Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit - Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

De keuze van de behandeling wordt beïnvloed door de ernst van de symptomen, de mening van ouders, leerkrachten, schoolpersoneel en de kinderen zelf. Het hangt ook af van het vermogen van de omgeving om de symptomen van de ziekte te verlichten, evenals de effectiviteit van eerdere behandelingen. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan een alomvattende ("multimodale") aanpak die medicamenteuze therapie en psychosociale correctiemethoden combineert. Medicamenteuze en psychosociale effecten vullen elkaar aan. Psychosociale correctie kan bijvoorbeeld de toestand van de patiënt verbeteren in de periode waarin het effect van de medicamenteuze therapie verminderd is.

Er zijn diverse niet-medicamenteuze methoden ontwikkeld, waaronder methoden die gericht zijn op gedragscorrectie en die thuis of op school worden gebruikt. Er zijn methoden ontwikkeld om ouders te trainen en hen bijvoorbeeld te leren hoe te reageren in onverwachte situaties. Het bijhouden van een dagboek waarin het gedrag op school en thuis wordt beschreven, evenals een speciaal symbolisch systeem voor het beoordelen van gedrag, kan van groot belang zijn. Volgens Cantwell (1996) versterkt oudertraining hun zelfvertrouwen, helpt het destructief gedrag thuis te verminderen en vermindert het spanningen binnen het gezin. Cantwell noemt ook methoden zoals psychologische counseling van ouders, het verbeteren van de sfeer op school, groepstherapie gericht op het ontwikkelen van sociale vaardigheden, individuele counseling of psychotherapie gericht op het vergroten van het zelfrespect, het verminderen van depressie en angst, het versterken van de controle over impulsen en het verbeteren van sociale vaardigheden. Een belangrijk onderdeel van een gunstige schoolsfeer is een goed uitgerust klaslokaal.

Psychofarmacologie van Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Een kind met ADHD moet dicht bij de leerkracht zitten om afleiding te verminderen en zich beter te kunnen concentreren op taken. Het gedrag van kinderen met ADHD verbetert wanneer het duidelijk wordt gereguleerd door regels die ze kennen. Beloningen, opmerkingen en pauzes tijdens activiteiten moeten zowel op school als thuis worden gebruikt. Schoolbezoek is erg belangrijk, maar kan vele vormen aannemen: regelmatig klassikaal onderwijs, soms aangevuld met individueel onderwijs, speciale programma's, een gespecialiseerde klas of een gespecialiseerde school. Artsen spelen een belangrijke rol bij het bepalen van de onderwijsomgeving van het kind en de behoefte aan speciale programma's.

Er zijn een aantal zomerprogramma's ontwikkeld die niet bedoeld zijn om kinderen bij bepaalde vakken te 'oppeppen', maar om hun gedrag te corrigeren en hun communicatieve vaardigheden te verbeteren. In de VS bestaan er ondersteuningsgroepen voor patiënten met ADHD en hun familieleden. Oudere broers en zussen kunnen een positieve invloed op patiënten hebben. Er wordt populaire literatuur gepubliceerd voor ouders, leerkrachten en de kinderen zelf, met informatie over ADHD, gepresenteerd in toegankelijke taal. Evaluatie en correctie van psychopathologische kenmerken van ouders en disharmonische familierelaties verhogen de effectiviteit van de behandeling.

Psychostimulantia bij de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Psychostimulantia vormen de belangrijkste klasse geneesmiddelen die gebruikt worden bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). De meest gebruikte psychostimulantia zijn methylfenidaat (Ritalin), dextramfetamine (Dexedrine) en ipemolin (Zilert). Naast dextramfetamine wordt er ook een gemengd amfetaminezout geproduceerd, Adderall genaamd; dit bevat een combinatie van racemisch amfetamine en dextramfetamine. De populariteit van methylfenidaat en dextramfetamine wordt verklaard door hun snelle, dramatische effect en lage kosten. Het zijn relatief veilige geneesmiddelen met een breed therapeutisch bereik. Ze hebben voornamelijk een positief effect op angst, hyperactiviteit, impulsiviteit, destructief en agressief gedrag.

Psychostimulantia verminderen overactiviteit bij georganiseerde activiteiten, zoals school; ze verminderen negativiteit en agressie, en verhogen de controleerbaarheid, leerprestaties en productiviteit. Buiten georganiseerde activiteiten is hun effect minder consistent. De middelen verbeteren de relaties van kinderen met ouders, broers en zussen, leeftijdsgenoten, leraren en familierelaties in het algemeen. De middelen maken het mogelijk dat een kind productiever deelneemt aan bepaalde vormen van actieve vrijetijdsbesteding, zoals sportwedstrijden of spelletjes.

Comorbiditeit

Kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) hebben vaak comorbiditeiten, wat de validiteit van het isoleren van Attention Deficit Hyperactivity Disorder als een aparte nosologische entiteit in twijfel trekt. Met name Britse artsen zijn strenger bij het diagnosticeren van Attention Deficit Hyperactivity Disorder, zelfs als ze dezelfde diagnostische criteria hanteren. Bovendien betwijfelen veel Britse psychiaters of deze aandoening als een onafhankelijke nosologische entiteit kan worden beschouwd. Comorbiditeiten kunnen een aanzienlijke impact hebben op de effectiviteit van de therapie. Bij een comorbiditeit van een angststoornis zijn psychostimulantia bijvoorbeeld minder effectief en veroorzaken ze vaker bijwerkingen. Hoewel psychostimulantia waarschijnlijk effectiever zijn dan gedragstherapiemethoden in het algemeen, en blijkbaar niet inferieur zijn aan een combinatie van psychostimulantia met gedragstherapie, hangen deze resultaten grotendeels af van comorbiditeiten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Keuze van medicijn

Methylfenidaat wordt over het algemeen beschouwd als het middel van eerste keuze bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), maar dextroamfetamine is even effectief en heeft vergelijkbare gunstige effecten op hyperactiviteit, aandachtstekortstoornis en impulsiviteit. Hoewel beide middelen even effectief lijken te zijn, is er een gevoeligheidsfactor: ongeveer een kwart van de patiënten reageert op slechts één van beide middelen, maar niet op beide. Methylfenidaat lijkt echter iets effectiever te zijn, omdat het de motorische activiteit sterker vermindert. Over het algemeen zijn psychostimulantia veel effectiever dan placebo, dat slechts bij 18% van de kinderen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit verbetering oplevert. De effectiviteit van psychostimulantia bij kleuters en volwassenen is meer variabel.

Pemoline is waarschijnlijk minder effectief dan de twee hierboven beschreven stimulerende middelen. Tot voor kort werd het beschouwd als een derdelijnsmedicijn en werd het voorgeschreven wanneer methylfenidaat en dextroamfetamine niet effectief waren. Na recente meldingen van gevallen van ernstige toxische leverschade met de ontwikkeling van leverfalen is het gebruik ervan echter aanzienlijk verminderd. Een van de kanshebbers voor de rol van derdelijnsmedicijn is bupropion (Wellbutrin), dat, ondanks het bekende risico op verlaging van de drempelwaarde voor epileptische aanvallen, een positief effect heeft op aandachtsdeficiëntie-hyperactiviteitsstoornis (ADHD).

