Vervanging van de hartklep

De basisprincipes van de techniek en tactiek van implantatie van framebeveiligingshaken zijn vergelijkbaar met die van mechanische kleppen. In tegenstelling tot mechanische en biologische prosthetische frame frameless bioklapany (xenotransplantaten, allotransplantaten, etc.) niet star, vervorming bestendige structuren en daarom wordt vervangende hartklep kan gepaard gaan met veranderingen in zowel de geometrische en functionele eigenschappen. Hoe en hoe verandert de functie van frameloze biokleppen als gevolg van implantatie? Welke factoren moeten worden overwogen vóór en tijdens de implantatie van frameloze hartklepvervangingen om hun oorspronkelijke functionele eigenschappen zoveel mogelijk te behouden? Welke vervanging van de hartklep biedt de beste functionele uitkomst? De antwoorden op deze en andere vragen zijn in een aantal experimentele en klinische onderzoeken geprobeerd.

Vergelijking van de hydrodynamische eigenschappen van de prothese Medtronic vrije slag, geïmplanteerd in de elastische siliconen "aorta", vond dat een drukgradiënt en regurgitant volume van de prothese voor een groot deel afhankelijk van de grootte van de prothese en in mindere mate, van de uitvoeringsvorm implantatietechniek. De maximale openingsgebieden van de flappen, gemeten tijdens visualisatie van de prothese aan de standaard, waren groot bij het modelleren van de prothese met behulp van de "volledige wortel" -methode.

In latere werken van andere auteurs is het experimentele model voor het beoordelen van het effect van de grootte en techniek van implantatie van frameloze bioprothesen op hun functionele kenmerken in vitro verbeterd. Om dit te doen, werden de frameloze bioprothese implantaten geïmplanteerd in de aortawortels van het inheemse varken en vervolgens ook in de aortische varkenswortels gestabiliseerd met glutaaraldehyde. Dit, volgens de auteurs, simuleerde implantatie in de "jonge" en "oudere" wortels van de menselijke aorta.

In deze studies ging de vervanging van de hartklep vergezeld van een significante afname van de rekbaarheid van inheemse "jonge" aortawortelopnemende wortels, waarin Toronto SPV frameloze prothesen waren geïmplanteerd. De hydrodynamische parameters waren beter en de buigvervormingen van de open flappen waren kleiner wanneer ze werden geïmplanteerd met een Toronto SPV-prothese met een buitendiameter van 1 mm kleiner dan de binnendiameter van de acceptorwortel. Volgens de auteurs kan een matig onderschatte ongelijkheid in de implantatie van xenograften hun slijtvastheid verhogen, afhankelijk van de vervorming van de klep en buigspanningen. De hydrodynamische efficiëntie van de "jonge" samengestelde aortawortels was significant en significant hoger dan die van "ouderen". Subcoronaire vervanging van de hartklep van zowel gestabiliseerde als natieve aortawortels leidde tot een verslechtering van hun initiële functionele kenmerken.

De studie was een vergelijkende analyse van de functionele resultaten van de experimentele implantaten xenotransplantaten in allogene aortawortel op nebalzamirovannyh lijken van jongeren en ouderen, gevolgd door analyse van de anatomische en functionele kenmerken van de afstandsbediening samengestelde aortawortel in bench trials.

Vergelijkende analyse van de resultaten van twee functionele groepen samengestelde wortels aorta gebleken dat de beste biomechanische en hydrodynamische eigenschappen werden verkregen onder toepassing van technieken zoals subkoronarnaya vervangende hartklep met excisie van alle drie sine xenotransplantaten. Terwijl de niet-coronaire sinus xenotransplantaten vaak gevormd paraproteznaya "kneuzen" hoofdzakelijk verstoring van de geometrie van het samengestelde aortawortel en negatieve invloed op prestaties en streaming biomechanica flappen. In de praktijk is een dergelijke vorming van hematomen paraproteznyh opgeslagen in niet-coronaire sinus xenotransplantaten leidt vaak in de postoperatieve periode een hoge systolische drukgradiënt en terugvalt in de mate van resorptie hematoom geleidelijk. Met een significante hematoomomvang en de verdere organisatie ervan, kunnen hoge restdrukgradiënten aanhouden of kan er infectie optreden met de vorming van een paraprothese-abces.

De studie is ook aangetoond dat de belangrijkste factoren die de functionele resultaat van een dergelijke procedure ter vervanging hartklep-xenotransplantaten ontwikkeld model zijn uitstrekbaarheid wortel-acceptor voldoende keuze xenograft omvang en positie ten opzichte van de annulus fibrosus wortel-acceptor. Met name de prothetische aortawortel heeft geen invloed op de initiële functionele kenmerken van het ontwikkelde xenograftmodel. Supraannulyarnaya subkoronarnaya vervangende hartklep, anders prothetische aortawortel, leidt tot matige vervormingen omtrek prekomissuralnyh xenograft folders, en verschaft hem de beste streaming eigenschappen vertoonden dan implantatie in intraannulyarnuyu positie.

Bewerking selectie techniek bij een frameloze bioprothese AOR-tal positie wordt primair bepaald door de constructie. Verschillende bioprotheses (AB-composiet-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, CryoLife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard en Shelhigh SuperStentless, etc.) geïmplanteerd alleen subkoronarnuyu positie. Protheses eendelig heterologe aortawortel (Medtronic vrije slag, PnmaTM Edwards), kunnen worden geïmplanteerd in subkoronarnuyu positie uitsnijding van twee of drie sinussen, alsmede in de vorm van "inbrengen wortel» (root-integratie) met gedeeltelijke uitsnijding van de coronaire sinus xenotransplantaten. Ten slotte kunnen deze prothesen worden geïmplanteerd op de techniek van "full wortel» (full-root) De meeste chirurgen de voorkeur aan subkoronarnoy implantatie techniek te gebruiken met behulp van hele xenotransplantaten

Wanneer aorta prothese implantatie techniek subkoronarnoy opereren vaak dwarsrichting (2/3 van de omtrek van de aorta ascendens iets boven het sinotubulaire kruising) of een voorwaarts ten minste een halve of volledige dwarse aortotomiyu. Na zorgvuldige uitsnijding van de aortaklep calcificaties en maximale afname visueel beoordeeld anatomische veranderingen en aortawortel geometrie, met name ter plaatse van de mond van de kransslagaders.

