Letsel aan perifere zenuwen: symptomen, behandeling

Volgens verschillende auteurs is trauma aan perifere zenuwen verantwoordelijk voor 1,5 tot 3,5% van het totale aantal verwondingen in vredestijd. Als het gaat om het verlies van arbeidsvermogen, staat het op de eerste plaats en leidt het in bijna 65% van de gevallen tot ernstige invaliditeit van de patiënten.

Chirurgie van letsels en aandoeningen van het perifere zenuwstelsel als onderdeel van de herstellende neurochirurgie krijgt in onze tijd een uiterst belangrijke betekenis, allereerst in verband met de toename van trauma's, waaronder verwondingen aan zenuwen door thuissituaties, verkeer en schotwonden, met een toename van het aantal letsels aan perifere zenuwen, gecombineerde en iatrogene letsels. Tegelijkertijd ontvangen veel patiënten met letsels en aandoeningen van het perifere zenuwstelsel niet altijd tijdige en gekwalificeerde medische zorg, wat leidt tot blijvende invaliditeit (volgens diverse gegevens in 28-75% van de gevallen). De overgrote meerderheid van deze patiënten zijn jonge mensen in de werkende leeftijd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt perifeer zenuwletsel?

Zenuwtrauma in de bovenste ledematen komt voor in het onderste derde deel van de onderarm en hand (bijna 55% van alle letsels aan de bovenste ledematen), waarbij ongeveer 20% gepaard gaat met schade aan meerdere zenuwen. Letsels in de okselstreek en het bovenste derde deel van de schouder, goed voor slechts 6% van alle letsels, gaan vrij vaak (bijna de helft van de gevallen) gepaard met schade aan twee of meer zenuwen. Voor de onderste ledematen is de risicozone het onderste derde deel van het dijbeen - bovenste derde deel van het scheenbeen, goed voor bijna 65% van alle perifere zenuwletsels.

Er bestaat nog steeds geen algemeen aanvaarde uniforme classificatie van perifere zenuwletsels. De overgrote meerderheid van de classificaties van perifere zenuwtrauma's verschilt aanzienlijk in zowel vorm als inhoud van classificatieschema's voor andere letsels, zoals die van het bewegingsapparaat.

Aard van perifeer zenuwletsel:

• huishouden;
• productie;
• gevecht;
• vervoer;
• iatrogeen.

Symptomen van zenuwletsel

Tijdens een neurologisch onderzoek worden symptomen onthuld die kenmerkend zijn voor een zenuwletsel:

• Sensorische stoornissen (van anesthesie in de overeenkomstige innervatiezone met volledige schade aan de zenuwstam, tot hypo-esthesie of paresthesie met gedeeltelijke schade).

Schema voor het beoordelen van sensorische beperkingen:

1. S0 - anesthesie in de autonome innervatiezone;
2. S1 - vage pijnsensaties;
3. S2 - hyperpathie;
4. S3 - hypo-esthesie met verminderde hyperpathie;
5. S4 - matige hypo-esthesie zonder hyperpathie;
6. S5 normale pijngevoeligheid

• Stoornissen in de spierkracht (in de vorm van ontwikkeling van perifere parese en verlamming afhankelijk van de innervatie van een bepaalde zenuw).

Schema voor het beoordelen van de spierkracht

1. M0 - afwezigheid van spiercontracties (verlamming);
2. M1 - zwakke spiercontracties zonder overtuigende tekenen van gewrichtsbeweging;
3. M2 - bewegingen onder de voorwaarde van het wegnemen van het gewicht van de ledemaat;
4. MЗ - bewegingen waarbij het gewicht van de ledemaat wordt overwonnen;
5. M4 - bewegingen waarbij een bepaalde weerstand wordt overwonnen;
6. M5 - volledig klinisch herstel.

• Stoornissen in de trofie van spieren en huid in het gebied van de beschadigde zenuw.

In sommige gevallen, wanneer perifere zenuwen beschadigd raken, wordt een pijnsyndroom vastgesteld (pijn in de zenuwstam zelf met uitstraling naar de innervatiezone, de aanwezigheid van het symptoom van Tinel - schietende pijn met uitstraling langs de zenuwstam bij het aantikken op de plaats van het letsel, en soms de ontwikkeling van complexe pijnsyndromen zoals amputatiepijnsyndroom of complex regionaal pijnsyndroom type 2 met de ontwikkeling van causalgie). Vaak gaat gedeeltelijke schade aan de zenuwen, met name het mediane en tibiale deel van de ischiaszenuw, gepaard met een pijnsyndroom.