De volgende alternatieven zijn tricyclische antidepressiva, voornamelijk die welke minder cardiale bijwerkingen veroorzaken (nortriptyline of imipramine) of alfa-adrenerge agonisten. Deze laatste kunnen het middel van eerste keuze zijn bij kinderen met tics of een familiegeschiedenis van tics of het syndroom van Gilles de la Tourette. Twee alfa-adrenerge agonisten worden momenteel gebruikt: clonidine (verkrijgbaar als tabletten en als pleister) en guanfacine (alleen verkrijgbaar in tabletvorm). Guanfacine veroorzaakt minder sedatie dan clonidine. Vervolgens kan de vraag worden gesteld of stemmingsstabilisatoren - valproïnezuur, lithiumzouten, carbamazepine - moeten worden voorgeschreven. Deze zijn met name geïndiceerd bij aanwezigheid van comorbide stemmingsstoornissen of een familiegeschiedenis van dergelijke aandoeningen. Bij afwezigheid van cardiale pathologie (volgens anamnese en ECG) kan desipramine worden gebruikt. Het dient echter met voorzichtigheid te worden voorgeschreven, aangezien er meldingen zijn van vier gevallen van plotseling overlijden in verband met het gebruik ervan. Bovendien werd het in drie gevallen voorgeschreven voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Het nut van speciale diëten en vitamines is echter niet bewezen en kan soms zelfs schadelijk zijn.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Werkingsmechanisme van psychostimulantia

Psychostimulantia zijn sympathicomimetische aminen die geen catecholamines zijn. Ze werken als indirecte aminerge agonisten en verhogen de hoeveelheid dopamine en noradrenaline in de synaptische spleet door de presynaptische heropname te blokkeren. Dextramphetamine (dextrine) bevordert de afgifte van cytoplasmatisch dopamine en blokkeert de heropname van dopamine, noradrenaline en serotonine. Methylfenidaat (Ritalin) is qua structuur en farmacologische eigenschappen vergelijkbaar met amfetamine, maar het werkingsmechanisme is enigszins anders. Methylfenidaat bevordert de afgifte van dopamine niet en blokkeert de heropname van dopamine in sterkere mate dan noradrenaline. Psychostimulantia worden goed opgenomen in de darm en dringen gemakkelijk door de bloed-hersenbarrière. Gelijktijdige voedselinname verbetert hun absorptie. Bij kinderen bereiken de plasmaconcentraties een piek na 2-3 uur en bedraagt de halfwaardetijd 4-6 uur, hoewel er aanzienlijke individuele variatie is. Subjectief gezien treedt het maximale klinische effect 1-3 uur na toediening op, d.w.z. vóór de piekplasmaconcentratie. Bij methylfenidaat bereikt de plasmaconcentratie zijn piek na 1-2 uur (sneller dan bij dextramfetamine), treedt het klinische effect binnen 30 minuten op en is de halfwaardetijd 2,5 uur. Verschillende studies hebben bevestigd dat het effect gewoonlijk optreedt tijdens de absorptiefase. Pemoline, dat qua structuur verschilt van andere psychostimulantia, blokkeert ook de heropname van dopamine, hoewel het minimale sympathicomimetische effecten heeft. Bij kinderen treedt de werking, net als bij andere psychostimulantia, snel in, met piekplasmaconcentraties na 2-4 uur en een halfwaardetijd van 12 uur, waardoor eenmaal daagse toediening mogelijk is.

Dextroamphetamine en methylfenidaat verbeteren de prestaties op neuropsychologische tests van aandacht, activiteit, reactietijd, kortetermijngeheugen en visuele en verbale perceptie. Dit kan te wijten zijn aan verbeteringen in executieve functies en een toename van de signaal-ruisverhouding; hierdoor kunnen kinderen zich beter concentreren en worden ze minder afgeleid door externe stimuli. Dit effect is niet beperkt tot patiënten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD); psychostimulantia veroorzaken vergelijkbare veranderingen in cognitieve en gedragsfuncties bij gezonde kinderen en volwassenen. Ondanks de schijnbare verbetering van neuropsychologische parameters, resulteert langdurig gebruik van psychostimulantia niet in een significante verbetering van de algehele academische prestaties of significante winst op andere gebieden. Bovendien is niet aangetoond dat psychostimulantia de sociale adaptatie op de lange termijn verbeteren en bijdragen aan later succes in het leven, zoals het verkrijgen van een prestigieuzer beroep.

Er is aangetoond dat de dosis-responscurven voor verschillende parameters divergeren: een verbetering in de ene parameter (bijvoorbeeld hyperactiviteit) kan gepaard gaan met een verslechtering in een andere parameter (bijvoorbeeld aandacht). Dit fenomeen staat bekend als het Sprague-effect. Het kan worden verklaard door het feit dat doses die het maximale gedragseffect opleveren, de cognitieve vermogens kunnen beperken, waardoor de flexibiliteit van cognitieve processen afneemt. In deze gevallen moet de dosis van de psychostimulant worden verlaagd. Het negatieve effect op cognitieve functies is vooral ongunstig bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand die al de neiging hebben om vast te lopen en te blijven doorzetten.

Fysiologische en psychofysiologische effecten van psychostimulantia

Psychostimulantia hebben een stimulerend effect op het ademhalingscentrum in de medulla oblongata, maar hebben geen significant effect op de ademhalingsfrequentie. Ze stimuleren ook het reticulaire activeringssysteem, wat soms leidt tot slapeloosheid, maar tegelijkertijd deels hun positieve effect op de aandacht en het vermogen om tests uit te voeren kan verklaren. Door de directe werking op het cardiovasculaire systeem is een lichte stijging van de systolische en diastolische bloeddruk mogelijk, die echter zelden klinisch significant is. Psychostimulantia ontspannen de gladde spieren van de bronchiën, veroorzaken contractie van de sluitspier van de blaas en soms onverwachte gastro-intestinale stoornissen. Er is melding gemaakt van het vermogen van dextramfetamine om de nachtelijke prolactinesecretie te onderdrukken.

Bijwerkingen van psychostimulantia

De meest voorkomende bijwerkingen van psychostimulantia op korte termijn zijn slapeloosheid, anorexia en gewichtsverlies. De eetlustonderdrukking wordt waarschijnlijk veroorzaakt door effecten op de laterale hypothalamus, die verzadiging bevordert. Dit leidt soms tot een toename van de honger in de avond.

