cuspiden negatief beïnvloedde. In de klinische praktijk leidt een dergelijke vorming van paraprothetische hematomen in het gebied van de behouden niet-coronaire sinus van het xenotransplantaat vaak tot een hoge systolische drukgradiënt in de postoperatieve periode, die geleidelijk afneemt naarmate het hematoom verdwijnt. Bij aanzienlijke afmetingen van het hematoom en de verdere organisatie ervan kunnen hoge restdrukgradiënten aanhouden of kan het geïnfecteerd raken met de vorming van een paraprothetisch abces.

De studie toonde ook aan dat de belangrijkste factoren die de functionele uitkomst van een procedure als hartklepvervanging met het ontwikkelde xenotransplantaatmodel beïnvloeden, de rekbaarheid van de acceptorwortel, de juiste selectie van de grootte van het xenotransplantaat en de positie ten opzichte van de fibreuze ring van de acceptorwortel zijn. Aortawortelvervanging heeft met name geen invloed op de initiële functionele kenmerken van het ontwikkelde xenotransplantaatmodel. Supra-annulaire subcoronaire hartklepvervanging leidt, in tegenstelling tot aortawortelvervanging, tot de vorming van matige circumferentiële precommissurale vervormingen van de xenotransplantaatknobbels en biedt tevens betere stromingseigenschappen in vergelijking met implantatie in de intra-annulaire positie.

De keuze van de chirurgische techniek bij gebruik van een frameloze bioprothese in de aortapositie wordt in de eerste plaats bepaald door het ontwerp. Een aantal bioprothesen (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard en Shelhigh SuperStentless, enz.) worden uitsluitend in de subcoronaire positie geplaatst. Protheses in de vorm van een solide xenogene aortawortel (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) kunnen in de subcoronaire positie worden geplaatst met excisie van twee of drie sinussen, evenals in de vorm van "wortelinsertie" (wortelinclusie) met gedeeltelijke excisie van de coronaire sinussen van het xenotransplantaat. Tot slot kunnen deze prothesen worden geplaatst met de "volledige wortel"-techniek. De meeste chirurgen geven de voorkeur aan de subcoronaire implantatietechniek bij het gebruik van solide xenotransplantaten.

Bij aortaprothesen met behulp van de subcoronaire implantatietechniek wordt een transversale (twee derde van de omtrek van de aorta ascendens, iets boven de sinotubulaire overgang) of schuine, en minder vaak een volledige transversale of semi-verticale aortotomie uitgevoerd. Na zorgvuldige excisie van de aortaklepslippen en maximale verwijdering van verkalkingen, anatomische veranderingen en de geometrie van de aortawortel, worden de kenmerken van de locatie van de kransslagaderopeningen visueel beoordeeld.

De keuze voor de frameloze bioprothese blijft discutabel. Meestal wordt gekozen voor een bioprothese met een diameter die 1-3 mm groter is dan het maximale kaliber en die vrij door de aorta-ring van de patiënt kan worden geschoven. Soms wordt gekozen voor een prothese met een diameter gelijk aan de diameter van de aorta-ring of de diameter van de sinotubulaire verbinding; in sommige gevallen wordt de wortel gereconstrueerd. Bij een lage positie van de opening van de rechter kransslagader wordt subcoronaire hartklepvervanging toegepast met een rotatie van de bioprothese, waarbij de rechter sinus in de niet-coronaire sinus van de patiënt wordt geplaatst, of wordt een aortawortelvervanging uitgevoerd. In de eerste fase van de implantatie van frameloze bioprothesen in de supra-annulaire subcoronaire positie wordt een proximale rij onderbroken hechtingen (3-0 ticron, 2-0 of 3-0 etibond, 4-0 prolene, naar keuze van de chirurg) aangebracht op de fibreuze ring in het vlak van de ventriculoaorta-overgang, die in feite door de basis van de fibreuze ring loopt. In de tweede fase worden de bioprothesen, gewassen van het conserveermiddel en geproduceerd in de vorm van een complete aortawortel, voorbereid voor implantatie door twee of drie xenotransplantaatsinussen te verwijderen. Sommige auteurs raden het verwijderen van de sinussen in deze fase af om de ruimtelijke oriëntatie van de commissuurkolommen in de volgende fasen van de implantatie niet te verstoren. Frameloze bioprothesen, geproduceerd met verwijderde sinussen, worden niet aan deze procedure onderworpen. In de derde fase worden de draden van de proximale rij onderbroken hechtingen door de basis van het xenotransplantaat geleid, waarbij erop moet worden gelet dat de cuspen niet met de naald worden beschadigd. In de vierde fase wordt het xenotransplantaat in de aortawortel van de patiënt geplaatst en worden de draden afgebonden en doorgeknipt. Voor de juiste oriëntatie van de commissuren worden voorlopige U-vormige ondersteunende hechtingen aangebracht, 3-5 mm boven de commissuren van het xenotransplantaat, die door de aortawand van de patiënt naar buiten worden geleid. De vijfde fase van de operatie kan op verschillende manieren worden uitgevoerd, afhankelijk van het gebruikte bioprothesemodel. Als een bioprothesemodel zonder sinussen wordt gebruikt of als deze in de tweede fase van de implantatie zijn verwijderd, worden ze "aangepast" aan de mondingen van de kransslagaders van de patiënt. In dit geval wordt aanbevolen de oorspronkelijke ruimtelijke oriëntatie van de commissuren en cuspen te behouden.

