Video thoracoscopie bij de chirurgische behandeling van pleurair empioom

Pleuraal empyeem is in de meeste gevallen een complicatie van inflammatoire en purulent-destructieve longziekten, letsels en chirurgische ingrepen aan de borstorganen en is het meest complexe onderdeel van de thoracale chirurgie. Volgens binnen- en buitenlandse onderzoekers is er momenteel geen afname in de incidentie van acute purulent-destructieve longziekten (ADLD) gecompliceerd door pleuraal empyeem. Zoals bekend, wordt aspecifiek pleuraal empyeem in 19,1%-73,0% van de gevallen veroorzaakt door acute purulent-destructieve longziekten. Het sterftecijfer bedraagt 7,2%-28,3%.

Posttraumatisch ontstaan van pleuraal empyeem wordt in 6-20% van de gevallen waargenomen. De mortaliteit bij posttraumatisch pleuraal empyeem loopt soms op tot 30%, en de uitkomsten hangen grotendeels af van de aard van het letsel en de timing van de hulpverlening aan slachtoffers met een borsttrauma.

Door de uitbreiding van de indicaties en het volume van intrathoracale ingrepen en de sterke groei van de antibioticaresistentie van micro-organismen, blijft de incidentie van postoperatief pleuraal empyeem en bronchopleurale fistels hoog.

De behandeling van patiënten met pleuraal empyeem is nog steeds een complex probleem, zoals blijkt uit de relatief hoge sterftecijfers, het chronische karakter van het proces en de invaliditeit van de patiënten, van wie de meesten in de werkende leeftijd zijn. Bovendien zorgen veranderingen in de soortensamenstelling van de microflora en de tolerantie voor veel antibacteriële geneesmiddelen, een toename van het aantal anaërobe en ziekenhuisinfecties, en een toename van de allergie onder de bevolking voor extra moeilijkheden bij de behandeling van patiënten met pleuraal empyeem. Chirurgische behandelmethoden gaan vaak gepaard met complicaties, zijn traumatisch en niet altijd haalbaar vanwege de ernstige toestand van de patiënten. Veelbelovend is het gebruik van "kleine" chirurgische methoden bij de complexe behandeling van patiënten met pleuraal empyeem, waaronder videothoracoscopie, die, afhankelijk van de ernst van de longpathologie, in 20% tot 90% van de gevallen tot genezing leidt.

Van de patiënten die met endoscopische pleurale reiniging werden behandeld, werd 8,4% geopereerd, terwijl 47,6% van de patiënten die werden behandeld met puncties en drainage zonder onderzoek, werd geopereerd.

De eerste thoracoscopie ter wereld voor massale geïnfecteerde pleuritis aan de linkerkant met de ontwikkeling van een chronische fistel bij een 11-jarig meisje werd uitgevoerd door de Ierse chirurg Dr. Cruise (1866), met behulp van een binoculaire endoscoop die hij had ontwikkeld.

De wenselijkheid van thoracoscopie bij pleuraal empyeem werd voor het eerst besproken tijdens het 16e Al-Russische Congres van Chirurgen door GA Herzen (1925). Aanvankelijk werd thoracoscopie veel gebruikt bij de behandeling van longtuberculose. De opkomst van nieuwe, effectieve antituberculosemedicijnen vertraagde de verdere ontwikkeling van thoracoscopie echter jarenlang. Deze methode wordt pas de laatste twee decennia op grotere schaal gebruikt bij de diagnose en behandeling van ontstekingsziekten van de longen en het pleura.

VG Geldt (1973) merkte bij kinderen met pyopneumothorax, die thoracoscopie gebruikten, het doorslaggevende belang ervan op bij de diagnose van intrapleurale laesies en de keuze van de behandeling. GI Lukomsky (1976) gebruikte thoracoscopie volgens de Friedel-methode voor wijdverspreid en totaal empyeem, en voor beperkte empyeem met vernietiging van longweefsel. Een verkorte bronchoscopiebuis uit de Friedel-set nr. 11 of nr. 12 werd in de pleuraholte ingebracht, waarna pus en fibrinevlokken met behulp van een aspirator onder visuele controle uit de pleuraholte werden verwijderd. De thoracoscopie eindigde met het inbrengen van siliconendrainage in de pleuraholte. Op basis van de opgedane ervaring concludeert de auteur dat het raadzaam is om thoracoscopie te gebruiken bij de behandeling van pleuraal empyeem.

