Röntgenfoto's van bot- en gewrichtsaandoeningen

Radiodiagnostiek van musculoskeletale aandoeningen is een fascinerend en tegelijkertijd zeer complex kennisgebied. Meer dan 300 ziekten en afwijkingen van de bot- en gewrichtsontwikkeling zijn beschreven. Elke ziekte wordt gekenmerkt door een bepaalde dynamiek – van de eerste manifestaties, die vaak ongrijpbaar zijn tijdens radiologisch onderzoek, tot grove vervormingen en vernietiging. Bovendien kan het pathologische proces zich zowel in het gehele skelet als in bijna elk van de 206 botten ontwikkelen. De symptomen van de ziekte worden beïnvloed door leeftijdsgebonden kenmerken van het skelet, de eigenschappen van de ziekteverwekker en talrijke regulerende, waaronder endocriene, invloeden. In verband met het bovenstaande is het duidelijk hoe heterogeen de röntgenfoto's van elke patiënt zijn en hoe zorgvuldig de arts rekening moet houden met de totaliteit van anamnestische, klinische, radiologische en laboratoriumgegevens om de juiste diagnose te stellen.

Systemische en wijdverspreide laesies

Systemische en wijdverspreide laesies zijn gebaseerd op een van de 5 pathologische aandoeningen:

1. ontwikkelingsafwijkingen van het bewegingsapparaat;
2. stoornis in de stofwisseling van eiwitten, vitaminen of fosfor-calcium;
3. schade aan andere organen en systemen (endocriene klieren, bloedvaten, lever, nieren);
4. gegeneraliseerde tumorprocessen;
5. exogene intoxicaties (waaronder iatrogene effecten, zoals behandeling met steroïde hormonen).

Aangeboren ontwikkelingsstoornissen komen in utero voor. Na de geboorte kunnen ze zich ontwikkelen, maar meestal zolang de groei en differentiatie van het bewegingsapparaat voortduurt. Sommige van deze afwijkingen zijn latent en worden toevallig ontdekt tijdens röntgenonderzoek, terwijl andere aanzienlijke skeletale disfunctie veroorzaken. Systemische afwijkingen beïnvloeden de conditie van het gehele bewegingsapparaat, maar de schade aan bepaalde delen is het meest uitgesproken. Als de ontwikkelingsstoornis optreedt tijdens de vorming van het bindweefselskelet, treden verschillende vormen van fibreuze dysplasie op, en als dit gebeurt tijdens de vorming van het kraakbeenskelet, treedt kraakbeendysplasie (dyschondroplasie) op. Veel afwijkingen worden geassocieerd met aandoeningen die optreden tijdens de vervanging van het kraakbeenskelet door bot (botdysplasie). Deze omvatten geïsoleerde en gecombineerde defecten van enchondrale, periosteale en endostale ossificatie.

De radiologische symptomen van systemische en wijdverspreide afwijkingen zijn divers. Hieronder vallen veranderingen in de grootte, vorm en structuur van de botten. Kraakbeendysplasie zoals chondrodystrofie wordt bijvoorbeeld gekenmerkt door onevenredig korte en dichte botten in de ledematen met uitlopende metafysen en massieve epifysen. Bij een defect zoals arachnodactylie daarentegen zijn de buisvormige botten extreem langwerpig en dun. Bij multipele kraakbeenexostosen verschijnen bizarre uitsteeksels bestaande uit bot en kraakbeenweefsel op het oppervlak van de ledematen. Bij botchondromatose tonen röntgenfoto's kraakbeeninsluitsels van verschillende vormen in de verwijde metafysen van lange buisvormige botten.

Afwijkingen van de endostale ossificatie manifesteren zich vaak in verdichting van botweefsel. De waarnemer wordt getroffen door marmerziekte; hierbij zijn de botten van de schedel, wervels, bekkenbeenderen, proximale en distale femurs zeer dicht; op de beelden lijken ze van ivoor en structuurloos. En bij een afwijking als osteopoikilose worden in bijna alle botten meerdere eilandjes van compacte botmassa aangetroffen.

Endocriene en stofwisselingsstoornissen uiten zich in een vertraging of verandering in de normale groei van de botten en systemische osteoporose. Rachitis is een klassiek voorbeeld van dergelijke aandoeningen. De botten zijn zeer dun en vaak gebogen, omdat ze geen normale belasting kunnen weerstaan. De metafysaire delen van de botten zijn schotelvormig uitgerekt, hun uiteinden gericht naar de epifyse hebben het uiterlijk van een franje. Tussen de metafyse en de epifyse bevindt zich een brede, lichte streep, die de som is van het groeikraakbeen en de osteoïde substantie, die niet in de loop van de tijd verkalkt is. Exogene intoxicaties leiden meestal tot systemische osteoporose, maar wanneer zouten van zware metalen het lichaam van het kind binnendringen, wordt een transversale, intense, donkere streep aangetroffen in het distale deel van de metafyse. Een merkwaardig beeld is te zien bij langdurige penetratie van fluorideverbindingen in het lichaam: de beelden tonen systemische sclerose van de botten, die doet denken aan marmerziekte. In de klinische praktijk worden systemische skeletletsels het vaakst waargenomen in tumorletsels: kankermetastasen naar het bot, myeloom, leukemie, lymfoblastoom, waaronder lymfogranulomatose. Bij al deze ziekten kunnen tumorhaarden in het beenmerg ontstaan, die leiden tot vernietiging van botweefsel. Hoewel de vernietiging gering is, kunnen ze voornamelijk worden gedetecteerd met osteoscintigrafie. Wanneer de haarden toenemen, worden ze op röntgenfoto's als aangetaste gebieden aangemerkt. Dergelijke haarden worden osteolytisch genoemd.

