Wegener's Granulomatose - Symptomen

Patiënten raadplegen doorgaans een KNO-arts in het beginstadium van de ziekte van Wegener, wanneer het rhino- en faryngoscopische beeld wordt beoordeeld als een banaal ontstekingsproces (atrofische, catarrale rhinitis, faryngitis), waardoor kostbare tijd verloren gaat voor het starten van de behandeling. Het is belangrijk om de karakteristieke tekenen van schade aan de neus en bijholten bij de ziekte van Wegener tijdig te herkennen.

Neusletsels bij de ziekte van Wegener

De eerste klachten van patiënten die een KNO-arts raadplegen, komen meestal neer op een verstopte neus (meestal eenzijdig), droogheid, weinig slijm, dat al snel purulent en vervolgens bloederig-purulent wordt. Sommige patiënten klagen over bloedingen veroorzaakt door de vorming van granulatie in de neusholte of door de vernietiging van het neustussenschot. Neusbloedingen zijn echter geen pathognomonisch symptoom, omdat ze relatief zelden voorkomen. Een meer constant symptoom van beschadiging van het neusslijmvlies, dat optreedt in de vroegste stadia van de ziekte van Wegener, is de vorming van purulent-bloederige korsten.

Tijdens de anterieure rhinoscopie worden korsten met een karakteristieke bruinbruine kleur zichtbaar, die in de vorm van afgietsels worden verwijderd. Na verwijdering van de stokjes is het slijmvlies dunner geworden, heeft het een blauwrode kleur en is het op sommige plaatsen (vaker ter hoogte van de onderste en middelste neusschelpen) necrotisch. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, vooral als er geen rationele behandeling wordt toegepast, neemt het aantal korsten toe, worden ze massiever en ontstaat er een stinkende geur. Qua massiviteit lijken de korsten op ozenachtige korsten, maar verschillen ze in kleur van azenachtige korsten (bij de ziekte van Wegener zijn ze grijsbruin met een bloedvermenging, bij ozena zijn ze groen). Bovendien lijkt de stinkende geur die ervan afkomt niet op de karakteristieke geur uit de neusholte bij patiënten met ozena. Artsen moeten ook gewaarschuwd worden bij eenzijdige schade aan de neusholte.

Soms bevatten de neusholtes een bobbelig, felrood granulatieweefsel, meestal gelegen op de conchae en in de bovenste delen van het kraakbeenachtige deel van het neustussenschot. Minder vaak bevindt het granulatieweefsel zich in de achterste delen van het neustussenschot, waar het de choana bedekt. Bij onderzoek van dit gebied, zelfs met een zeer lichte aanraking, wordt bloeding waargenomen, waardoor het proces vaak ten onrechte voor een tumor wordt aangezien.

Een van de kenmerken van de ziekte van Wegener is de aanwezigheid van ulcererend slijmvlies in het gebied van het voorste neustussenschot. In het beginstadium van de ziekte bevindt het ulcus zich oppervlakkig, maar verdiept zich geleidelijk en kan het kraakbeen bereiken. Naarmate het proces vordert, ontstaat kraakbeennecrose en ontstaat er een perforatie van het neustussenschot. Meestal is er ook granulatieweefsel aan de randen van de perforatie. Aanvankelijk beslaat de perforatie voornamelijk de voorste delen van het neustussenschot (het kraakbeengedeelte), en naarmate het proces zich ontwikkelt, worden ook de botgedeelten aangetast, waardoor de uitwendige neusholte zijn steun verliest en een zadelvormige vorm krijgt. Naast een visueel onderzoek is een röntgenonderzoek van de neusholte noodzakelijk om veranderingen in het neustussenschot op te sporen.

In sommige gevallen van chronische Wegener-granulomatose kunnen de neus en de bijholten beschadigd raken, zonder dat er algemene tekenen van intoxicatie optreden (verhoogde lichaamstemperatuur, gewichtsverlies, algemene zwakte).

