Wat veroorzaakt chronische gastritis en gastroduodenitis?

Oorzaken van chronische gastritis en gastroduodenitis bij kinderen

Chronische gastroduodenitis en maagzweren bij kinderen worden geclassificeerd als polyetiologische (multifactoriële) ziekten. De traditionele ideeën over de mechanismen van chronische gastritis en maagzweren zijn de afgelopen jaren echter aanzienlijk veranderd. De ontdekking van Helicobacter pylori (HP) door B. Marshall in 1983 vormde de basis voor herziening van eerdere ideeën over de etiologie en pathogenese van maag- en twaalfvingerige darmziekten bij kinderen. Studies uitgevoerd in ons land hebben aangetoond dat HP een invasie vertoont bij meer dan 80% van de kinderen met chronische ziekten van het bovenste deel van het maag-darmkanaal. De incidentie van HP neemt toe met de leeftijd: op 5-6 jaar is deze 45%, op 12-14 jaar - 60-70%. Chronische gastritis, gastroduodenitis en maagzweren zijn pathogenetisch geassocieerd met deze infectie. In de structuur van chronische gastritis is 70% gastritis geassocieerd met HP. Bij patiënten met een maagzweer wordt HP aangetroffen in het slijmvlies van het antrum van de maag bij 90-100% van de onderzochte personen, met oppervlakkige laesies van het gastroduodenale slijmvlies bij 36-81% van de kinderen. Duodenitis ontwikkelt zich vaker tegen de achtergrond van Helicobacter gastritis en metaplasie van het epitheel van de twaalfvingerige darm naar de maag (60-86%). De infectie kan zich verspreiden via waterbronnen; het micro-organisme blijft enkele dagen levensvatbaar in water en kan worden gekweekt uit feces, speeksel en tandplak van geïnfecteerde personen. Overdracht van infectie van persoon op persoon vindt plaats via de feco-orale of oraal-orale route. Bacteriële kolonisatie van het maagslijmvlies vindt plaats door hechting van micro-organismen aan epitheelcellen via receptorinteractie. Infectie met HP resulteert in de ontwikkeling van een ontstekingsinfiltraat in het slijmvlies, inclusief de eigenlijke maagplaat, en metaplastische gebieden van het duodenumslijmvlies als gevolg van de vernietiging van de beschermende laag door enzymen geproduceerd door het micro-organisme. Talrijke gevallen van HP-dragerschap zijn beschreven in de moderne literatuur. Prospectieve epidemiologische studies uitgevoerd in verschillende landen hebben echter aangetoond dat de kolonisatie van HP en langdurige persistentie van de infectie op het maagslijmvlies altijd kwalitatieve veranderingen van haar kant veroorzaakt, wat leidt tot de ontwikkeling van atrofie, intestinale metaplasie en, als gevolg daarvan, tot carcinogenese. Zo werden endoscopische tekenen van nodulaire gastritis, die indirect de mate van ontstekingsveranderingen aangeven, waargenomen bij 11% van de kinderen aan het begin van de observatie; deze namen toe tot 64% aan het einde van het eerste jaar en 80% aan het einde van het tweede jaar (voornamelijk bij jongens) met een constante kolonisatiedichtheid van het corpus van de maag en het antrum. Bovendien werd bij 38% van de ouders van kinderen met ontstekingsziekten van het bovenste deel van het maag-darmkanaal een asymptomatische maagzweer vastgesteld.Er werd vastgesteld dat de bacterie in het menselijk lichaam kan blijven bestaan totdat er een uitroeiingstherapie wordt uitgevoerd.