Onder de perifere zenuwletsels vormen letsels aan de plexus brachialis een speciale groep qua ernst, klinische kenmerken en behandeling. Deze letsels worden meestal veroorzaakt door tractie van de zenuwbanen, bijvoorbeeld bij een val van een motor, bij ontwrichtingen in het schoudergewricht, enz. Een van de eerste beschrijvingen van het klinische beeld van letsel aan de plexus brachialis is van II Pirogov in "De principes van de militaire veldchirurgie" (1866). Duchenn (1872) beschreef letsel aan de bovenste primaire stam van de plexus brachialis, en Erb (1874) beschreef dit type letsel gedetailleerder en kwam op basis van klinische en elektrofysiologische studies tot de conclusie dat de meest voorkomende ruptuurlocatie in dergelijke gevallen het gebied is waar de spinale zenuwen C5-C6 samenkomen (punt van Erb). Bij een beschadiging van de plexus brachialis volgens het type van Duchenne-Erb (vooral functiestoornissen van de nervus suprascapularis, nervus axillaris, nervus musculocutaneus en gedeeltelijk van de nervus radialis) zijn de meest kenmerkende symptomen een parese of verlamming van de spieren van de schoudergordel en de schouder met een relatief behoud van de functie van de spieren van de onderarm en de hand en een verminderd gevoel in de innervatiezone C5-C6.

Symptomen van schade aan de onderromp werden beschreven door Dejerine-Klumpke (1885), die als eerste opmerkte dat het syndroom van Horner gepaard gaat met schade aan de eerste thoracale spinale zenuw of de sympathische takken ervan. In tegenstelling tot het bovenste type wordt schade aan de plexus brachialis van het Dejerine-Klumpke-type (voornamelijk disfunctie van de nervus ulnaris en nervus medianus) gekenmerkt door parese en paralyse van de spieren in de distale delen van de ledemaat (onderarm, hand) en gevoelsstoornissen in de innervatiezone van C7, C8-Th1.

Naast deze klassieke vormen bestaat er ook een totale vorm van beschadiging van de plexus brachialis.

Er zijn verschillende niveaus van schade aan de plexus brachialis:

• Niveau I - preganglionaire schade aan de wortels van de plexus brachialis;
• Niveau II - schade aan de ruggenmergzenuwen:
  • met uitgesproken retrograde veranderingen tot aan de voorhoorns van het ruggenmerg;
  • met kleine retrograde veranderingen;
• Graad III - schade aan de stammen, bundels of lange takken van de plexus brachialis.

Diagnose van perifeer zenuwletsel

De diagnose zenuwletsel wordt gesteld op basis van een uitgebreid onderzoek, dat het volgende omvat: klachten van de patiënt, anamnese met verplichte toelichting op de omstandigheden van het letsel, een grondig onderzoek van de patiënt en de plaats van het letsel (de kans op beschadiging van de zenuwstam wordt ingeschat rekening houdend met de locatie van het letsel), neurologisch onderzoek en aanvullende onderzoeksmethoden.

Elektrofysiologische methoden zijn van groot belang bij aanvullende diagnostiek van perifere zenuwbeschadiging. De meest informatieve methoden om de functie van het neuromusculaire apparaat te bestuderen, zijn onderzoek naar opgewekte potentialen (EP) van zenuwen en spieren, elektroneuromyografie (ENMG), intramusculaire elektromyografie (EMG), registratie van somatosensorische opgewekte potentialen (SSEP) en opgewekte sympathische huidpotentialen (ESSP). Om de motorische functie van de zenuw te beoordelen, worden indicatoren gebruikt zoals de latente periode, de amplitude van de M-respons (de potentiaal die in de spier ontstaat tijdens elektrische stimulatie van de motorische zenuw) en de snelheid van excitatiegeleiding (VEC). Om de gevoeligheidsfunctie van perifere zenuwen te beoordelen, wordt de methode van het bepalen van de VEC tijdens antidrome of orthodrome stimulatie gebruikt.

Een röntgenfoto van het bot wordt gemaakt bij verdenking op fracturen, beknelling van de zenuw door botcallus of een metalen plaat, en bij aanwezigheid van dislocaties. Bovendien is het gebruik van deze methode gerechtvaardigd om de mate van consolidatie van botfragmenten te verduidelijken, wat in de meeste gevallen bepalend is voor de conservatieve en chirurgische aanpak.