Andere organen raken mogelijk pas na 2-3 jaar bij het proces betrokken. Sipi, het "onschadelijke" beloop van ulceratieve-necrotische rhinitis en sinusitis bij de ziekte van Wegener, is echter uiterst zeldzaam. Vaker, na 3-4 maanden, ontwikkelen zich intoxicatieverschijnselen en generaliseert het proces zich met symptomen van schade aan andere organen. Indien atrofische verschijnselen van het slijmvlies worden vastgesteld in combinatie met een slechte gezondheid van de patiënt, een lage lichaamstemperatuur en eiwit in de urine, is een uitgebreid onderzoek van de patiënt noodzakelijk om de ziekte van Wegener uit te sluiten.

Naast ontstekingsveranderingen in de neusholte kan ook pathologie in de bijholten optreden. Meestal is een van de maxillaire sinussen aangetast, meestal aan de kant van de uitgesproken veranderingen in de neusholte. Unilaterale sinusitis treedt meestal op tegen de achtergrond van ulceratieve-necrotische rhinitis en gaat, wanneer het proces verergert, gepaard met een verslechtering van de algemene toestand, een temperatuurreactie en zwelling van de wang aan de aangedane zijde. Na verloop van tijd tast het ulceratieve-necrotische proces het slijmvlies van de neusholte aan, dat tevens de mediale wand van de maxillaire sinus vormt. Geleidelijk aan wordt de wand necrotisch en ontstaat er één holte met de neusholte. Minder vaak wordt gelijktijdige vernietiging van het neustussenschot en de voorwand van de sinus wigvormig wiggebeen waargenomen. In een vergevorderd stadium van de ziekte van Wegener zijn de neusholte en de sinussen bekleed met necrotisch slijmvlies met een groot aantal droge korstjes. Deze korstjes zijn moeilijk te verwijderen in de vorm van een groot gipsverband.

Veranderingen in het botweefsel bij de ziekte van Wegener worden veroorzaakt door de aanwezigheid van een specifiek granuloom van weke delen, direct gelegen aan de botwanden van de bijholten. In dit geval wordt het mucoperiosteum aangetast, waardoor de voeding van het bot verstoord raakt. Botafbraak treedt op door perivasculitis in het botweefsel zelf en in de perifeer gelegen vaten. Botwanden worden vernietigd door ontsteking en osteoclastisch proces: het bot wordt eerst vervangen door granulatieweefsel en vervolgens door littekenweefsel; soms treedt hierin necrose op. Demineralisatie gaat vooraf aan botafbraak.

Na behandeling van de ziekte van Wegener wordt geen normalisatie van het botpatroon van de neusholte en de bijholten waargenomen. De ziekte gaat gepaard met een sterke verstoring van de osteoblastische processen in het botweefsel en de herstelprocessen in het slijmvlies.

Het systemische karakter van de laesie bij de ziekte van Wegener manifesteert zich soms al in de vroege stadia van de ziekte, wanneer oogheelkundige symptomen samen met rhinologische symptomen worden vastgesteld. Dit wordt kennelijk verklaard door de gemeenschappelijke bloedvoorziening van neus en ogen, waardoor vasculitis zich daar gelijktijdig kan ontwikkelen. Wanneer het slijmvlies van neus, bijholten en ogen in combinatie wordt aangetast, treden in de meeste gevallen eerst rhinologische symptomen op.