Het selecteren van de grootte frameloze bioprosthesis blijft gedebatteerd. Bioprosthesis typisch wordt geselecteerd met een diameter van 1-3 mm groter dan de maximale kaliber wel vrij geleid door aortaring de patiënt. Soms geselecteerd prothese met een diameter gelijk aan de diameter van de aortische ring of sinotubulaire splitsing soms uitgevoerd wortel reconstructie. Bij lage ligging in de monding van de rechter kransslagader wordt subkoronarnaya vervangende hartklep bioprosthesis steer door deze in een niet-coronaire sinus direct sinus van de patiënt en verricht prothetische aortawortel. In de eerste stap van het implanteren frameloze bioprosthesis supraannulyarnuyu subkoronarnuyu positie proximale ring gesuperponeerd aantal knooppunten verbindingen (tikron 3-0, 2-0 of 3-0 etibond, 4-0 Prolene naar keuze van de chirurg) in het vlak ventrikuloaortalnogo verbinding passeren, in feite, door de basis van de annulus fibrosus. In de tweede stap worden de gewassen bioprotheses conserveermiddel vervaardigd in de vorm van hele aortawortel, bereid voor implantatie door uitsnijding van twee of drie sine xenotransplantaten. Sommige auteurs niet aan te raden om te presteren op dit moment het uitsnijden van de sinussen om te voorkomen dat de ruimtelijke oriëntatie komissurapnyh kolommen verstoren in de volgende fasen van de implantatie. Frameloze bioprosthesis vervaardigd met sinus uitsnijding, vallen niet onder deze procedure. In de derde fase van de proximale schroefdraad van bepaalde centrale naden geleid door de basis xenotransplantaten, voorzichtig de naald blad niet beschadigt. In de vierde stap xenotransplantaten geplaatst aortawortel van de patiënt en het garen wordt doorgesneden en geknoopt. Voor juiste oriëntatie commissuren voorlopig toegepast U-vormige ondersteunende hechtingen van 3-5 mm boven de commissuren xenotransplantaten, begeleiden ze door de buitenwand van de aorta van de patiënt. De vijfde stap van de bewerking kan worden uitgevoerd op verschillende wijzen, afhankelijk van het model bioprosthesis. Als een bioprosthesis model zonder sinus of ze werden uitgehouwen in de tweede fase van de implantatie, dan voerden hun "fit" in het kader van de monding van de kransslagaders van de patiënt. Het wordt aanbevolen om de oorspronkelijke oriëntatie van de ruimtelijke definitie commissuren en folders houden.

Nadat de naad oriëntatie commissure overmaat uitgesneden aortaweefsel xenotransplantaten. Distapny twijnen round continue afdichtlijn (4-0 of 3-0 Prolene) wordt gesuperponeerd op de zesde stadium van implantatie. De draad wordt gedragen door de rand uitgesneden xenograft sinus wanden sinus wortel acceptor onder de mond van de kransslagaders. Distapny naad beginnen toe te passen op het diepste punt van het weggesneden proximale sine xenotransplantaten en eindigt aan de top grenzende commissuren (soms aanbevolen beginnend distale hechtdraad in de tegengestelde richting - van boven commissure mezhkoronarnoy). De aangrenzende einden van draden wordt toegevoerd aan het buitenoppervlak van de aorta en met elkaar verbonden. In sommige gevallen, voordat het distale hechtdraad koppelende garens worden toegediend in fibrinelijm paraproteznoe ruimte tussen de niet-coronaire sinus vorming paraproteznoy hematoom kon worden gevormd wegens de grootte mismatch en niet-coronaire sinus bioprosthesis patiënt alsmede geïnfecteerd met paraproteznogo abcesvorming voorkomen. De laatste fase van de operatie wordt de incisie aortotomnogo doorlopende hechtdraad (4-0 Prolene) afsluiten. Bij sommige patiënten uitgevoerd plastic aorta of de inheemse autoperikardom ksenoperikardom. Bioprosthesis Kryoliet-O'Brien vaste een rij (4-0 Prolene) supraannulyarnuyu doorlopende hechtdraad op zijn plaats.

Bij de dilatatie van de sinotubulaire junctie en annuloaortale ectasie wordt in een aantal gevallen de techniek van implantatie van wortelinsluiting gebruikt. Deze techniek bestaat uit onvolledige excisie van de coronaire sinussen en behoud van de sinotubulaire xenograft om de aanvankelijke ruimtelijke configuratie te waarborgen. De proximale rij knoophechtingen wordt gesuperponeerd volgens het standaardschema. De kransslagaders van de patiënt worden geïmplanteerd in de aangepaste coronaire sinusopeningen van de xenograft. De bovenrand van de xenograft en de rand van de incisie van de aorta-volume worden gestikt door een continue polypropyleennaad met gelijktijdige sluiting van de aorta.

Vervanging van de hartklep volgens de "volledige wortel" -techniek wordt veel minder vaak (bij 4-15%) uitgevoerd dan de vervanging van de hartklep in de subcoronaire positie. Ten eerste wordt complete transversale aortomie iets boven de sinotubulaire overgang uitgevoerd. Knip vervolgens de monden van de beide kransslagaders van de patiënt uit, samen met het overheersende deel van de sinussen en verwijder vervolgens de betreffende kleppen van de aortaklep. Proximale anastomose wordt opgelegd met 28-35 nodale naden (3-0), die zijn vastgebonden op een strook van teflon of autopersicardiaal van 1 mm breed om de gewrichten af te dichten. De kransslagaders van de bioprothese zijn weggesneden. Reimplanteer de mond van de linker kransslagader met een continue continue (5-0 gesneden) hechting in de overeenkomstige sinus van de bioprothese. Voer een distale anastomose uit tussen het xenogram en de opstijgende aorta van de patiënt met een continue hechting (4-0 prolenus) van het type "end-to-end". In het laatste stadium wordt de mond van de rechter kransslagader opnieuw geïmplanteerd.

