Verwonding van perifere zenuwen: symptomen, behandeling

Perifere zenuwbeschadiging is, volgens verschillende auteurs, 1,5-3,5% van de totale ongevallen in vredestijd en invaliditeit een van de eerste plaats en leiden vaak tot ernstige invaliditeit bij patiënten met bijna 65% van de gevallen.

Chirurgie van de verwondingen en ziekten van het perifere zenuwstelsel als een vervanging van onderdelen van Neurochirurgie winst in onze tijd is uiterst belangrijk, vooral als gevolg van toegenomen verwondingen, met inbegrip van huiselijk geweld, het wegverkeer, en schot zenuwbeschadiging, met een toename van het aantal perifere zenuw laesies, gecombineerd , evenals iatrogene laesies. Terzelfder tijd, veel patiënten met verwondingen en ziekten van het perifere zenuwstelsel niet altijd ontvangen tijdige en adequate medische zorg, wat leidt tot hun blijvende invaliditeit (volgens verschillende bronnen in 28-75% van de gevallen). De overgrote meerderheid van deze patiënten zijn personen met een jonge, gezonde leeftijd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wat veroorzaakt perifere zenuwbeschadiging?

Schade aan de zenuwen van de bovenste ledematen optreedt in het onderste deel van de onderarm en de hand (bijna 55% van alle letsels bovenste ledematen), waarbij ongeveer 20% van deze laesies gaat gepaard met een aantal zenuwen. Schade in het axillaire gebied en het bovenste deel van de schouder, goed voor slechts 6% van alle verwondingen, is vaak (bijna de helft van de tijd) gepaard met schade aan twee of meer zenuwen. Voor de onderste extremiteit is het risicogebied het gebied van het onderste derde deel van de dij - het bovenste derde deel van het scheenbeen, dat goed is voor bijna 65% van alle perifere zenuwverwondingen.

Tot nu toe is de algemeen aanvaarde uniforme classificatie van perifere zenuwbeschadiging niet ontwikkeld. Het overgrote deel van de classificaties van letsels van perifere zenuwstammen verschilt aanzienlijk zowel qua vorm als qua inhoud van classificatieschema's voor andere verwondingen, bijvoorbeeld het bewegingsapparaat.

De aard van perifere zenuwbeschadiging:

• huishouden;
• fabricage;
• vechten;
• vervoer;
• iatrogene.

Symptomen van zenuwletsel

Wanneer een neurologisch onderzoek kenmerkend is voor symptomen van zenuwbeschadiging:

• Verstoringen van de gevoeligheid (van anesthesie in de overeenkomstige zone van innervatie met volledige schade aan de zenuwstam, hyposthenie of paresthesie met gedeeltelijke verwondingen).

Schema van beoordeling van gevoeligheidsstoornis:

1. S0 - anesthesie in de autonome zone van innervatie;
2. S1 - ongedefinieerde pijnsensaties;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - hypo-esthesie met verminderde hyperpathie;
5. S4 - matige hypesthesie zonder hyperpathie;
6. S5 normale pijngevoeligheid

• Overtredingen van spierkracht (in de vorm van ontwikkeling van perifere parese en verlamming, respectievelijk, zenuwinnervatie).

Schema van evaluatie van spierkracht

1. M0 - afwezigheid van spiercontracties (verlamming);
2. M1 - zwakke spiercontracties zonder overtuigende tekenen van bewegingen in de gewrichten;
3. M2 - beweging op voorwaarde dat het gewicht van de ledemaat wordt verwijderd;
4. MZ - beweging met het overwinnen van het gewicht van de ledemaat;
5. M4 - beweging met het overwinnen van een bepaalde weerstand;
6. M5 - volledig klinisch herstel.

• Overtredingen van trofisme van spieren en huid op het gebied van de beschadigde zenuw.

In sommige gevallen is het letsel van perifere zenuwen gedefinieerde pijn (pijn van de zenuwbaan bestraling in zijn zone innervatie aanwezigheid symptoom Tinel - pijn shooting karakter uitstraalt langs de zenuwbaan op pokalachivanii de plaats van letsel en soms de ontwikkeling van complexe pijnsyndromen amputatie Type pijn of complex regionaal pijnsyndroom type 2 met de ontwikkeling van causalgie). Vaak gepaard met pijn gedeeltelijke zenuwbeschadiging, in het bijzonder de mediaan en tibiale delen van de sciatische zenuw.