Pas na het uitvoeren van de hechtingsoriëntatie van de commissuren wordt het overtollige weefsel van de xenotransplantaat-aorta verwijderd. In de zesde fase van de implantatie wordt een distale, doorlopende, getordeerde hechting (4-0 of 3-0 Prolene) aangebracht. De draad wordt door de verwijderde rand van de xenotransplantaatsinus en de wand van de wortelacceptorsinus onder de opening van de kransslagaders geleid. De distale hechting wordt aangebracht vanaf het diepste proximale punt van de verwijderde xenotransplantaatsinus en eindigend bij de apex van de aangrenzende commissuren (soms wordt aanbevolen om de distale hechting in de tegenovergestelde richting te beginnen - vanaf de apex van de intercoronaire commissuur). De uiteinden van de aangrenzende draden worden naar het buitenoppervlak van de aorta gebracht en aan elkaar vastgeknoopt. In sommige gevallen wordt, vóór het vastbinden van de distale hechtdraden, fibrinelijm in de paraprothetische ruimte tussen de niet-coronaire sinussen aangebracht om de vorming van een paraprothetisch hematoom te voorkomen. Dit kan ontstaan door een discrepantie in de grootte van de niet-coronaire sinussen van de bioprothese en de patiënt, en kan ook geïnfecteerd raken met de vorming van een paraprothetisch abces. De laatste fase van de operatie is het sluiten van de aortotomie-incisie met een doorlopende hechting (4-0 prolene). Bij sommige patiënten wordt aortaplastische chirurgie uitgevoerd met een natuurlijk autopericardium of xenopericardium. De Cryolite-O'Brien bioprothese wordt gefixeerd met een enkelvoudige doorlopende hechting (4-0 prolene) in de supra-annulaire positie.

In sommige gevallen wordt de wortelinsluitingstechniek gebruikt voor dilatatie van de sinotubulaire verbinding en annuloaorta-ectasie. Deze techniek omvat onvolledige excisie van de coronaire sinussen en behoud van de sinotubulaire verbinding van het xenotransplantaat om de oorspronkelijke ruimtelijke configuratie te behouden. De proximale rij knoophechtingen wordt aangebracht volgens het standaardschema. De openingen van de kransslagaders van de patiënt worden geïmplanteerd in de aangepaste openingen van de coronaire sinussen van het xenotransplantaat. De bovenrand van het xenotransplantaat en de rand van de aorta-tomale incisie worden gehecht met een doorlopende polypropyleen hechting, waarbij de aorta gelijktijdig wordt gesloten.

Hartklepvervanging met behulp van de "volledige wortel"-techniek wordt veel minder vaak (4-15%) uitgevoerd dan hartklepvervanging in de subcoronaire positie. Eerst wordt een volledige transversale aortotomie uitgevoerd iets boven de sinotubulaire overgang. Vervolgens worden de openingen van beide kransslagaders van de patiënt samen met het voorgaande deel van de sinussen verwijderd, waarna de aangedane cuspis van de aortaklep worden verwijderd. De proximale anastomose wordt aangebracht met behulp van 28-35 onderbroken hechtingen (3-0), die worden vastgeknoopt op een strook teflon of natuurlijk autopericardium van 1 mm breed om de hechtingen af te dichten. De openingen van de kransslagaders van de bioprothese worden verwijderd. De opening van de linker kransslagader wordt met een doorlopende wikkelhechting (5-0 Prolene) teruggeplaatst in de corresponderende sinus van de bioprothese. Een distale anastomose wordt aangelegd tussen het xenotransplantaat en de opstijgende aorta van de patiënt met behulp van een doorlopende hechting (4-0 Prolene) van het end-to-end type. In de laatste fase wordt de opening van de rechter kransslagader teruggeplaatst.

Opgemerkt dient te worden dat technische fouten of onnauwkeurigheden bij de implantatie van frameloze bioprothesen kunnen leiden tot vervorming, verlies van mobiliteit van een of meer knobbels en, als gevolg daarvan, tot de vroege ontwikkeling van structurele degeneratie en verkalking. Tijdens de implantatie is het noodzakelijk om de bioprothese constant te irrigeren met een fysiologische oplossing om uitdroging en beschadiging van het weefsel van de knobbels te voorkomen.

Vervanging van de hartklep met frameloze bioprothesen in de aortapositie wordt uitgevoerd bij patiënten met hemodynamisch significante defecten, voornamelijk ouder dan 40 jaar, of bij jongere patiënten met een intolerantie voor anticoagulantia. Vervanging van de hartklep met xenograften wordt voornamelijk uitgevoerd bij patiënten van 60-70 jaar en ouder. Dit type bioprothese is de voorkeursklep voor oudere patiënten en patiënten met een smalle aortawortel (kleiner dan 21 mm) of met een lage linkerventrikel-ejectiefractie, omdat de afwezigheid van een frame in de smalle aortawortel van de patiënt een hoog hemodynamisch effect heeft. Ernstige verkalking van de sinussen van Valsalva, een aneurysma van de wortel en/of de opstijgende aorta, afwijkingen in de locatie van de openingen van de kransslagaders (dichtbij de vezelring van de klep of tegenover elkaar in een bicuspide klep), de aanwezigheid van niet-verwijderbare verkalkingen van de vezelring, en aanzienlijke verwijding van de sinotubulaire verbinding worden beschouwd als contra-indicaties voor de implantatie van frameloze bioprothesen in de subcoronaire positie. De oplossing voor deze situatie is vervanging van de hartklep door een xenotransplantaat met behulp van de aortawortelprothesetechniek.

Normaal gesproken is bij jonge, gezonde mensen de diameter van de sinotubulaire verbinding altijd kleiner dan de diameter van de fibreuze ring. Bij patiënten met een aortaklepdefect, met name met aortaklepstenose, is de diameter van de sinotubulaire verbinding echter vaak groter dan de diameter van de fibreuze ring. In dit geval wordt de grootte van de bioprothese gekozen op basis van de diameter van de sinotubulaire verbinding en wordt deze geïmplanteerd met behulp van de wortelinsertie- of wortelprothesetechniek, of wordt subcoronaire hartklepvervanging met reconstructie van de sinotubulaire verbinding uitgevoerd.

Bij een aortawortelaneurysma wordt een geïsoleerde klepvervanging uitgevoerd of in combinatie met een vervanging van de opstijgende aorta, of wordt een klep met een conduit geïmplanteerd.