Hoewel groeivertraging geassocieerd met psychostimulantia over het algemeen als tijdelijk wordt beschouwd, zijn statistisch significante groeivertraging en gewichtstoename gemeld bij langdurige behandeling met dextramfetamine en methylfenidaat. Dit is vooral belangrijk om te overwegen in gevallen waarin de patiënt moeite kan hebben met het accepteren van de mogelijkheid van groeivertraging. Omdat dextramfetamine een langere halfwaardetijd heeft en de prolactinesecretie kan remmen, kan het effect op groei en gewicht groter zijn. Minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, buikpijn en zweten; deze zijn meestal van korte duur en vereisen zelden stopzetting van het medicijn. Maagpijn, misselijkheid en verminderde eetlust kunnen worden behandeld door de dosis te verlagen, het medicijn met voedsel in te nemen, over te schakelen op een geneesmiddel met langzame afgifte of antacida voor te schrijven. Over het algemeen zijn bijwerkingen zeldzaam wanneer de dosis methylfenidaat niet hoger is dan 1 mg/kg en de dosis dextramfetamine niet hoger is dan 0,5 mg/kg.

Een specifiek probleem dat gepaard gaat met het gebruik van psychostimulantia is hun vermogen om tics en het syndroom van Gilles de la Tourette uit te lokken, te "ontmaskeren" of te verergeren. Er zijn echter gevallen beschreven waarin psychostimulantia niet alleen de symptomen van ADHD, maar ook de tics verminderden. Andere bijwerkingen van psychostimulantia zijn dysforie, "afstomping" van emoties en prikkelbaarheid, die vooral vaak voorkomen bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Een belangrijk probleem is de mogelijkheid van een reboundtoename van gedragsstoornissen tegen de achtergrond van het wegvallen van het effect van de volgende dosis of het staken van de behandeling. In deze gevallen kunnen de symptomen sterker worden dan vóór de behandeling. Spraakagitatie, prikkelbaarheid, ongehoorzaamheid en slapeloosheid ontwikkelen zich 5-15 uur na inname van de laatste dosis, en kunnen een half uur of langer aanhouden. Een reboundtoename van gedragsstoornissen wordt vooral vaak waargenomen bij kleuters. Dit effect kan worden verminderd door een preparaat met langzame afgifte voor te schrijven of door overdag een kleine dosis methylfenidaat toe te voegen.

Zeldzame bijwerkingen van psychostimulantia zijn onder meer: leukocytose, toxische psychose met tactiele en visuele hallucinaties, manie, paranoia, choreoathetose (met pemoline), hartritmestoornissen (vooral zeldzaam met pemoline), overgevoeligheid en angina pectoris. Er wordt aangenomen dat methylfenidaat de drempel voor het optreden van epileptische aanvallen kan verlagen, terwijl dextroamfetamine het tegenovergestelde effect heeft. In therapeutische doses hebben psychostimulantia echter geen significant effect op de epileptische activiteit, vooral niet als de epileptische aanvallen van de patiënt goed onder controle zijn met anti-epileptica.

Maar de grootste zorg is het risico op verslaving aan psychostimulantia. Hoewel de euforie die optreedt bij gezonde volwassenen die psychostimulantia gebruiken, niet lijkt voor te komen bij gezonde of hyperactieve prepuberale kinderen. Hoewel het risico op verslaving wel degelijk bestaat, komt dit vooral voor bij volwassenen met een voorgeschiedenis van drugsmisbruik en een antisociale persoonlijkheidsstoornis, die doorgaans methylfenidaat en dextramfetamine intraveneus injecteren. Recente rapporten suggereren echter dat verslaving aan psychostimulantia zich wel degelijk kan ontwikkelen bij kinderen en adolescenten. Methylfenidaat en dextramfetamine zijn daarom geclassificeerd als DEA-medicijnen van klasse II, waarvoor strikte voorschrijfcontrole vereist is. Pemoline daarentegen is een medicijn van klasse IV waarvoor geen strikte controle vereist is. Er is publieke bezorgdheid geuit over gevallen waarin stimulerende middelen niet strikt volgens de indicaties werden gebruikt - met name omdat ze aan kinderen werden voorgeschreven omdat ze zich op school slecht gedroegen. Dit heeft geleid tot publieke scepsis over stimulerende middelen.

Contra-indicaties voor het gebruik van psychostimulantia

Contra-indicaties voor het gebruik van psychostimulantia zijn beperkt en omvatten psychotische stoornissen, tics en het syndroom van Gilles de la Tourette (relatieve contra-indicatie). Er moet onderscheid worden gemaakt tussen het syndroom van Gilles de la Tourette en milde voorbijgaande tics, die vaak voorkomen bij kinderen. Recente studies hebben aangetoond dat tics bij de meeste kinderen verdwijnen ondanks voortgezette therapie met psychostimulantia. Indien dit niet gebeurt, wordt een aanvullend middel voorgeschreven om de tics te corrigeren: clonidine, guanfacine, haloperidol of pimozide. Andere contra-indicaties zijn somatische aandoeningen die het gebruik van sympathicomimetica verhinderen, of de aanwezigheid van middelenmisbruik in de familie van een kind met ADHD of bij een volwassene die behandeld wordt voor ADHD. In het laatste geval kunnen pemoline (dat een minder euforisch effect heeft dan andere psychostimulantia), bupropion of een tricyclisch antidepressivum worden gebruikt. Borderline persoonlijkheidsstoornis is een andere relatieve contra-indicatie voor het gebruik van psychostimulantia, omdat ze de affectieve labiliteit kunnen verhogen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Bij de medicamenteuze behandeling kunnen verschillende fasen worden onderscheiden: de voorbereidingsfase, de dosistitratiefase en de onderhoudsfase. In de voorbereidingsfase is het noodzakelijk om lengte, gewicht, bloeddruk en hartslag te meten en een klinisch bloedonderzoek uit te voeren. Voor een kwantitatieve beoordeling van de belangrijkste en bijbehorende symptomen worden de Connors Teachers Rating Scale (CTRS) en de Connors Parents Rating Scale (CPRS) veel gebruikt. De gestandaardiseerde CTRS-beoordelingsmethode kan worden gebruikt om een hyperactiviteitsschaal te creëren.

Een afname van 25% in de algehele beoordeling van hyperactiviteit door leerkrachten met behulp van de Connors Teacher Questionnaire (CTQ) wordt beschouwd als een bevredigend criterium voor het behandeleffect. Het effect kan ook worden beoordeeld met de computergestuurde Continuous Performance Test (CPT), die impulsiviteit (aan de hand van het aantal onnodige reacties of impulsieve fouten) of aandachtstekort (aan de hand van het aantal gemiste reacties of inerte fouten) beoordeelt. De Abbreviated Rating Scale (ARS), die door ouders of leerkrachten kan worden ingevuld, wordt ook veel gebruikt om het behandeleffect te beoordelen. De schaal bestaat uit 10 items; hij is eenvoudig en neemt niet veel tijd in beslag, maar is zeer betrouwbaar. De maximale score op de schaal is 30 punten.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratoriumonderzoek

Het risico op hepatitis en leverfalen bij pemoline vereist leverfunctietesten vóór aanvang van de behandeling en vervolgens regelmatig om de zes maanden. Net als bij andere psychostimulantia worden soms een volledig bloedbeeld en biochemische analyses uitgevoerd vóór gebruik, maar als er geen afwijkingen worden gevonden, is het meestal niet nodig om deze tests te herhalen in de titratie- en onderhoudsfase.