Onder perifere zenuw verwondingen speciale groep, maar de ernst, klinische kenmerken en behandeling bezetten armvlecht letsel. Meestal worden ze veroorzaakt door de trekkracht van de zenuw stammen, zoals die van een fiets dislocaties van het schoudergewricht enz. N. Een van de eerste beschrijvingen van het ziektebeeld van plexus brachialis letsel behoort II Pirogov en "Principles of militaire operatie" (1866), Duchenn (1872) beschreef de schade op de bovenste primaire romp plexus brachialis en Erb (1874), meer gedetailleerde beschrijving van dit soort schade aan de hand van klinische en elektrofysiologisch onderzoek kwam tot de conclusie dat de meest voorkomende breukplaats in dergelijke gevallen is het deel op de kruising van C5-C6 spinale zenuwen (punt Erba). Voor plexus brachialis letsel slijm Duchenne-Erba (bij voorkeur dysfunctie suprascapular, oksel, musculocutane deels radiaal zenuwen) zijn meest kenmerkende parese of verlamming van de spieren van de schouder en bovenarm ten opzichte van een opgeslagen functie van de onderarm en hand spieren en sensorische stoornissen op het gebied van innervatie C5 -s6.

Symptomen van schade aan de onderste cilinder beschreven Dejerine-Klumpke (1885), opmerkend dat de eerste Horner syndroom is geassocieerd met schade aan het eerste thoracale wervelkolom sympathische zenuw of zijn takken. In tegenstelling top exterieur, plexus brachialis letsel Type Dejcrine-Klumpke (bij voorkeur dysfunctie ellepijp en mediaan zenuwen) kenmerk parese en paralyse van spieren distale uiteinden (onderarm, pols) en sensibiliteitsstoornissen op het gebied van innervatie C7, C8 Th1.

Naast deze klassieke typen, wordt een totale variant van schade aan de brachiale plexus geïsoleerd.

Er zijn verschillende niveaus van schade aan de brachiale plexus:

• I niveau - preganglionische beschadiging van de wortels van de brachiale plexus;
• Niveau II - beschadiging van de wervelkolomzenuw:
  • met uitgesproken retrograde veranderingen tot aan de voorhoorns van het ruggenmerg;
  • met kleine retrograde veranderingen;
• III niveau - schade aan stammen, bundels of lange takken van de plexus brachialis.

Diagnose van perifere zenuwbeschadiging

De diagnose van zenuwletsel wordt geplaatst op basis van een uitgebreid onderzoek, waaronder: klachten van de patiënt, medische geschiedenis met verplichte verduidelijking van de omstandigheden van het letsel, een grondig onderzoek van de patiënt en de plaats van het letsel (geschatte kans op beschadiging van de zenuw stam, rekening houdend met de schade toppen), neurologisch onderzoek en aanvullende methoden van onderzoek.

Onder aanvullende diagnostische werkwijzen perifere zenuwbeschadigingen leiden waarde elektrofysiologische technieken. De meest informatieve onderzoeksmethoden van de functie van de neuromusculaire systeem zijn studies evoked potential (BP) van de zenuwen en spieren, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramusculaire elektromyografie (EMG), de registratie van somatosensorische evoked potentials (SSEP), veroorzaakt door cutane sympathieke potentials (VSKP). Om het gebruik van motorische zenuwfunctie factoren als de latentietijd de amplitude van M-respons (potentiaal die in de spieren tijdens elektrische stimulatie van de motorische zenuw), de mate van geleiding van excitatie (PWV) te evalueren. Om de gevoeligheid van perifere zenuwfunctie gebruikte methode bepalen voor het bepalen van PWV in antidromische of orthodromic stimulatie.

Radiografie van botten wordt uitgevoerd in het geval van verdenking van fracturen, compressie van de zenuw met een callus of een metalen plaat, in aanwezigheid van dislocaties. Bovendien is het gebruik van deze methode gerechtvaardigd om de mate van consolidatie van botfragmenten te verduidelijken, wat in de meeste gevallen conservatieve en chirurgische tactieken bepaalt.