Zonder de absolute contra-indicaties voor het gebruik van frameloze bioprothesen te benadrukken, raden sommige auteurs aan om deze niet te gebruiken bij actieve infectieuze endocarditis. Andere auteurs hebben Medtronic Freestyle en Toronto SPV bioprothesen veelvuldig gebruikt bij actieve infectieuze endocarditis.

Sommige chirurgen adviseren om xenograften alleen in een subcoronaire positie te implanteren bij ongecompliceerde vormen, waarbij het infectieuze proces beperkt is tot de slippen van de aortaklep, aangezien infectie van de synthetische bekleding van de bioprothese mogelijk is.

Volgens sommige auteurs hebben frameloze bioprothesen met een gestabiliseerd pericard een grotere infectieresistentie. Zo werden Shelhigh-xenograften voornamelijk gebruikt in spoedgevallen wanneer de vereiste homograftgrootte niet beschikbaar was. De frequentie van herinfectie van Shelhigh-frameloze bioprothesen en homograften (4%) was bij patiënten in beide groepen gelijk.

Meestal krijgen patiënten met een frameloze bioprothese in de postoperatieve periode gedurende 1,5 tot 3 maanden warfarine (INR = 2-2,5) voorgeschreven. Door de toenemende ervaring schrijven veel chirurgen echter warfarine voor aan patiënten met atriumfibrilleren en een hoog risico op trombo-embolische complicaties. Sommige auteurs schrijven alleen aspirine voor aan patiënten die bovendien een aortocoronaire bypass hebben ondergaan.

Aortaklepvervanging met een pulmonaal autotransplantaat met behulp van de DN Ross-methode (1967) wordt uitgevoerd bij patiënten met infectieuze endocarditis van de aortaklep en bij aangeboren afwijkingen van de aortaklep, voornamelijk bij pasgeborenen en zuigelingen. Er bestaan verschillende varianten van de Ross-operatie: aortawortelvervanging, cilindrische techniek, Ross-Konn-operatie, enz. De Ross II-operatie, waarbij een pulmonaal autotransplantaat in de mitraliskleppositie wordt geïmplanteerd, wordt ook beschreven. Bij gebruik van de aortawortelvervangingstechniek wordt een incisie in de aorta ascendens gemaakt met behulp van een transversale benadering en een revisie van de aortaklep. De stam van de pulmonalisslagader wordt transversaal en onder het oorspronkelijke niveau van de rechter pulmonalisslagader ingesneden. De wortel van de pulmonalisslagader wordt voorzichtig geëxcideerd om de eerste septumtak van de linker kransslagader niet te beschadigen. Beide kransslagaders worden samen met omliggende weefselgebieden van de sinussen van Valsalva afgesneden. De aortawortel wordt ter hoogte van de aortaring langs de onderrand van de wanden van de aortasinus verwijderd. De longslagaderstam wordt samen met de klep aan de basis van de aortawortel gehecht en de kransslagaderopeningen worden teruggeplaatst in het autotransplantaat. Het longslagader-allograft wordt gehecht aan de opening van de rechterventrikeluitgang en aan het distale deel van de longslagaderstam.

Frameloze biologische (allo- en xenogene) atrioventriculaire hartklepvervangers zijn ontwikkeld en in beperkte mate in de klinische praktijk geïntroduceerd voor een vrijwel volledige anatomische en functionele vervanging van natuurlijke kleppen in gevallen waar klepsparende chirurgie onmogelijk is. Vervanging van de hartklep met deze atrioventriculaire klepvervangers garandeert een hoge throughput en goede vergrendelingsfunctie, terwijl de annulopapillaire continuïteit van de ventrikels behouden blijft, wat een hoog functioneel resultaat garandeert.

Mitralisklepvervanging met een homograft was een van de eerste operaties in de ontwikkeling van de hartklepchirurgie. Experimentele studies in het begin van de jaren 60 met diermodellen leverden bemoedigende resultaten op, die een snelle integratie van het homograft aantoonden, waarbij de slippen en chordae één jaar na implantatie intact bleven. De eerste pogingen om de mitralisklep in een klinische situatie te vervangen door een mitralisklephomograft gingen echter gepaard met de ontwikkeling van vroege klepdisfunctie als gevolg van een verkeerd begrip van de functie van het klepapparaat en de moeilijkheid om de papillairspieren te fixeren. De vooruitgang die de afgelopen 20 jaar is geboekt bij de evaluatie van de mitralisklep met behulp van echocardiografie heeft de kennisbasis van de kleppathofysiologie aanzienlijk vergroot. De ervaring die is opgedaan met reconstructieve chirurgie van de mitralisklep heeft chirurgen in staat gesteld de operatietechniek van het subvalvulaire apparaat onder de knie te krijgen.

De essentie van de implantatie van een frameloze atrioventriculaire klepvervanging komt neer op het hechten van de toppen van de papillairspieren van het allo- of xenotransplantaat aan de papillairspieren van de patiënt, en vervolgens het bevestigen van de fibreuze ring van het transplantaat aan de fibreuze ring van de ontvanger. De operatie bestaat uit verschillende stappen. Na verwijdering van de pathologisch veranderde klep van de patiënt wordt de anatomie van zijn papillairspieren beoordeeld, worden de atrioventriculaire opening en de afstand tussen de fibreuze driehoeken gemeten met een kaliber. Vervolgens wordt de grootte van het transplantaat gekozen, gebaseerd op de gemeten metingen, en wordt het implantaat op de houder in de ventriculaire holte geplaatst. Het wordt gepast ten opzichte van de papillairspieren en de fibreuze ring van de patiënt, en de maten tussen de fibreuze driehoeken worden op elkaar afgestemd. De hechting op de papillairspieren wordt berekend. De bovenkanten van het implantaat worden met U-vormige hechtingen op kussentjes aan de papillairspieren bevestigd. Deze kussentjes worden door de basis van de papillairspieren geschoven.