Naast de infectieuze theorie van de pathogenese van gastroduodenitis, zijn er een aantal endogene etiologische factoren die het slijmvlies beïnvloeden door neuroreflex en endocrien-humorale effecten in geval van verstoring van het centrale zenuwstelsel, het endocriene systeem, onevenwicht tussen de factoren van agressie en bescherming van de organen van het gastroduodenale systeem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogene factoren

• Regulerende stoornissen van het centrale zenuwstelsel en zijn autonome organen (posttraumatische encefalopathie, hypothalamisch syndroom, neurose, neurotische aandoeningen) leiden tot een verstoring van de motorische evacuatiefunctie van het gastroduodenale gedeelte van het maag-darmkanaal.
• Endocriene ziekten (diabetes mellitus, hypothyreoïdie, endemische struma, syndroom van Itsenko-Cushing, obesitas, pathologie van de bijnieren en geslachtsklieren) verhogen de waarde van de zuur-peptische factor: er is een toename van de zuurproductie in de maag en een stijging van de spiegel van hormonen die de motorische functie reguleren (secretine, cholecystokinine, motiline).
• De aanwezigheid van duodenogastrische reflux, waarbij pancreasenzymen, galzuren en lysolicitine een schadelijk effect op het slijmvlies hebben. Dit draagt bij aan een verhoging van de histamine- en tromboxaanspiegels, die op hun beurt hyperemie en oedeem van het slijmvlies veroorzaken.
• Chronische ziekten die gepaard gaan met de ontwikkeling van circulatiefalen (hart- en ademhalingsfalen met weefselhypoxie) - het optreden van microcirculatiestoornissen (gebieden van hyperemie, veneuze congestie, perivasculair oedeem).
• Allergische en auto-immuunziekten - vasculitis, gelokaliseerd in de bloedvaten van de maag en de twaalfvingerige darm.
• Veranderingen in de fagocytaire verbinding van de immuniteit, verstoringen in de verhouding van T-lymfocyt-subpopulaties van cellulaire immuniteit.
• Operaties aan buikorganen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Exogene factoren

• Overtreding van het dieet: onregelmatige maaltijden, grote tussenpozen tussen de maaltijden, droog eten, te veel eten, grote hoeveelheden voedsel met een choleretisch effect.
• Langdurig gebruik van medicijnen (salicylaten, glucocorticoïden, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, cytostatica, pyrimidinegeneesmiddelen).
• Stressvolle situaties - hoge school- en buitenschoolse werkdruk, ongunstige gezinsomgeving, conflicten met leeftijdsgenoten.
• Hypokinesie.
• Voedselallergie - verhoogde effecten van histamine, verhoogde activiteit van het kallikreïne-kinine systeem.
• Verschillende vergiftigingen - aanwezigheid van haarden van chronische infecties.
• Ook erfelijke factoren spelen een rol: een polygene vorm van overerving waarbij exogene factoren een grote rol spelen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agressieve factoren

Agressieve factoren van de gastro-intestinale-duodenale inhoud zijn onder meer zoutzuur, pepsine, pancreasenzymen, galzuren, isolecithinen, RNA-infectie, verlengde peptische proteolyse en hypergastrinemie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beschermende factoren

Vorming van slijm, alkalische secretie, regeneratie van het integumentair epitheel, eigenschappen van speeksel, biotransformatieprocessen (vertraging van het metabolisme van xenobiotica en endogene verbindingen als gevolg van verminderde activiteit van het levermonooxygenasesysteem), antioxiderende en immuunhomeostase van het lichaam.

Pathogenese van gastroduodenitis en maagzweer bij kinderen

In het ontwikkelingsmechanisme van de morfologische herstructurering van het gastroduodenale slijmvlies spelen twee factoren een belangrijke rol: de invloed van het infectieuze agens HP op het slijmvlies (80%) en toxisch-allergische effecten (endogene en exogene oorzaken), die leiden tot veranderingen in de lymfoepitheliale barrière van het gastroduodenale slijmvlies en een aanhoudend hoge zuur-peptische productie in de maag.