Dosisselectie

Patiënten die nog nooit psychostimulantia hebben gebruikt, krijgen methylfenidaat of dextroamfetamine voorgeschreven, omdat deze middelen zelden ineffectief zijn bij onbehandelde patiënten. Er zijn verschillende mogelijkheden ontwikkeld om de dosering van deze middelen te bepalen.

De eerste is de stapsgewijze titratiemethode. Bij kinderen in de voorschoolse leeftijd begint de behandeling met methylfenidaat met een dosis van 2,5-5 mg (die de patiënt om 7.30 of 8.00 uur na het ontbijt moet innemen). Afhankelijk van de duur en ernst van het effect wordt de dosis stapsgewijs met 2,5-5 mg verhoogd totdat het gewenste effect is bereikt. Indien nodig wordt een tweede dosis van het geneesmiddel toegediend, meestal 30 minuten voordat het effect van de ochtenddosis begint af te nemen. Dankzij de tweede dosis houdt het effect langer aan en neemt de kans op een reboundverergering van de symptomen af. De tweede dosis wordt getitreerd vanaf een waarde die overeenkomt met de helft van de maximale waarde van de ochtenddosis. De dosis wordt met tussenpozen van 3-7 dagen verhoogd totdat het gewenste effect is bereikt of totdat er bijwerkingen optreden. Over het algemeen kan de dosis worden verhoogd tot maximaal 10-15 mg tweemaal daags. Soms wordt een derde dosis van het medicijn (2,5-10 mg) toegediend, 30 minuten vóór het einde van de vorige dagelijkse dosis of vóór aanvang van het huiswerk. Bij schoolgaande kinderen begint de behandeling met een dosis van 5 mg.

De tweede optie is het bepalen van de dosis op basis van het gewicht van de patiënt, met een snelheid van 0,3-1,2 mg/kg (bij voorkeur 0,3-0,6 mg/kg). De maximale dagelijkse dosis is 60 mg.

Volgens de derde optie wordt de behandeling gestart met een empirische startdosis, in het geval van dextramfetamine en methylfenidaat - 5 mg 2 keer per dag (bij kinderen ouder dan 6 jaar), in het geval van pemoline - 18,75 mg (daarna wordt de dosis wekelijks met 18,75 mg verhoogd totdat het klinische effect is bereikt, tot een maximum van 75 mg/dag). De maximale dosis methylfenidaat, volgens de aanbevelingen van de fabrikant, is 112,5 mg/dag. Pemoline, dat een lange half-eliminatieperiode heeft, kan eenmaal daags worden voorgeschreven, waardoor het niet nodig is om het medicijn op school in te nemen. Zo wordt het kind niet als patiënt op school bestempeld en is er geen conflict met het schoolpersoneel, dat soms bezwaar maakt tegen het innemen van het medicijn. Patiënten die nog nooit psychostimulantia hebben gebruikt, kunnen de helft van de gebruikelijke startdosis voorgeschreven krijgen. De laatste jaren wordt een nieuw gemengd amfetaminezout (Adderall) steeds vaker gebruikt vanwege de langere werkingsduur. Het wordt 1-2 keer per dag in dezelfde dosering gegeven als dextroamphetamine. Als er na twee weken maximale dosering dextroamphetamine of methylfenidaat of vijf weken pemoline geen verbetering optreedt, moet het gebruik van het middel worden gestaakt en moet de toestand van de patiënt opnieuw worden beoordeeld.

Omdat psychostimulantia anorexia en buikklachten veroorzaken, is het raadzaam ze tijdens of direct na de maaltijd in te nemen. Dit verbetert bovendien de opname van het medicijn. Afhankelijk van het doel van de behandeling kunnen verschillende doses worden voorgeschreven. Lage doses hebben bijvoorbeeld de voorkeur om cognitieve functies te verbeteren, terwijl hogere doses nodig zijn om het gedrag te normaliseren. Naarmate het kind groeit, kan de dosis worden verhoogd in overeenstemming met de gewichtstoename; met het begin van de puberteit wordt de dosis soms verlaagd. Bij het voorschrijven van een medicijn moeten de patiënt en zijn ouders worden geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen en de voordelen die het medicijn kan bieden, evenals over de plannen voor verdere behandeling indien het niet effectief blijkt te zijn. Een overeenkomstige aantekening moet in het dossier van de patiënt worden gemaakt. Geïnformeerde toestemming van de ouders moet worden verkregen, evenals de toestemming van de patiënt zelf, die ook in het dossier moet worden opgenomen.

Het is ook noodzakelijk om gedetailleerde instructies te verstrekken met het innameschema van het medicijn, waarvan een kopie in het dossier van de patiënt moet worden bewaard. Het dossier moet een apart blad bevatten met informatie over nieuw voorgeschreven medicijnen, dosiswijzigingen en annuleringen: dit helpt om de voortgang van de behandeling te volgen (ook voor verzekeringsmaatschappijen) en om vervolgstappen te plannen. In de onderhoudsfase van de therapie moet een duidelijk schema van doktersbezoeken, onderzoeken en medicijnvrije periodes worden vastgelegd. Indien mogelijk moet een geschatte behandelingsduur worden bepaald om de zorgen van ouders en verzorgers weg te nemen. De behandeling wordt handig gepland rekening houdend met het schooljaarschema, terwijl eventuele medicijnvrije periodes het beste kunnen worden doorgebracht in de minst stressvolle periodes van het schooljaar. Soms kan de dosis na de eerste behandelperiode enigszins worden verlaagd.

Tijdens regelmatige controles wordt de patiënt onderzocht en wordt de effectiviteit van de behandeling beoordeeld, met name hoe de schoolprestaties of de relaties met anderen zijn veranderd, en worden bijwerkingen vastgesteld. Tegelijkertijd vinden er psychologische begeleiding en voorlichtingsgesprekken plaats. Het is belangrijk om te beoordelen of de patiënt het medicijn regelmatig gebruikt. Hiervoor wordt ouders of verzorgers gevraagd gebruikte ampullen van het medicijn mee te nemen en wordt het aantal resterende tabletten geteld. Gewicht, lengte (het wordt aanbevolen om de resultaten grafisch weer te geven op speciale groeicurven), bloeddruk en hartslag moeten maandelijks worden gemeten. Een volledig lichamelijk onderzoek, een klinisch bloedonderzoek en een leverfunctietest worden jaarlijks aanbevolen (bij gebruik van pemoline wordt deze test tweemaal per jaar uitgevoerd).