Na het vastzetten van de U-vormige hechtingen wordt de tweede (bovenste) rij hechtingen aangelegd met doorlopende of enkelvoudige hechtingen. Eerst worden provisorisch hechtingen aangebracht in het gebied van de vezelige driehoeken door de gemarkeerde delen van de vezelige ring van het transplantaat. Na herstel van de hartactiviteit is intraoperatieve transoesofageale echocardiografische beoordeling van de sluitfunctie van het transplantaat verplicht.

Vervanging van de hartklep door cryopreserveerde mitralisklephomograften volgens Acar et al. (1996). Het mitralisklepcomplex wordt bij patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan, verwijderd op de aanhechtingsplaatsen van de papillairspieren aan de wanden van het ventrikel en het myocardium rondom de fibreuze ring van de mitralisklep. Deze manipulatie vindt plaats in een operatiekamer. Cryopreservatie vindt gedurende 18 uur plaats, waarbij de homograften in een weefselbank worden bewaard. Er wordt een 5% conserveermiddeloplossing van dimethylsulfoxide zonder toevoeging van antibiotica gebruikt. De conservering wordt uitgevoerd met een geleidelijke temperatuurverlaging tot -150 °C. De morfologische kenmerken van de papillairspieren en de distributie van de chordae worden voor elke homograft geregistreerd en op een identificatiekaart vastgelegd. De geregistreerde klepkarakteristieken zijn de hoogte en het oppervlak van de voorste mitralisklep, gemeten met een annuloplastie-obturator, en de afstand tussen de apex van de papillairspier en de fibreuze ring van de mitralisklep. Papillairspieren worden geclassificeerd op basis van hun morfologische kenmerken en worden onderverdeeld in 4 typen. Myocardiale bescherming wordt bereikt door koude cardioplegie via de aortawortel. Toegang tot het linker atrium wordt verkregen via een klassieke parallelle insnijding via de interatriale groeve. De mitralisklep wordt vervolgens onderzocht om het pathologische proces te beoordelen en een definitieve beslissing te nemen over het type chirurgische ingreep. Bij een geïsoleerde laesie die minder dan de helft van de klep aantast (verkalking of klepabces), wordt slechts een deel van het homotransplantaat geïmplanteerd, mits het resterende deel van de klep normaal was. Aan de andere kant, bij uitgebreide laesies die de gehele klep in het pathologische proces aantasten, wordt een volledige mitralisklepvervanging met een homotransplantaat uitgevoerd. Bij implantatie van een mitralisklephomograft wordt eerst het pathologisch veranderde klepweefsel samen met de corresponderende koordes verwijderd. De integriteit van de papillairspieren blijft hierbij zorgvuldig behouden. Deze worden gemobiliseerd door de spierlagen die aan de linkerventrikelwand vastzitten, te scheiden. De vervanging van de hartklep van de homograft begint met fixatie van de papillairspieren. De vrijlegging van de ontvangende papillairspier is duidelijk zichtbaar door tractie aan de hechtdraad. Elke papillairspier van de homograft wordt gefixeerd aan de incisie tussen de oorspronkelijke papillairspier en de linkerventrikelwand. De kop van de homograft-papillairspier, die de commissuur ondersteunt, wordt gebruikt als controlepunt en wordt op het corresponderende deel van de oorspronkelijke papillairspier geplaatst. Dit deel is eenvoudig te bepalen, aangezien de commisurale koordes steevast vanuit de apex van de papillairspier ontspringen. Doorgaans wordt de homograft-papillairspier zijwaarts aan de ontvangende papillairspier gehecht om deze lager te positioneren. Een dubbele rij matrashechtingen, beschermd door meerdere onderbroken hechtingen,wordt gebruikt om de papillaire spieren te hechten. De Carpentier-annuloplastiekring wordt gehecht aan de annulus fibrosus van de ontvanger. De grootte van de annuloplastiekring wordt gekozen op basis van de grootte van het voorste mitralisklepblad gemeten met de obturator. Het weefsel van het homograftklepblad wordt vervolgens aan de Carpentier-ring gehecht met 5-0 prolene-polypropyleen hechtingen. De verschillende delen van de klep worden in de volgende volgorde gehecht: posteromediale commissuur, voorste klepblad, anterolaterale commissuur, achterste klepblad. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de locatie van de commissuren. In de gebieden van het voorste klepblad en de commissuren worden de hechtingen zonder spanning geplaatst. In gevallen van overmatig of onvoldoende homograftklepbladweefsel ten opzichte van de annuloplastiekring, wordt de hechtlijn aangepast om evenwicht te bereiken tijdens het hechten van het achterste mitralisklepblad. Na de implantatie van het homotransplantaat wordt het resultaat beoordeeld door een fysiologische oplossing onder druk in het ventrikel te injecteren (hydraulische test). Acar et al. (1996) voerden een reeks implantaties van cryoconserveerde mitralisklephomotransplantaten uit bij 43 patiënten met verworven mitraliskleppathologie met behulp van de beschreven techniek, met bevredigende resultaten op de lange termijn (na 14 maanden).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hartklepvervanging: onmiddellijke en langetermijnresultaten

De ziekenhuissterfte of de onmiddellijke sterfte binnen 30 dagen na een geïsoleerde mitralisklep- of aortaklepvervangingsoperatie, inclusief gecombineerde coronaire bypassoperatie (CABG), bedroeg 15-20 jaar geleden 10-20%. De perioperatieve sterfte is de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald tot 3-8% en is te wijten aan de aanwezigheid van ernstig chronisch hart- en longfalen, ernstige chronische longziekten, meervoudig orgaanfalen, diabetes en de ontwikkeling van verschillende complicaties in de postoperatieve periode: bloedingen, acute purulente infectie, myocardinfarct, acuut cerebrovasculair accident, enz. De daling van de sterfte in het afgelopen decennium is te danken aan verbeterde chirurgische klepimplantatietechnieken, verbeterde kunstmatige bloedcirculatietechnieken, myocardiale bescherming door de introductie van antegrade en retrograde bloedcardioplegie, anesthesie- en reanimatieondersteuning en het gebruik van geavanceerdere modellen van kunstmatige hartkleppen en bioprothesen. De ziekenhuissterfte blijft hoger bij spoedoperaties en spoedoperaties voor vitale indicaties, bij heroperaties (herhaalde operaties) en gecombineerde chirurgische ingrepen. De meeste complicaties en fatale gevolgen treden op in de eerste 3-5 jaar na de operatie, waarna de overlevingskansen stabiliseren.

