Letsel aan de halswervelkolom

Een nekwervelkolomblessure, vooral bij volwassenen, is een van de ernstigste soorten letsel. Deze blessures worden gekenmerkt door:

• hoog risico op het ontwikkelen van ernstige neurologische complicaties, waaronder tetraplegie;
• hoge frequentie van dodelijke verwondingen, waarbij de dood vaak intreedt in de prehospitaalfase;
• de gevarieerde aard van botschade, veroorzaakt door de unieke anatomische structuur van de cervicale wervelkolom.

De ernst van een nekwervelletsel wordt vaak verergerd door ontoereikende medische zorg. Dit komt door verschillende factoren, zowel objectief als subjectief:

• artsen, waaronder traumatologen en neurochirurgen, zijn praktisch niet op de hoogte van de kenmerken van nekwervelletsels en de methoden voor de behandeling ervan;
• Momenteel is de "markt" van cervicale orthesen niet voldoende gevuld, waarvan de rol in de behandelingsfase van cervicale wervelkolomletsels moeilijk te overschatten is;
• Er is duidelijk een aanhoudend tekort aan moderne, huishoudelijke instrumenten voor laagtrauma-operaties aan de cervicale wervelkolom, inclusief middelen voor interne instrumentele fixatie. Dit maakt een onvoldoende volume aan volwaardige chirurgische ingrepen op alle delen van de cervicale wervels en in de craniovertebrale zone onmogelijk.

Uit het bovenstaande blijkt dat de lezer bekend moet worden gemaakt met de meest voorkomende soorten letsels aan het atlantoaxiale gewricht en de nekwervels, enkele typische mechanismen van hun ontstaan en de basisprincipes van hun behandeling.

Een anterieure Q-luxatie, gepaard gaand met een ruptuur van het ligamentum transversum en een scherpe vernauwing van de retrodentale afstand (SAC, zie afkorting), is in de meeste gevallen een dodelijk letsel door compressie van de distale medulla oblongata en het craniale ruggenmerg door de C2-tand. Dit type letsel vereist fixatie van de cervicale wervelkolom en het hoofd in de extensiepositie. Conservatieve methoden slagen er doorgaans niet in om voldoende stabiliteit van het Q-C2-segment te bereiken, wat leidt tot de ontwikkeling van chronische atlantoaxiale instabiliteit, die in dit geval potentieel dodelijk is en vroege of uitgestelde chirurgische fixatie vereist.

Anterieure subluxatie van C1 met een fractuur van de basis van de C2-tand is een gunstiger letsel in termen van neurologische complicaties in vergelijking met anterieure dislocatie van C1. Bij kinderen is een analoog van een C2-tandfractuur een ruptuur van de corporodentale synchondrose of epifysiolyse van de C1-tand. De behandeling van dit letsel bestaat uit tractie aan de Glisson-lus of in het Halo-apparaat in de kopextensiepositie. Nadat de subluxatie is verholpen, bevestigd door radiografisch onderzoek, wordt gips- of orthesefixatie toegepast gedurende 12-16 weken bij volwassenen of 6-8 weken bij kinderen in een rigide craniocervicaal verband zoals Minerva of Halo-cast hardwarefixatie. Bij uitblijven van fractuurgenezing op de lange termijn, bevestigd door functionele röntgenfoto's in de flexie/extensiepositie, wordt chirurgische stabilisatie van de craniovertebrale zone aanbevolen.

Een posterieure transdentale dislocatie van C1 is typisch voor trauma dat gepaard gaat met een scherpe extensie van het hoofd, vaak opgemerkt door een klap op de submandibulaire zone (bij volwassenen). Bij pasgeborenen treedt dit letsel op met overmatige extensie van het hoofd tijdens de bevalling, met name bij gebruik van verschillende verloskundige technieken. Reductie (verkleining) van de dislocatie wordt bereikt door matige axiale tractie op het hoofd, gevolgd door een extensie-flexiebeweging van het hoofd. Het transversale ligament raakt bij dit type letsel niet beschadigd, dus immobilisatie in een korset zoals Minerva of Halo-cast gedurende 6-8 weken is meestal voldoende. Chirurgische stabilisatie wordt uitgevoerd bij langdurige pathologische mobiliteit van het segment of bij aanhoudend pijnsyndroom.