Oogletsels bij de ziekte van Wegener

Een van de meest voorkomende en vroege symptomen van schade aan het gezichtsorgaan bij de ziekte van Wegener is keratitis - ontsteking van het hoornvlies. In sommige gevallen kan keratitis het gevolg zijn van toxische effecten, maar specifieke granulomateuze laesies van het hoornvlies komen vaker voor. Granulomateuze infiltraten die diep in het hoornvlies liggen, kunnen ulcereren en leiden tot de ontwikkeling van een diep ulcus met ondermijnde, verhoogde randen. Keratitis begint met infiltratie van het hoornvliesweefsel vanuit het marginale lusnetwerk en de sclerale vaten. Infiltraten worden gevormd langs de rand van het membraan en de ontwikkelende ulcera zijn marginaal. Het objectieve beeld (hyperemie van de weefsels rondom het infiltraat en de ulcera) hangt af van welke vaten het infiltraat vasculariseren (conjunctivaal of scleraal). Bij ernstige vormen van keratitis treedt pericorneale injectie van vaten op, die het gehele hoornvlies van het oog in een brede cirkel omringen.

De sclera kan ook bij het proces betrokken zijn. Afhankelijk van de diepte van de laesie wordt er onderscheid gemaakt tussen episcleritis (ontsteking van de oppervlakkige lagen van de sclera) of scleritis (ontsteking van de diepere lagen). Een ernstig proces in de sclera kan leiden tot uveïtis (ontsteking van het vaatvlies van de oogbol). Bij keratoscleritis en keratosclerouveïtis wordt conjunctivaal oedeem van het oog waargenomen. De klachten van patiënten zijn afhankelijk van de ernst van het proces; pijn in de oogbol, verslechtering van het gezichtsvermogen, fotofobie en tranenvloed, en het ontstaan van blefarospasme zijn mogelijk. Indien deze klachten aanwezig zijn, dient een patiënt met de ziekte van Wegener zorgvuldig door een oogarts te worden onderzocht.

Het proces in het ooggebied is vaak unilateraal (aan de kant van de aangedane neus), veel minder vaak bilateraal. Soms bereikt het hoornvlieszweer de achterste oograndplaat (membraan van Descemet) en raakt het oog geperforeerd, waardoor de voorste oogkamer leegloopt.

In de late stadia van de ziekte van Wegener kunnen patiënten exo- of eoftalmie ontwikkelen. Exoftalmie (voorwaartse verplaatsing van de oogbol) kan recidiverend zijn. Aangenomen kan worden dat exoftalmie ontstaat door het verschijnen van granulomateus weefsel in de oogkas; de manifestaties ervan nemen toe bij een exacerbatie van het proces en nemen af bij een afname van de activiteit van het proces onder invloed van therapie. Enoftalmie is een nog later symptoom van de ziekte van Wegener; met de ontwikkeling ervan wordt de beweeglijkheid van de oogbol verminderd tot aan volledige oftalmoplegie. Enoftalmie is duidelijk gebaseerd op grove littekenvorming in de weefsels van de oogkas. Oftalmologische manifestaties van de ziekte van Wegener in de late periode kunnen dacryocystitis omvatten, die het gevolg is van niet-specifieke veranderingen, en de toevoeging van een secundaire infectie. De behandeling van de oftalmologische en rhinologische verschijnselen van de ziekte van Wegener, maar ook van de schade aan andere organen die bij deze ziekte optreedt, is systemisch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faryngeale en laryngeale laesies bij de ziekte van Wegener

Ulcer-necrotische veranderingen in de keelholte en het strottenhoofd als primaire manifestatie van de ziekte van Wegener komen in ongeveer 10% van de gevallen voor. Een geïsoleerde laesie van het strottenhoofd is zeer zeldzaam; vaker gaat het gepaard met laesies van de orofarynx en laryngofarynx. In deze gevallen treedt een gevoel van pijn of ongemak in de keel op (krabben, slikproblemen), later verergert de keelpijn en treedt er overmatige speekselvloed op. Het dominante symptoom is spontane pijn, die sterk verergert bij het slikken. In de beginfase van de ziekte is de algemene toestand mogelijk niet verstoord, maar naarmate de symptomen toenemen, treden er tekenen van intoxicatie op - malaise, zwakte, vermoeidheid. In de regel associëren patiënten deze met ondervoeding uit angst voor keelpijn bij het eten. Bij gebrek aan rationele behandeling treden echter al snel hoofdpijn en subfebriele koorts op. Vaak is de temperatuur vanaf het begin septisch.