D. Keiser (1989), die een mediastinoscoop als endoscoop gebruikte, rapporteerde een succesvolle behandeling van acuut pleuraal empyeem met behulp van operatieve thoracoscopie.

In de afgelopen twee decennia heeft de wereld aanzienlijke technische vooruitgang geboekt in de gezondheidszorg, die is gerealiseerd in de ontwikkeling van endovideo-apparatuur en de opkomst van nieuwe endoscopische instrumenten. Dit heeft de reikwijdte van thoracoscopische chirurgie uitgebreid - tot resecties van de longen en slokdarm, verwijdering van mediastinale tumoren en behandeling van spontane pneumothorax en hemothorax. Tegenwoordig zijn videothoracoscopische operaties de "gouden standaard" geworden in de diagnose en behandeling van vele aandoeningen van de borstorganen, waaronder purulente ontstekingsziekten.

P. Ridley (1991) gebruikte thoracoscopie bij 12 patiënten met pleuraal empyeem. Volgens hem leidt verwijdering van necrotische massa's onder endoscopische controle en grondige lavage van de empyeemholte tot gunstige resultaten bij de behandeling van deze patiënten.

VA Porkhanov et al. (1999) vatten de ervaring samen met de behandeling van 609 patiënten met pleuraal empyeem met behulp van videothoracoscopische technologie. Ze gebruikten videothoracoscopische longdecorticatie en pleurectomie voor chronisch pleuraal empyeem: deze methode genas 37 (78,7%) patiënten. Bij 11 (1,8%) patiënten was conversie naar thoracotomie noodzakelijk.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) beoordeelden de haalbaarheid en effectiviteit van video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie bij de behandeling van niet-tuberculeus fibrineus-purulent pleuraal empyeem bij 45 patiënten na ineffectieve drainage. De gemiddelde duur van de conservatieve behandeling was 37 dagen (van 8 tot 82 dagen), met een behandelingseffectiviteit van 82%. Decorticatie door middel van standaard thoracotomie was in 8 gevallen vereist. Dynamische observatie met een onderzoek van de externe ademhalingsfunctie bij 86% van de patiënten na video-geassisteerde thoracoscopische operaties toonde normale waarden, bij 14% - matige obstructie en beperking. De auteurs merkten geen recidief van empyeem op. De onderzoekers concluderen dat video-geassisteerde thoracoscopische sanering van de empyeemholte effectief is bij de behandeling van purulent-fibrineus empyeem, wanneer drainage en fibrinolytische therapie niet succesvol zijn geweest. In een later stadium van de organisatie van pleuraal empyeem wordt thoracotomie en decorticatie als de methode van keuze beschouwd.

In 2001 beschreef VN Egiev een geval van succesvolle video-geassisteerde thoracoscopische radicale sanering van chronisch niet-specifiek pleuraal empyeem.

Om de efficiëntie van endovideothoracoscopische chirurgie te verbeteren, begonnen sommige thoraxchirurgen echografie, laserstraling en argonplasma te gebruiken. A.N. Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) gebruikten gesloten echografie van de long via een thoracoscoop met een speciale golfgeleidercurette, gevolgd door insonificatie van de empyeemholte in een antiseptische oplossing om de afstoting van pathologische substraten en de bacteriedodende eigenschappen van antiseptica te verbeteren. I.I. Kotov (2000) ontwikkelden en implementeerden een laserthoracoscopiemethode met verdamping van de pyogene-necrotische laag van geopende longdestructies en het lassen van bronchopleurale fistels met een koolstofdioxidelaserstraal. VN Bodnya (2001) ontwikkelde een chirurgische techniek voor video-geassisteerde thoracoscopische pleurale empyeemectomie, decorticatie van de longen in het derde stadium van pleuraal empyeem met behulp van een ultrasoon scalpel en behandeling van longweefsel met een argonbrander, gebaseerd op de ervaring van de behandeling van 214 patiënten. Het aantal postoperatieve complicaties daalde met 2,5 keer, de ziekenhuisopname werd met 50% verkort en de effectiviteit van de ontwikkelde techniek bedroeg 91%.