HP induceert een ontstekingsproces in de maag en verhoogt de gevoeligheid van het maag-darmkanaal voor de effecten van zoutzuur. Maagmetaplasie van het epitheel van het duodenumslijmvlies is een gevolg van HP-infectie en verhoogt het risico op een duodenumulcus. Vernietiging van de beschermende laag van het maag-darmkanaal is het gevolg van de werking van bacteriële enzymen. Alle HP-stammen produceren een grote hoeveelheid van het enzym urease, dat ureum hydrolyseert tot koolstofdioxide en ammoniak. De resulterende concentratie is voldoende om directe schade aan epitheelcellen te veroorzaken, tot en met de vernietiging van hun membranen. Andere enzymen die door HP worden uitgescheiden - oxidase, catalase en superoxidedismutase - leiden tot de vernietiging van neutrofielen, waardoor een adequate fagocytose wordt verhinderd. Meer virulente HP-stammen produceren het cytotoxische proteïne Ca, dat infiltratie van polymorfonucleaire leukocyten in het maagslijmvlies veroorzaakt. Doordat het HP-antigeen het epitheel binnendringt, wordt de lokale en systemische immuunrespons gestimuleerd: de productie van cytokinen (TNF, IL-8, chemoattractanten) bevordert de migratie van neutrofielen naar de ontstekingszone; het aantal plasmacellen dat secretoir IgA produceert neemt toe en de productie van IgG overheerst, wat de ontwikkeling van erosieve processen bevordert; antilichaamsynthese en de productie van toxische zuurstofradicalen treden op - dit alles leidt tot voortdurende lokale schade aan het slijmvlies. Een complex systeem van specifieke en niet-specifieke factoren van de immuunafweer vormt een toestand van orgaantolerantie (niet-reactiviteit op antigeeninfiltratie), die het auto-immuunmechanisme van het ontstekingsproces kan implementeren. De betrokkenheid van het immuunsysteem bij de ontwikkeling van ontstekingen vormt de morfologische basis van gastroduodenitis: infiltratie van het slijmvlies met plasmacellen, lymfocyten, histiocyten met een toename van het aantal macrofagen, fibroblasten, eosinofielen, lymfocyten (MEL), lokale verstoring van de permeabiliteit van vaatweefsel. Dystrofische en subatrofische veranderingen in het epitheel dragen bij aan de cellulaire immuunregulatie. Bij chronische gastritis door Helicobacter is de infiltratie van het slijmvlies met granulocyten meer uitgesproken en treden dystrofische en necrotische veranderingen in epitheelcellen op. Bij kinderen ontwikkelen atrofische veranderingen in het slijmvlies zich uiterst zelden en pas tijdens de adolescentie. Bij chronische antrale gastritis worden erosieve veranderingen opgemerkt in 27-30% van de gevallen. Foveolaire hyperplasie treedt op aan de randen van erosies en ulcera, wat geclassificeerd wordt als maagpoliepen. Het wordt gekenmerkt door langwerpige putjes en de aanwezigheid van hoge vertakte richels. Momenteel wordt het beschouwd als een regeneratiestoornis. Intestinale metaplasie treedt op bij Helicobacter gastritis, waarbij tussen de epitheelcellen van het maagtype gebieden van het darmepitheel met begrensde enterocyten en slijmbekercellen worden bepaald. In gebieden met intestinale metaplasie treedt geen adhesie van HP op. Bij chronische duodenitis,Inflammatoire veranderingen zijn vaker gelokaliseerd in het proximale deel van de twaalfvingerige darm, ter hoogte van de bulbus (bulbitis): er is een afname van de hoogte van de villi-epitheelcellen, een afname van het aantal bekercellen; in de juiste plaat - infiltratie door polymorfonucleaire neutrofielen, plasmacellen en macrofagen. Het aantal Paneth-cellen (onderin de crypten), die een trofische functie hebben gericht op het prolifererende epitheel, neemt af. Tijdens de genezing van oppervlakkige erosies tijdens de herstelperiode van de regeneratie, als gevolg van een verstoring van de differentiatie, treedt maagmetaplasie van het epitheel op, wat kan worden beschouwd als een uiting van adaptatie aan zure maaginhoud, aangezien de maagepitheelcellen bestand zijn tegen de schadelijke werking van zoutzuur. In gebieden met maagmetaplasie is adhesie en kolonisatie van HP mogelijk, wat wordt beschouwd als een pre-ulcusaandoening in het slijmvlies van de twaalfvingerige darm. HP veroorzaakt dus schade aan het slijmvlies door directe interactie met laminine van het epitheliale basaalmembraan, de werking van zijn enzymen, activering van cytotoxische T-lymfocyten door het HP-antigeen (lipopolysaccharide), verhoogde productie van gastrine, zoutzuur, histamine als gevolg van een afname van het aantal G-cellen die somatostatine mRNA bevatten, en hyperplasie van O-cellen, met een verandering in de concentratie van EOP en TOP. In fase I elimineert NR het remmende effect van somatostatine en cholecystokinine - het bepaalt een verhoging van de gastrineconcentratie. In fase 2 leidt langdurige hypergastrinemie tot hyperplasie van ECb-cellen (weefselbasofielen) met een toename van de histamineproductie en daaropvolgende persisterende hyperchlorhydrie - de directe oorzaak van ulceratie. Ammoniak, een product van de vitale activiteit van HP, initieert apoptoseprocessen. Lipopolysaccharide (LPS) HP neemt ook deel aan de stimulatie van apoptose. Dit laatste verhoogt de infiltratie van