Rotatiesubluxatie van Q is de meest voorkomende vorm van letsel aan het atlantoaxiale gewricht. De typische klinische manifestatie hiervan is beperkte mobiliteit van de cervicale wervelkolom, gepaard gaand met pijnsyndroom. Het ontstaansmechanisme is anders en gaat meestal gepaard met een scherpe draai van het hoofd. Bij gelijktijdige Kimerly-anomalie (zie voorwaarden) kan het letsel gepaard gaan met een acuut cerebrovasculair accident (CVA). De behandeling bestaat uit het opheffen van de subluxatie door middel van functionele tractie op de Glisson-lus, gevolgd door immobilisatie in de Shantz-kraag gedurende 7-10 dagen.

Er moet op worden gelet dat elke afwijking van het hoofd ten opzichte van het frontale vlak op anteroposterieure röntgenfoto's van de atlantoaxiale zone gepaard gaat met projectieasymmetrie van de paradentale ruimten, laterale atlantoaxiale gewrichten en laterale massa's van de atlas. Dit maakt het mogelijk om te overwegen dat computertomografie objectiever is voor radiologische bevestiging van de diagnose van een rotatiesubluxatie van de C1-wervel dan traditioneel radiologisch onderzoek van deze zone met open mond, wat gepaard gaat met hyperdiagnose van de gespecificeerde pathologie.

De eigenaardigheid van de anatomische structuur van de C2-wervel vereist aandacht voor een specifiek letsel zoals een fractuur van het dendoïde-uitsteeksel. Er zijn drie typische varianten van dergelijke schade: een transversale of schuine avulsiefractuur van de dendoïde-apex ter hoogte van het ligamentum larum (type I-fractuur), een transversale fractuur van de dendoïde-basis (type II-fractuur) en een fractuur die één of beide bovenste articulaire uitsteeksels passeert (type III-fractuur). Deze typen schade worden gekenmerkt door een wisselende mate van instabiliteit van het atlantoaxiale segment. Een avulsiefractuur van de dendoïde-apex van C2 gaat zelden gepaard met fragmentverplaatsing en instabiliteit van het d-C2-segment, terwijl bij andere typen fracturen mechanische atlantoaxiale instabiliteit en neurologische complicaties kenmerkend zijn.

Eerder noemden we de eigenaardigheden van de vorming van corporodentale synostose, die ten onrechte kan worden aangezien voor een traumatisch letsel. We voegen daaraan toe dat bij kinderen een anatomische variant van de ontwikkeling, aangeduid als het odontoïde bot (zie termen), evenals de apofysaire groeizone van de ossificatiekern, ten onrechte kan worden aangezien voor een fractuur van de C2-wervel.

Subluxaties en dislocaties van de halswervels kunnen zowel als zelfstandig letsel als in combinatie met fracturen van de halswervels optreden, gecompliceerd door een ruptuur van het ligamentaire apparaat van de wervelmotorische segmenten. Afhankelijk van de mate van dislocatie in de tussenwervelgewrichten van de halswervels worden eenvoudige en superieure subluxaties onderscheiden, evenals gekoppelde dislocaties van de wervels.

De radiologische tekenen van dislocatie (subluxatie) van de halswervels, zichtbaar op een röntgenfoto in de anteroposterieure projectie, zijn:

• stapsgewijze afwijking van de lijn van de doornuitsteeksels, terwijl:
• bij een unilaterale anterieure verplaatsing in de facetgewrichten wijkt het doornuitsteeksel af naar de aangedane zijde;
• bij een unilaterale posterieure verplaatsing wijkt het doornuitsteeksel af in de richting van de gezonde zijde (men moet niet vergeten dat de afwezigheid van vervorming van de doornuitsteeksels de mogelijkheid van een schending van de relatie in de gewrichten niet uitsluit, wat volgens VP Selivanov en MN Nikitin (1971) kan worden verklaard door de variabiliteit van de ontwikkeling van de doornuitsteeksels;
• verschillende groottes van de dwarsuitsteeksels van de ontwrichte wervel aan de rechter- en linkerzijde: het dwarsuitsteeksel steekt meer uit aan de naar achteren gedraaide zijde, en minder aan de naar voren gedraaide zijde;
• een toename van meer dan 1,5 maal in de afstand tussen de toppen van de doornuitsteeksels ter hoogte van het beschadigde segment;

Tekenen van ontwrichtingen en subluxaties van de halswervels, zichtbaar in de laterale projectie, zijn de grootte van de hoek gevormd door de lijnen langs de onderste randen van de aangrenzende wervels, meer dan 1G en een lokale vernauwing van het wervelkanaal.

Afhankelijk van de aard van de wervelluxatie zijn er sprake van een "kantelende" verplaatsing van de halswervels in een hoek en een "schuivende" verplaatsing in het horizontale vlak. Schuivende luxaties gaan vaak gepaard met wervelkolomstoornissen, die samenhangen met de vernauwing van het wervelkanaal die bij dit letsel optreedt.