MRI als zeer informatieve onderzoeksmethode gebruikt in sommige diagnostisch moeilijke gevallen, letsels van de schouder en het lumbosacrale plexus, de sciatische zenuw bij de werkwijze volgens differentiële diagnose van laesies van het ruggenmerg en die andere. Voor diagnostische MRI bijzondere informatie-inhoud vergeleken met andere methoden omdat het toelaat visualiseren direct spinale wortels identificeren traumatische meningocele, resulterend uit de scheiding van de wortels van het ruggenmerg, de ernst van atrofische spinale proces, en rond de conditie van de spieren die worden geïnnerveerd door enkele zenuwen of plexus in het algemeen.

[7]

Behandeling van perifere zenuwbeschadiging

Het verlenen van hulp aan slachtoffers met een trauma van perifere zenuwen wordt stapsgewijs weergegeven. Pa fase medische hulp aan patiënten met perifere zenuwbeschadiging standaard voor bijstand dringend transport van de patiënt naar een medische instelling (in punten trauma, trauma, chirurgische afdeling, polytrauma scheiding). Optimaal voor geïsoleerde letsels van perifere zenuwen is de ziekenhuisopname van de patiënt onmiddellijk in een gespecialiseerde microchirurgische of neurochirurgische afdeling.

De belangrijkste activiteiten die moeten worden uitgevoerd in de fase van spoedeisende medische zorg:

1. Inspectie en evaluatie van de aard en omvang van de schade, inclusief verwondingen.
2. Beoordeling van de algemene toestand van het slachtoffer.
3. Stop met bloeden.
4. Immobilisatie van de beschadigde ledemaat (ledematen).
5. In aanwezigheid van indicaties - de introductie van pijnstillers, het uitvoeren van anti-shock- en reanimatiemaatregelen.

In geval van problemen met het uitvoeren van de inspectie neurologisch letsel van perifere zenuwen moeten vermoed worden, indien beschikbaar: schade grote vaten, motorfiets letsel (plexus brachialis letsel), fracturen van het bekken en sleutelbeen.

In niet-kerngezondheidsinstellingen zijn neurochirurgische ingrepen op perifere zenuwen ongepast. In dit stadium is het noodzakelijk om bijkomende laesies uit te sluiten; een voorlopige diagnose stellen; uitvoeren reanimatie in anti-shock activiteiten; de ontwikkeling van infectieuze complicaties voorkomen (uitvoeren van primaire chirurgische behandeling, voorschrijven van antibacteriële therapie); ingrijpen om definitief te stoppen met bloeden en breuken immobiliseren; in geval van gesloten perifere zenuw- en plexusverwondingen, een herstelbehandeling aan te nemen en te zorgen voor regelmatige (minstens 1 keer elke 2-4 jaar) elektroneuromografische monitoring van de kwaliteit van het herstel van het neuromusculaire systeem.

In het profiel neurochirurgische ziekenhuizen is het noodzakelijk patiënten te transporteren zonder verstoring van de ademhaling en met een stabiele hemodynamiek. De microchirurgische gespecialiseerde ziekenhuizen of neurochirurgische zou een gedetailleerde evaluatie van de neurologische status te voeren, het niveau van neurologische beschadiging van de perifere zenuw te bepalen en / of plexus houden ENMG ter beoordeling van de functie en Poterna bepalen van het gesloten verwonding. Na het onderzoek is het noodzakelijk om een diagnose vast te stellen die de aard, het type en het niveau van de schade, het type en de lokalisatie van bijkomende laesies, neurologische symptomen en complicaties weerspiegelt.

Chirurgische behandeling voor perifere zenuwbeschadiging moet zo snel worden uitgevoerd als de toestand van de patiënt toestaat. Om technische fouten in het stadium van de chirurgische behandeling van traumatische laesies van perifere zenuwen te vermijden, moet u aan bepaalde voorwaarden, zonder welke de operatie op de zenuw stammen is gecontra-indiceerd (aanwezigheid van een professional die beschikt over de vaardigheden van microchirurgische technieken met een perfecte kennis van de topografische anatomie van de perifere zenuwen die een nauwkeurige diagnose van de aard, omvang kan bieden hebben en het niveau van zenuwbeschadiging, de aanwezigheid van microchirurgische apparatuur, gereedschappen, hechtmateriaal yla, apparaat voor de intra-operatieve elektrode voor gnostiek).

In het geval van open schade aan de perifere zenuwen, is zenuwstikken tijdens de initiële chirurgische behandeling (PXO) optimaal als de bovenstaande omstandigheden hiervoor bestaan. Bij afwezigheid van deze aandoeningen dient chirurgische ingreep zo snel mogelijk te worden uitgevoerd (bij voorkeur maximaal twee weken of, in extreme gevallen, binnen de eerste maand na het letsel).