lymfocyten in de lamina propria, die uitgerust zijn met receptoren voor neurotransmitters die de motorische functie van de maag verbeteren. Dit leidt tot het vrijkomen van zure maaginhoud in de twaalfvingerige darm en de ontwikkeling van maagmetaplasie. De oorzaak van hypersecretie van zoutzuur is hyperplasie van pariëtale cellen, de massa van O- en O-cellen, die genetisch bepaald is. Voor de ontwikkeling van een maagzweer is echter een HP-infectie noodzakelijk. Remissie bij patiënten duurt tot HP-herinfectie optreedt, wat kan worden beschouwd als een manifestatie van adaptatie aan de zure maaginhoud, aangezien de epitheelcellen van de maag de schadelijke werking van zoutzuur weerstaan. In gebieden met maagmetaplasie is adhesie en kolonisatie van HP mogelijk, wat wordt beschouwd als een pre-ulcusaandoening in het duodenumslijmvlies. HP leidt dus tot beschadiging van het slijmvlies door directe interactie met laminine van het basale membraan van het epitheel, onder invloed van de enzymen ervan,Activering van cytotoxische T-lymfocyten door het HP-antigeen (lipopolysaccharide), verhoogde productie van gastrine, zoutzuur en histamine als gevolg van een afname van het aantal G-cellen die somatostatine-mRNA bevatten, en hyperplasie van O-cellen, met een verandering in de concentratie van EOR en TOP. In fase I elimineert NR het remmende effect van somatostatine en cholecystokinine - wat leidt tot een verhoging van de gastrineconcentratie. In fase 2 leidt langdurige hypergastrinemie tot hyperplasie van ECb-cellen (weefselbasofielen) met verhoogde histamineproductie en daaropvolgende aanhoudende hyperchlorhydrie, de directe oorzaak van ulceratie. Ammoniak, een product van HP-activiteit, initieert apoptoseprocessen. HP-lipopolysaccharide (LPS) neemt ook deel aan de stimulatie van apoptose. Dit laatste verhoogt de infiltratie van lymfocyten met receptoren voor neurotransmitters in de lamina propria die de motorische functie van de maag verbeteren. Dit leidt tot het vrijkomen van zure maaginhoud in de twaalfvingerige darm en de ontwikkeling van maagmetaplasie. De oorzaak van hypersecretie van zoutzuur is hyperplasie van pariëtale cellen, de massa van O- en O-cellen, die genetisch bepaald is. HP-infectie is echter noodzakelijk voor het ontstaan van een maagzweer. Remissie bij patiënten duurt voort totdat HP-herinfectie optreedt, wat kan worden beschouwd als een uiting van adaptatie aan de zure maaginhoud, aangezien de epitheelcellen van de maag de schadelijke werking van zoutzuur weerstaan. In gebieden met maagmetaplasie is adhesie en kolonisatie van HP mogelijk, wat wordt beschouwd als een pre-ulcusaandoening in het slijmvlies van de twaalfvingerige darm. HP leidt dus tot beschadiging van het slijmvlies door directe interactie met laminine van het basale membraan van het epitheel, het effect van de enzymen ervan, activering van cytotoxische T-lymfocyten door het HP-antigeen (lipopolysaccharide), verhoogde productie van gastrine, zoutzuur, histamine als gevolg van een afname van het aantal G-cellen die somatostatine mRNA bevatten, en hyperplasie van O-cellen, met een verandering in de concentratie van EOR en TOP. In fase I elimineert NR het remmende effect van somatostatine en cholecystokinine - bepaalt een toename van de concentratie van gastrine. In fase 2 leidt langdurige hypergastrinemie tot hyperplasie van ECb-cellen (weefselbasofielen) met verhoogde histamineproductie en daaropvolgende persisterende hyperchlorhydrie, de directe oorzaak van ulceratie. Ammoniak, een product van HP-activiteit, initieert apoptoseprocessen. HP-lipopolysaccharide (LPS) neemt ook deel aan de stimulatie van apoptose. Dit laatste verhoogt de infiltratie van lymfocyten in de lamina propria, die zijn uitgerust met receptoren voor neurotransmitters die de motorische functie van de maag verbeteren. Dit leidt tot het vrijkomen van zure maaginhoud in de twaalfvingerige darm en de ontwikkeling van maagmetaplasie. De oorzaak van hypersecretie van zoutzuur is hyperplasie van pariëtale cellen.de massa O- en O-cellen, die genetisch bepaald is. Maar HP-infectie is noodzakelijk voor de ontwikkeling van een maagzweer. Remissie bij patiënten duurt totdat HP-herinfectie optreedt. voorzien van receptoren voor neurotransmitters die de motorische functie van de maag verbeteren. Dit leidt tot het vrijkomen van zure maaginhoud in de twaalfvingerige darm en tot de ontwikkeling van maagmetaplasie. De oorzaak van hypersecretie van zoutzuur is hyperplasie van pariëtale cellen, de massa O- en O-cellen, die genetisch bepaald is. Maar voor de ontwikkeling van een maagzweer is HP-infectie noodzakelijk. Remissie bij patiënten duurt totdat HP-herinfectie optreedt. voorzien van receptoren voor neurotransmitters die de motorische functie van de maag verbeteren. Dit leidt tot het vrijkomen van zure maaginhoud in de twaalfvingerige darm en tot de ontwikkeling van maagmetaplasie. De oorzaak van hypersecretie van zoutzuur is hyperplasie van pariëtale cellen, de massa van O-cellen en O-cellen, die genetisch bepaald is. Voor de ontwikkeling van een maagzweer is echter een HP-infectie noodzakelijk. Remissie bij patiënten duurt totdat er een HP-herinfectie optreedt.