Botweefsel reageert soms op de vorming van tumornoduli met een uitgesproken osteoblastische reactie. Met andere woorden, er vormt zich een sclerosezone rond de kankernoduli. Dergelijke foci veroorzaken geen defecten op röntgenfoto's, maar foci van verdichting in de botten, die osteoblastische metastasen worden genoemd. Ze zijn gemakkelijk te onderscheiden van ontwikkelingsafwijkingen waarbij zich dichte osteosclerotische eilandjes in botweefsel vormen: laatstgenoemde concentreren, in tegenstelling tot tumormetastasen, het radiofarmacon niet tijdens osteoscintigrafie.

Het is de moeite waard om een andere ziekte te noemen die vaak een systemisch karakter aanneemt: deformerende osteodystrofie (ziekte van Paget). De karakteristieke manifestatie ervan is de reorganisatie van de botstructuur, met name een eigenaardige verdikking en tegelijkertijd rafeling van de corticale laag: het lijkt alsof deze is verdeeld in ruwe botplaten. De buisvormige botten zijn vervormd, hun medullaire kanaal is geblokkeerd door het beeld van gebogen en verdikte botbundels die elkaar in verschillende richtingen kruisen. In de botten van de schedel en het bekken worden meestal verdikte, vormloze sclerosegebieden waargenomen, soms afgewisseld met botweefseldefecten. De oorzaak van deze ziekte is niet vastgesteld, maar het röntgenbeeld is typerend en dient meestal als een betrouwbare basis voor de diagnose.

Osteoporose is een van de meest voorkomende en tegelijkertijd belangrijke systemische aandoeningen van het skelet. Rotteg beschreef voor het eerst het klinische beeld van osteoporose en isoleerde het in 1885 van osteomalacie. Pas in 1940, na het werk van de beroemde Amerikaanse osteoloog F. Albright en vertegenwoordigers van zijn school, werd deze ziekte echter bekend bij een breed scala aan artsen. Osteoporose kreeg in de jaren 60 een bijzondere relevantie door een aanzienlijke toename van het aantal ouderen en, niet minder belangrijk, door de ontwikkeling van methoden voor radiologische diagnostiek van deze ziekte. De maatschappelijke betekenis van osteoporose is bijzonder groot, aangezien het de meest voorkomende oorzaak van fracturen is bij mensen van middelbare leeftijd en vooral bij ouderen. Zo krijgt 17% van de mannen en 32% van de vrouwen van 80 jaar een heupfractuur, overlijdt 20% en raakt 25% invalide.

Systemische osteoporose is een skeletaandoening die wordt gekenmerkt door een afname van de botmassa en microarchitectonische afwijkingen van het botweefsel, wat leidt tot een verhoogde broosheid van de botten en een groter risico op fracturen.

Waarschijnlijk moet osteoporose niet als een aparte nosologische vorm worden beschouwd, maar als een uniforme reactie van het skelet op de invloed van verschillende endogene en exogene factoren.

Allereerst is het noodzakelijk om primaire osteoporose (ook wel seniele of involutionele osteoporose genoemd) duidelijk te onderscheiden. Een van de varianten is postmenopauzale (preseniele) osteoporose bij vrouwen. Juveniele idiopathische osteoporose (viswervelziekte) is zeldzaam. Secundaire osteoporose treedt op als gevolg van verschillende ziekten of bepaalde vormen van medicamenteuze therapie.

Osteoporose, zowel primair als secundair, moet worden onderscheiden van osteomalacie (demineralisatie van het skelet als gevolg van de invloed van verschillende factoren op de behouden structuur van de organische matrix van het bot), hypostase (onvoldoende vorming van botweefsel tijdens de ontwikkeling van het skelet) en fysiologische leeftijdsgebonden atrofie.

Risicofactoren voor osteoporose zijn onder andere een familiegeschiedenis van de ziekte, vrouwelijk geslacht, late menstruatie, vroege of operatief geïnduceerde menopauze, calciumgebrek in de voeding, cafeïne- en alcoholgebruik, roken, behandeling met corticosteroïden, anticoagulantia, anticonvulsiva, methotrexaat, herhaaldelijk vasten om af te vallen ("gewichtsverlies via voeding") en hypermobiliteit. Er is een speciaal type "osteoporotische mensen": kleine, dunne vrouwen met blauwe ogen en licht haar, sproeten en hypermobiliteit van de gewrichten. Deze vrouwen lijken vroegtijdig te verouderen.

Om osteoporose als een pathologische aandoening van het skelet te begrijpen, is het belangrijk om de dynamiek van botmineralisatie gedurende iemands leven te bestuderen. Zoals bekend, worden botten bij beide geslachten gevormd tot ongeveer 25 jaar, maar bij vrouwen is de hoeveelheid botmassa 13% minder dan bij mannen. Vanaf 40 jaar neemt de corticale botmassa bij mannen gemiddeld met 0,4% af, bij vrouwen met 1% per jaar. Zo bereikt het totale verlies van compacte substantie op 90-jarige leeftijd 19% bij mannen en 32% bij vrouwen. De dynamiek van sponsachtige substantie is anders: het verlies ervan begint veel eerder dan het verlies van compacte substantie - vanaf 25-30 jaar, in hetzelfde tempo bij mannen en vrouwen - gemiddeld 1% per jaar. Het totale verlies van sponsachtige substantie op 70-jarige leeftijd bereikt 40%. De botmassa neemt vooral snel af bij vrouwen in de postmenopauzale periode.

Röntgendiagnostiek van osteoporose omvat een aantal onderzoeksmethoden. Allereerst is het noodzakelijk om een röntgenfoto van de wervelkolom te maken in twee projecties: bekken, schedel en handen. Röntgensymptomen van osteoporose zijn een verhoogde transparantie van de botten en vervorming van de wervels, variërend van mild tot ernstig ("viswervels"). Hierbij moet echter worden opgemerkt dat de visuele beoordeling van bottransparantie met behulp van röntgenstraling zeer subjectief is: het menselijk oog kan de verandering in transparantie van de röntgenfoto pas waarnemen wanneer de botmassa met minstens 30-40% afneemt. In dit opzicht zijn verschillende kwantitatieve methoden voor het beoordelen van de mineraaldichtheid van botweefsel belangrijker.