Opgemerkt wordt dat de technische fouten of onnauwkeurigheden in de frameloze bioprosthesis implantatie kunnen zijn om hen distortsiey verminderde beweeglijkheid van één of meer kleppen en daardoor - bij de vroege ontwikkeling van de structurele degeneratie en verkalking. Wanneer implantatie noodzakelijk is om de bioprothese constant te irrigeren met een zoutoplossing om uitdroging en beschadiging van het weefsel van de kleppen te voorkomen.

Vervangende hartklep frameloze bioprosthesis in de aorta-positie wordt uitgevoerd bij patiënten met een hemodynamisch significante gebreken meestal meer dan 40 jaar oud of jongere patiënten intolerant van anticoagulantia. Vervangende hartklep xenotransplantaten voornamelijk uitgevoerd bij patiënten in de leeftijd 60-70 jaar en ouder. Dit type klep bioprothese is selectie voor oudere patiënten en aortawortel een smal (minder dan 21 mm) of lage linker ventriculaire ejectiefractie, aangezien geen frame in aortawortel een smalle patiënt verschaft hoge hemodynamische effect. Zware verkalking sinussen, aneurysma wortel en / of het opstijgende aorta anomalie locatie van de monden van de kransslagaders (de nabijheid van de mond van de coronaire slagaders naar de vezelige annulus van de klep, en tegenover elkaar terwijl tweepuntige klep) worden aanwezigheid permanent calcificaties annulus aanzienlijke verwijding sinotubulaire junctie geacht contra frameloze bioprosthesis in subkoronarnuyu positie implantatie. Zoals uit deze situatie is het vervangende hartklep-xenotransplantaten techniek prothese aortawortel.

Normaal gesproken is bij jonge gezonde mensen de diameter van de sinotubulaire overgang altijd kleiner dan de diameter van de vezelring. Bij patiënten met aortaklepdefecten, vooral bij aortastenose, overschrijdt de diameter van de sinotubulaire overgang vaak de diameter van de vezelige ring. In dit geval gekozen bioprosthesis diametergrootte van de sinotubulyarnoogo verbinding en geïmplanteerd techniek "root insert" of prothese root of uitgevoerd subkoronarnaya vervangende hartklep met reconstructie van de sinotubulaire junctie.

Met een aneurysma van de wortel van de aorta, wordt een geïsoleerde klepprothese uitgevoerd, hetzij in combinatie met protheses van de stijgende aorta, of wordt een klep bevattende leiding geïmplanteerd.

Hoewel ze absolute contra-indicaties uiten voor het gebruik van frameloze bioprothesen, bevelen sommige auteurs aan om af te zien van het gebruik ervan in gevallen van actieve infectieuze endocarditis. Andere auteurs op grote schaal gebruikt bioprothesen Medtronic Freestyle, Toronto SPV met actieve infectieuze endocarditis.

Sommige chirurgen raden xenotransplantaten geïmplanteerd in subkoronarnoe positie alleen met ongecompliceerde vormen van een besmettelijke proces is beperkt buiten de aortaklepbladen mogelijk synthetische huidinfectie bioprosthesis.

Meer resistent tegen infectie, volgens sommige auteurs, hebben frameloze bioprothesen afgezet met een gestabiliseerd pericardium. Bijvoorbeeld werden shelhigh xenotransplantaten hoofdzakelijk gebruikt in noodgevallen in afwezigheid van de vereiste grootte van homograft. De frequentie van herinfectie van frameloze Shelhigh bioprothesen en homografts (4%) bij patiënten van beide groepen was identiek.

Gewoonlijk worden postoperatieve patiënten met frameloze bioprothese gedurende 1,5 - 3 maanden warfarine (MHO = 2 - 2,5) voorgeschreven. Echter, met de opeenstapeling van ervaring, schrijven veel chirurgen warfarine voor aan patiënten met atriale fibrillatie en een hoog risico op trombo-embolische complicaties. Individuele auteurs schrijven alleen aspirine voor aan die patiënten die bovendien aortocoronaire bypass-chirurgie ondergingen.

Aorta klepvervanging Pulmonary autotransplantaat met de werkwijze DN Ross (1967) wordt uitgevoerd bij patiënten met infectieuze endocarditis van de aortaklep, als aangeboren afwijkingen - vooral bij pasgeborenen en zuigelingen. Er zijn verschillende wijzigingen Ross werking - vervanging van de aortawortel, de cilindervormige apparaten, Ross-Konn bediening etc .. Beschreven handeling ook Ross II, waarbij de pulmonaire transplantaten geïmplanteerd in een mitrale positie. In het geval van aortawortelvervangingstechniek wordt de opgaande aorta gesneden door dwarse toegang en een revisie van de aortaklep. Het insnijden van de longslagader stam en produceert een kruis onder de afvoer van de rechter longslagader uitsnijden van de longslagader wortel produceren voorzichtig de eerste septale tak van de linker kransslagader niet beschadigt. Beide kransslagaders worden afgesneden samen met de plaatsen van het omringende weefsel van de sinussen van Valsalva. De wortel van de aorta wordt weggesneden op het niveau van de aortaring langs de onderste rand van de wanden van de aortische sinussen. De longslagaderstam samen met de klep is gestikt met de basis van de aortawortel en de kransslagaders worden opnieuw geïmplanteerd in de autotransplantaat. De allograft longslagader wordt genaaid aan de opening van de uitlaat van de rechterkamer en aan de distale longstam.

Frameloze biologische (allogene en xenogene) vervangt de atrioventriculaire hartkleppen ontwikkeld en toch beperkte geïntroduceerd in de klinische praktijk nagenoeg anatomische en functionele vervanging van natuurlijke kleppen bij onmogelijkheid van het klephouderdeel operatie. Vervangingskleppen atriovetrikulyarnyh hartklep vervangers zorgt voor een hoge doorvoer en een goede obturator functie tijdens de continuïteit annulopapillyarnoy ventrikels, waarbij een hoge functionele uitkomst biedt.