Psychostimulantia kunnen onmiddellijk worden stopgezet, meestal zonder complicaties. Het blijft onduidelijk of er tolerantie voor de effecten van de medicijnen ontstaat. Vaker wordt zogenaamde "pseudotolerantie" waargenomen, die wordt veroorzaakt door spontaan stoppen met het medicijn (Greenhill, 1995), hoewel niet kan worden uitgesloten dat in deze gevallen het placebo-effect is uitgeput of dat de generieke medicijnen niet effectief zijn. In de onderhoudsfase is het belangrijk om schriftelijk of mondeling contact te onderhouden met de leerkracht of schooldirecteur, naast het feit dat hen meestal wordt gevraagd om regelmatig beoordelingsschalen zoals de CTPS of ARS in te vullen. Het wordt aanbevolen om deze schalen minstens eens per vier maanden te beoordelen (vaker tijdens de periode van medicijnvervanging, dosistitratie of verergering van de symptomen). Methylfenidaat is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen van 6 jaar en ouder, maar veel artsen gebruiken het ook als eerstelijnsmedicijn bij kleuters. Er is beperkte ervaring met het gebruik van methylfenidaat bij volwassenen; de doseringen bedragen in dit geval ongeveer 1 mg/kg of hoger, maar niet meer dan 60 mg/dag.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Medicinale feestdagen

In het verleden werden drugsvakanties aanbevolen om de mogelijke groeivertraging die gepaard gaat met het gebruik van psychostimulantia te compenseren. Het is inmiddels duidelijk dat de ontwikkeling van een kind niet alleen op school, maar ook daarbuiten plaatsvindt, en dat psychostimulantia de relaties van de patiënt met leeftijdsgenoten en ouders kunnen verbeteren. In dit opzicht worden drugsvakanties niet standaard aanbevolen en wordt de beslissing om ze te houden op individuele basis genomen. Sommige ouders geven er bijvoorbeeld de voorkeur aan om hun kinderen geen drugs te geven in het weekend als ze relatief beheersbaar zijn. In veel opzichten wordt deze beslissing ingegeven door de brede publieke opinie over de gevaren van psychostimulantia, met name in verband met het risico op het ontwikkelen van drugsverslaving. Het gebruik van de drug kan echter eenmaal per jaar worden gestaakt om de noodzaak van verdere therapie te beoordelen.

Geneesmiddelcombinaties

Clonidine wordt vaak gecombineerd met psychostimulantia, met name methylfenidaat. Deze combinatie is met name veel gebruikt bij slaapstoornissen die voornamelijk verband houden met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) of slaapstoornissen die door stimulantia worden veroorzaakt. De veiligheid van deze combinatie is de afgelopen jaren echter in twijfel getrokken. Er zijn vier gevallen van plotseling overlijden gemeld bij kinderen die gelijktijdig methylfenidaat en clonidine gebruikten. Het blijft echter onduidelijk of de sterfgevallen verband hielden met een van beide middelen. Vanuit pragmatisch oogpunt dient gelijktijdige toediening van deze middelen te worden vermeden, met name bij kinderen met hart- en vaatziekten (soms is alleen clonidine 's nachts toegestaan om een sederend effect te bereiken). Een open studie toonde de effectiviteit aan van een combinatie van tricyclische antidepressiva en een adrenerge agonist bij kinderen en adolescenten met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) in combinatie met tics. Een combinatie van methylfenidaat en clonazepam is ook met succes gebruikt bij tics. Het is ook mogelijk om een tricyclisch antidepressivum toe te voegen aan een psychostimulant. Selectieve serotonineheropnameremmers (bijv. fluoxetine of sertraline) worden ook gecombineerd met psychostimulantia, vooral bij een comorbide stemmingsstoornis. Een dergelijke combinatie kan echter de agitatie versterken.

Interactie met andere geneesmiddelen

Het gecombineerde gebruik van MAO-remmers en stimulantia is gecontra-indiceerd vanwege het risico op een ernstige hypertensieve crisis, die fataal kan zijn. Bij patiënten met gelijktijdig bronchiale astma kan oraal toegediende theofylline hartkloppingen, duizeligheid en agitatie veroorzaken; in dit geval verdient inhalatiebronchusverwijders of steroïden de voorkeur. Dextramphetamine blokkeert de werking van propranolol en vertraagt de absorptie van fenytoïne en fenobarbital. Methylfenidaat kan de bloedconcentratie van tricyclische antidepressiva, coumarine-anticoagulantia en fenylbutazon verhogen.

Doseringsvormen van psychostimulantia. Methylfenidaat is verkrijgbaar in reguliere tabletvorm (5 en 10 mg) en als preparaat met vertraagde afgifte (tabletten van 20 mg). Beide vormen zijn effectief, maar één tablet met vertraagde afgifte van methylfenidaat van 20 mg lijkt niet even effectief te zijn als twee standaardtabletten van 10 mg. Daarom wordt het preparaat met vertraagde afgifte relatief zelden voorgeschreven, ondanks het gemak ervan. Bij voorschrift moet de dagelijkse dosis meestal met 30-50% worden verhoogd.

Dextramfetamine is verkrijgbaar als tabletten van 5 mg en in een speciale vorm met vertraagde afgifte ("spansula") van 5, 10 of 15 mg. Het is niet nodig de dosis te verhogen bij overstappen van de standaard dextramfetamine naar de vorm met vertraagde afgifte. Pemoline is verkrijgbaar in tabletten van 18,75, 37,5 en 75 mg en als kauwtablet van 37,5 mg. Het gemengde amfetaminezoutpreparaat (Adderall) is verkrijgbaar in tabletten van 10 en 20 mg. Bij kinderen van 3 tot 5 jaar wordt de behandeling met dit geneesmiddel aanbevolen te beginnen met een dosis van 2,5 mg eenmaal daags en bij kinderen van 6 jaar en ouder met 5 mg eenmaal of tweemaal daags.

Niet-psychostimulerende geneesmiddelen gebruikt bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Bij ongeveer 25-30% van de patiënten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) zijn psychostimulantia onvoldoende effectief. Bij deze patiënten kan succes worden behaald met andere middelen, die als monotherapie worden voorgeschreven of aan psychostimulantia worden toegevoegd om hun effect te versterken. Momenteel zijn er onvoldoende gegevens om individuele varianten van Attention Deficit Hyperactivity Disorder te onderscheiden, die verschillende etiologieën hebben en verschillend reageren op behandeling met psychostimulantia, niet-psychostimulantia of een combinatie van beide. Niet-psychostimulantia die bij Attention Deficit Hyperactivity Disorder worden gebruikt, zijn onder andere het atypische antidepressivum bupropion, de adrenerge agonisten clonidine en guanfacine, tricyclische antidepressiva (bijv. nortriptyline), stemmingsstabilisatoren (bijv. valproïnezuur) en nieuwe-generatie neuroleptica (bijv. risperidon).

Volgens de American Medical Association is het gebruik van niet-psychostimulantia voor indicaties die niet officieel zijn goedgekeurd mogelijk in het geval "als dit gebruik gebaseerd is op gedegen wetenschappelijke theorie, deskundig advies of gegevens uit gecontroleerde klinische onderzoeken." En verder stelt de vereniging dat "zoals de ervaring leert, de officiële bevestiging van indicaties achterloopt op nieuwe wetenschappelijke kennis en publicaties." Green (1995) is van mening dat "het voorschrijven van niet-psychostimulantia gerechtvaardigd is wanneer psychostimulantia niet effectief zijn of wanneer er wetenschappelijk bevestigde gegevens zijn over de voorkeur voor een niet-psychostimulant medicijn."