De laatste jaren zijn radionuclide- en röntgendensitometrische absorptiemethoden voor het bepalen van de botdichtheid in de klinische praktijk geïntroduceerd. Er worden verschillende belangrijke indicatoren onderscheiden.

• Botmineraalgehalte (BMC), gemeten in gram per 1 cm (g/cm).
• Botmineraaldichtheid (BMD), gemeten in gram per 1 cm ² (g/cm ² ).
• Botmineraalvolumedichtheid (BMVD), gemeten in gram per 1 cm3 ⁽ g/ ^cm3 ).

De meest nauwkeurige indicator is de BMV. De BMD-index is echter belangrijker, omdat deze beter aansluit bij de toename van het fractuurrisico en daardoor een grotere prognostische waarde heeft. De BMVD-indicator wordt momenteel relatief weinig gebruikt, omdat de registratie ervan computertomografie vereist met een zeer complex en duur dataverwerkingsprogramma.

In overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO wordt de volgende indeling van osteoporose en osteopenie gehanteerd.

• Norm. De BMD- en IUD-waarden zijn niet hoger dan 1 SD - de standaardkwadraatafwijking verkregen tijdens het onderzoek van de referentiegroep jonge proefpersonen.
• Verminderde botmassa (osteopenie). BMC- en BMD-waarden liggen tussen 1 en 2,5 SD.
• Osteoporose. BMD- en BMC-waarden hoger dan 2,5 SD.
• Ernstige (stabiele) osteoporose. BMD- en BMC-waarden zijn hoger dan 2,5 SD en er is sprake van één of meerdere botbreuken.

Er bestaan momenteel verschillende kwantitatieve methoden om de mineralisatie van het skelet te bepalen. Bij enkelfoton-absorptiometrie ^{wordt 125 I gebruikt als stralingsbron, met een gammakwantumenergie van 27,3 keV, terwijl bij tweefoton-absorptiometrie153} Gd wordt gebruikt als stralingsbron met een kwantumenergie van 44 en 100 keV. Enkelfoton-röntgenabsorptiometrie is echter het populairst. Deze studie wordt uitgevoerd op speciale, compacte röntgenopzetstukken: het distale deel (corticaal botgehalte 87%) en de epifyse (trabeculair botgehalte 63%) van de onderarmbeenderen worden bestudeerd.

De meest geavanceerde en wijdverbreide methode is dual-foton röntgenabsorptiometrie. De essentie van de methode is een vergelijkende analyse van twee pieken van röntgenstralingsenergie (meestal 70 en 140 keV). Met behulp van een computer worden de parameters van het spiraaltje en de BMD bepaald in individuele "interessante zones" - meestal in de lendenwervels, onderarmbeenderen en het proximale femur. Momenteel is deze methode de belangrijkste diagnostische test bij het organiseren van screening met het oog op de identificatie van involutionele osteoporose bij ouderen en vrouwen in de pre- en postmenopauzale periode. Detectie van verminderde skeletmineralisatie maakt tijdige therapie mogelijk en vermindert het risico op fracturen.

Kwantitatieve computertomografie wordt gebruikt om de mineralisatie van het skelet te bepalen, met name van de wervelkolom, onderarm en tibia. Het fundamentele kenmerk van de methode is de mogelijkheid om de mineralisatie van sponsachtig bot te bepalen, waarvan bekend is dat het het snelst wordt geabsorbeerd bij osteoporose. Een nieuwe richting binnen CT is de volumetrische analyse van skeletmineralisatie, waarbij de meest indicatieve index - BMVD (g/cm³) - als meeteenheid wordt gebruikt ^. Dit heeft het mogelijk gemaakt om de meetnauwkeurigheid aanzienlijk te verbeteren, met name in de wervels en de femurhals.

Kwantitatieve meting van skeletmineralisatie met behulp van echografiebiolocatie stelt ons in staat om unieke botparameters te bepalen, met name de architectonische eigenschappen ervan, zoals elasticiteit, trabeculaire vermoeidheid en anisotropie van de botstructuur. Nieuwe gebieden binnen MRI zijn onder andere het verkrijgen van magnetische resonantiebeelden met hoge resolutie van de trabeculaire botstructuur. Het belangrijkste voordeel van deze studie is de unieke mogelijkheid om de architectonische eigenschappen van de trabeculaire botsubstantie te bestuderen met de vaststelling van een aantal belangrijke parameters: de verhouding van trabeculae en beenmergruimtes, de totale lengte van trabeculae per eenheid botoppervlak, kwantitatieve kenmerken van de mate van anisotropie van het botpatroon, enz.

Focale botletsels

Een grote groep focale letsels zijn lokale veranderingen in botten, veroorzaakt door ontstekingsprocessen van verschillende aard. Osteomyelitis, tuberculose en artritis zijn hiervan van bijzonder praktisch belang.

Osteomyelitis is een ontsteking van het beenmerg. Vanuit het beenmerg verspreidt de ontsteking zich echter naar het omliggende botweefsel en het periost, wat betekent dat het zowel ostitis als periostitis omvat. Afhankelijk van de oorsprong van de ziekte wordt onderscheid gemaakt tussen hematogene en traumatische (inclusief schot) osteomyelitis.