Prothese van de mitralisklep met een homograft was een van de eerste operaties in de loop van de ontwikkeling van hartklepchirurgie. Experimentele studies in de vroege jaren 60 van de 20e eeuw op diermodellen hadden inspirerende resultaten die de snelle integratie van homografts aantoonden, waarvan de kleppen en akkoorden één jaar na implantatie intact bleven. Echter, de eerste pogingen om mitralisklepvervanging mitralisklep homograft in klinische situaties in verband gebracht met de ontwikkeling van de vroege klep dysfunctie als gevolg van verkeerd begrip van de functie van de klep apparaat en vanwege de complexiteit van de fixatie van de papillaire spieren. De vooruitgang die de afgelopen 20 jaar is geboekt bij de evaluatie van de mitralisklep door middel van echocardiografie heeft de kennisbasis voor valvulaire pathofysiologie aanzienlijk vergroot. De ervaring die werd opgedaan bij reconstructieve chirurgie van de mitralisklep, stelde chirurgen in staat operationele technieken op de klep te beheersen.

De essentie implantatie frameloze vervanging atrioventriculaire kleppen reduceert tot hechten bovenkanten papillyanyh spier allo- of xenotransplantaten de papillaire spieren van de patiënt, en vaststelling van de ring aan de transplantaatontvanger vezelige annulus operatie bestaat uit verschillende stappen. Na excisie van het aangetaste klep patiëntanatomie evalueren de papillaire spieren produceren meting gauge atrioventriculaire opening en de afstand tussen de vezelachtige driehoeken. Pak dan de transplantaatgrootte, geleid door de metingen, en de houder implantaat wordt geplaatst in een ventriculaire holte met betrekking tot voorbeelden daarvan papillaire spieren en annulus patiënt coïncidentie tussen maten vezelachtige driehoeken. Bereken het niveau van de hechtdraad van papillairspieren. De toppen van het implantaat is bevestigd aan de papillaire spieren U-vormige st de opgenomen door de basis van de papillaire spieren pads.

Na het vastbinden van de U-vormige naden, wordt de tweede (bovenste) rij naden uitgevoerd door continue of enkele naden. Aanvankelijk worden de naden, voorlopig op het gebied van vezelige driehoeken, door de gemarkeerde delen van de vezelachtige ring van het transplantaat gevoerd. Na herstel van de hartactiviteit is een intra-operatieve transsofageale echocardiografische evaluatie van de graft-sluitingsfunctie verplicht.

Vervangende hartklep kriokoservirovannyh mitrale homografts voor Asar et al. (1996). Het complex mitrale inrichting wordt uitgesneden uit patiënten die een harttransplantatie, in plaats van bevestiging van de papillaire spieren in de wanden van de ventriculaire myocardium en de omringende annulus van de mitralisklep Deze manipulatie wordt uitgevoerd in de operatiekamer. Cryopreservatie wordt gedurende 18 uur, gedurende welke homologe transplantaten in de pot weefsels uitgevoerd. Gebruikt 5% dimethylsulfoxide conserveermiddel oplossing zonder toevoeging van antibiotica. Conservering wordt uitgevoerd door geleidelijk de temperatuur te verlagen tot -150 ° C Morfologische kenmerken van de papillaire spieren en chordae distributie geregistreerd voor elke homograft en opgenomen in de ID-kaart. De geregistreerde karakteristieken van de klephoogte en anterieure mitrale bijsluiter, gemeten obturator voor annuloplastie en de afstand tussen het uiteinde van de papillaire spieren vezelige ring van de mitralisklep. Papillairspieren worden ingedeeld op basis van hun morfologische kenmerken en ingedeeld in 4 types. Myocardiale bescherming wordt uitgevoerd door koud cardioplegie doorgevoerd aortawortel toegang tot het linker atrium die de klassieke parallelle sneden door het interatriale sulcus. Vervolgens wordt de mitralisklep geïnspecteerd evaluatie van het ziekteproces, en de uiteindelijke beslissing over het type operatie de aanwezigheid van een geïsoleerde schade bij minder dan de helft van de klep (klep calcificatie of abces) slechts een deel van geïmplanteerde donorhartkleppen, mits de rest van de afsluiter was normaal. Anderzijds is de aanwezigheid van grote laesies betrokkenheid bij het ziekteproces alleen uitgevoerd klep volledig mitralisklep homograft. Bij het implanteren van de mitrale homograft eerste uitgesneden zieke klepweefsel met de juiste akkoorden, wordt de integriteit van de papillaire spieren zorgvuldig bewaard. Houden de mobilisatie door scheiding van de spierlagen, bevestigd aan de wand van de linker ventrikel. Homograft vervangende hartklep begint bij de vastlegging van de papillaire spieren. De beschrijving van de papillaire spieren van de ontvanger duidelijk zichtbaar door de tractie-naad geplakt. Elke papillaire spier homograft is bevestigd aan de spleet tussen de natieve papillaire spieren en rechter ventriculaire wand. Hoofd papillaire spier homograft, commissuursteunen wordt gebruikt als referentie en geplaatst op een geschikt gedeelte van het natieve papillaire spier. Deze site kan gemakkelijk worden bepaald, omdat de commissural akkoord steevast afkomstig uit de top van de papillaire spier. Kenmerkend is dat de papillairspierkracht homograft gestikt side-to-side om papillairspierkracht ontvanger om te verblijven in een lager niveau. Voor de verknoping van de papillairspieren gebruikt dubbele rij matras hechtingen, beschermd door talrijke gebroken naden. Annuloplasticheskoe Carpentier ring gehecht aan de vezelige ring van de ontvanger. Size annuloplasticheskogo ring gekozen op basis van de grootte van het achterste blad homograft gemeten obturator. Homograft weefsel kleppen vervolgens gehecht aan Carpentier ring met 5-0 polypropyleen hechtingen te breken. Verschillende delen van het ventiel worden opgeslagen in deze volgorde, zadneme-dially commissure de voorflap, anterolaterale commissuur de achterklep. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de inrichting van commissure. In gebieden van het achterste blad commissuren en gesuperponeerde steken zonder spanning. In geval van teveel of te weinig weefsel kleppen homograft ten opzichte annuloplasticheskomu ring hechting wordt gecorrigeerd tot een saldo op het moment van het naaien van de achterste mitrale bijsluiter bereiken. Na implantatie homograft resultaat geschat door infusie van zoutoplossing onder druk in de hartkamer (waterdrukproef) Met Asar et al (1996) voerden een aantal implantaties kriokoservirovannyh mitrale homografts 43 patiënten gedurende verworven pathologie de mitrale klep op de beschreven goede langdurige resultaten werkwijze (na 14 maanden) .