Bij non-Helicobacter gastroduodenitis is de infiltratie van de lamina propria door lymfocyten meer uitgesproken, neemt het aantal interepitheliale lymfocyten - T-lymfocyten (Th3-type) toe, verschijnen er eosinofiele granulocyten (40%) bij kleuters, produceren cellen immunoglobulinen van de klassen A, M, B en E (vooral bij voedselallergie) en worden erosies minder vaak gedetecteerd. Ontstekingsveranderingen in het gastroduodenale slijmvlies treden in deze gevallen op onder invloed van exogene, endogene factoren en een onevenwicht tussen agressie- en afweerfactoren bij neuroreflex-, humorale en endocriene aandoeningen. De kans op een afname van de functie van de beschermende barrière van het gastroduodenale slijmvlies neemt toe met een toename van het aantal risicofactoren, de duur en intensiteit van hun werking, vooral tegen de achtergrond van erfelijke aanleg. Ontsteking treedt op: de reproductie van kiemcellen en de rijping van slijmvliescellen worden geremd. Het bovenstaande betreft voornamelijk de differentiatie van de hoofd- en pariëtale cellen, die sneller afsterven en hun specifieke eigenschappen verliezen: het vermogen om pepsine, zoutzuur en gastro-intestinale hormonen te produceren; er verschijnen gebieden (endoscopisch beeld) zonder slijmlaag - hemorragische, onvolledige vlakke en volledige weefselerosies, ulcera. Het ontstekingsproces verloopt voort bij duodenogastrische reflux: onder invloed van de inhoud van het duodenum (galzuren, hun zouten, lysolicitinen, pancreasenzymen) wordt de beschermende barrière van het maagslijm beschadigd (omgekeerde diffusie van waterstofionen, toename van de transmembraan natriumstroom) door vernietiging van biologische membranen, waarbij lysosomale enzymen vrijkomen. Dit leidt tot cytolyse van het oppervlakte-epitheel en houdt de ontstekingsreactie in stand. Bij een lage maagsecretie veroorzaken pancreasenzymen een verhoging van de histamine- en tromboxaanspiegels. Deze verhogen, door in te werken op de H1- en H2-receptoren van de bloedvaten, zwelling van het slijmvlies, verstoring van de microcirculatie met verlies van plasma-eiwitten en een verhoging van de prostaglandinenspiegel, wat leidt tot de ontwikkeling van bloedingen en erosies van het slijmvlies. Verhoogde vasculaire permeabiliteit, veranderingen in de reologische eigenschappen van het bloed en een toename van de activiteit van het kallikreïne-kininesysteem versterken deze processen. Aldus verliest het epitheel zijn karakteristieke morfometrische en functionele kenmerken door de verdringing van gedifferentieerde cellen door jongere en onvolwassen vormen. Progressie van het proces kan leiden tot de prevalentie van afsterving van klierelementen ten opzichte van hun neoplasma, de ontwikkeling van subatrofie en atrofie en herstructurering van het klierapparaat met daaropvolgende secretoire insufficiëntie.