Acute hematogene osteomyelitis begint plotseling. De patiënt heeft een hoge lichaamstemperatuur, koude rillingen, een snelle pols, hoofdpijn en vage pijn in het gebied van het aangetaste bot. Het klinische beeld wordt aangevuld door neutrofiele leukocytose in het perifere bloed en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Ondanks het uitgesproken klinische beeld worden er gedurende deze periode geen veranderingen in de botten vastgesteld op röntgenfoto's. Andere bestralingsmethoden moeten worden gebruikt om de klinische gegevens te bevestigen en de behandeling tijdig te starten. In de eerste uren van de ziekte onthult radionuclideonderzoek van het skelet een verhoogde accumulatie van RFP in het aangetaste gebied. Echografie kan de aanwezigheid van vocht (pus) onder het periost relatief vroeg detecteren, en later - een abces in de weke delen. Klinische en radiologische gegevens vormen de basis voor vroege antibioticatherapie in hoge doses. MRI opent nieuwe perspectieven in de diagnose van osteomyelitis. Tomografie detecteert direct beenmergschade.

Bij een succesvolle behandeling zijn botveranderingen mogelijk helemaal niet zichtbaar op röntgenfoto's en eindigt het proces met herstel. In de meeste gevallen gaat hematogene osteomyelitis echter gepaard met uitgesproken radiologische symptomen, die vooral aan het einde van de tweede week na het acute begin van de ziekte zichtbaar zijn (bij kinderen aan het einde van de eerste week). Als het ontstekingsgebied diep in het bot ligt, zijn de eerste radiologische tekenen lokale osteoporose en kleine haarden van botweefselvernietiging (destructieve haarden). Deze zijn aanvankelijk zichtbaar op CT- en MRI-scans. Op röntgenfoto's wordt een soort "porositeit" met vage onregelmatige contouren vastgesteld in het sponsachtige botweefsel van de metafyse van een buisvormig bot of in een plat bot.

Als de ontsteking subperiostaal gelokaliseerd is, is het eerste radiologische symptoom periosteale stratificatie. Een smalle strook verkalkt periost verschijnt langs de botrand op een afstand van 1-2 mm van het oppervlak. De buitenste contour van de corticale laag in dit gebied wordt onregelmatig, alsof deze is weggevreten.

Vervolgens smelten kleine destructieve haarden samen tot grotere. In dit geval komen botfragmenten van verschillende grootte en vorm los van de randen van het aftakelende bot, drijven in pus, worden necrotisch en vormen sequesters, die op hun beurt de ontsteking bevorderen. De periostale lagen groeien, hun contouren worden ongelijkmatig (franjeperiostitis). Daardoor overheersen in de acute fase van de ziekte de processen van weefselvernietiging, necrose en purulente ontsteking. Hun radiografische reflectie is destructieve haarden, sequesters en periostale lagen.

Geleidelijk verschijnen er tekenen van reactieve ontsteking rond de necrotische gebieden, afbakening van ontstekingshaarden en symptomen van het herstellende osteoblastproces op de röntgenfoto. De botafbraak stopt, de randen van de destructieve haarden worden scherper en er ontstaat een osteosclerosezone eromheen. De periostale lagen versmelten met het botoppervlak (deze lagen worden opgenomen door de corticale laag). Het beloop van osteomyelitis wordt chronisch.

Purulente massa's vinden vaak een uitmonding op het lichaamsoppervlak - er ontstaat een fistel. De beste manier om een fistel te onderzoeken is door middel van kunstmatige contrastvloeistof: fistulografie. Hierbij wordt een contrastmiddel in de uitwendige fistelopening ingebracht, waarna röntgenfoto's worden gemaakt in twee loodrecht op elkaar staande projecties en, indien nodig, CT-scans. Met fistulografie kunnen de richting en het verloop van de fistel, de bron van de vorming (sequestratie, purulente holte, vreemd voorwerp), de aanwezigheid van vertakkingen en purulente lekkages worden bepaald.

Helaas kan chronische osteomyelitis niet altijd met één chirurgische ingreep worden genezen. De ziekte is gevoelig voor recidieven. Deze worden gekenmerkt door terugkerende pijn, een verhoogde lichaamstemperatuur en veranderingen in het bloed. Radionuclidenonderzoek is een effectieve methode om recidieven op te sporen. Röntgenfoto's tonen nieuwe destructieve haarden en "verse" periostale lagen.

Het röntgenbeeld van schotwondosteomyelitis is gevarieerder en moeilijker te interpreteren. Röntgenfoto's die na het letsel zijn gemaakt, tonen een schotwondfractuur van het bot. Binnen 10 dagen na het letsel neemt de breukruimte toe en wordt regionale osteoporose opgemerkt, maar deze symptomen worden na elke fractuur waargenomen en kunnen niet als basis worden gebruikt voor de diagnose van osteomyelitis. Pas aan het begin van de derde week en vooral tegen het einde daarvan verschijnen er kleine vernietigingshaarden aan de randen van de fragmenten, die van lokale osteoporose kunnen worden onderscheiden door hun ongelijkmatige verdeling, vage contouren en de aanwezigheid van kleine sequesters in het centrum van de haard. Purulente ontsteking leidt tot necrose en loslating van botdelen. De grootte en vorm van de sequesters variëren: kleine stukjes sponsachtig botweefsel, langwerpige platen van compacte botsubstantie, een deel van de epifyse of diafyse kan loskomen. Tegen de achtergrond van osteoporose vallen sequesters op als dichtere gebieden die hun verbinding met het omliggende bot hebben verloren.

In de eerste weken van de ziekte, net als bij hematogene osteomyelitis, overheersen de processen van necrose, vernietiging en afsmelting van weefsels. De vorming van botcallus wordt sterk belemmerd, waardoor de consolidatie van fragmenten wordt vertraagd en onder ongunstige omstandigheden een vals gewricht kan ontstaan. Tijdige antibiotische therapie en chirurgische interventie voorkomen echter een dergelijke uitkomst. Wanneer acute ontstekingsverschijnselen afnemen, intensiveren proliferatieve processen. Destructieve haarden nemen geleidelijk af en verdwijnen, en sclerosegebieden worden vervangen. Periosteale lagen worden glad en gaten erin worden geëlimineerd. Uiteindelijk versmelten deze lagen met het bot, dat daardoor dikker wordt. De uiteinden van de fragmenten worden gefixeerd met botcallus. Meestal kunnen röntgenfoto's open plekken in het sclerotische bot detecteren. Sommige ervan worden begrensd door een dunne sluitplaat en vertegenwoordigen fibreus-osteoïde velden, andere zijn omgeven door sclerotisch bot en zijn restholtes die in de sclerotische zone zijn ommuurd. Ze kunnen de oorzaak zijn van terugkerende osteomyelitis.