VP Savelyev (2003) analyseerde de behandeling van 542 patiënten met pleuraal empyeem. Bij 152 patiënten werd een thoracoscopie uitgevoerd met drainage van de empyeemholte via twee of meer drains voor continue spoeling. Bij 88,7% van hen was een thoracoscopie de laatste behandelmethode.

Er bestaan verschillende meningen over de timing van videothoracoscopie. Sommige auteurs rechtvaardigen de noodzaak van actievere diagnostische en therapeutische tactieken en voeren videothoracoscopie uit voor spoedeisende indicaties op de dag van opname, rekening houdend met algemene contra-indicaties. De auteurs adviseren om thoracoscopie voor diagnostische en therapeutische doeleinden direct na de diagnose van pleuraal empyeem uit te voeren. Door de indicaties voor videothoracoscopie bij pleuraal empyeem uit te breiden, is het mogelijk om de noodzaak van thoracotomie en traditionele operaties te verminderen van 47,6% naar 8,43%, de postoperatieve mortaliteit te verlagen van 27,3% naar 4,76% en de ziekenhuisopnameduur met 33% te verkorten.

Andere chirurgen zijn van mening dat thoracoscopie pas in een later stadium moet worden toegepast, na een reeks diagnostische maatregelen en wanneer conservatieve therapie met puncties en drainage niet succesvol is. Er bestaat nog steeds een wijdverbreide mening dat men niet te snel met thoracoscopie moet beginnen en dat betrouwbare correctie van homeostatische en volemische aandoeningen aan de genoemde aandoeningen moet worden toegevoegd. Dit laatste geldt waarschijnlijk alleen in het geval van een vergevorderd pathologisch proces in de pleura.

Indicaties en contra-indicaties voor het gebruik van videothoracoscopie

Op basis van jarenlange ervaring met het gebruik van videothoracoscopie bij de behandeling van acuut en chronisch pleuraal empyeem zijn de volgende indicaties voor het gebruik ervan ontwikkeld:

• Ineffectiviteit van traditionele behandelmethoden, waaronder gesloten drainage van de pleuraholte;
• Gefragmenteerd pleuraal empyeem (pleuraal empyeem met meerdere inkapselingen);
• Pleura-empyeem met tekenen van vernietiging van longweefsel, inclusief bronchopleurale verbindingen.

Contra-indicaties voor het gebruik van videothoracoscopie zijn:

• De aanwezigheid van algemene somatische ziekten in het stadium van decompensatie;
• Intolerantie voor mechanische beademing in de enkelvoudige longbeademingsmodus;
• Psychische ziekte;
• Schending van het hemostasesysteem;
• Bilaterale longschade, gepaard gaande met ernstig ademhalingsfalen.

Hoe wordt videothoracoscopie uitgevoerd?

Videothoracoscopische operaties worden vaak uitgevoerd onder algehele anesthesie met aparte intubatie van de bronchiën via een dubbellumensonde. Deze enkelvoudige longbeademing is noodzakelijk voor een volledige longcollaps en het creëren van vrije ruimte, wat een grondig en volledig onderzoek van de borstholte mogelijk maakt. Afhankelijk van de door de chirurg gestelde taken kan videothoracoscopie echter onder lokale of regionale anesthesie worden uitgevoerd.

De positie van de patiënt op de operatietafel. De meest voorkomende positie is de positie van de patiënt op de gezonde zijde op een bolster in het midden van de borstkas, wat de scheiding van de intercostale ruimtes maximaal bevordert. Hoewel deze positie de chirurg bewegingsvrijheid geeft, heeft deze ook nadelen. Compressie van de gezonde long heeft een nadelig effect op de ventilatie wanneer de zieke long wordt losgekoppeld van de ademhaling, en er bestaat ook een risico op purulente vloeistof die in de bronchiaalboom stroomt. Een mildere positie voor de patiënt is de semi-laterale positie op een hoog wigvormig bolster. In dit geval wordt de gezonde long minder belast. De patiënt moet stevig gefixeerd worden, omdat het, afhankelijk van de chirurgische situatie, nodig kan zijn om de positie van de patiënt in de ene of de andere richting te veranderen.