[1], [2], [3], [4]

Hartklepvervanging: onmiddellijke en langetermijnresultaten

Dichtstbijzijnde ziekenhuis of binnen 30 dagen na de geïsoleerde operatie dodelijkheid mitralisklep en de aortaklep, met inbegrip van coronaire bypass operatie met co (CABG), 15-20 jaar geleden, was 10-20%. In de afgelopen jaren, de perioperatieve sterfte Nye aanzienlijk gedaald tot 3-8% en is te wijten aan de aanwezigheid van patiënten met ernstige chronische hart en longen falen, ernstige chronische longziekte, meervoudig orgaanfalen, diabetes en de ontwikkeling van postoperatieve verschillende complicaties: het aftappen, acute purulente infectie, een hartaanval myocardium, acute aandoeningen van de cerebrale circulatie, enz. Afname van letaliteit in het laatste decennium is geassocieerd met een verbetering in de chirurgische techniek van implantatie van kleppen, nstvovaniem techniek van cardiopulmonale bypass, myocard bescherming door het implementeren van bloed antegrade en retrograde cardioplegie verdoving en reanimatie ondersteuning, evenals het gebruik van meer geavanceerde modellen van kunstmatige hartkleppen, bioprotheses. De ziekenhuissterfte blijft hoger bij nood- en urgente operaties uitgevoerd volgens vitale indicaties, met heroperaties (herhaalde operaties) en gecombineerde chirurgische ingrepen. Opgemerkt werd dat de meeste complicaties en sterfgevallen zich voordoen in de eerste 3-5 jaar na de operatie, waarna stabilisatie van overleving optreedt.

Het criterium van de functionele efficiëntie van de geïmplanteerde klep bij het handhaven van homeostatische stabiliteit is de actuariële overlevingskans van patiënten - de afwezigheid van letaliteit door klepafhankelijke complicaties. Bij 90% van de patiënten die een prothetische reparatie van de mitralis- of aortaklep ondergaan, worden de tekenen van chronisch hartfalen grotendeels geëlimineerd of verminderd, waardoor ze overgaan naar de functionele klasse I-II (volgens de NYHA-classificatie). Slechts een kleine groep patiënten blijft in III of IV FC, wat meestal gepaard gaat met een lage contractiliteit van het myocardium voorafgaand aan de operatie, hoge initiële pulmonale hypertensie en gelijktijdige pathologie. Overlevings- en levenskwaliteitindicatoren zijn beter bij patiënten met kunstmatige hartkleppen in de aortapositie dan in de mitralisepositie. De overleving kan echter aanzienlijk worden verminderd met een toename van de drukgradiënt op de kunstmatige klep, de toename van chronisch hartfalen en de duur van de postoperatieve follow-up.

Een significante invloed op de toestand van homeostase in het lichaam, de overleving en kwaliteit van leven van geopereerde patiënten hebben hemodynamische parameters van de kunstmatige hartklep Zoals blijkt uit tabel. 6.2, alle kunstmatige hartkleppen weerstand tegen bloedstroming, in het bijzonder bij een belasting: kogelkranen een grotere drukval dan de swing-schijf en tweekleppige verschillen meest minimale weerstand in de klinische praktijk gedetailleerde studie hemodynamische kenmerken van het hart kunstmatige kleppen is derhalve moeilijk de effectiviteit van de kleppen wordt beoordeeld op de piek en gemiddelde drukval op de klep, zowel in rust als onder de belasting van transthorax en transesofagale opplerehokardiografiey (Doppler echocardiografie) waarvan de waarden een goede correlatie met die verkregen tijdens catheterisatie van het hart holten.

Drukoverbelasting en / of volume veroorzaakt door aandoeningen van de aortaklep, leiden tot een verhoging van de druk in de linker ventrikel en de Ernstige aortaregurgitatie compenserende hypertrofie veroorzaakt chronische volume overbelasting van de toename van de eind-diastolische volume en ontwikkeling excentrische hypertrofie van de linker ventrikel. In ernstige aortastenose concentrische linker ventrikel hypertrofie van myocardiale verhoging plaatsvindt zonder eind-diastolisch volume tot het late stadium van de werkwijze, waardoor de verhouding van wanddikte en straal van de ventriculaire holte verhogen. Beide pathologische processen leiden tot een toename van linkerventrikelmassa Positieve effecten na aorta klepvervanging is volumeoverbelasting en linker ventriculaire druk, hetgeen bijdraagt aan remodeling en regressie van de massa referentieperioden van onmiddellijke en langdurige beperken.

Ondanks het feit dat de klinische en prognostische waarde van het verminderen van de massa van het linker ventrikelmyocard niet volledig is begrepen, wordt dit concept veel gebruikt als

Een maat voor de effectiviteit van vervanging van de aortaklep. Aangenomen mag worden dat de mate van afname van de linker ventrikel massa geassocieerd te worden met de klinische uitkomst operatie, die, vooral bij jongere patiënten is van cruciaal belang voor de aanpassing van hun fysieke en de daaropvolgende werkgelegenheid in beroepen in verband met fysieke inspanning.