Pathogenese van gastroduodenitis

Genetische factoren: hyperplasie van B-cellen en een tekort aan O-cellen veroorzaken hypergastrinemie en hypersecretie van HCl.

• Invloed van HP.
• Verklevingen - microdefecten van het slijmvlies, lymfoïde infiltraat.
• Infiltratie van lymfocyten met receptoren voor neurotransmitters - toename van de motorische functie, ontwikkeling van maagmetaplasie - duodenitis, ulceratie, regeneratie.
• Onder invloed van LPS - NR activering van cellulaire immuunreacties, waarbij voornamelijk T-lymfocyten betrokken zijn (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-fenotype met CagA+ en VaсA+ - cytolytische activiteit - ulceratief defect.
• YR-urease is een chemotactische factor (monocyten, leukocyten) - beschadiging van het epitheel.
• Urease is de hydrolyse van ureum in maagsap tot ammoniumionen, waardoor het epitheel wordt vernietigd.
• HP-catalase en superoxidedismutase - remming van fagocytose, stimulatie van apoptose, activering van leukocytenmetabolieten. Gevolg: - beschadiging van kleine bloedvaten, verstoring van de microcirculatie en trofisme, CO-trombi - focale infarcten van het maagslijmvlies - ulcera.
• HP vermindert het aantal D-cellen, verbetert de werking van G-cellen, wat resulteert in de eliminatie van het remmende effect van somatostatine, een toename van de gastrine- en histamineconcentratie en hypergastrinemie. Verstoring van de celdifferentiatie, reorganisatie van het klierapparaat, motorische en evacuerende werking, secretoire insufficiëntie en verstoring van de spijsvertering.