MRI, als zeer informatieve onderzoeksmethode, wordt alleen gebruikt bij enkele diagnostisch complexe gevallen van laesies van de brachiale en lumbosacrale plexus, de nervus ischiadicus en bij differentiële diagnostiek van laesies van de wervelkolom en andere delen van de hersenen. Voor diagnostiek is MRI uitzonderlijk informatief in vergelijking met andere methoden, omdat het de mogelijkheid biedt om de wortels van de wervelkolom direct te visualiseren, traumatische meningoceles te identificeren die zijn ontstaan als gevolg van de loslating van de wortels van het ruggenmerg, de mate van expressie van het atrofische proces van het ruggenmerg te bepalen en ook de conditie van de spieren die door individuele zenuwen of plexus worden geïnnerveerd als geheel te beoordelen.

[ 7 ]

Behandeling van perifeer zenuwletsel

De hulpverlening aan slachtoffers met perifeer zenuwletsel verloopt in fasen. In de fase van spoedeisende medische zorg voor patiënten met perifeer zenuwletsel is de standaard zorgorganisatie het met spoed vervoeren van het slachtoffer naar een medische instelling (traumacentra, trauma-, operatie- en polytrauma-afdelingen). De optimale oplossing voor geïsoleerde perifere zenuwletsels is onmiddellijke ziekenhuisopname van de patiënt naar een gespecialiseerde microchirurgische of neurochirurgische afdeling.

De belangrijkste activiteiten die moeten worden uitgevoerd in het stadium van medische spoedhulp:

1. Inspectie en beoordeling van de aard en omvang van de schade, met inbegrip van de daarmee samenhangende schade.
2. Beoordeling van de algemene toestand van het slachtoffer.
3. Bloedingen stoppen.
4. Immobilisatie van de gewonde ledemaat(en).
5. Indien geïndiceerd, pijnstillers toedienen, anti-shock maatregelen treffen en reanimatie toepassen.

Indien er problemen optreden bij het uitvoeren van het neurologisch onderzoek, moet men denken aan een perifeer zenuwletsel indien er sprake is van: schade aan de hoofdvaten, letsel aan de motorrijdinrichting (plexus brachialisletsel), fracturen van de bekkenbeenderen en het sleutelbeen.

Het is niet raadzaam om neurochirurgische ingrepen aan perifere zenuwen uit te voeren in niet-gespecialiseerde medische instellingen. In dit stadium is het noodzakelijk om bijkomende letsels uit te sluiten; een voorlopige diagnose te stellen; reanimatie en antishockmaatregelen te nemen; de ontwikkeling van infectieuze complicaties te voorkomen (primaire chirurgische behandeling uitvoeren, antibacteriële therapie voorschrijven); een interventie uit te voeren om bloedingen definitief te stoppen en fracturen te immobiliseren; in geval van gesloten letsels aan perifere zenuwen en plexi, een herstellende behandeling voor te schrijven en te zorgen voor regelmatige (minstens eens in de 2-4 jaar) elektroneuromyografische monitoring van de kwaliteit van het functieherstel van het neuromusculaire apparaat.

Patiënten zonder respiratoire insufficiëntie en met stabiele hemodynamiek moeten worden overgebracht naar gespecialiseerde neurochirurgische ziekenhuizen. In gespecialiseerde microchirurgische of neurochirurgische ziekenhuizen dient een gedetailleerde beoordeling van de neurologische toestand te worden uitgevoerd, dient de neurologische ernst van de schade aan de perifere zenuw en/of plexussen te worden bepaald, dient ENMG te worden uitgevoerd om de mate van functieverlies te beoordelen en dient de ernst van de gesloten schade gedetailleerd te worden vastgesteld. Na het onderzoek dient een diagnose te worden gesteld die de aard, het type en de ernst van de schade, het type en de lokalisatie van de gelijktijdige laesies, neurologische symptomen en complicaties weerspiegelt.

Chirurgische behandeling van perifere zenuwletsels moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd, zolang de toestand van de patiënt dit toelaat. Om technische fouten te voorkomen tijdens de chirurgische behandeling van traumatisch letsel aan perifere zenuwen, moeten een aantal voorwaarden aanwezig zijn. Zonder deze voorwaarden is chirurgische ingreep aan zenuwbanen gecontra-indiceerd (de aanwezigheid van een specialist die microchirurgische vaardigheden beheerst, met een perfecte kennis van de topografische anatomie van perifere zenuwen, die in staat is om nauwkeurige diagnoses te stellen van de aard, ernst en ernst van de zenuwbeschadiging; de aanwezigheid van microchirurgische apparatuur, instrumenten, hechtmateriaal en apparatuur voor intraoperatieve elektroden op gnostische instrumenten).