Onderzoeken uitgevoerd bij patiënten na vervanging van de aortaklep toonden aan dat het risico op het ontwikkelen van hartcomplicaties significant lager was bij die patiënten die een vermindering van de massa van het linker ventrikel-hartspier bereikt hadden. In dit geval was de vervanging van de hartklep door de optimale prothesegrootte voor geïsoleerde linkerventrikelmassa van de aortastenose significant verminderd en bereikte bij een aantal patiënten de normale waarden binnen de eerste 18 maanden. Regressie van de ventrikelmassa duurt tot 5 jaar na de operatie. De situatie waarin onvoldoende prothese hemodynamische kenmerken niet tot een significante vermindering van linkerventrikelmassa dan wordt bepaald onbevredigend bewerkingsresultaat, een aantal auteurs geacht prothese Patient naleven.

Verminderde overleving van patiënten in de late postoperatieve periode, naast de risicofactoren zijn ook geassocieerd met de negatieve zijde van de kogel kunstmatige stem-pannen hart grote omvang en gewicht, verhoogde drukgradiënt, de traagheid van het vergrendelingselement, leidt tot een vermindering van het slagvolume en verhoging van trombose. Volgens sommige auteurs het gebruik van sferische kunstmatige hartkleppen gerechtvaardigd in de mitrale positie voor grote volumes van de linker ventrikel, uitgedrukt verkalking of aorta - wanneer de diameter van de wortel van de aorta> 30 mm, vanwege hun duurzaamheid mechanische betrouwbaarheid ervan bevredigend hemodynamische eigenschappen al meer dan 30 jaren werk in het lichaam. Daarom zijn bolvormige kunstmatige hartkleppen te vroeg om af te schrijven van hartchirurgie.

Met de roterende schijfvormige kunstmatige hartkleppen likt-2 en Emiks (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Alwetendheid, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall in de aortapositie de 5-25-ste jaar overlevingskans bij patiënten met een iets hogere dan kogelkranen en varieert van 89% tot 44%, en in de mitrale - van 87% tot 42% turn-disc, kunstmatige hartkleppen, vooral Medtromc-Hal, met de maximale openingshoek en concurreren voor hemodynamische doelmatigheid tweekleppige mechanische hartkleppen , staan bekend om hun voordelen ten opzichte van ball clay Anami goed met bloed, vermindering van trombose kunstmatige hartkleppen en trombo-embolische complicaties, minder energieverlies en stromingsweerstand, snelheid, geringe afmetingen en gewicht, betere doorstroming structuur.

Vervanging van de hartkleppen van de roterende schijfkleppen, in vergelijking met de kogelkranen, zijn de morfofunctionele parameters van het hart aanzienlijk verbeterd. Hun voordeel is gunstig hemodynamische en voor onmiddellijke en late postoperatieve periode, vooral bij patiënten met atriale fibrillatie en congestief hartfalen, en "lage cardiac output syndroom" zijn twee keer zoveel kans dan met kogelafsluiters.

Een merkbaar hemodynamisch voordeel werd opgemerkt bij patiënten met implantatie van tweekleppige kunstmatige hartkleppen Medinzh-2; Karboniks-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS zowel mitrale en de aortapositie relatieve roterende schijf en bovendien bal door de drukgradiënt over de klep, het effectieve klepgebied van de klepprestatie, zet het volume hartkamers, myocardiale massa en overlevingskans en stabiliteit van de resultaten van 93% tot 52% tot 5-15 jaar in de mitrale positie en van 96% tot 61% in de aorta.

In een gezamenlijk document STS / AATS Vereniging van thoracale chirurgen USA biedt definities van de specifieke niet-fatale klep-afhankelijke en niet-infectieuze complicaties van infectieuze oorsprong, wat leidt tot een daling van de actuariële overleving, kwaliteit van leven en een grotere handicap. Noncommunicable klep-afhankelijke complicaties zijn structurele klep dysfunctie - wijzigingen in de geïmplanteerde klepfunctie door slijtage, breuk, blokkeren de kleppen of breuk van de hechtlijn, wat leidt tot stenose of regurgitatie. Niet-structurele klepdisfunctie omvat elke klepdisfunctie die niet gerelateerd is aan het falen ervan: een discrepantie tussen de grootte van de klep en de omringende structuren, paraplanaire fistels die leiden tot stenose of regurgitatie.

Actuariële en lineaire indicatoren van de structurele disfunctie van mechanische kleppen zijn respectievelijk 90-95% en 0-0,3% patiëntjaren. Termijn monitoring van patiënten met sferische MCC mechanische kleppen AKCH, Starr-Edwards en roterende schijf Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall en tweekleppige MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics et al lang. Toonde aan dat deze kleppen buitengewoon resistent zijn tegen structurele defecten. Een aantal op dit moment niet in gebruik zijn mechanische prothesen zoals Bjork-Shiley Convexo-Concave, had broos slagbegrenzer en werden uit de klinische praktijk uitgesloten. Anders dan mechanische kleppen, structurele degeneratie van bioprothesen, in tegendeel, het is de meest voorkomende niet-dodelijke complicatie klep afhankelijk. Dus, een lange observatie van de momenteel gebruikte wireframe bioprotheses tweede generatie, met inbegrip van varkens Medtronic Hankock II en pericardiale Carpenter-Edwards, toonde aan dat in de aorta positie in meer dan 90% van de bioprosthesis structurele degeneratie ontwikkelt zich niet binnen 12 jaar, terwijl in de mitrale positie komt het veel eerder voor als gevolg van meer uitgesproken systolische belastingen op de kleppen van de prothese.

De vorming van paraplanaire fistels op een vroege of late tijd na de operatie kan worden vergemakkelijkt door de ontwikkeling van prothetische endocarditis of massale verkalking van de vezelige ring, evenals technische fouten tijdens de implantatie van de klep.

Hemodynamisch significant paraklapannye fistel meestal veroorzaakt hemolytische anemie ongevoelige, in tegenstelling tot klinisch onbetekenende mate chronische intravasculaire hemolyse die wordt waargenomen na implantatie vrijwel alle mechanische, in het bijzonder kogelscharnier scharnierbaar schijf kleppen.

Technische fout een te grote afstand tussen de naden bij aan de vorming Potez delen zonder afdichtend contact met de vezelige klepring die uiteindelijk leidt tot de vorming van fistels Als paraklapannaya fistula hemodynamisch significant en veroorzaakt hemolyse gaat gepaard met bloedarmoede en vereisen bloedtransfusies, dan het hechtinstrument van fistels of reprotezirovanie afsluiter .