Tuberculeuze botlaesies ontstaan als gevolg van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis van een primaire haard in de longen of, minder vaak, in de darmen, naar het beenmerg. Een tuberculeus granuloom vormt zich in het beenmerg, wat leidt tot resorptie en vernietiging van bottrabeculae. Zo'n granulatiehaard vormt zich in de epifyse en is meestal klinisch niet zichtbaar of de symptomen zijn zwak uitgedrukt. Op röntgenfoto's veroorzaakt het een enkele, verlichte plek of een groep aangrenzende haarden met onregelmatige contouren. Bij een gunstig beloop verandert het granulatieweefsel in fibreus weefsel en wordt vervolgens vervangen door bot. Bij caseuze necrose met verkalking van het bot kan een verdichte haarden worden waargenomen.

Onder minder gunstige omstandigheden vervangt het groeiende granulatieweefsel de botbundels en worden een of meer grote destructieve foci vastgesteld. In het centrum van zo'n foci verschijnt vaak een sponsachtig botsequestrum. Geleidelijk worden de randen van de foci dichter en veranderen ze in botcavernes. In tegenstelling tot hematogene osteomyelitis veroorzaakt door stafylokok of streptokok, ontwikkelen zich bij tuberculeuze osteomyelitis de herstelverschijnselen langzaam. Dit wordt met name verklaard door de locatie van de foci in de epifyse. Periosteale lagen zijn zwak uitgedrukt, omdat het periost in dit gebied dun en zwak is.

Door de lokalisatie in de epifyse verplaatst het tuberculoseproces zich vaak naar het gewricht. Tot dat moment bevindt de ziekte zich in de zogenaamde pre-artritische fase, maar de verspreiding van granulatieweefsel langs het synoviaal membraan leidt gestaag tot de ontwikkeling van tuberculeuze artritis (de artritisfase van de ziekte), ongetwijfeld de belangrijkste fase van tuberculoseschade.

Klinisch gezien wordt het begin van de artritische fase gekenmerkt door een geleidelijke verslechtering van de gewrichtsfunctie, het optreden of toenemen van pijn en langzaam voortschrijdende spieratrofie. Osteocintigrafie en thermografie stellen ons in staat om de betrokkenheid van het gewricht bij het pathologische proces vast te stellen, zelfs vóórdat er radiologische symptomen optreden. De eerste hiervan is osteoporose. Als osteoporose bij tuberculeuze osteomyelitis lokaal is en alleen wordt vastgesteld in het gebied van zich ontwikkelende tuberculeuze haarden, wordt het bij artritis regionaal. Dit betekent dat osteoporose een volledig anatomisch gebied aantast: de gewrichtsuiteinden en aangrenzende botdelen.

Directe tekenen van artritis zijn onder meer vernauwing van de gewrichtsholte en destructieve haarden. Deze laatste worden vaak gedetecteerd als kleine erosies op de plaatsen waar het kapsel en de ligamenten aan het benige deel van de epifyse vastzitten. De contouren van de eindplaten van beide epifysen worden ongelijkmatig, worden plaatselijk dunner en worden plaatselijk sclerotisch. De destructieve haarden veroorzaken een verstoring in de voeding van de epifysegebieden, die necrotisch (necrotisch) worden en uit elkaar gaan.

De afname van tuberculeuze artritis is op röntgenfoto's te zien door de vervanging van kleine destructieve haarden door botweefsel, verdichting en sclerotische afbakening van grote haarden. De gewrichtsruimte blijft op röntgenfoto's vernauwd, maar de contouren van de eindplaten van de epifysairschijven worden hersteld en worden continu. Geleidelijk gaat de ziekte over in de postartritische fase (metuberculose-osteoartrose), wanneer stabilisatie van de veranderde weefsels optreedt. De ziekte kan vele jaren stabiel blijven. Osteoporose blijft bestaan, maar krijgt nieuwe kenmerken: afhankelijk van de nieuwe belastingsomstandigheden verdikken de longitudinale botbalken in de botten. Ze steken scherp af tegen de achtergrond van schaars botweefsel. Deze vorm van osteoporose wordt reparatief genoemd. De corticale laag van de botten verdikt.

Onder de focale ontstekingslaesies kunnen panaritiums - acute purulente ontstekingsprocessen in de weefsels van de vingers - niet worden genegeerd. Röntgenfoto's zijn uiterst belangrijk om de ontwikkeling van een bot- of osteoarticulair panaritium uit te sluiten of te bevestigen en om het te onderscheiden van een geïsoleerde laesie van weke delen. Bij een botpanaritium wordt osteoporose van de botfalanx al 5-8 dagen na het begin van de ziekte vastgesteld en beginnen kleine destructieve haarden te verschijnen. Kleine sequesters kunnen zich hierbij aansluiten. Een smalle strook geëxfolieerde periostitis verschijnt langs de randen van de aangetaste falanx. De destructieve haarden ontwikkelen zich voornamelijk op de aanhechtingsplaatsen van het gewrichtskapsel, waardoor het proces zich vaak uitbreidt naar het interfalangeale gewricht. De opening wordt smaller en er verschijnen ook haarden van botweefseldestructie aan het andere uiteinde van het gewricht.