Het criterium voor functionele efficiëntie van de geïmplanteerde klep bij het handhaven van de homeostasestabiliteit is de actuariële overlevingskans van patiënten - de afwezigheid van mortaliteit door klepafhankelijke complicaties. Bij 90% van de patiënten die een mitralisklep- of aortaklepvervanging hebben ondergaan, zijn de tekenen van chronisch hartfalen significant geëlimineerd of verminderd, waardoor ze overgaan naar functionele klasse I-II (volgens de NYHA-classificatie). Slechts een kleine groep patiënten blijft in FC III of IV, wat meestal gepaard gaat met een lage myocardiale contractiliteit vóór de operatie, hoge initiële pulmonale hypertensie en gelijktijdige pathologie. Overleving en kwaliteit van leven-indicatoren zijn beter bij patiënten met kunstmatige hartkleppen in de aortapositie dan in de mitraliskleppositie. De overleving kan echter aanzienlijk verslechteren bij een toename van de drukgradiënt op de kunstmatige klep, een toename van chronisch hartfalen en de duur van de postoperatieve observatieperiode.

De hemodynamische parameters van de kunstmatige hartklep hebben een significante impact op de homeostase in het lichaam, de overleving en de kwaliteit van leven van patiënten na een operatie. Zoals blijkt uit tabel 6.2, bieden alle kunstmatige hartkleppen weerstand tegen de bloedstroom, vooral onder belasting: kogelkleppen hebben een grotere drukval dan roterende schijfkleppen, en bicuspide kleppen hebben de laagste weerstand. In de klinische praktijk is een gedetailleerde studie van de hemodynamische eigenschappen van kunstmatige hartkleppen moeilijk. Daarom wordt de efficiëntie van de kleppen beoordeeld aan de hand van de piek- en gemiddelde drukval op de klep, gemeten in rust en onder belasting met behulp van transthoracale en transoesofageale Doppler-echografie (TEE). De waarden hiervan correleren goed met de gegevens verkregen tijdens katheterisatie van de hartholtes.

Druk- en/of volumeoverbelasting veroorzaakt door aortakleppathologie leidt tot verhoogde druk in de linkerventrikelholte en compensatoire hypertrofie. Ernstige aorta-insufficiëntie veroorzaakt volumeoverbelasting van het linkerventrikel met een toename van het einddiastolisch volume en de ontwikkeling van excentrische linkerventrikelmyocardhypertrofie. Bij ernstige aortaklepstenose treedt concentrische linkerventrikelmyocardhypertrofie op zonder toename van het einddiastolisch volume tot in de late fase van het proces, waardoor de verhouding van de wanddikte tot de radius van de ventrikelholte toeneemt. Beide pathologische processen leiden tot een toename van de linkerventrikelmyocardmassa. Het positieve effect na aortaklepvervanging is een afname van de volume- en drukoverbelasting van het linkerventrikel, wat bijdraagt aan remodellering en regressie van de massa op korte en lange termijn.

Hoewel de klinische en prognostische betekenis van een verminderde linker ventrikel myocardmassa nog niet volledig is opgehelderd, wordt dit concept veel gebruikt als

Een maatstaf voor de effectiviteit van aortaklepvervanging. Aangenomen kan worden dat de mate van afname van de linker ventrikel myocardmassa samenhangt met de klinische uitkomst van de operatie, wat, vooral bij jonge patiënten, van fundamenteel belang is voor hun fysieke aanpassing en latere tewerkstelling in beroepen die gepaard gaan met fysieke belasting.

Studies uitgevoerd bij patiënten na aortaklepvervanging hebben aangetoond dat het risico op cardiale complicaties significant lager was bij patiënten die een reductie van de linkerventrikel-myocardmassa bereikten. In dit geval, bij vervanging van de hartklep door prothesen van optimale afmetingen voor geïsoleerde aortaklepstenose, werd de linkerventrikelmassa significant verminderd en bereikte deze bij sommige patiënten al binnen de eerste 18 maanden normale waarden. De regressie van de ventrikelmassa houdt aan tot 5 jaar na de operatie. Een situatie waarin onvoldoende hemodynamische eigenschappen van de prothese niet leiden tot een significante reductie van de linkerventrikel-myocardmassa, wat een onbevredigend resultaat van de operatie bepaalt, wordt door sommige auteurs beschouwd als een prothese-patiënt mismatch.

Een verminderde overleving van de patiënt in de late postoperatieve periode wordt, naast risicofactoren, ook geassocieerd met de negatieve aspecten van kogelvormige kunstmatige hartkleppen: grote afmetingen en een hoog gewicht, een verhoogde drukgradiënt, traagheid van het vergrendelingselement, wat leidt tot een afname van het slagvolume en een toename van trombusvorming. Volgens sommige auteurs is het gebruik van kogelvormige kunstmatige hartkleppen echter gerechtvaardigd in de mitraliskleppositie met een groot linkerventrikelvolume, ernstige verkalking, of in de aortapositie - met een aortaworteldiameter van > 30 mm - vanwege hun duurzaamheid, mechanische betrouwbaarheid en bevredigende hemodynamische eigenschappen gedurende meer dan 30 jaar gebruik in het lichaam. Het is daarom te vroeg om kogelvormige kunstmatige hartkleppen uit de hartchirurgische praktijk af te schrijven.