Sommige typen letsels aan de nekwervelkolom, met name fracturen van de nekwervels, hebben speciale namen gekregen waaronder ze in de vertebrologische literatuur worden aangeduid.

Een Jeffersonfractuur is een fractuur van de bogen en/of laterale massa's van de atlas C1. Het typische letselmechanisme is een axiale verticale belasting op het hoofd. Kenmerkend zijn de aanwezigheid van uitgebreide pre- en paravertebrale hematomen en nekpijn. De volgende letseltypen worden onderscheiden:

• Typische Jeffersonfractuur - een multifragmentaire burstfractuur ("burst") of "echte" Jeffersonfractuur, met schade aan de voorste en achterste halve bogen van de atlas. De aanwezigheid van gepaarde fracturen (twee aan de voorkant en twee aan de achterkant) is typisch. De voorste en achterste longitudinale ligamenten blijven meestal intact, het ruggenmerg is niet beschadigd. Het letsel kan optreden zonder ruptuur van de transversale ligamenten (stabiel letsel) en met ruptuur van de transversale ligamenten (potentieel instabiel letsel);
• Atypische Jeffersonfractuur - een fractuur van de laterale massa's van de atlas, meestal bilateraal, maar kan ook unilateraal zijn. De fractuur is stabiel.

Hangman's fractuur-luxatie (hangman's fracture) is een traumatische spondylolisthesis van C2. Het typische letselmechanisme is
een scherpe extensie van het hoofd met een axiale belasting. De historisch gangbare term "hangman's fracture" houdt verband met het feit dat dit letsel aan de halswervels typisch is voor gevallen waarbij de halswervels door ophanging worden geëxecuteerd.

Cervicale wervelkolomletsels kunnen ook voorkomen bij auto-ongelukken (directe impact van het hoofd op de voorruit). Afhankelijk van de ernst van de listhesis worden er drie soorten letsel onderscheiden:

• I - anterieure verplaatsing minder dan 3 mm, zonder ruptuur van de voorste en achterste longitudinale ligamenten; het letsel is stabiel;
• II - anterieure verplaatsing van meer dan 3 mm zonder ruptuur van de voorste en achterste longitudinale ligamenten, het letsel is voorwaardelijk stabiel;
• III - letsel met scheuring van de voorste en achterste longitudinale ligamenten en van de tussenwervelschijf: gepaard gaand met echte instabiliteit van het wervelmotorische segment en gecompliceerd door letsel aan het ruggenmerg, tot en met scheuring.

Een graverfractuur is een avulsiefractuur van de doornuitsteeksels van C7, C6 en T (wervels worden geclassificeerd op basis van de frequentie van het letsel bij dit letsel). Het typische letselmechanisme is een scherpe buiging van het hoofd en de bovenste halswervels met gespannen nekspieren. De naam verwijst naar het letsel dat wordt opgelopen door een persoon in een kuil ("graver"), op wiens hoofd, voorovergekanteld, een last valt (ingestorte aarde). Het letsel gaat klinisch gepaard met gelokaliseerde pijn die alleen gepaard gaat met het letsel aan de achterste kolom van de wervelkolom. Het letsel is mechanisch en neurologisch stabiel.

Duikletsel is een blastfractuur van de halswervel onder C2, gepaard gaand met een ruptuur van de voorste en achterste longitudinale ligamenten, de achterste interossale ligamenten en de tussenwervelschijf. Het typische letselmechanisme is axiale belasting, met plotselinge flexie van hoofd en nek. Het letsel is mechanisch en neurologisch instabiel.

Letsels aan de cervicale wervelkolom van de C3-C7 wervels, gepaard gaande met uitrekking van de voorste en achterste steuncomplexen, worden in de AO/ASIF-classificatie geclassificeerd als type "C" (het ernstigst) vanwege de slechtste prognose en de noodzaak van een actievere chirurgische behandeling.

Instabiliteit van de cervicale wervelkolom. De term instabiliteit is de laatste jaren vooral in zwang geraakt in relatie tot de cervicale wervelkolom, wat gepaard gaat met toenemende aandacht voor de pathologie ervan. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van röntgenfoto's, waarbij niet alleen rekening wordt gehouden met leeftijdsgebonden kenmerken van de cervicale wervelkolom (de fysiologische mobiliteit van de cervicale motorische segmenten bij kinderen is aanzienlijk hoger dan bij volwassenen), maar ook met de constitutionele kenmerken die kenmerkend zijn voor sommige systemische dysplasieën, met name hypermobiliteit van de spinale motorische segmenten.