Bupropion is een antidepressivum dat behoort tot de klasse van aminoketonen. Volgens sommige gegevens is bupropion effectief bij kinderen en adolescenten met ADHD. Uit één onderzoek is gebleken dat het ook de cognitieve functies bij deze patiënten verbetert. Bupropion is vooral effectief gebleken in gevallen waarin ADHD gepaard gaat met ernstige gedragsstoornissen. Relatief vaak voorkomende bijwerkingen van bupropion zijn allergische huiduitslag, oedeem, agitatie, droge mond, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, constipatie en tremor. Minder vaak veroorzaakt het middel een hypomane toestand.

De meest ernstige bijwerking van bupropion zijn epileptische aanvallen. Deze komen voor bij 0,4% van de volwassen patiënten die het medicijn gebruiken in een dosis tot 450 mg/dag. De kans hierop neemt toe naarmate de dosis wordt verhoogd. Het risico op aanvallen is hoger bij patiënten met comorbide eetstoornissen. Om de kans op aanvallen te verkleinen, wordt aanbevolen om de dagelijkse dosis in meerdere doses in te nemen. Mogelijk is het risico op aanvallen ook hoger bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand, maar deze aanname wordt niet ondersteund door onderzoeksgegevens. Het is aangetoond dat bupropion tics verhoogt bij kinderen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en het syndroom van Gilles de la Tourette en daarom relatief gecontra-indiceerd is bij deze aandoening. Bupropion wordt 2-3 keer per dag voorgeschreven. De aanvangsdosis is 37,5-50 mg 2 keer per dag, vervolgens geleidelijk verhoogd over ten minste 2 weken tot een maximum van 250 mg/dag; bij adolescenten - tot 300-400 mg/dag.

Tricyclische antidepressiva

Er is uitgebreide ervaring met het gebruik van tricyclische antidepressiva (TCA's) bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Volgens sommige gegevens bedraagt de effectiviteit van desipramine bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit 70%. Tot voor kort werden antidepressiva meestal beschouwd als tweedelijnsmedicijnen voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). De laatste jaren zijn veel artsen echter minder vaak antidepressiva gaan voorschrijven - na een reeks rapporten over het mogelijke cardiotoxische effect van de medicijnen (vooral vaak voorkomend in de prepuberale leeftijd) en complicaties die gepaard gaan met overdosering. Veel TCA's zijn in staat hyperactiviteit en impulsiviteit te verminderen en de stemming te verbeteren bij patiënten met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Bij comorbide angststoornissen of depressies is de effectiviteit van TCA's hoger dan die van psychostimulantia. Het effect van deze medicijnen op concentratie en leervermogen is echter minder onderzocht. Bovendien veroorzaken ze vaak een uitgesproken sedatief effect.

TCA's hebben over het algemeen een relatief lange halfwaardetijd, waardoor het niet nodig is om het medicijn op school te gebruiken. Na schooltijd en 's avonds verbetert het gedrag doorgaans sterker met een TCA-behandeling dan met psychostimulantia. Het effect van TCA's bij ADHD houdt kennelijk geen verband met hun antidepressieve werking. Daarom is de optimale dosering van TCA's bij ADHD lager en treedt het effect sneller op dan bij de behandeling van depressie. Het is aangetoond dat bij een patiënt die resistent is tegen een van de TCA's, een ander medicijn uit deze groep effectief kan zijn.

Cardiotoxiciteit van tricyclische antidepressiva

De farmacokinetiek bij kinderen kent zijn eigen bijzonderheden. Door de lagere verhouding vet- en spierweefsel is het distributievolume bij kinderen kleiner en bieden vetdepots minder effectieve bescherming tegen overdosering dan bij volwassenen. Bovendien verloopt het metabolisme van deze geneesmiddelen bij kinderen sneller dan bij adolescenten en volwassenen, wat leidt tot grotere schommelingen in hun bloedconcentratie. Omdat TCA's de drempel voor het ontwikkelen van epileptische aanvallen verlagen, dienen ze met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met epilepsie.

Bij kinderen zijn de plasmaconcentraties na toediening van dezelfde dosis TCA's onderhevig aan aanzienlijke individuele variaties. Een genetisch bepaalde afname van de activiteit van cytochroom P450 2D6 wordt vastgesteld bij 3-10% van de personen in de bevolking, waardoor zij TCA's langzamer metaboliseren. Dit creëert omstandigheden voor het bereiken van toxische concentraties van het geneesmiddel, zelfs bij een dosis van niet meer dan 5 mg/kg. Het toxische effect kan zich uiten als een disfunctie van het cardiovasculaire en centrale zenuwstelsel en kan ten onrechte worden aangezien voor een toename van de ziektesymptomen. Aangezien er enerzijds geen duidelijk verband is tussen de dosis TCA en de serumconcentratie, en anderzijds de kans op potentieel gevaarlijke bijwerkingen afhankelijk is van de serumconcentratie, wordt monitoring van de bloedconcentratie van het geneesmiddel zelf en de metabolieten ervan bij de behandeling van aandachtsdeficiëntie-hyperactiviteitsstoornis (ADHD) als verplicht beschouwd. Om de bijwerkingen die optreden bij piekserumconcentraties van het geneesmiddel te minimaliseren, wordt aanbevolen dat kinderen TCA's 2-3 keer per dag krijgen (als de dagelijkse dosis hoger is dan 1 mg/kg). Om dezelfde reden is het niet raadzaam om langwerkende medicijnen, zoals imipramine pamoaat capsules, voor te schrijven.

De toxische effecten van TCA's kunnen op elke leeftijd optreden, maar ze zijn vooral gevaarlijk bij kinderen en adolescenten. Bijzonder zorgwekkend is de mogelijkheid van vertraging van de hartgeleiding, wat zich uit in een toename van de PR hQRS-intervallen op het ECG, de ontwikkeling van tachycardie en andere hartritmestoornissen, en een atrioventriculair blok. Er zijn ten minste 5 gevallen van plotseling overlijden gemeld bij kinderen jonger dan 12 jaar die desipramine gebruikten. De fatale afloop hield vermoedelijk verband met een "pirouette"-tachyarrhythmie (torsade de pointes). In drie gevallen trad het overlijden op na fysieke inspanning. Vier van de overleden kinderen waren 9 jaar of jonger, en vijf waren 12 jaar oud. Daarom wordt aanbevolen om vóór het voorschrijven van het geneesmiddel, tijdens de titratieperiode en tijdens de onderhoudsdosis een ECG te maken met meting van het QT-interval. De officiële richtlijnen voor het gebruik van TCA's bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit vereisen een ECG vóór aanvang van de behandeling, bij een dosis van 3 mg/kg/dag, en na het bereiken van de einddosis, die niet hoger mag zijn dan 5 mg/kg/dag. De volgende normen worden aanbevolen: het PR-interval moet gelijk zijn aan 210 ms, de breedte van het QRS-interval mag de beginwaarde niet met meer dan 30% overschrijden, het QT-interval moet korter zijn dan 450 ms, de hartslag mag niet hoger zijn dan 130 slagen per minuut, de maximale systolische druk moet gelijk zijn aan 130 mmHg en de maximale diastolische druk - 85 mmHg. Dit gebeurt na het bereiken van een stabiele geneesmiddelspiegel in het bloed.