Chirurgische techniek. De plaats van plaatsing van de eerste thoracoport wordt individueel gekozen, afhankelijk van de vorm, grootte en lokalisatie van de empyeemholte. Optimalisatie van de lokalisatie van de plaatsing van de eerste poort wordt vergemakkelijkt door een nauwkeurige bestudering van röntgenfoto's in twee projecties, computertomografie en echografie van de borstkas vóór de operatie. Het aantal thoracoports is afhankelijk van de taken die vóór de operatie worden gesteld. Meestal zijn 2-3 thoracoports voldoende. Bij een adhesieproces in de pleuraholte wordt de eerste thoracoport open ingebracht, waarbij de pleuraholte met een vinger wordt gepenetreerd. Een kunstmatige pleuraholte wordt stomp gemaakt, voldoende voor het plaatsen van extra poorten en het uitvoeren van de nodige chirurgische ingrepen. Tijdens videothoracoscopie worden verschillende technieken gebruikt: evacuatie van purulent exsudaat, dissectie van pleurale verklevingen om de empyeemholte te defragmenteren, verwijdering van purulent detritus en sequesters, resectie van destructieve pulmonitiszones, lavage van de empyeemholte met antiseptische oplossingen, partiële of volledige pleurectomie en decorticatie van de long. Alle auteurs voltooien de thoracoscopie door drainage van de empyeemholte. Sommige chirurgen gebruiken passieve aspiratie bij de behandeling van pleuraal empyeem met bronchiale fistel. De meesten geven de voorkeur aan actieve aspiratie van de inhoud uit de pleuraholte. Bij acuut empyeem zonder vernietiging van longweefsel en bronchiale fistel is actieve aspiratie geïndiceerd, wat het mogelijk maakt de holte te verwijderen en empyeem in 87,8-93,8% te genezen. Actieve aspiratie creëert omstandigheden voor actieve expansie van de ingeklapte long, helpt intoxicatie te verminderen en is een maatregel om bronchogene verspreiding van purulente infectie te voorkomen. De mate van verdunning die nodig is voor longexpansie hangt grotendeels af van de duur van de pyopneumothorax, de grootte van de bronchopleurale verbindingen en de mate van longcollaps. Veel auteurs suggereren om actieve aspiratie aan te vullen met flow-, fractionele of flow-fractionele lavage van de empyeemholte, zelfs met behulp van geautomatiseerde controlesystemen voor dit proces.

Toepassing van videothoracoscopie bij de behandeling van pleuraal empyeem met bronchopleurale verbindingen (BPC). De belangrijkste reden voor de onvoldoende efficiëntie van drainagemethoden is de aanwezigheid van bronchopleurale fistels, die niet alleen de strekking van de long verhinderen en het purulente proces ondersteunen, maar ook de mogelijkheid van pleuraholtespoeling beperken. Dit nadeel wordt geëlimineerd door videothoracoscopie te combineren met tijdelijke bronchiale occlusie (TOB). Ondanks de talrijke methoden om bronchopleurale verbindingen te elimineren tijdens videothoracoscopie, zoals elektrocoagulatie van de monden van bronchopleurale verbindingen, het gebruik van medische lijm, hechtingsapparatuur, het lassen van bronchopleurale verbindingen met hoogenergetische laserstraling, blijft het probleem van hun eliminatie actueel. Hun lage efficiëntie is voornamelijk te wijten aan het feit dat al deze manipulaties worden uitgevoerd onder omstandigheden van een purulent-necrotisch proces, wat bijdraagt aan het falen van de "gelaste" weefsels, het doorsnijden van het ontstoken longweefsel en de afstoting van de adhesieve vulling.