NoAO/ASIF-classificatie van nekwervelletsels

Schade niveau	Breuktype
	A	IN	MET
Atlasfractuur (C1)	Breuk van slechts één boog	Burstfractuur (Jeffersonfractuur)	Ontwrichting van het atlantoaxiale gewricht
C2-fractuur	Transisthmale fractuur (wervelboogfractuur of galgenfractuur)	Fractuur van het odontoïde proces	Transistale fractuur gecombineerd met tandfractuur
Breuken (schade)	Compressiefracturen	Letsel aan de voorste en achterste steuncomplexen met of zonder rotatie	Eventuele schade aan de voorste en achterste steuncomplexen bij het uitrekken

Om de ernst van de klinische manifestaties van cervicale myelopathie van verschillende etiologieën (veroorzaakt door aangeboren afwijkingen van het cervicale wervelkanaal, traumatisch letsel, spondylose en andere degeneratieve aandoeningen) te beoordelen, heeft de Japanse Orthopedische Vereniging (JOA, 1994) een beoordelingsschaal met 17 punten voorgesteld. De schaal oogt wat exotisch (vanwege enkele nationale kenmerken), maar dit doet niets af aan de betekenis ervan en kan, met de nodige aanpassingen, in elk ander land worden gebruikt. We hebben de principes van de JOA-schaal gebruikt bij het ontwikkelen van onze eigen schaal voor het beoordelen van de aanpassingsstatus van patiënten met spinale pathologie.

Als het onmogelijk is om de te beoordelen parameter (een "tussenwaarde") nauwkeurig te bepalen, krijgt deze de laagste score. Als er een asymmetrie is in de scores die aan de rechter- en linkerkant worden beoordeeld, krijgt het kenmerk ook de laagste waarde.

JOA-schaal voor het beoordelen van de ernst van klinische manifestaties van cervicale myelopathie

Geëvalueerde indicatoren	Evaluatiecriteria	Punten
Motorische functies van de bovenste ledematen	Geduldig...
	Kan niet zelfstandig eten met bestek (lepel, vork, eetstokjes) en/of kan geen knopen dichtknopen, ongeacht de grootte;	0
	Kan zelfstandig eten met een lepel en vork, maar kan nog geen eetstokjes gebruiken;	1
	Kan wel eetstokjes gebruiken, maar gebruikt ze bijna nooit, kan met een pen schrijven en kan zijn manchetten dichtknopen;	2
	Kan en gebruikt eetstokjes om te eten, schrijft met een pen en knoopt zijn manchetten dicht;	3
	Er zijn geen beperkingen in de functies van de bovenste ledematen.	4
Motorische functies van de onderste ledematen	Geduldig...
	Kan niet staan of lopen;	0
	Kan niet staan of lopen zonder wandelstok of andere externe ondersteuning op de grond;	1
	Kan zelfstandig op een horizontale ondergrond lopen, maar heeft hulp nodig bij het traplopen;	2
	Kan snel lopen, maar onhandig.	3
	Er zijn geen beperkingen in de functies van de bovenste ledematen.	4
Gevoeligheid
A. Bovenste ledematen	Duidelijke sensorische stoornissen	0
	Minimale sensorische stoornissen	1
	Norm	2
B. Onderste ledematen	Duidelijke sensorische stoornissen	0
	Minimale sensorische stoornissen	1
	Norm	2
S. Lichaam	Duidelijke sensorische stoornissen	0
	Minimale sensorische stoornissen	1
	Norm	2
Urineren	Urineretentie en/of incontinentie	0
	Gevoel van vertraging en/of verhoogde frequentie en/of onvolledige lediging en/of verdunning van de stroom	1
	Schending van de urinaire frequentie	2
	Norm	3
Maximaal aantal punten		17

De radiodiagnostiek van diverse pathologische aandoeningen van de cervicale wervelkolom, die de laatste jaren is toegenomen, heeft ertoe geleid dat de gedetecteerde veranderingen a priori worden aanvaard als oorzaak van klachten, meestal van algemene cerebrale aard. Noch de klinische kenmerken van de symptomen, noch de afwezigheid van pathologische verschijnselen die door andere objectieve onderzoeksmethoden aan het licht zijn gebracht, worden in aanmerking genomen - d.w.z. alles wat de vertebrogene aard van de klachten in twijfel trekt. De diagnose "cervicaal wervelkolomletsel" dient uitsluitend te worden gesteld op basis van een combinatie van klinische symptomen, gegevens uit radiologische diagnostische methoden (voornamelijk röntgenfoto's en/of MRI) en een functioneel onderzoek van de bloeddoorstroming van de belangrijkste bloedvaten van het hoofd in de nek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]