Een ECG moet elke zes maanden worden gemaakt. Uit een onderzoek bleek dat 10% van de kinderen en adolescenten met ADHD die desipramine gebruikten een incompleet rechterbundeltakblok had (wat als een normale variant wordt beschouwd bij kinderen jonger dan 10 jaar), een verlenging van het QRS-interval tot 120 ms of meer, en 18% van de patiënten een sinustachycardie van 100 slagen per minuut of meer. Het is echter niet bekend of deze veranderingen het risico op complicaties door desipramine verhogen.

Dagelijkse ECG-monitoring toonde aan dat kinderen die langdurig desipramine gebruikten een significant hogere frequentie hadden van enkelvoudige en gepaarde premature atriale contracties en aanvallen van supraventriculaire tachycardie. Daarnaast hadden ze een afname in de frequentie van sinuspauzes en een nodaal ritme. De desipraminespiegel in het bloed correleerde echter alleen met gepaarde premature ventriculaire contracties. Aangezien de parasympathische impulsen naar het hart significant afnemen met de leeftijd, en desipramine de verhouding tussen sympathische en parasympathische activiteit kan verhogen, vooral bij jonge patiënten, kan een afname van de hartfrequentievariabiliteit gepaard gaan met een verhoogd risico op ernstige aritmieën.

In 1992 meldde de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry dat het risico op plotseling overlijden bij kinderen van 5-14 jaar die desipramine in therapeutische doses gebruiken ongeveer gelijk is aan dat bij kinderen van dezelfde leeftijd in de algemene bevolking: 1,5-4,2 gevallen per miljoen inwoners per jaar. De vraag blijft dus onbeantwoord. Sommige experts stellen voor om het gebruik van desipramine strikt te beperken, terwijl anderen dit onnodig achten en van mening zijn dat een causaal verband tussen sterfgevallen en desipramine nog steeds niet bewezen is. Green (1995) is van mening dat, aangezien het aantal gevallen van plotseling overlijden klein is, de directe oorzaak onbekend is en er geen specifieke veranderingen in de hartactiviteit zijn die prognostische waarde zouden hebben, het noodzakelijk is om het ECG, de bloedspiegels van het geneesmiddel en de metabolieten te controleren en ervoor te zorgen dat deze binnen de aanbevolen parameters blijven, ongeacht welke TCA wordt voorgeschreven. Totdat er meer definitieve gegevens beschikbaar zijn, wordt aanbevolen deze pragmatische aanbevelingen te volgen en bij prepubers de voorkeur te geven aan nortriptyline en imipramine boven andere TCA's. Bovendien dient een familiegeschiedenis van hartaandoeningen te worden beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van TCA's in het algemeen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tricyclische antidepressiva, het meest gebruikt bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Gezien het eerder beschreven risico op cardiotoxiciteit worden TCA's momenteel minder vaak gebruikt voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Veel artsen geven de voorkeur aan nortriptyline. Wilens (1993), die gegevens verzamelde van 58 patiënten met een behandelingsresistente aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), ontdekte dat nortriptyline bij een gemiddelde dagelijkse dosis van 73,6 mg een matig positief effect had bij 48% van de patiënten, ongeacht de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen. In de meeste gevallen van "duidelijke verbetering" varieerde de bloedconcentratie van nortriptyline van 50 tot 150 ng/ml. De bijwerkingen bij deze patiënten waren mild en er werden geen significante veranderingen in de hartgeleiding waargenomen. Er werd opgemerkt dat nortriptyline effectief kan zijn in de combinatie van aandachtstekortstoornis met het syndroom van Gilles de la Tourette of een ander type tic.

Desipramine en imipramine zijn de best onderzochte geneesmiddelen en waren tot voor kort de meest gebruikte TCA's voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Desipramine wordt nog steeds veel gebruikt. Het is aangetoond dat het zeer effectief is in doses van minder dan 3 mg/kg/dag, met minimale cardiotoxiciteit. Imipramine is de TCA die waarschijnlijk het meest wordt gebruikt bij kinderen, omdat het vaak wordt voorgeschreven bij bedplassen. Volgens een aantal studies is imipramine effectief bij zowel aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit als het syndroom van Gilles de la Tourette, maar het heeft een hoge incidentie van bijwerkingen en een lage verdraagbaarheid. Amitriptyline is in gecontroleerde studies effectief gebleken bij sommige kinderen en heeft een positieve invloed op hyperactiviteit en agressie, zowel thuis als op school. Frequente bijwerkingen, met name sedatie, maken het echter moeilijk om het geneesmiddel in de vereiste dosis in te nemen. Een andere TCA die bij kinderen en adolescenten wordt gebruikt, is clomipramine. Bijwerkingen zijn onder meer slaperigheid, een droge mond, onderdrukking van de bloedvorming en een verhoogd risico op epileptische aanvallen.

Andere medicijnen die worden gebruikt voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Selectieve serotonineheropnameremmers

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), waaronder fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine en citalopram, worden nu vaker voorgeschreven dan TCA's omdat ze aanzienlijk veiliger zijn. Ze hebben minimale effecten op het cardiovasculaire systeem en zijn minder gevaarlijk bij overdosering.

De ervaring met deze middelen is over het algemeen beperkt, maar er zijn meldingen van positieve resultaten met fluoxetine bij kinderen en adolescenten met ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), met of zonder comorbiditeiten. Verder onderzoek is nodig om de werkzaamheid van SSRI's te vergelijken met die van TCA's en bupropion bij ADHD. Bijwerkingen geassocieerd met SSRI's zijn onder andere angst, hyperactiviteit, gedragsactivatie, slapeloosheid, impulsiviteit en suïcidale gedachten.

Alfa 2-adrenerge receptoragonisten

De alfa-2-adrenerge agonisten clonidine en guanfacine worden vaak gebruikt voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Hun effectiviteit als monotherapie is niet goed onderzocht, maar in combinatie met psychostimulantia is aangetoond dat ze hyperactiviteit en agitatie verminderen en mogelijk nuttig zijn bij kinderen met tics.

Clonidine is een bloeddrukverlagend middel dat werkt door stimulatie van presynaptische alfa-2-adrenoreceptoren en remming van de afgifte van noradrenaline. Bij kinderen met ADHD verbetert clonidine de frustratietolerantie, taakgerichtheid en vermindert het hyperactiviteit. Een bijzonder goed effect wordt waargenomen bij kinderen met symptomen die al op jonge leeftijd optreden: verschijnselen zoals hyperactiviteit, impulsiviteit en ontremming worden waargenomen, die gepaard gaan met een schending van erkende gedragsnormen en negativisme. Tegelijkertijd heeft clonidine weinig effect op aandachtsstoornissen en is het minder effectief bij ADHD zonder hyperactiviteit. Het wordt aanbevolen om de dosis clonidine geleidelijk te verhogen, beginnend met 0,05 mg/dag en deze elke 3 dagen met dezelfde hoeveelheid te verhogen tot 3-5 mcg/kg/dag. De dagelijkse dosis clonidine wordt voorgeschreven in 3-4 doses.