In de literatuur zijn weinig verslagen te vinden over de combinatie van videothoracoscopie met tijdelijke bronchiale occlusie. Zo beveelt II Kotov (2000) aan om videothoracoscopie te combineren met tijdelijke bronchiale occlusie bij pleuraal empyeem met bronchopleurale verbindingen van middelgroot en groot kaliber en een plooibare long. Volgens VP Bykov (1990) maakte het gebruik van tijdelijke bronchiale occlusie het mogelijk om de mortaliteit bij patiënten met pyopneumothorax met een factor 3,5 te verminderen.

Vroegtijdig gebruik van videothoracoscopie met daaropvolgende afsluiting van de fisteldragende bronchus leidde tot herstel bij 98,59% van de patiënten. Bij de groep patiënten met pleuraal empyeem zonder fistel werd herstel bereikt bij 100%.

Het mechanisme van het positieve effect van tijdelijke bronchiale occlusie op het verloop van het purulent-destructieve proces in de long tijdens pyopneumothorax is als volgt:

• Er ontstaat een stabiel vacuüm in de pleuraholte doordat de obturator zich van de bronchiaalboom scheidt.
• De resterende pleuraholte wordt verwijderd door het gezonde deel van de long recht te trekken en het volume ervan te vergroten, het mediastinum te verplaatsen, de tussenribruimten te verkleinen en het middenrif omhoog te brengen.
• Bevordert het leegmaken en vernietigen van vernietigingshaarden in longweefsel bij tijdelijke atelectase van de aangetaste longdelen met constante actieve aspiratie van inhoud uit de pleuraholte.
• Bronchogene verspreiding van purulente infectie wordt voorkomen door isolatie van gezonde delen van de longen.
• Door de vorming van verklevingen tussen de viscerale en pariëtale pleura en de vorming van een beperkte fibrothorax ontstaan gunstige omstandigheden voor de sluiting van de bronchopleurale verbindingen.

Het nut van tijdelijke bronchiale occlusie na videothoracoscopische reiniging van de pleuraholte in combinatie met actieve aspiratie via geïnstalleerde drains in de pleuraholte wordt door alle auteurs erkend, aangezien deze behandelmethoden elkaar aanvullen en in combinatie hun nadelen minimaliseren. In deze situatie is het gebruik van videothoracoscopie in combinatie met tijdelijke bronchiale occlusie pathogenetisch gerechtvaardigd, zinvol en veelbelovend.

Geprogrammeerde videothoracoscopie

Tijdens het purulente proces bij acuut pleuraal empyeem, na videothoracoscopie en drainage van de pleuraholte, treden in ongeveer de helft van de gevallen perioden van klinische regressie op. De redenen hiervoor zijn de vorming van purulent-necrotische sequesters, niet-draineerbare purulente encapsulaties (fragmentatie van de empyeemholte) en het onvermogen van de rigide long om de pleuraholte volledig te vullen. Hierdoor kan de behandeling in 45-50% van de gevallen niet beperkt blijven tot één primaire thoracoscopie; aanvullende manipulaties en meerdere saneringen zijn noodzakelijk.

VN Perepelitsyn (1996) gebruikte therapeutische thoracoscopie bij 182 patiënten met aspecifiek acuut en chronisch pleura-empyeem, van wie 123 patiënten een acuut para- en metapneumonisch pleura-empyeem hadden. Sommige patiënten ondergingen een gefaseerde sanitatiethoracoscopie. Gemiddeld werd een herhalingsthoracoscopie vier keer uitgevoerd (bij 8 patiënten). Bij patiënten die in de eerste 1-30 dagen na het begin van de ziekte werden opgenomen, kon de gemiddelde klinische behandelingsduur worden teruggebracht van 36 naar 22 dagen.