Met gesloten laesies, vroege verwijzing van patiënten naar gespecialiseerde medische instellingen, intensieve conservatieve herstelbehandeling en constante monitoring in dynamica met verplichte ENMG-controle zijn aan te raden. Bij afwezigheid van tekenen van herstel van de zenuwfunctie gedurende 4-6 weken of in geval van niet effectief herstel tegen intensieve therapie in de periode van 3-6 maanden (afhankelijk van de kliniek en ENMG-gegevens) wordt chirurgische interventie op de gespecialiseerde afdeling aanbevolen.

Met geïsoleerde schade aan de perifere zenuwen en plexus, zijn er in de regel geen problemen bij de diagnose en hangt de kwaliteit van de zorg voor patiënten volledig af van het bepalen van de optimale tactiek van de behandeling en de technische ondersteuning. Respect voor fundamentele eigenschap de zorg voor patiënten met zenuwbeschadigingen kan de vraag chirurgie lossen op het optimale tijdstip - de eerste 14 dagen (of de eerste 12 uur) met open laesies en 1-3 maanden in gesloten letsel van perifere zenuwen, het meest geschikt beschouwd hulp bij aandoeningen van gespecialiseerde microchirurgische en neurochirurgische afdelingen.

Bij gecombineerde letsels van perifere zenuwen hangt de kwaliteit van zorg voor een patiënt af van het type laesie en de ernst van de toestand van de patiënt. Wanneer gesloten fracturen van botten en dislocaties met gelijktijdige schade aan de perifere zenuw worden getoond:

1. Met gesloten herpositionering (herpositionering) - regeneratieve therapie, observatie en ENMG in dynamica. Bij gebrek aan herstel van zenuwfunctie (inefficiënt terugwinning) onder krachtig rehabilitatie behandeling, chirurgische ingreep in de gespecialiseerde eenheid qua 1-3 maanden (afhankelijk van de kliniek en data ENMG).
2. Met open herpositionering (herpositionering) - revisie van de zenuw tijdens de operatie met daaropvolgende tactieken, afhankelijk van de operationele bevindingen. Bij beschadiging van de pezen en zenuwen moet éénstaps reconstructieve chirurgische interventie als optimaal worden beschouwd om de integriteit van deze anatomische structuren te herstellen. Met schade aan zenuwen en bloedvaten is het ook wenselijk om een eenstaps reconstructieve chirurgische ingreep uit te voeren.

Dergelijke patiënten moeten naar gespecialiseerde afdelingen worden gebracht en zo snel mogelijk worden geopereerd, ten eerste om de normale circulatie van de ledemaat te herstellen. De kwestie van interventie op de perifere zenuwen moet in dit geval worden opgelost, afhankelijk van de complexiteit van de operatieve ingreep, de duur en de somatische toestand van de patiënt.

Complex, voornamelijk in het diagnostisch plan, is een groep patiënten met perifeer gewrichtsschade trouw aan patiënten die dringend medische zorg nodig hebben voor hun vitale indicaties. Het is de slachtoffers die, samen met schade plexus en individuele zenuw trunks beschadigd zijn schedel en de hersenen, interne organen, de grote bloedvaten, meerdere botbreuken. Ze hebben reanimatie-assistentie nodig, zowel op de locatie van het evenement als tijdens de evacuatie. De NOR pagina in dit geval heeft het tijdige transport van dergelijke slachtoffers naar gespecialiseerde medische instellingen in overeenstemming met de lokalisatie van de dominante schade. En de eerste behandelingsperiode voor patiënten in deze groep wordt hoofdzakelijk uitgevoerd met reanimatie. Het bijbehorende trauma van plexus en individuele neurale trunks trekt meestal weinig aandacht van artsen en wordt daarom vaak niet gediagnosticeerd. Zelfs een gediagnosticeerd zenuwletsel kan echter niet worden bediend vanwege de ernst van de toestand van de patiënten. Optimaal is de ziekenhuisopname van dergelijke patiënten in de afdelingen of ziekenhuizen van polytrauma onder toezicht van ervaren specialisten van verschillende kwalificaties, waaronder neurochirurgen.