Clonidine is ook verkrijgbaar in de vorm van pleisters voor toepassing op de huid. Uit een onderzoek is gebleken dat bij overschakeling van orale naar transdermale toediening de dagelijkse dosis clonidine met een derde moet worden verhoogd. Bij ongeveer de helft van de patiënten neemt de effectiviteit van de pleister af na 5 dagen dragen. Dit komt waarschijnlijk door een kortere halfwaardetijd bij kinderen (4-6 uur) en adolescenten (8-12 uur); bij volwassenen is deze 12-16 uur. Aanzienlijke klinische verbetering met clonidine treedt niet eerder op dan na een maand. Clonidine bij kinderen met ADHD kan 5 jaar effectief blijven. Wanneer de behandeling met clonidine wordt stopgezet, moet de dosis geleidelijk worden verlaagd gedurende 2-4 dagen om hypertensieve crisis en ontwenningsverschijnselen - prikkelbaarheid, agitatie, hoofdpijn - te voorkomen.

De meest voorkomende bijwerking van clonidine is slaperigheid. Deze treedt meestal 1 uur na inname op en houdt 30-60 minuten aan. In de regel ontwikkelt zich na 3 weken behandeling tolerantie voor het sedatieve effect. Bij gebruik van de aangegeven doseringen daalt de gemiddelde bloeddruk met ongeveer 10%. Ongeveer 5% van de kinderen en adolescenten ervaart depressieve symptomen tijdens het gebruik van het medicijn. Deze complicatie komt vaker voor bij stemmingsstoornissen in de familiegeschiedenis, daarom wordt het voorschrijven van dit medicijn aan deze categorie patiënten afgeraden. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) wordt vastgesteld bij ongeveer 50% van de patiënten met het syndroom van Gilles de la Tourette, en bij 20-50% van hen leidt het gebruik van psychostimulantia tot een toename van tics. In deze situatie, evenals in alle gevallen waarin patiënten psychostimulantia niet verdragen vanwege bijwerkingen, kan clonidine het middel van keuze zijn.

Hunt et al. (1990) rapporteerden het gebruik van een combinatie van clonidine en methylfenidaat bij kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) met een gedragsstoornis en een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD), die sociale normen verstoorden, negativisme vertoonden, duidelijke hyperactiviteit vertoonden en snel afgeleid waren. De toevoeging van clonidine maakte een verlaging van de dosis methylfenidaat mogelijk. Dit is met name nuttig wanneer methylfenidaat significante bijwerkingen veroorzaakt (bijvoorbeeld rebound-slapeloosheid, significante groeivertraging of gewichtsverlies).

Guanfacine wordt ook gebruikt voor de behandeling van kinderen en adolescenten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), met name in combinatie met tics. Net als clonidine stimuleert guanfacine alfa2-adrenerge receptoren en heeft het een bloeddrukverlagend effect, maar het verschilt ervan door een selectievere werking. In tegenstelling tot clonidine werkt guanfacine meer op postsynaptische dan op presynaptische alfa2-adrenerge receptoren in de prefrontale cortex. In een open onderzoek bij 10 patiënten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder en het syndroom van Gilles de la Tourette varieerde de effectieve dosis guanfacine van 0,75 tot 3 mg/dag, waarbij de optimale dagelijkse dosis voor de meeste patiënten 1,5 mg was. Hoewel er in de groep als geheel geen significante afname van de symptomen van Attention Deficit Hyperactivity Disorder werd opgemerkt, werd er bij drie patiënten een matige verbetering waargenomen en bij één patiënt een significante verbetering. De ernst van de tics in de groep als geheel nam betrouwbaar af. De meest voorkomende bijwerkingen waren slaperigheid, hoofdpijn, slapeloosheid en duizeligheid, maar deze verdwenen allemaal binnen 3-4 dagen. Guanfacine kan met name nuttig zijn bij kinderen en adolescenten die tegelijkertijd lijden aan ADHD en chronische tics.

Neuroleptica

De meeste studies die de effectiviteit van neuroleptica en psychostimulantia bij de behandeling van ADHD vergelijken, zijn meer dan 20 jaar geleden uitgevoerd. Bovendien bleken psychostimulantia in de meeste van deze studies effectiever dan neuroleptica. Hoewel neuroleptica enig effect hebben, zien de meeste artsen af van het gebruik ervan vanwege het risico op irreversibele tardieve dyskinesie, het maligne neurolepticasyndroom en nadelige effecten op cognitieve functies en leervermogen vanwege het sedatieve effect. Momenteel wordt echter aangenomen dat neuroleptica bij ADHD een minimaal effect hebben op cognitieve functies als ze in adequate doses worden voorgeschreven. Bovendien blijkt uit sommige gegevens dat thioridazine effectiever zou kunnen zijn dan psychostimulantia bij ADHD bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand.

Het risico op tardieve dyskinesie beperkt echter het gebruik van traditionele antipsychotica bij ADHD. Geneesmiddelen van een nieuwere generatie, zoals risperidon, die een relatief laag risico hebben op het ontwikkelen van parkinsonisme en tardieve dyskinesie, kunnen echter wel worden gebruikt bij ernstige gedragsmatige manifestaties van ADHD. Het nieuwe atypische antipsychoticum olanzapine veroorzaakt mogelijk minder extrapiramidale complicaties dan risperidon, maar de werkzaamheid ervan bij ADHD moet nog in klinische studies worden bevestigd.

Monoamineoxidaseremmers

De niet-selectieve monoamineoxidaseremmers fenelzine en tranylcypromine worden voornamelijk gebruikt als antidepressiva. Ze kunnen ernstige bijwerkingen veroorzaken, met name hypertensieve crises, vereisen dieetbeperkingen met tyraminebevattende voedingsmiddelen en maken het gebruik van een groot aantal medicijnen onmogelijk. Om deze reden wordt geen van beide geneesmiddelen aanbevolen voor gebruik bij kinderen en adolescenten, hoewel tranylcypromine effectief is gebleken bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Omdat selegiline (deprenyl) MAO-B selectief blokkeert, is het veiliger en veroorzaakt het alleen hypertensieve crises bij gebruik in hoge doses. Het geneesmiddel wordt meestal gebruikt voor een combinatie van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en het syndroom van Gilles de la Tourette. Selegiline is verkrijgbaar in tabletten van 5 mg. De maximale dagelijkse dosis is 15 mg. Het geneesmiddel wordt voorgeschreven in 2 doses (ochtend en middag).

Geneesmiddelen van andere groepen die worden gebruikt voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Stemmingsstabilisatoren (lithium, carbamazepine en valproïnezuur) lijken geen gunstig effect te hebben op de kernsymptomen van ADHD, maar kunnen wel nuttig zijn bij gedragsuitbarstingen of repetitieve stemmingsstoornissen. Benzodiazepinen en mianserine zijn ook niet effectief bij idiopathische ADHD zonder andere aandoeningen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]