Bij open letsel aan perifere zenuwen is het optimaal om de zenuw te hechten tijdens de primaire chirurgische behandeling (PST), mits aan de bovengenoemde voorwaarden is voldaan. Indien niet aan deze voorwaarden is voldaan, dient de chirurgische ingreep zo snel mogelijk te worden uitgevoerd (bij voorkeur binnen twee weken of, in extreme gevallen, binnen de eerste maand na het letsel).

Bij gesloten letsels is het raadzaam om patiënten vroegtijdig te verwijzen naar gespecialiseerde medische instellingen, intensieve conservatieve restauratieve behandeling en constante dynamische monitoring uit te voeren met verplichte ENMG-controle. Bij afwezigheid van tekenen van herstel van de zenuwfunctie binnen 4-6 weken of bij ineffectief herstel tegen de achtergrond van intensieve therapie binnen 3-6 maanden (afhankelijk van het klinische beeld en de ENMG-gegevens), wordt chirurgische interventie op een gespecialiseerde afdeling aanbevolen.

Bij geïsoleerde letsels van perifere zenuwen en plexi zijn er doorgaans geen problemen bij het stellen van de diagnose en hangt de kwaliteit van de zorg volledig af van het bepalen van de optimale behandelmethode en de bijbehorende technische ondersteuning. Door te voldoen aan de basisvoorwaarden bij de zorg voor patiënten met zenuwletsel, kunnen we de kwestie van chirurgische behandeling binnen het optimale tijdsbestek oplossen: de eerste 14 dagen (of zelfs de eerste 12 uur) voor open letsels en 1-3 maanden voor gesloten letsels van perifere zenuwen. In dit geval dient de meest adequate zorg te worden overwogen in gespecialiseerde microchirurgische en neurochirurgische afdelingen.

Bij gecombineerde schade aan perifere zenuwen hangt de kwaliteit van de zorg voor de patiënt af van het type schade en de ernst van de aandoening. Bij gesloten botfracturen en ontwrichtingen met gelijktijdige schade aan de perifere zenuw zijn de volgende indicaties van toepassing:

1. Bij gesloten repositie (reductie) - revalidatietherapie, observatie en ENMG in de dynamiek. Bij afwezigheid van tekenen van herstel van de zenuwfunctie (ineffectieve restauratie) met intensieve revalidatie is chirurgische interventie op een gespecialiseerde afdeling geïndiceerd binnen 1-3 maanden (afhankelijk van het klinische beeld en de ENMG-gegevens).
2. Bij open repositie (repositie) - revisie van de zenuw tijdens de operatie, met vervolgtactieken afhankelijk van de chirurgische bevindingen. Bij pees- en zenuwbeschadiging is reconstructieve chirurgie in één fase optimaal om de integriteit van de gespecificeerde anatomische structuren te herstellen. Bij zenuw- en vaatbeschadiging is reconstructieve chirurgie in één fase eveneens wenselijk.

Dergelijke patiënten dienen zo snel mogelijk naar gespecialiseerde afdelingen te worden gebracht en geopereerd, met name om de normale bloedcirculatie in het ledemaat te herstellen. De vraag of er in dit geval een interventie aan de perifere zenuwen moet worden uitgevoerd, hangt af van de complexiteit van de chirurgische ingreep, de duur ervan en de somatische toestand van de patiënt.

Een moeilijke groep patiënten met gecombineerde letsels van de perifere zenuwen, in de eerste plaats wat betreft de diagnose, zijn patiënten die spoedeisende medische zorg nodig hebben voor vitale indicaties. Dit zijn slachtoffers die, naast letsels aan de plexussen en individuele zenuwbanen, ook letsels hebben aan de schedel en hersenen, inwendige organen, hoofdbloedvaten en meerdere botbreuken. Zij hebben reanimatie nodig, zowel ter plaatse als tijdens de evacuatie. In dit geval is het van groot belang dat dergelijke slachtoffers tijdig worden overgebracht naar gespecialiseerde medische instellingen, in overeenstemming met de lokalisatie van het dominante letsel. De eerste behandelingsperiode voor patiënten in deze groep bestaat voornamelijk uit reanimatie. Het begeleidende letsel aan de plexussen en individuele zenuwbanen trekt meestal weinig aandacht van artsen en wordt daarom vaak niet gediagnosticeerd. Zelfs een gediagnosticeerd zenuwletsel kan echter niet worden geopereerd vanwege de ernst van de toestand van de patiënt. De optimale oplossing is om dergelijke patiënten op te nemen in een polytrauma-afdeling of ziekenhuis onder toezicht van ervaren specialisten met verschillende kwalificaties, waaronder neurochirurgen.