Daardoor verbetering operatietechnieken optreden Paraclete-pannyh fistels recent afgenomen en ten lineariteit prestatie van 0% tot 1,5% patiëntjaren voor zowel mechanische kleppen en bioprotheses. Sommige auteurs merkten paraklapannyh fistels groei na implantatie tweekleppige mechanische kleppen, tegenover bioprotheses, ervan uitgaande dat het gerelateerd is aan het gebruik van wrenching en een smallere naad vastnaairing.

Ondanks de verbetering van chirurgische technieken, postoperatieve zorg en profylaxe van antibiotica, blijft prothetische endocarditis een van de onopgeloste problemen van hartchirurgie en voldoet het tot 3% van de complicaties na prothetische hartkleppen. Ondanks het feit dat de materialen waaruit mechanische kunstmatige hartkleppen worden vervaardigd trombusresistente eigenschappen hebben, kan de infectie de hechtingen zijn die de prothese bevestigen aan

De weefsels van het hart, waar niet-bacteriële trombotische endocardiale

Schade die kan worden geïnfecteerd tijdens voorbijgaande bacteriëmie. Wanneer de prothese beschadigd raakt in de aortapositie, komt de insufficiëntie vaak voor (67%) en als de mitralisklepprothese wordt beïnvloed, treedt zijn obstructie (71%) op. Abcessen van de vezelige ring worden gevonden in 55% van de gevallen van prothetische endocarditis. Infectieuze endocarditis van de klepbioprothese veroorzaakt niet alleen de vernietiging van de kleppen, maar ook abcessen van de naairing, die zich vaker gedurende het eerste jaar na de operatie ontwikkelen dan op een latere datum - 27%).

Afhankelijk van de ontwikkelingsperiode wordt prothese endocarditis vroeg verdeeld (binnen 60 dagen na de operatie) en laat (meer dan 60 dagen). Vroege prothetische endocarditis optreedt in 35-37% van de gevallen wordt meestal veroorzaakt door bacteriële infectie van de klep hetzij tijdens implantatie intraoperatief of hematogene route van postoperatieve wonden of veneuze catheter voor intraveneuze infusie. Overheersen in deze periode epidermidis en Staphylococcus aureus (28,1-33% en 17-18,8%, respectievelijk), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptococcus - 3,1%, Gram-negatieve bacteriën en schimmelgroei. Er zijn gevallen van infectieuze endocarditis virale etiologie, ondanks het feit dat in de meeste gevallen late prothetische endocarditis (incidentie 60-63%) in verband met niet-cardiale bloedvergiftiging.

Volgens D. Horstkotte et al. (1995), meestal late prothetische endocarditis ontstaat als complicatie tandheelkundige procedures (20,3%), urologische manipulatie en urosepsis (13,9%), intensieve therapie met permanente veneuze katheters (7,4%), longontsteking en bronchitis (6,5%), manipulatie van de luchtwegen (5,6%), fibroskopicheskogo studie van het spijsverteringskanaal (4,6%), trauma wondinfectie (4,6%), abdominale chirurgie (3,7%), bevalling ( 0,9%). In sommige gevallen kan het worden veroorzaakt door nosocomiale infectie met malovirulente pathogenen orale epidermale staphylococcus.

Actuariële en lineaire frequentie van voorkomen indicatoren prothetische endocarditis in de aortapositie vormen 97-85% en 0,6-0,9% patiëntjaren, respectievelijk iets hoger in de aorta geplaatst dan in de mitralisklep. Vijf jaar vrij van bioprothetische endocarditis, volgens de meeste grote studies, is meer dan 97%. Het risico van prothetische endocarditis voor mechanische kleppen is iets hoger dan voor bioprothesen.

De prothetische endocarditis frameloze bioprosthesis en allotransplantaten komt minder vaak, daarom kunnen deze kleppen nuttiger zijn bij het vervangen van een mechanische prothese tijdens heroperatie de prothetische endocarditis. Intraveneuze antibacteriële therapie wordt toegediend onder controle van de gevoeligheid van de bloedcultuur en moet zo snel mogelijk worden gestart. De ervaring leert dat, wanneer geïnfecteerd met malovirulente micro-organismen (vaker streptokokken), de meeste patiënten met prothetische endocarditis conservatief kunnen worden genezen. Echter, deze therapie, met name bij de behandeling van zeer virulente infectie flora (Staphylococcus, schimmelinfectie), worden aangevuld door de invoering van ontsmettingsmiddelen en hield immuunstatus correctie prothetische endocarditis vereist vaak dringende en soms een spoedoperatie.

De meest gevaarlijke complicatie van een externe follow-up van de patiënten die onderging reimplantation kunstmatige hartklep is de kans op herinfectie herinfectie prothese na herhaalde operatie hangt af van de reactiviteit en de mogelijkheid van een chirurg om alle brandpunten van infectie volledig te elimineren tijdens de eerste operatie. De resultaten van behandeling van prothetische endocarditis moeten worden verbeterd. De frequentie van ontwikkeling van paraplanale infecties bij patiënten met prothetische endocarditis kan 40% bedragen. Sterfte met een vroege prothetische endocarditis is 30-80%, en in de late-20-40%.