Het proces kan beperkt blijven tot de keelholte, maar in sommige gevallen kan het slijmvlies van de mondholte en het strottenhoofd veranderen. Het slijmvlies is hyperemisch, er verschijnen kleine knobbeltjes op de voorste bogen van de amandelen, het zachte gehemelte en de achterwand van de keelholte. De knobbeltjes verzweren snel en het gezwollen oppervlak raakt bedekt met een grijsgele laag. De laag wordt met grote moeite verwijderd en eronder bevindt zich een bloedend oppervlak. Geleidelijk aan verergert de necrose van het slijmvlies en nemen de veranderingen het karakter aan van een diep ulcus. Aanvankelijk littekens van individuele aften, die stervormige littekens vormen. Oppervlakkige aften vormen een fijn litteken en leiden niet tot vervorming van het onderliggende en omliggende weefsel. Naarmate het proces vordert, smelten de ulceraties snel samen en vormen een uitgebreid ulcus dat de gehele achterwand van de keelholte, de amandelen en het zachte gehemelte beslaat en het gebied van de epiglottis insluit. Afhankelijk van de lokalisatie van het proces vernauwen littekens het zachte gehemelte, het strottenhoofd en de epiglottis. Bij littekenvorming van het zachte gehemelte treden open neusspraak en voedselreflux in de neuskeelholte op. Littekenvorming op de epiglottis beperkt de beweeglijkheid ervan en verandert van vorm, wat bijdraagt aan verstikking door voedsel dat in het strottenhoofd terechtkomt. Hoe eerder de behandeling wordt gestart, hoe minder de functie van het orgaan wordt verstoord.

Bij de ziekte van Wegener zijn de keelholte en het strottenhoofd aangetast, maar ondanks uitgebreide veranderingen zijn de regionale lymfeklieren niet vergroot of licht vergroot en pijnloos.

Er zijn in de literatuur geen meldingen van gecombineerde afwijkingen van de neusholte en keelholte, of van de neusholte en het strottenhoofd. In de keelholte gaat het proces meestal gepaard met veranderingen in het strottenhoofd. Dit wordt uiteraard verklaard door de gemeenschappelijke bloedvoorziening van de keelholte en de uitwendige delen van het strottenhoofd en de verschillende bloedvoorziening van de keelholte en de neusholte.

Oorletsels bij de ziekte van Wegener

Laesies van het middenoor en het binnenoor zijn niet specifiek, maar komen voor bij een derde van de patiënten met de ziekte van Wegener. Deze omvatten: gehoorverlies door verminderde geluidsgeleiding en -waarneming, adhesieve otitis media, perceptief gehoorverlies. Acute purulente otitis media die niet reageert op conventionele ontstekingsremmende behandelingen vereist speciale aandacht. Op het hoogtepunt van de activiteit van de onderliggende ziekte wordt purulente otitis media vaak gecompliceerd door een parese van de aangezichtszenuw. Er zijn berichten in de literatuur dat uit het oor verwijderd granulatieweefsel morfologisch wordt gekarakteriseerd als granulatieweefsel van niet-specifieke ontsteking en necrotische vasculitis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Het beloop van de ziekte van Wegener

Er bestaan verschillende varianten van het beloop van de ziekte van Wegener. Het idee dat de ziekte van Wegener een zeldzame (casuïstische) ziekte is, raakt momenteel achterhaald. Er verschijnen steeds meer berichten in de literatuur over verschillende manifestaties van deze polysymptomatische ziekte. Dankzij dergelijke publicaties ontstaat een beeld van het klinische beeld van de ziekte als geheel. Er zijn echter vrijwel geen publicaties over de algemene belooppatronen van de ziekte van Wegener. Deze lacune in het onderzoek naar deze ziekte wordt kennelijk verklaard door het feit dat dit soort studies langdurige observatie van grote groepen patiënten vereist.