Een andere complexe groep slachtoffers zijn patiënten met iatrogene letsels van perifere zenuwen. Aangezien de meeste van deze patiënten dringend gespecialiseerde zorg nodig hebben vanwege de mogelijkheid van onomkeerbare veranderingen in de zenuwbanen, in combinatie met preventieve maatregelen en de verplichte neurologische alertheid van medisch personeel, is het raadzaam om deze patiënten zo snel mogelijk door te verwijzen naar gespecialiseerde neurochirurgische instellingen.

Contra-indicaties voor neurochirurgische interventie bij schade aan perifere zenuwen:

• shock, ademhalings- en cardiovasculaire aandoeningen;
• ontwikkeling van infectieuze complicaties op de plaats van de verwonding of voorgestelde chirurgische ingreep.
• gebrek aan omstandigheden voor het uitvoeren van chirurgische ingrepen aan perifere zenuwen,

Absolute indicaties voor neurochirurgische interventie zijn:

• open letsels van perifere zenuwen met volledige functiebeperking;
• gesloten letsels als gevolg van botbreuken, indien een open repositie wordt uitgevoerd (het is noodzakelijk om de overeenkomstige zenuwstam te herzien);
• injectieletsels van perifere zenuwen met agressieve geneesmiddelen (calciumchloride, cordiamine);
• progressieve afname van de functie van de zenuwbaan bij toenemend oedeem, compressie of hematoom.

Relatieve indicaties voor neurochirurgische interventie zijn:

• schade aan perifere zenuwen, die gepaard gaat met gedeeltelijk verlies van hun functie;
• injectieletsels van perifere zenuwen met niet-agressieve geneesmiddelen;
• iatrogene gesloten letsels van perifere zenuwen;
• tractie en andere gesloten traumatische verwondingen van perifere zenuwen;
• beschadigingen van perifere zenuwen, die gepaard gaan met een aanzienlijk defect ervan (voornamelijk ten behoeve van het uitvoeren van reconstructieve orthopedische ingrepen);
• perifere zenuwletsels als gevolg van elektrisch trauma.

Operaties voor zenuwletsels

De belangrijkste vereiste voor chirurgische toegang is het vermogen om de zenuw ter hoogte van de beschadiging in proximale en distale richting voldoende te kunnen bekijken. Dit maakt vrije manipulatie van de zenuwstam mogelijk, een correcte beoordeling van de aard en omvang van de beschadiging en vervolgens adequate interventie. Chirurgische toegang moet zo atraumatisch mogelijk zijn en worden uitgevoerd in overeenstemming met de patronen van de locatie van de krachtlijnen en de lijn van Langer. Chirurgische toegang mag niet direct boven de projectielijn van de zenuwstam worden uitgevoerd, om te voorkomen dat er later grove littekens ontstaan, die, naast een cosmetisch defect, secundaire compressie van de zenuwstam met zich meebrengen.

Bij beknelling van een zenuwstam wordt neurolyse uitgevoerd (excisie van weefsels die de zenuw of de zenuwvezels beknellen). Wanneer de anatomische integriteit van de zenuw is aangetast, is hechting noodzakelijk. In dit geval kan dit via het epineurium (epineurale hechting), via het epineurium met het perineurium (epineurale hechting), of via individuele zenuwvezels (fasciculaire hechting).

Als het niet mogelijk is om de uiteinden van de beschadigde zenuw te matchen door middel van mobilisatie, verplaatsing naar een ander anatomisch bed, enz., wordt autoplastiek uitgevoerd (een deel van een andere zenuwstam wordt gehecht tussen de uiteinden van de beschadigde zenuw. In dit geval worden kleinere donorzenuwen gebruikt, bijvoorbeeld de nervus suralis). Als het niet mogelijk is om de integriteit van de beschadigde zenuwstam te herstellen, wordt neurotisatie toegepast (het distale uiteinde van de beschadigde zenuw wordt gehecht aan het proximale uiteinde van een andere zenuw, waarvan de functie kan worden opgeofferd om de werking van de spieren die door de beschadigde zenuwstam worden geïnnerveerd te waarborgen).

De belangrijkste vereisten voor zowel de hechting als de andere stam zijn dat de uiteinden zo nauwkeurig mogelijk op elkaar moeten aansluiten, rekening houdend met de fasciculaire structuur van de zenuw en dat er geen spanning op mag staan (de hechting moet worden vastgehouden met een 7/0 draad).

Na de ingreep dient bij patiënten met een zenuwletsel ten minste eenmaal per vier weken een uitgebreid neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd. Na afronding van de neurochirurgische behandeling wordt de patiënt overgeplaatst naar de revalidatie- of neurologieafdeling.