Een andere complexe groep slachtoffers zijn patiënten met iatrogene laesies van perifere zenuwen. Gezien het feit dat de meeste van deze patiënten hebben behoefte aan onmiddellijke gespecialiseerde zorg vanwege de mogelijkheid van onomkeerbare veranderingen in de zenuw stammen, samen met preventieve maatregelen en de verplichte neurologische alertheid medisch personeel, is het aangewezen de verplichte richting van deze patiënten aan gespecialiseerde neurochirurgische instellingen zo snel mogelijk.

Contra-indicaties voor neurochirurgische interventie bij perifere zenuwbeschadigingen:

• shock, verminderde ademhaling en cardiovasculair systeem;
• ontwikkeling van infectieuze complicaties op de plaats van letsel of vermoede chirurgische toegang.
• afwezigheid van voorwaarden voor het uitvoeren van chirurgische ingrepen op perifere zenuwen,

Absolute indicaties voor neurochirurgische interventie zijn;

• open letsels van perifere zenuwen met volledige functiestoornis;
• gesloten laesies als gevolg van fracturen van botten, als een open herpositionering wordt uitgevoerd (het is noodzakelijk om de overeenkomstige zenuwstam te controleren);
• injectie verwondingen van perifere zenuwen met agressieve medicinale preparaten (calciumchloride, cordiamin);
• een progressieve afname van de functie van de zenuwstam in het geval van toenemend oedeem, compressie of hematoom.

Relatieve indicaties voor neurochirurgische interventie zijn:

• schade aan de perifere zenuwen, die gepaard gaan met een gedeeltelijk verlies van hun functie;
• injectie verwondingen van perifere zenuwen met niet-agressieve medicijnen;
• iatrogene gesloten verwondingen van perifere zenuwen;
• tractie en andere gesloten traumatische letsels van perifere zenuwen;
• schade aan de perifere zenuwen, die gepaard gaan met een significant defect (voornamelijk met het doel reconstructieve orthopedische interventies uit te voeren);
• trauma van perifere zenuwen als gevolg van een elektrische verwonding.

Operaties met zenuwletsels

De belangrijkste vereiste voor chirurgische toegang is de mogelijkheid van een voldoende zicht op de zenuw op het niveau van schade in de proximale en distale richting. Dit maakt het mogelijk om vrijelijk te manipuleren op de zenuwstam, om de aard en de grootte van de laesie correct te beoordelen en om in de toekomst een voldoende interventie uit te voeren. Operatieve toegang moet zo veel mogelijk atraumatisch zijn en worden uitgevoerd met inachtneming van de regelmatigheden van een opstelling van hoogspanningslijnen en een lijn van de Langer. Het mag niet direct boven de projectielijn van de zenuwstam worden uitgevoerd, zodat later geen ruwe littekens worden gevormd, die naast het cosmetische defect ook een secundaire compressie van de zenuwstam met zich meebrengen.

Wanneer de zenuwstam wordt gecomprimeerd, wordt neurolyse uitgevoerd (excisie van weefsels die compressie van de zenuw of de vezels veroorzaken). Als de anatomische integriteit van de zenuw wordt verstoord, moet deze worden gecrosslinked. Het is mogelijk voor het verknopen epineurium (epineural hechtdraad) gevolgd epineurium met capture perineurium (epineripevralny naad) of voer enkele naad afdichtingen blazen vezels (fastsikullyarny naad)

Bij uitval van de beschadigde afdichting overeenkomende einden door het mobiliseren, verplaatsen naar een andere anatomische bed enz. D. Resort aan de inrichting autoplasty (deel van een zenuwbaan genaaid tussen de uiteinden van de beschadigde zenuw. Zo gebruiken irrelevant zenuwen donor, bijvoorbeeld suralis). Als onmogelijk om de integriteit van de romp beschadigde zenuwen herstellen toevlucht tot neurotization (verknoping beschadigde zenuw distaal einde aan het proximale einde van een andere zenuwfunctie die voor het functioneren van spieren geïnnerveerd door de beschadigde zenuw stam kan worden opgeofferd).

De belangrijkste vereisten voor zowel de hechting als de andere romp zijn de meest nauwkeurige uitlijning van de uiteinden, rekening houdend met de fasciculaire structuur van de zenuw en de afwezigheid van spanning (naadretentie door de 7/0 draad).

Gedetailleerd neurologisch onderzoek na interventie bij patiënten met zenuwtrauma's moet ten minste eens per 4 weken worden uitgevoerd. Na voltooiing van de neurochirurgische behandeling wordt de patiënt overgebracht naar de afdeling revalidatie of neurologie.