Sinds 1996 gebruiken VK Gostishchev en VP Sazhin dynamische thorascopische sanering bij de behandeling van pleura-empyeem. Met behulp van endoscopische manipulatoren vernietigden ze pulmonale-pleurale verklevingen, verwijderden ze fibrineuze afzettingen uit de viscerale en pariëtale pleura en voerden ze een necrectomie uit van gesmolten delen van het longweefsel. Na de sanering werden drainageslangen geplaatst onder controle van een thoracoscoop om een flow-aspiratiesysteem te vormen, en werd de longabcesholte gedraineerd door middel van punctie. Vervolgens werden thoracoscopische saneringen uitgevoerd met tussenpozen van 2-3 dagen. In dit geval werden losse verklevingen van de long met de pleura gescheiden en werd een gefaseerde necrectomie uitgevoerd. In de periode tussen de saneringen werd de pleuraholte gespoeld met antiseptica via het drainagesysteem en werd de longabcesholte gedesinfecteerd. De aanwezigheid van een normaal thoracoscopisch beeld en normalisatie van de temperatuur dienden als indicatie om de thorascopische sanatie te stoppen en over te schakelen op alleen drainagesanatie van de pleuraholte. De ineffectiviteit van dynamische thoracoscopische sanatie ging in de regel gepaard met de aanwezigheid van moeilijk te verwijderen fibrineuze afzettingen in de pleuraholte en uitgebreide destructiehaarden in het longweefsel, wat diende als indicatie voor open sanatie van de pleuraholte. Hiervoor werd een thoracotomie uitgevoerd en werden necrectomie en lavage van de pleuraholte met antiseptica uitgevoerd onder visuele controle. Na de sanatie werd de pleuraholte losjes opgevuld met tampons met wateroplosbare zalven. De operatie werd voltooid door het vormen van een gecontroleerde thoracostomie met behulp van een rits voor daaropvolgende geplande sanatie van de pleuraholte. De auteurs gebruikten dynamische thorascopische sanatie bij de behandeling van 36 patiënten met pleura-empyeem. Het aantal sanitaire handelingen per patiënt varieerde van 3 tot 5. De overgang naar open sanitaire handelingen van de pleuraholte werd bij 3 patiënten uitgevoerd, wat neerkwam op 8,3%. 2 patiënten overleden (5,6%).

Een bijzonder kenmerk van de behandeling van pleuraal empyeem is de noodzaak om de long recht te trekken en in een rechte toestand te houden. Herhaalde invasie kan leiden tot een longcollaps. Daarom is het bij de behandeling van empyeem belangrijk om niet het maximale aantal reinigingen van de purulente focus uit te voeren, maar het optimale aantal.

Amarantov DG (2009) beveelt aan om bij patiënten met acuut para- en metapneumonisch pleuraal empyeem een spoedchirurgische thoracoscopie uit te voeren om de kenmerken van de intrapleurale veranderingen en de mate van reversibiliteit van de chronische component van het purulente proces bij opname te bepalen. Op basis van de kenmerken van de intrapleurale veranderingen die tijdens de eerste thoracoscopie aan het licht kwamen en de duur van de ziekte, worden een thoracoscopisch behandelprogramma en tactieken van antibacteriële therapie, detoxificatietherapie en fysiotherapie ontwikkeld. Na elke thoracoscopie wordt aanbevolen om de volgende alleen uit te voeren als er tekenen van "klinische regressie" optreden binnen het tijdsbestek, afhankelijk van de kenmerken van de intrapleurale veranderingen tijdens de eerste thoracoscopie. Om een stabiele trend naar herstel te creëren of om onomkeerbare tekenen van de vorming van chronisch empyeem te identificeren, zijn 1-4 thoracoscopieën voldoende. De tactiek van chirurgische technieken moet afhangen van de thoracoscopische kenmerken van de empyeemholte. Afhankelijk van de kenmerken van intrapleurale veranderingen zijn de optimale tijden voor het uitvoeren van gefaseerde thoracoscopie wanneer tekenen van klinische regressie optreden bij patiënten met een primair thoracoscopisch beeld van het sereus-purulente stadium de 3e, 9e, 18e dag, met een beeld van het purulent-fibrineuze stadium - de 6e, 12e, 20e dag, met een beeld van het proliferatieve stadium - de 6e, 12e, 18e dag. De voorgestelde algoritmen voor het uitvoeren van geprogrammeerde gefaseerde thoracoscopie in combinatie met chirurgische technieken voor het beïnvloeden van de empyeemholte, afhankelijk van het type ontsteking tijdens primaire thoracoscopie, maken het mogelijk om de aanpak voor de behandeling van patiënten met acuut para- en metapneumonisch pleuraal empyeem te standaardiseren. Volgens de auteur verhoogt het gebruik van geprogrammeerde gefaseerde thoracoscopie de goede directe resultaten van de behandeling van patiënten met acuut para- en metapneumonisch pleuraal empyeem met 1,29 keer; Vermindert de tijd van revalidatie tijdens de bevalling met 23%; vermindert de arbeidsongeschiktheid met 85%; verhoogt goede resultaten op lange termijn met een factor 1,22; vermindert de sterfte met een factor 2.