Osteoarticulair panaritium is een voorbeeld van hoe purulente artritis er in typische gevallen uitziet. Het wordt gekenmerkt door de volgende radiologische tekenen: vernauwing van de gewrichtsspleet (ongelijkmatig en snel progressief), destructieve haarden in de gewrichtsoppervlakken van de articulerende botten, regionale osteoporose en een toename van het gewrichtsvolume. Een verhoogde concentratie radiofarmaca bij osteoscintigrafie en tekenen van destructie van gewrichtskraakbeen bij echografie en CT completeren dit beeld.

Reumatoïde artritis is de afgelopen decennia wijdverspreid geworden – een chronische, recidiverende systemische ziekte die voornamelijk gepaard gaat met schade aan de gewrichten. De ziekte wordt gekenmerkt door een progressief beloop en stoornissen in het immuunsysteem. In het bloed van patiënten wordt een speciaal immunoglobuline, de reumafactor, aangetroffen. Reumatoïde artritis kan slechts onder bepaalde voorwaarden als focale laesie worden geclassificeerd, omdat radiologische veranderingen in meerdere gewrichten kunnen worden vastgesteld.

In de beginfase van de ziekte zijn röntgenfoto's van onberispelijke kwaliteit niet te onderscheiden van die in de norm, waardoor andere radiologische onderzoeksmethoden een duidelijk voordeel hebben. Osteocintigrammen tonen een verhoogde accumulatie van radiofarmaca in het gebied van de aangetaste gewrichten. Echografieën tonen verdikking van het synoviaal membraan, het verschijnen van vocht in het gewricht, veranderingen in het gewrichtskraakbeen, de ontwikkeling van synoviale cysten en de mate van periarticulair oedeem.

Later verschijnen radiologische symptomen van reumatoïde artritis. Allereerst is er sprake van zwelling van de weke delen van het gewricht, osteoporose en een lichte vernauwing van de gewrichtsspleet. Vervolgens komen erosies (kleine marginale defecten aan de uiteinden van de gewrichten) en afgeronde trosvormige verhevenheden in de epifysen. Deze defecten, evenals de schending van de integriteit van de eindplaat, worden eerder en duidelijker zichtbaar met behulp van radiografie met directe vergroting van het beeld. Naarmate het proces vordert, worden verdere vernauwing van de gewrichtsspleet, een aanzienlijke toename van de ernst van de osteoporose en nieuwe vernietigingshaarden in het botweefsel van de epifysen waargenomen, waardoor ernstige vernietiging met subluxaties en lelijke vervormingen van de uiteinden van de gewrichten kan ontstaan.

Bij afwezigheid van een reumafactor spreken we van seronegatieve artritis, die veel gewrichtsletsels omvat. Sommige hiervan ontstaan als een lokale manifestatie van een systemische bindweefselziekte (systemische lupus erythematodes, periarteriitis nodosa, sclerodermie, enz.), een complicatie van lever- en darmziekten, urinezuurdiathese (jicht). Andere vormen zijn speciale nosologische vormen: het syndroom van Reiter, artritis psoriatica, spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew). Hun herkenning en soms moeilijke differentiële diagnose zijn gebaseerd op een combinatie van klinische, laboratorium- en radiologische gegevens. Het is belangrijk op te merken dat de meest significante symptomen meestal worden gedetecteerd tijdens röntgenfoto's van het aangetaste gewricht, evenals van kleine gewrichten van handen en voeten, sacro-iliacale gewrichten en wervelkolom.

Het is raadzaam om aandacht te besteden aan de zeer frequent waargenomen letsels van ligamenten en pezen. Deze worden onderverdeeld in fibroostosen (tendinosen) en fibroostitis (tendinitis). Bij fibroostose is er geen verhoogde accumulatie van RFP in het aangetaste gebied en kunnen röntgenfoto's ossificatie van de aanhechtingsplaatsen van het ligament en botuitsteeksels (osteofyten) laten zien. Deze uitsteeksels hebben gladde contouren en een botstructuur. Fibroostitis is een ontstekingsproces. Het gaat vaak gepaard met reumatische aandoeningen en seronegatieve spondylitis. De uitsteeksels op de botten hebben een onregelmatige vorm, soms niet duidelijk afgelijnd. Een marginaal defect kan worden vastgesteld op de aanhechtingsplaats van het ligament. RFP is sterk geconcentreerd in het aangetaste gebied. Typische voorbeelden van tendinitis zijn scapulohumerale periartritis en achillespees bursitis, evenals calcaneale fibroostitis van reumatische oorsprong.

Een andere grote groep focale bot- en gewrichtsletsels zijn dystrofische processen en aseptische necrose. Dystrofische veranderingen ontwikkelen zich voornamelijk in de gewrichten en vertegenwoordigen in wezen voortijdige slijtage van het gewrichtskraakbeen (in de wervelkolom - tussenwervelkraakbeen). Kraakbeendeeltjes die hun normale toestand verliezen en afsterven, hebben antigene eigenschappen en veroorzaken immunopathologische veranderingen in het synoviaalmembraan. Gewrichtsoverbelasting leidt tot secundaire, waaronder compenserende, reacties in het botweefsel van de epifysen.

Het röntgenbeeld van dystrofische gewrichtsschade is vrij stereotiep. Het bestaat uit de volgende hoofdsymptomen: vernauwing van de röntgendiffractie van het gewricht, verdichting en uitzetting van de eindplaat van de epifysen, sclerose van de subchondrale laag botweefsel (d.w.z. de laag die onder de eindplaat ligt), botgroei langs de randen van de gewrichtsvlakken. Dit proces wordt in het algemeen "deformerende artrose" genoemd.

Deformerende artrose komt zeer vaak voor en kan elk gewricht aantasten. De meest voorkomende zijn degeneratieve-dystrofische aandoeningen van de wervelkolom, waaronder osteochondrose. De stralingsemiotiek van deze aandoening is hierboven beschreven. Een grote groep patiënten bestaat uit mensen met deformerende artrose van de heup- en kniegewrichten, de interfalangeale gewrichten van de hand en het eerste metatarsofalangeale gewricht. De laatste jaren worden chirurgische methoden voor de behandeling van artrose veelvuldig toegepast, met name het vervangen van het misvormde gewrichtsuiteinde door een prothese.