Met de roterende schijfvormige kunstmatige hartkleppen Lix-2 en Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster en Medtromc-Hall in de aortapositie is de actuariële overlevingskans van patiënten tussen 5 en 25 jaar iets hoger dan met kogelkleppen, en varieert van 89% tot 44%, en in de mitraliskleppositie van 87% tot 42%. Roterende schijfvormige kunstmatige hartkleppen, met name Medtromc-Hall, die de grootste openingshoek heeft en qua hemodynamische efficiëntie concurreert met bicuspide mechanische hartkleppen, onderscheiden zich door bekende voordelen ten opzichte van kogelkleppen in termen van betere hemocompatibiliteit, minder trombose van kunstmatige hartkleppen en minder trombo-embolische complicaties, minder energieverlies en -weerstand in de bloedstroom, snelle respons, kleine afmetingen en gewicht, en een betere bloedstroomstructuur.

Vervanging van de hartklep door draaischijfkleppen verbetert, vergeleken met kogelkleppen, de morfofunctionele parameters van het hart aanzienlijk. Hun hemodynamische voordeel heeft een gunstig effect op het beloop van de directe en verdere postoperatieve periode, vooral bij patiënten met atriumfibrilleren. Acuut hartfalen en "low cardiac output syndrome" komen twee keer minder vaak voor dan bij kogelkleppen.

Een opvallend hemodynamisch voordeel werd opgemerkt bij patiënten met implantatie van bicuspide kunstmatige hartkleppen Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS, zowel in de mitralisklep- als in de aortakleppositie ten opzichte van schijfkleppen en vooral kogelkleppen in termen van drukgradiënt op de klep, effectief klepoppervlak, klepprestatie, vermindering van de volumes van de hartkamers, myocardmassa, evenals actuariële indicatoren van overleving en stabiliteit van goede resultaten van 93% tot 52% na 5-15 jaar in de mitraliskleppositie en van 96% tot 61% in de aortakleppositie.

Het gezamenlijke STS/AATS-document van de American Thoracic Society definieert specifieke niet-fatale klepgerelateerde complicaties van niet-infectieuze en infectieuze oorsprong die leiden tot een lagere overlevingskans, een lagere levenskwaliteit en een verhoogde invaliditeit. Niet-infectieuze klepgerelateerde complicaties omvatten structurele klepdisfunctie - veranderingen in de functie van de geïmplanteerde klep als gevolg van slijtage, breuk, vastlopen van de klepbladen of breuk van de hechtdraad, wat leidt tot stenose of regurgitatie. Niet-structurele klepdisfunctie omvat elke disfunctie van de klep die niet verband houdt met de breuk: discrepantie tussen de grootte van de klep en de omliggende structuren, paravalvulaire fistel die leidt tot stenose of regurgitatie.

De actuariële en lineaire percentages van structurele disfunctie van mechanische kleppen bedragen respectievelijk 90-95% en 0-0,3% van de patiëntjaren. Langetermijnfollow-up van patiënten met kogelkleppen MKCh, AKCh, Starr-Edwards, evenals roterende schijfkleppen Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall en bicuspide mechanische kleppen Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics en andere, heeft aangetoond dat deze kleppen extreem resistent zijn tegen structureel falen. Een aantal mechanische prothesen die momenteel niet worden gebruikt, zoals de Bjork-Shiley Convexo-Concave, hadden een kwetsbare slagbegrenzer en werden uitgesloten van de klinische praktijk. In tegenstelling tot mechanische kleppen is structurele degeneratie van bioprothesen daarentegen de meest voorkomende niet-fatale klepafhankelijke complicatie. Uit langetermijnobservatie van momenteel gebruikte tweede-generatie framebioprothesen, waaronder de varkens Medtronic Hankock II en de pericardiale Carpenter-Edwards, is gebleken dat in de aortapositie bij meer dan 90% van de bioprothesen binnen 12 jaar geen structurele degeneratie ontstaat, terwijl dit bij de mitraliskleppositie veel eerder gebeurt vanwege de sterkere systolische belasting van de prothesekleppen.

Het ontstaan van een prothetische endocarditis of een massieve verkalking van de fibreuze ring, maar ook technische fouten tijdens de klepimplantatie, kunnen bijdragen aan de vorming van een paravalvulaire fistel in een vroeg of laat stadium na de operatie.

Hemodynamisch significante paravalvulaire fistels veroorzaken doorgaans refractaire hemolytische anemie, in tegenstelling tot de klinisch niet-significante mate van chronische intravasculaire hemolyse die optreedt na implantatie van vrijwel alle mechanische kleppen, met name kogelkleppen en swing-disc kleppen.

Technische fouten in de vorm van te grote openingen tussen de hechtingen dragen bij aan de vorming van gebieden met hypostase zonder nauw contact met de fibreuze ring van de klep, wat na verloop van tijd leidt tot de vorming van een fistel. Als de paravalvulaire fistel hemodynamisch significant is en hemolyse veroorzaakt, gepaard gaande met bloedarmoede en waarvoor bloedtransfusies nodig zijn, dan wordt de fistel gehecht of wordt de klep opnieuw geprothetiseerd.

Dankzij verbeteringen in chirurgische technieken is de incidentie van paravalvulaire fistels recentelijk afgenomen en bedraagt deze, volgens lineaire indicatoren, 0% tot 1,5% van de patiëntjaren voor zowel mechanische kleppen als bioprothesen. Sommige auteurs hebben een toename in paravalvulaire fistels opgemerkt na implantatie van mechanische bicuspide kleppen in vergelijking met bioprothesen. Zij menen dat dit te wijten is aan het gebruik van een eversiehechting en een smallere hechtmanchet.

Ondanks de verbetering van chirurgische technieken, postoperatieve zorg en antibiotische profylaxe, blijft prothetische endocarditis een van de onopgeloste problemen van hartchirurgie en komt het voor bij maximaal 3% van de complicaties na hartklepvervanging. Hoewel de materialen waarvan mechanische kunsthartkleppen zijn gemaakt tromboseresistente eigenschappen hebben, kunnen de hechtingen waarmee de prothese aan de hartklep is bevestigd, de bron van infectie zijn.