De klep-afhankelijke complicaties zijn chronische intravasculaire hemolyse door directe mechanische beschadiging van de bloedlichaampjes werkende kunstmatige hartkleppen, de vervormde stroom van de structuur van de klep stroom, turbulentie, gescheiden stroom, rarefactions, meer bewegen, een chronische infectie, proliferatie van pannus, structurele degeneratie bioprosthesis, trombose van een kunstmatige hartklep, een schending van de structuurbekleding en endotheliale bekleding van het zadel en kunstmatige klep, nier- en leverinsufficiëntie al. In dergelijke gevallen neemt het veranderen homeostase de vorm van een negatieve spiraal stroom met de snelle ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen die leiden tot tijd vitiyu syndroom, chronische gedissemineerde intravasculaire coagulatie en meervoudig orgaanfalen, waarbij trombotische complicaties. De ontwikkeling van chronische intravasculaire hemolyse beïnvloeden en auto-mechanismen, de overmatige aanwezigheid van actieve zuurstofspecies en lipide peroxidatie geactiveerd tijdens hypoxie. Hemoglobine en ijzerionen bevrijd door chronische intravasculaire hemolyse zelf zijn krachtige activatoren van lipideperoxidatie. Level chronische intravasculaire hemolyse verandert niet van de duur van de implantatie van kunstmatige hartkleppen met bevredigende functie heeft geen invloed op het niveau van de intravasculaire hemolyse chronisch boezemfibrilleren en de mate van congestief hartfalen. Bij gebruik van een normaal functionerende moderne mechanische en biologische prothesen gestel hemolyse zeldzaam. Chronische intravasculaire hemolyse bij patiënten met een mechanische prothetische hartkleppen optreedt met een frequentie van actuariële en lineariteit prestaties 99,7-99,8% en 0,06-0,52% patiëntjaren, respectievelijk. Zo'n grote frequentievariatie van chronische intravasculaire hemolyse niet mogelijk objectief schatting van de voordelen van een bijzondere constructie van kunstmatige hartklep of bioprosthesis. Daarnaast zijn er momenteel geen gestandaardiseerde precieze biochemische tests beoordeling van de toestand van de ernst mate van hemolyse.

Chronische intravasculaire hemolyse, zelfs bij klinisch onbeduidend niveau leidt tot een verstoring van de bloedreologie, progressieve hemolytische anemie, trombose en hemostase verstoring als gevolg van de uitstoot van de vernietigde erytrocyten tromboplastinopodobnogo materiaal pigment van de leverfunctie, nierfunctie hemosiderosis, nierfalen, bloedarmoede door ijzertekort, bevordert de bacteriële endocarditis.

Behandeling van chronische intravasculaire hemolyse bij patiënten met kunstmatige hartkleppen wordt individueel uitgevoerd, afhankelijk van de graad, de dynamiek van de ontwikkeling en de veroorzaakte oorzaak. Bij gedecompenseerde chronische intravasculaire hemolyse getoond beperking van fysieke activiteit, behoud erythropoiese en vullen ijzerverlies (ijzerpreparaten, foliumzuur, etc.); aan membranen Erith-ROCIT benoemen tocoferol, geslachtshormonen bij patiënten met auto stabiliseren positief test, met ernstige anemie - bloedtransfusie erytropoëtine onder besturing van hemoglobine, haptoglobine, LDH.

Trombose en trombo-kleppen zijn de meest voorkomende klep-afhankelijke postoperatieve complicaties bij patiënten met mechanische en biologische prosthetische mitralisklep, wat resulteert in verslechtering van de levenskwaliteit en invaliditeit. Meestal komen ze voor bij patiënten met mechanische kleppen. Meer dan 50% van de patiënten na mitralisklep met chronisch boezemfibrilleren en andere risicofactoren (lage ejectiefractie, tromboembolische complicaties geschiedenis, de grote omvang van de linker atriale trombus in de holte et al.) Blootgestelde embolische complicaties ondanks adequate anticoagulatie en ook verhoogde kans op trombose bij mechanische kleppen gevallen, veranderingen in de antistolling protocol. Tromboembolie relatief zeldzaam bij patiënten na mitralisklep met een klein volume van het linker atrium, en normaal sinusritme hartminuutvolume. Bovendien kunnen patiënten met oudere typen klepprothese, die meer intensieve anticoagulantiatherapie ernstig bloeden hypocoagulation ontwikkelen.

Onder de vele etiologische risicofactoren voor trombotische gebeurtenissen te identificeren kern: onvoldoende anticoagulatie activiteit van reumatische proces en infectieuze endocarditis, vooral prothetische endocarditis met grote vegetaties; vertragen en stasis van de bloedstroom, geassocieerd met een laag minuutvolume van de bloedsomloop, hypovolemie, atriale fibrillatie, schending van myocardiale contractiliteit. Consumptie coagulopathie en verspreide intravasculaire coagulatie syndroom, pulmonaire hypertensie kan leiden tot een toename van fibrinogeen, een verstoring van thromboxaan en prostacycline, endotheline-1, endotheeldisfunctie en bijdragen aan trombose. Bovendien, fistels en paraklapannye regurgitatie in een kunstmatige hartklep, leiden tot verdere verstoring van de stroming structuur met de ontwikkeling van verhoogde gescheiden stromen, shear, turbulentie, cavitatie veroorzaken endotheeldisfunctie, chronische intravasculaire hemolyse en trombus.

Zeldzame en zeer gevaarlijke complicatie trombose van de prothetische klep, het risico van niet meer dan 0,2% patiëntjaren Het komt vaker voor bij patiënten met mechanische kleppen. Frequentie en actuariële collineaire indicatoren trombose mechanische prosthetische hartkleppen varieert van 97% tot 100% en 0% tot 1,1% van patiëntjaren en in de mitrale positie, die hoger zijn dan in de aorta. Dermate grote variaties van trombose kunstmatige hartkleppen en trombo-embolische complicaties kunnen worden verklaard door verschillende onderliggende risicofactoren en antistollingsniveau patiënten. Volgens de samenvatting van de gegevens van een multicentrische, gerandomiseerde trial van buitenlandse hartchirurgische centra, alle gevallen van trombose Carbomedics kunstmatige kleppen gemeld bij patiënten met een verminderde functie antistolling onder het aanbevolen niveau van MHO (INR) (2,5-3,5) en protrombinetijd (1.5) bij sommige patiënten werd de antistollingstherapie onderbroken. In dit opzicht is de rekenrente klep trombose bij patiënten met prothetische hartkleppen Carbomedics was het 5de jaar 97%, lineair - 0,64% patiëntjaren in de mitrale positie, en in de aorta positie - trombose, cardiale kunstkleppen zijn geconstateerd. Voor 4000 implantaties van kunstmatige hartkleppen was Lix-2 en Emix-trombose 1%.