De groep aseptische necrosen omvat verschillende pathologische processen. Ze worden gekenmerkt door drie gemeenschappelijke kenmerken:

1. ontwikkeling van aseptische necrose van botmateriaal en beenmerg;
2. chronisch goedaardig beloop;
3. natuurlijke klinische en morfologische evolutie met een relatief gunstige uitkomst.

Overbelasting van een bepaald deel van het skelet speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van de ziekte. Als de overbelasting het hele bot betreft, ontstaat aseptische necrose van het hele bot (bijvoorbeeld het naviculaire bot van de voet). Als de gehele epifyse overbelast is, ontstaat necrose van deze epifyse of een deel ervan. Een voorbeeld is de meest voorkomende vorm van aseptische necrose: schade aan de femurkop. Overbelasting van een deel van de diafyse leidt tot de vorming van de zogenaamde remodelleringszone, en overbelasting van de apofyse tot necrose ervan.

Het röntgenbeeld van aseptische necrose kan eenvoudig worden beschreven aan de hand van het voorbeeld van de femurkop van een kind (dit type aseptische necrose wordt osteochondropathie van de femurkop of ziekte van Legg-Calvé-Perthes genoemd). Het kind klaagt over lichte pijn. Er wordt een beperkte gewrichtsfunctie vastgesteld. Vroege diagnose is van groot belang, maar pathologische veranderingen zijn niet zichtbaar op röntgenfoto's. Het belangrijkste in deze periode is het gebruik van speciale technieken. Osteocintigrafie stelt ons in staat om een verhoogde ophoping van radiofarmaca in de femurkop op te sporen, en CT en MRI maken het mogelijk om het gebied van necrose van de botsubstantie en het beenmerg direct in beeld te brengen.

Later verschijnen er radiologische symptomen. Het aangetaste botgebied is op de beelden te herkennen als een dichtere laesie, zonder botstructuur. Dit komt voornamelijk door meerdere breuken en compressie van botbundels, wat leidt tot vervorming van de epifyse - afvlakking en onregelmatige contouren.

In deze fase speelt de differentiële diagnostiek van aseptische necrose en tuberculose van het gewricht een uiterst belangrijke rol, aangezien bij laatstgenoemde ook necrose van de botsubstantie in het gewrichtspunt optreedt. De referentiepunten voor differentiatie zijn echter vrij solide: bij tuberculose vernauwt de gewrichtsspleet en bij aseptische necrose bij een kind verwijdt deze. Bij tuberculose is ook het tweede gewrichtspunt aangetast (in ons voorbeeld het acetabulum), en bij aseptische necrose blijft dit lange tijd intact. Later wordt de differentiatie nog eenvoudiger. Bij aseptische necrose wordt het dode gebied opgebroken in meerdere dichte boteilanden (fragmentatie), de epifyse wordt verder plat, de gewrichtsspleet verwijdt en er wordt een lichte subluxatie waargenomen.

Hoe eerder de ziekte wordt herkend, hoe gunstiger de gevolgen zijn. De botstructuur van de epifyse wordt hersteld, maar blijft slechts licht vervormd. De gewrichtsspleet is licht verwijd. Als de ziekte echter laat wordt ontdekt, blijft het gewricht defectief vanwege de vervormingen die erin optreden.

Bij volwassenen wordt aseptische necrose waargenomen van het deel van het hoofd dat doorgaans het zwaarst belast wordt, namelijk het bovenste buitenste deel van de epifyse. In deze gevallen verwijdt de gewrichtsspleet zich niet, treedt er geen subluxatie op, ontstaat er altijd artrose en kunnen fragmenten van dood kraakbeen of bot de gewrichtsholte binnendringen en zich ontwikkelen tot gewrichts"muizen". Vaak waargenomen focale skeletletsels zijn onder andere bottumoren. Deze worden gewoonlijk onderverdeeld in goedaardig en kwaadaardig, hoewel goedaardige neoplasmata bijna altijd geen echte tumoren zijn, maar lokale ontwikkelingsdefecten.

Afhankelijk van de structuur en samenstelling van het weefsel bestaan goedaardige tumoren uit botweefsel (osteomen), bindweefsel (fibromen), kraakbeen (chondromen), kraakbeen- en botweefsel (osteochondromen) en bloedvaten (hemangiomen, lymfangiomen).

Gemeenschappelijke kenmerken van al deze tumoren zijn hun trage ontwikkeling, relatief scherpe contouren en duidelijke afbakening van omliggend weefsel (afwezigheid van infiltratieve groei), en hun correcte structuur. De tumor vernietigt geen botweefsel, maar vervangt het. Dit kan leiden tot botdeformatie met een toename van het botvolume.

Radiografische herkenning van goedaardige tumoren stuit zelden op serieuze obstakels. Compact osteoom valt op beelden duidelijk op als een dichte, structuurloze formatie. Sponsachtig osteoom behoudt de structuur van lamellair bot. Osteomen kunnen diep in het bot of op het oppervlak ervan voorkomen. Fibromen en chondromen veroorzaken een defect in het bot - een licht gebied met scherpe contouren, en in het geval van een chondroom zijn vlekkerige schaduwen van kalk- en botinsluitsels te zien tegen de achtergrond van het defect. Osteochondroom is misschien wel het meest kenmerkend: het heeft een brede basis of steel en groeit weg van het bot. Kraakbeenachtige gebieden zijn zichtbaar als open plekken op de tumorfoto, en botbundels vormen divergerende spanten. Hemangioom veroorzaakt ook een botdefect, maar dit vertoont vaak een kantpatroon of radiaal divergerende botplaten. Hemangiomen komen veel voor in de schedelholte. De tumor veroorzaakt een rond defect, begrensd van het omliggende bot door een smalle sclerosestrook. De randen van het defect zijn helder en kunnen licht golvend zijn. In het wervellichaam veroorzaken hemangiomen talrijke open plekken, gescheiden door ruwe verticale botbalken. Het wervellichaam is gezwollen. Kleine open plekken en kronkelige strepen kunnen ook in de boog van de aangetaste wervel worden vastgesteld. In deze gevallen zijn computertomografie en magnetische resonantietomografie (MRI) van groot belang, omdat deze het mogelijk maken om extraossale ontwikkeling van het vaatnetwerk (met name in het wervelkanaal) te detecteren.