Hartweefsels waar niet-bacteriële trombotische endocardiale trombo-embolie wordt gevormd

Schade die geïnfecteerd kan raken tijdens voorbijgaande bacteriëmie. Wanneer de prothese ter hoogte van de aorta beschadigd is, treedt er meestal (67%) een breuk op, en wanneer de mitralisklepprothese beschadigd is, treedt er een obstructie op (71%). Abcessen van de fibreuze ring komen voor in 55% van de gevallen van prothetische endocarditis. Infectieuze endocarditis van bioprothetische kleppen veroorzaakt niet alleen vernietiging van de klepslippen, maar ook abcessen van de hechtring, die zich vaker ontwikkelen in het eerste jaar na de operatie dan later - 27%).

Afhankelijk van de ontwikkelingsperiode wordt prothetische endocarditis gewoonlijk onderverdeeld in vroeg (binnen 60 dagen na de operatie) en laat (meer dan 60 dagen). Vroege prothetische endocarditis komt voor in 35-37% van de gevallen en is meestal een gevolg van bacteriële inzaaiing van de klep, hetzij tijdens de intraoperatieve implantatie, hetzij hematogene infiltratie in de postoperatieve periode vanuit de wond of veneuze katheter tijdens intraveneuze infusies. De meest voorkomende bacteriën in deze periode zijn epidermale en gouden stafylokokken (respectievelijk 28,1-33% en 17-18,8% van de gevallen), enterococcus - 6,3%, groene streptokokken - 3,1%, gramnegatieve bacteriën en schimmelflora. Er zijn gevallen van infectieuze endocarditis van virale etiologie beschreven, ondanks het feit dat in de meeste gevallen late prothetische endocarditis (incidentie 60-63%) geassocieerd is met niet-cardiale sepsis.

Volgens D. Horstkotte et al. (1995) treedt late prothetische endocarditis het vaakst op als complicatie na tandheelkundige ingrepen (20,3%), urologische ingrepen en urosepsis (13,9%), intensive care met behulp van permanente veneuze katheters (7,4%), longontsteking en bronchitis (6,5%), manipulatie van de luchtwegen (5,6%), fibroscopisch onderzoek van het spijsverteringskanaal (4,6%), trauma, wondinfectie (4,6%), buikoperatie (3,7%) en bevalling (0,9%). In sommige gevallen kan het worden veroorzaakt door een nosocomiale infectie met de laagvirulente orale epidermale stafylokok.

De actuariële en lineaire incidentie van prothetische endocarditis in de aorta-positie bedraagt respectievelijk 97-85% en 0,6-0,9% patiëntjaren, iets hoger in de aorta-positie dan in de mitralisklep-positie. De vijfjaarsvrijheid van bioprothetische endocarditis bedraagt volgens de meeste grootschalige studies meer dan 97%. Het risico op het ontwikkelen van prothetische endocarditis bij mechanische hartkleppen is iets hoger dan bij bioprothesen.

Prothetische endocarditis van frameloze bioprothesen en allograften komt minder vaak voor, waardoor deze kleppen mogelijk nuttiger zijn bij het vervangen van een mechanische prothese tijdens reoperatie voor prothetische endocarditis. Intraveneuze antibacteriële therapie wordt voorgeschreven onder controle van de gevoeligheid voor bloedkweken en dient zo snel mogelijk te worden gestart. De ervaring leert dat de meeste patiënten met prothetische endocarditis conservatief genezen kunnen worden bij infectie met laagvirulente micro-organismen (meestal streptokokken). Deze therapie, met name bij infectie met zeer virulente flora (stafylokokken, schimmelinfectie), dient echter te worden aangevuld met de introductie van antiseptica en correctie van de immuunstatus van het lichaam. Prothetische endocarditis vereist vaak een spoedoperatie, en soms zelfs een spoedoperatie.

De gevaarlijkste complicatie tijdens de langetermijnobservatieperiode bij patiënten die een reïmplantatie van een kunstmatige hartklep hebben ondergaan, is herinfectie. De kans op herinfectie van de prothese na een herhaalde operatie hangt af van de reactiviteit van het lichaam en het vermogen van de chirurg om alle infectiehaarden tijdens de eerste operatie volledig te elimineren. De resultaten van de behandeling van prothetische endocarditis moeten worden verbeterd. De incidentie van paravalvulaire infecties bij patiënten met prothetische endocarditis kan oplopen tot 40%. De mortaliteit bij vroege prothetische endocarditis bedraagt 30-80% en bij late prothetische endocarditis 20-40%.

Klepafhankelijke complicaties omvatten ook chronische intravasculaire hemolyse veroorzaakt door directe mechanische schade aan bloedcellen door een functionerende kunstmatige hartklep, verstoorde bloedstroomstructuur bij de bloedstroom rond de klep, turbulentie, breukstromen, zeldzame afwijkingen, verhoogde fysieke activiteit, chronische infectie, pannusproliferatie, structurele degeneratie van bioprothesen, trombose van de kunstmatige hartklep, verstoring van de weefselcoating en endotheelbekleding van het kunstmatige klepzadel, nier- en leverinsufficiëntie, enz. In dergelijke situaties neemt het proces van homeostaseveranderingen de vorm aan van een negatieve spiraal met snelle ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen die leiden tot de ontwikkeling van chronisch gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom en multi-orgaanfalen, die de oorzaak zijn van trombotische complicaties. De ontwikkeling van chronische intravasculaire hemolyse wordt ook beïnvloed door auto-immuunmechanismen, overmatige aanwezigheid van actieve zuurstofsoorten en activering van lipideperoxidatie tijdens hypoxie. Hemoglobine en ijzerionen die vrijkomen tijdens chronische intravasculaire hemolyse zijn zelf krachtige activatoren van lipideperoxidatie. De mate van chronische intravasculaire hemolyse verandert niet afhankelijk van de implantatieperiode van de kunstmatige hartklep met zijn bevredigende functie; atriumfibrilleren en de mate van chronisch hartfalen hebben geen invloed op de mate van chronische intravasculaire hemolyse. Bij gebruik van normaal functionerende moderne mechanische of frame-biologische prothesen komt hemolyse zelden voor. Chronische intravasculaire hemolyse bij patiënten met mechanische kunstmatige hartkleppen komt voor met een frequentie van 99,7-99,8% en 0,06-0,52% van de patiëntjaren, respectievelijk volgens actuariële en lineaire indicatoren. Een dergelijke significante spreiding in de frequentie van chronische intravasculaire hemolyse maakt een objectieve beoordeling van de voordelen van een bepaald ontwerp van een kunstmatige hartklep of bioprothese onmogelijk. Bovendien zijn er momenteel geen uniforme, nauwkeurige biochemische tests om de ernst van hemolyse te beoordelen.