Een diepgaande klinische en laboratoriumstudie bij patiënten met de ziekte van Wegener bracht duidelijkheid in de klinische en pathologische kenmerken van verschillende varianten van de ziekte.

De ernst van de ontwikkeling van het pathologische proces (plotseling of geleidelijk) wordt bepaald door de reactie van het lichaam op schade en kan zowel het begin als het verdere beloop van de ziekte van Wegener bepalen. Deze classificatie van beloopvarianten is gebaseerd op de kenmerken van het begin en het verdere beloop van de ziekte, de activiteit ervan, de aan- of afwezigheid van remissies, de duur ervan en de levensverwachting van patiënten.

• In de acute fase is het pathologische proces het meest actief; de kenmerken van immunologische homeostase komen aanzienlijk tot uiting, wat leidt tot een snelle progressie en generalisatie van het proces (ontwikkeling van long-, nier- en huidlaesies). Tegelijkertijd is de algemene toestand van de patiënten ernstig - hoge temperatuur (soms hectisch), gewichtsverlies, algemene zwakte, artralgie. In de klinische bloedtest worden een snelle stijging van de ESR tot 40-80 mm / h, een daling van het hemoglobinegehalte, leukocytose, lymfopenie, een verschuiving in de bloedformule naar rechts en hypergammaglobulinemie opgemerkt. De C-reactieve proteïnetest is scherp positief. In de algemene urineanalyse - uitgesproken hematurie, albuminurie, cilindrurie. Ondanks actieve therapie bereiken deze patiënten geen stabiele remissie van de ziekte en overlijden ze binnen anderhalf jaar. De gemiddelde levensverwachting is ongeveer 8 maanden.
• In het subacute beloop van de ziekte begint het proces minder snel dan in het acute beloop. De generalisatie verloopt veel trager. In de vroege stadia zijn kleine spontane remissies mogelijk, die met adequate behandeling (behandeling-geïnduceerde remissies) tot 1-2 jaar kunnen duren. In sommige gevallen is onderhoudstherapie noodzakelijk, afgestemd op de activiteit van het proces. Aan het begin van de ziekte kunnen algemene symptomen (zwakte, gewichtsverlies, bloedarmoede, temperatuurreactie) optreden, maar deze verdwijnen of nemen af onder invloed van de therapie. Hematologische veranderingen zijn minder uitgesproken. Een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en leukocytose worden alleen in de beginfase van de ziekte of tijdens de exacerbatie ervan waargenomen. Het subacute beloop van de ziekte van Wegener is moeilijk te diagnosticeren, omdat de symptomen van de ziekte langzaam toenemen. Tijdige herkenning en adequate therapie zijn echter van groot belang voor de prognose van de ziekte als geheel. De levensverwachting bij deze vorm varieert van 2 tot 5 jaar, afhankelijk van het tijdstip van diagnose en het begin van de behandeling.
• Bij de chronische variant van de ziekte ontwikkelt de ziekte zich langzaam en kan deze enkele jaren monosymptomatisch blijven. Bij het begin van de ziekte zijn spontane remissies mogelijk, die later gemakkelijk met medicamenteuze therapie kunnen worden bereikt. Generalisatie van het proces met het optreden van algemene symptomen en veranderingen in hematologische parameters kan 3-4 jaar na het begin van de ziekte optreden. Exacerbatie van de ziekte en eerdere generalisatie kunnen worden bevorderd door afkoeling, acute luchtwegaandoeningen, verwondingen en diverse secundaire infecties. De levensverwachting van deze patiënten is gemiddeld 7 jaar. Opgemerkt dient te worden dat de primaire lokalisatie van het proces (neus, keelholte) niet bepalend is voor het verdere verloop van de ziekte.