Er bestaan veel verschillende kwaadaardige tumoren van botten en gewrichten. Sommige worden gekenmerkt door snelle groei en aanzienlijke vernietiging van botweefsel, andere ontwikkelen zich relatief langzaam en drukken eerder op omliggend weefsel dan dat ze het infiltreren. Alle kwaadaardige tumoren worden echter gekenmerkt door een progressief beloop, toenemende pijn, veranderingen in het perifere bloed (bloedarmoede, verhoogde bezinkingssnelheid) en het optreden van regionale of uitzaaiingen op afstand.

Een klassiek symptoom van een kwaadaardige tumor is de vernietiging van botweefsel. Op röntgenfoto's wordt een defect vastgesteld, meestal met onregelmatige en onduidelijke contouren. Tegelijkertijd, wat zeer belangrijk is voor het onderscheiden van inflammatoire laesies, zijn er geen sequesters of geëxfolieerde of gefranjerde periostitis.

Een bijzondere vorm van bottumor is het osteoblastoclastoom (ook wel reuzenceltumor genoemd). Deze tumor ontwikkelt zich in platte botten, wervels of de epimetafyse van buisvormige botten en wordt gekenmerkt door een relatief regelmatige vorm en een scherpe afbakening van het omliggende botweefsel. Bij veel osteoblastoclastomen wordt een grootcellig botpatroon vastgesteld, waardoor deze tumor zich kan onderscheiden van andere kwaadaardige neoplasmata.

De bekendste kwaadaardige bottumor is het osteogeen sarcoom. Deze tumor groeit snel en infiltreert het bot. Op röntgenfoto's is het te zien als een gebied met botvernietiging met onregelmatige en onduidelijke contouren. Aan de randen van de tumor, waar het periost wordt verstoord, vormen zich verkalkte uitsteeksels – periostale vizieren. Deze tumor wordt gekenmerkt door naaldachtige periostitis, waarbij meerdere botnaalden – spicula – loodrecht op het oppervlak van de weggevreten corticale laag staan.

Osteogene sarcoomcellen zijn in staat botsubstantie te produceren, waardoor er vaak chaotisch verspreide botvormingshaarden in de tumor worden aangetroffen. Soms bedekken ze het aangetaste gebied met hun schaduw. Dit type sarcoom wordt osteoblastisch genoemd, in tegenstelling tot het eerste type osteolytisch. Aan de rand van het gebied dat verduisterd is door botmassa's, is echter de afbraak van de corticale laag, periostale vizieren en spicula zichtbaar. Sarcoom geeft vaak vroege uitzaaiingen naar de longen, dus patiënten moeten een röntgenfoto van de borstorganen laten maken.

Een van de relatief vaak waargenomen varianten van kwaadaardige tumoren is het Ewing-sarcoom, dat ontstaat uit beenmergcellen. Op de beelden is een groep destructieve haarden te zien, voornamelijk in het diafysaire deel van het bot. Overigens benadrukken we dat de lokalisatie van de tumor een zekere differentiële diagnostische waarde heeft. Als osteoblastoclastoom wordt gekenmerkt door uitzaaiing naar de epifyse van het tubulaire bot, dan is osteogeen sarcoom gelokaliseerd in de metafyse en het aangrenzende deel van de diafyse, en Ewing-sarcoom in de diafyse. Het verraderlijke van laatstgenoemde is dat de klinische symptomen en destructieve haarden vergelijkbaar kunnen zijn met die van hematogene osteomyelitis. Patiënten ervaren koorts, leukocytose en pijn in de ledemaat. Bij de tumor is er echter geen sprake van botsequestratie en exfoliërende periostitis. Veranderingen in het periost bij de ziekte van Ewing worden ook wel bulbaire of gelaagde periostitis genoemd. Hierbij bevinden zich stroken verkalkt periost in meerdere rijen langs het oppervlak van het aangetaste bot.

Het röntgenbeeld van een gegeneraliseerde metastasenlaesie van het skelet is hierboven beschreven. Er worden echter vaak enkele of enkele metastasen aangetroffen. Er zijn twee typen metastasen: osteolytisch en osteoblastisch.

De eerste veroorzaken destructieve haarden in het bot. Bij de tweede kan de vernietiging onopgemerkt blijven, omdat de omliggende osteosclerose van het botweefsel slechts als verdichte haarden op de beelden zichtbaar is. De aard van de laesie is gemakkelijk vast te stellen als de patiënt een voorgeschiedenis van een kwaadaardige tumor heeft of als er gelijktijdig een metastase in het bot wordt gedetecteerd. Indien er geen relevante gegevens beschikbaar zijn, wordt de diagnose gebaseerd op stralingsverschijnselen. De aanwezigheid van metastasen wordt aangetoond door de veelheid aan haarden, hun destructieve aard, de afwezigheid van sequestraties en een periostale reactie.

Osteocintigrafie heeft een bijzondere betekenis gekregen. Een verhoogde accumulatie van fosforverbindingen (99mTc) in de laesie, die wijzen op de activiteit van metabole processen, is kenmerkend voor maligne neoplasmata. Het is belangrijk dat radionuclidetekenen lang vóór, soms zelfs enkele maanden vóór, duidelijke radiologische symptomen van botdestructie worden gedetecteerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]