Chronische intravasculaire hemolyse leidt, zelfs op een klinisch niet-significant niveau, tot verstoring van de bloedreologie, progressieve hemolytische anemie, verstoring van de hemostase en trombusvorming als gevolg van het vrijkomen van tromboplastine-achtig materiaal uit vernietigde erytrocyten, leverpigmentfunctie, renale hemosiderosis, nierfalen, ijzergebreksanemie en draagt bij aan de ontwikkeling van septische endocarditis.

De behandeling van chronische intravasculaire hemolyse bij patiënten met een kunstmatige hartklep wordt individueel uitgevoerd, afhankelijk van de ernst, de ontwikkelingsdynamiek en de oorzaak. Bij gedecompenseerde chronische intravasculaire hemolyse zijn beperking van fysieke activiteit, behoud van erytropoëse en aanvulling van ijzerverlies (ijzerpreparaten, foliumzuur, enz.) geïndiceerd; tocoferol wordt voorgeschreven om de erytrocytmembranen te stabiliseren; steroïde hormonen worden voorgeschreven bij patiënten met positieve auto-immuuntests; bij ernstige bloedarmoede worden erytropoëtinebloedtransfusies voorgeschreven onder controle van hemoglobine-, haptoglobine- en lactaatdehydrogenase-indices.

Trombo-embolie en kleptrombose zijn de meest voorkomende klepgerelateerde complicaties in de postoperatieve periode bij patiënten met mechanische en biologische mitralisklepprothesen, wat leidt tot een verslechtering van de kwaliteit van leven en invaliditeit. Ze komen het vaakst voor bij patiënten met mechanische kleppen. Meer dan 50% van de patiënten na mitralisklepvervanging met chronisch atriumfibrilleren en andere risicofactoren (lage ejectiefractie, voorgeschiedenis van trombo-embolische complicaties, groot linkeratrium, trombus in de holte ervan, enz.) is vatbaar voor trombo-embolische complicaties, ondanks adequate anticoagulantiatherapie, evenals een verhoogde kans op mechanische kleptrombose bij wijzigingen in het anticoagulantiatherapieprotocol. Trombo-embolie is relatief zeldzaam bij patiënten na mitralisklepvervanging met een klein linkeratriumvolume, sinusritme en normaal hartminuutvolume. Bovendien kunnen patiënten met oudere typen kunstkleppen die intensievere anticoagulantiatherapie krijgen, ernstige hypocoagulabele bloedingen ontwikkelen.

Onder de talrijke etiologische risicofactoren voor trombotische complicaties zijn de volgende de belangrijkste: ontoereikende anticoagulatietherapie, activiteit van het reumatische proces en infectieuze endocarditis, met name prothetische endocarditis met grote vegetaties; vertraging en stagnatie van de bloedstroom geassocieerd met een laag minuutvolume van de bloedcirculatie, hypovolemie, atriumfibrilleren en verminderde myocardiale contractiliteit. Consumptiecoagulopathie en gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom, pulmonale hypertensie kunnen leiden tot een toename van fibrinogeen, een disbalans tussen tromboxaan en prostacycline, endotheline-1, en bijdragen aan endotheeldisfunctie en trombusvorming. Bovendien leiden paravalvulaire fistels en regurgitatie op de kunstmatige hartklep tot verdere verstoring van de bloedstroomstructuur met de ontwikkeling van verhoogde scheidingsstromen, schuifspanningen, turbulentie, cavitatie, wat leidt tot endotheeldisfunctie, chronische intravasculaire hemolyse en trombusvorming.

Een zeldzame en uiterst gevaarlijke complicatie is trombose van de klepprothese, waarvan het risico niet hoger is dan 0,2% van de patiëntjaren. Het komt vaker voor bij patiënten met mechanische hartkleppen. De frequentie van actuariële en lineaire indicatoren voor trombose van mechanische kunstmatige hartkleppen varieert van 97% tot 100% en van 0% tot 1,1% van de patiëntjaren. Bij de mitraliskleppositie zijn deze indicatoren hoger dan bij de aortakleppositie. Een dergelijke significante spreiding in de indicatoren voor trombose van kunstmatige hartkleppen en trombo-embolische complicaties kan worden verklaard door verschillende initiële risicofactoren en de mate van anticoagulantiatherapie bij patiënten. Volgens de samenvattende gegevens van een multicenter gerandomiseerde studie van buitenlandse hartchirurgische centra werden alle gevallen van trombose van Carbomedics-hartkleppen geregistreerd bij patiënten met een overtreding van het anticoagulatieregime onder de aanbevolen waarden voor INR (2,5-3,5) en protrombinetijd (1,5). Bij sommige patiënten werd de anticoagulatietherapie onderbroken. De actuariële indicator van kleptrombose bij patiënten met Carbomedics-hartkleppen bedroeg in dit opzicht 97% na 5 jaar, de lineaire indicator was 0,64% van de patiëntjaren in de mitraliskleppositie en in de aortakleppositie - trombose van de hartkleppen werd niet waargenomen. Bij 4000 implantaties van Lix-2- en Emix-hartkleppen bedroeg de trombose 1%.