Zygomycose

Zygomycose is een invasieve mycose die wordt veroorzaakt door lagere zygomyceten, een schimmelsoort die behoort tot de klasse van de Zygomycetes. Zygomycose wordt gekenmerkt door een zeer ernstig beloop. Zonder vroege chirurgische behandeling en actieve antischimmeltherapie leidt het meestal tot de dood.

De meest voorkomende veroorzaker van zygomycose is Rhizopus oryzae; minder vaak voorkomend zijn R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, etc.

Zygomycosepathogenen zijn resistent tegen klinisch gebruikte azolen en echinocandinen, maar zijn in vitro meestal wel gevoelig voor amfotericine B. Sommige zygomyceten, zoals C. bertholletiae, kunnen resistent zijn tegen amfotericine B.

Risicofactoren voor zygomycose

Gedecompenseerde diabetes mellitus, langdurig gebruik van hoge doses glucocorticoïden en immunosuppressiva, langdurige agranulocytose, orgaan- en weefseltransplantatie, vroeggeboorte, aids, huidtrauma en invasieve ingrepen, wijdverspreide diepe brandwonden, langdurige intraveneuze toediening van geneesmiddelen, behandeling met deferoxamine. De meest voorkomende risicofactor voor het ontwikkelen van zygomycose is diabetische ketoacidose, die bij 40-50% van de patiënten wordt vastgesteld. Zygomycose kan optreden tegen de achtergrond van profylactisch of empirisch gebruik van fluconazol, itraconazol, voriconazol en amfotericine B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van zygomycose

Zygomycose wordt gekenmerkt door een extreem agressief beloop met zeer snelle vernietiging van alle weefselbarrières, beschadiging van bloedvaten, hematogene verspreiding met daaropvolgende ontwikkeling van trombose, infarcten en weefselnecrose. Infectie treedt meestal op wanneer de ziekteverwekker wordt ingeademd of geïmplanteerd via een beschadigde huid, minder vaak via het maag-darmkanaal door het eten van besmet voedsel. Bij zygomycose kunnen alle organen worden aangetast, maar meestal zijn de bijholten, longen, huid en onderhuids vet en het maag-darmkanaal betrokken.

Diagnose van zygomycose

De diagnose van zygomycose is moeilijk en de ziekte wordt vaak ontdekt bij autopsie. Zygomycose moet worden uitgesloten bij patiënten met atypische sinusitis, pneumonie of koorts met onbekende oorzaak tegen de achtergrond van gedecompenseerde diabetes mellitus, ernstige neutropenie en immunosuppressie. De diagnose is gebaseerd op de identificatie van de ziekteverwekker in materiaal van laesies; serologische diagnostische methoden zijn nog niet ontwikkeld. Zygomyceten worden vaker geïdentificeerd door microscopie van de bestudeerde substraten dan door zaaien. In dit geval wordt een karakteristiek breed, niet-gesepteerd of schaars gesepteerd mycelium gedetecteerd, dat zich haaks vertakt. De myceliumgrootte is 10-50 μm. Vanwege de lage diagnostische gevoeligheid van microscopie en het zaaien van neusaspiraat, sputum en BAL, is een herhalingsonderzoek vaak noodzakelijk. Zelfs bij gedissemineerde zygomycose wordt de ziekteverwekker zeer zelden geïsoleerd door bloedzaaien.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van zygomycose

De behandeling dient zo vroeg mogelijk te worden gestart. Antimycotische therapie wordt beperkt door de polyresistentie van zygomyceten. Het voorkeursmedicijn is lipide amfotericine B [3,0-5,0 mg/(kg x dag) intraveneus]; het gebruik van standaard amfotericine B [1,0-1,5 mg/(kg x dag) intraveneus] is meestal onvoldoende effectief en gaat gepaard met ernstige toxiciteit. De maximaal getolereerde doses van het medicijn worden gebruikt.

Naast antischimmeltherapie is de belangrijkste voorwaarde voor succes actieve chirurgische verwijdering van alle aangetaste weefsels. Dit kan echter moeilijk zijn vanwege de ernstige toestand van de patiënt, ernstige trombocytopenie en de prevalentie van het proces. Effectieve therapie is meestal onmogelijk zonder het elimineren of verminderen van de ernst van risicofactoren (compensatie van diabetes mellitus, stopzetten of verlagen van de dosis glucocorticoïden, enz.).

Empirische antischimmeltherapie

Empirische antischimmeltherapie wordt gegeven aan patiënten met vermoedelijke klinische tekenen van invasieve mycose totdat laboratoriumbevestiging plaatsvindt. De basis voor empirisch gebruik van antischimmelmiddelen is de zeer hoge toerekenbare mortaliteit, de relatief lage werkzaamheid en de aanzienlijke diagnostische tijd.

Momenteel wordt empirische antischimmeltherapie voorgeschreven aan patiënten met antibioticaresistente neutropenische koorts, met een hoog risico op het ontwikkelen van invasieve candidiasis bij sommige categorieën patiënten zonder neutropenie.

Ongerechtvaardigd empirisch gebruik van antischimmelmiddelen bij groepen met een laag risico op invasieve candidiasis gaat gepaard met bijwerkingen en geneesmiddelinteracties, draagt bij aan de selectie van pathogenen die resistent zijn tegen antischimmelmiddelen en verhoogt de behandelingskosten.

Bij niet-neutropenische IC-patiënten is de werkzaamheid van empirische antimycoticatherapie niet vastgesteld in gecontroleerde klinische studies. Antimycotica worden echter vaak voorgeschreven aan patiënten met risicofactoren en vermoedelijke klinische tekenen van invasieve candidiasis. De keuze van het geneesmiddel hangt af van het type pathogeen en de toestand van de patiënt. De behandelingsduur bedraagt ten minste 5 dagen na normalisatie van de lichaamstemperatuur en het verdwijnen van andere mogelijke tekenen van invasieve candidiasis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indicaties voor therapie

Een combinatie van de volgende symptomen:

• koorts van onbekende oorzaak die langer dan 4-6 dagen aanhoudt en resistent is tegen adequate behandeling met breedspectrum antibacteriële geneesmiddelen,
• wijdverbreide (vanuit 2 lokalisaties) kolonisatie van Candida spp.,
• de aanwezigheid van twee of meer risicofactoren voor de ontwikkeling van invasieve candidiasis (intraveneuze katheter, buikoperatie, ernstige mucositis, totale parenterale voeding, gebruik van glucocorticoïden of immunosuppressiva).

Een antischimmelmedicijn kiezen:

• fluconazol 6,0 mg/(kgxdag) intraveneus,
• caspofungine intraveneus 70 mg/dag op dag 1, op de daaropvolgende dagen 50 mg/dag intraveneus,
• amfotericine B 0,6-0,7 m/(kg x dag) intraveneus.