De laatste jaren wordt video-geassisteerde thoracale chirurgie steeds vaker toegepast. Het is een alternatief geworden voor thoracotomie bij veel aandoeningen, waaronder de behandeling van pleuraal empyeem. Izmailov EP et al. (2011) zijn van mening dat video-geassisteerde laterale minithoracotomie, uitgevoerd in de periode van 1 tot 1,5 maand na het begin van pleuraal empyeem, het meest gerechtvaardigd is bij de behandeling van acuut pleuraal empyeem. Door deze aanpak konden 185 (91,1%) patiënten klinisch herstellen en de pleura-empyeemholte verwijderen.

Yasnogorodsky OO bepaalt met behulp van een mini-toegang met video-ondersteuning de indicaties voor interventie, waarbij de nadruk ligt op de resultaten van de desinfectie van de empyeemholte, radiologische kenmerken van de toestand van het longweefsel, het vermogen van de long om te re-expanderen, rekening houdend met de somatische achtergrond, bijkomende ziekten, leeftijd van de patiënt, enz. Het belangrijkste voordeel van een dergelijke toegang, benadrukt de auteur, is de mogelijkheid van een dubbel zicht op het geopereerde gebied, voldoende verlichting en de mogelijkheid om zowel traditionele als endoscopische instrumenten te gebruiken. Van de 82 patiënten met pleuraal empyeem hoefden slechts 10 de mini-toegang uit te breiden naar een standaard thoracotomie, en bij de meeste patiënten was de empyeemholte adequaat gedesinfecteerd.

Samenvattend kunnen de volgende conclusies worden getrokken:

1. Videothoracoscopie voor pleuraal empyeem heeft nog niet voldoende erkenning en brede praktische toepassing gekregen, met name bij de behandeling van chronisch pleuraal empyeem. De plaats van videothoracoscopie in het algoritme voor de complexe behandeling van pleuraal empyeem wordt voortdurend onderzocht en er worden indicaties voor het gebruik ervan uitgewerkt.
2. Met videothoracoscopie bij pleuraal empyeem kan in de meeste gevallen acuut pleuraal empyeem worden genezen en kan de overgang naar chronisch empyeem worden vermeden.
3. Het gebruik van geprogrammeerde video-geassisteerde thoracoscopische sanatie van de pleuraholte is een veelbelovende richting in de complexe behandeling van pleuraal empyeem. Het aantal, de optimale timing en de richting van elke fase van thoracoscopische sanatie zijn echter tot op heden nog steeds een onopgelost probleem en vereisen nader onderzoek.
4. Het complexe gebruik van videothoracoscopie in combinatie met bronchiale occlusie van de fisteldragende bronchus bij patiënten met pleuraal empyeem met bronchopleurale verbindingen maakt het mogelijk dat de meeste patiënten genezen van de ziekte, de noodzaak van traumatische chirurgie wegneemt en zich anderszins in een kortere tijd kunnen voorbereiden op een traditionele chirurgische behandeling.
5. De plaats van video-ondersteunde mini-thoracotomieën in het algoritme voor de chirurgische behandeling van pleuraal empyeem is niet duidelijk gedefinieerd. De voordelen ervan geven aanleiding om aan te nemen dat de vooruitzichten van het gebruik ervan bij de behandeling van pleuraal empyeem positief zijn.

Kandidaat Medische Wetenschappen, Thoraxchirurg van de afdeling Thoraxchirurgie Matveev Valery Yuryevich. Videothoracoscopie bij de chirurgische behandeling van pleuraal empyeem // Praktische Geneeskunde. 8 (64) december 2012 / Deel 1