Acute linkerventrikelfalen bij kinderen

Bij kinderen wordt acuut linkerventrikelfalen meest gediagnosticeerde na anatomische correctie van eenvoudige omzetting van de grote slagaders (arteriële switch methode), en na totale anomale pulmonaire veneuze drainage. De ontwikkeling van linkerventrikelfalen is geassocieerd met relatieve LV hypoplasie of coronaire bloedstromingsstoornissen in de vroege postoperatieve periode. In de vroege postoperatieve periode bij dergelijke patiënten is een matig onderontwikkeld LV niet in staat om de bloedstroom over een groot bereik van de bloedsomloop volledig te verzorgen. Dit leidt tot de vorming van pulmonale hypervolemie (en later - tot longoedeem), evenals tot het begin van systemische hypoperfusie.

Criteria voor lage cardiale output:

• Perifere spasme met symptoom van capillaire vulling meer dan 4 s.
• Tachycardie is in de regel geen sinus (meer dan 180 per minuut), met een normale plasmaconcentratie van kalium.
• Hartritmestoornissen.
• Afname van de snelheid van diurese is minder dan 1 mlDkgxh).
• Extreem lage gemiddelde bloeddruk (minder dan 40 mm Hg).
• Lage polsdruk (minder dan 20 mm Hg).
• Verhoog de vuldruk van de linker en rechter atriums tot een niveau van meer dan 12 - 14 mm Hg.
• Metabole acidose.
• Veneuze hypoxemie (Py02 minder dan 28 mm Hg, Bu02 minder dan 40%), serum lactaatconcentratie overschrijdt 4 mmol / l.
• Hypotensie - later manifestatie van laag molecuulgewicht baby De eerste symptomen - lage polsdruk (20 mm Hg), een afname in urineproductie 1 mlDkghch) (of minder), tachycardie meer dan 180 per minuut, en de drukstijging in de linkerboezem 12 mm ppm (of meer).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Medicamenteuze behandeling van acuut linkerventrikelfalen

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Verdoving

Sedatie kinderen infuus toegediende fentanyl te bereiken [3-10 mcg / (kghch)], alsmede pipekuronium of pancuronium in doseringen leeftijd mioplegii.

Infuustherapie

Het vloeistofvolume dat wordt toegediend tijdens de eerste en tweede dag na de operatie is beperkt tot 2 ml / (kghh). Vanaf de derde dag wordt het vloeistofvolume verhoogd tot 3 ml / (kghh). Gezien de vochtretentie tijdens cardiopulmonaire bypass, de tijdsinformatie van het borstbeen en extubatie moeten bereiken negatieve waterbalans ontvangen adequate voorspanning (CVP en linker atriumdruk - 5-8 mm Hg, bevredigende perifeer bloed ...).

Diureticatherapie

Adequate urineproductie [van ten minste 1 ml / (kghch)] handhaven van de eerste dag na de operatie bolus furosemide wordt toegediend in een dosis van 1-4 mg / (ghsut). De ontwikkeling van deze achtergrond vochtretentie kenmerken (positieve waterbalans drie uur of meer, de toename van druk in het linker atrium en CVP meer dan 12 mm Hg toename van perifeer oedeem, vergrote lever) - aanwijzing voor de maximale begrenzing geïnjecteerde fluïdum en uitvoeren van infusies furosemide in een dosis van 5-25 mg / (kilogram). Wanneer de plasma-osmolaliteit hoger is dan 310 mmol / l, wordt het aanbevolen mannitol toe te dienen in een enkele dosis van 0,5 g / kg (tot een dagelijkse dosis van 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodynamische ondersteuning

Als LV onvoldoende is, is een daling in post-loading van de ventrikels met behoud van het minimum voldoende voor adequate coronaire bloedstroming en diurese van de gemiddelde BP de basis van hemodynamische ondersteuning.

Het systolische bloeddrukniveau is minimaal 50 mm voor adequate coronaire en perifere perfusie van de pasgeborene. Hg. Het veiligheidsniveau is 60 mm. Hg. Het veilige niveau van de gemiddelde bloeddruk is 40-45 mm. Hg. Art. De druk in het linker atrium moet op 10-12 mm worden gehouden. Hg. Art. (maar niet hoger). Verdere toename leidt niet tot een toename van de CB en duidt op een decompensatie van LV-deficiëntie. Het is uitermate belangrijk om systemische hypertensie uit te sluiten (het niveau van de systolische bloeddruk bij een patiënt in de staat van sedatie en analgesie is niet meer dan 80 mm Hg).

Dopamine [een dosis van 2-10 mcg / (kghmin)] samen met dobutamine [2- 10 g / (kghmin)] - uitgaande cardiotonische geneesmiddelen gebruikt bij acute linker ventrikel hartfalen. Alle patiënten worden aangeraden om nitroglycerine-infusie toe te dienen in een dosis van 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilatator).

Handhaven of verminderen van het optreden van klinische symptomen CB hoge OPSS amid twee catecholamine infusie [met een snelheid van toediening van elk geneesmiddel dan 10 g / (kghmin)] met de optimale hartslag en adequate voorspanning geeft de opbouw van acute linker ventrikel hartfalen. Deze aandoening wordt beschouwd als een indicatie voor het begin van de infusie van inodilatoren - remmers van fosfodiësterase type III of levosimendan.

De introductie van enoximone (perfane) begint met een dosis verzadiging van 1-2 mg / kg gedurende 10 min gevolgd door infusie van 3-15 μg / (kg-min).

Voor milrinon (primakor) dosis verzadiging varieert van 25 tot 75 g / (kghmin) steun dosis ten hoogste 0,25-0,8 microgram / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Als de klinische symptomen van een lage CB gedurende 5-6 uur worden bewaard tegen infusie van fosfodiësterase III-remmers en als dit twee dagen (of langer) nodig is, wordt dit preparaat vervangen door levosimendan.

Door de afwezigheid in Rusland van fosfodiësterase III inhibitor middel van keuze bij de behandeling van acute linkerventrikelfalen bij kinderen wordt beschouwd levosimendan (simdaks), maar de ervaring met de toepassing van het geneesmiddel bij deze patiënten is beperkt. De toediening van Levosimendan wordt gestart met een verzadigingsdosis van 12-24 μg / kg gedurende 10 min gevolgd door een infusie van 0,1-0,24 μg / (kg-min). Het maximale effect wordt 6 uur na de eerste toediening van het geneesmiddel genoteerd. In het geval van een goed verzadigingsdosiseffect en een onvoldoende onderhoudsdosiseffect, is een herhaalde dosis verzadiging mogelijk. De duur van de infusie van levosimendan -. 24-48 uur actieve metaboliet OL-1896 heeft dezelfde eigenschappen als die van levosimendan, waardoor het behoud van de hemodynamische effecten van het geneesmiddel gedurende ten minste 1-2 weken na gebruik.

De enige indicatie voor agonisten [epinefrine of norepinefrine in een dosis 0,03-0,2 g / (kghmin)] bij acute linker ventrikel hartfalen, nagaan of de OPSS verhogen om de bloeddruk te verhogen voldoende CB, zoals door intraveneuze toediening van fosfodiësterase remmers of III levosimendan.

Alle patiënten onmiddellijk na de operatie beginnen te digitaliseren (30-40 μg / kg digitalis voor zes toedieningen gedurende twee dagen). Patiënten met een kliniek met een lage CB op een achtergrond met een normale kaliumconcentratie in het bloedplasma kunnen een snelle digitalisatie uitvoeren (de eerste 3 doses worden binnen 3-6 uur toegediend).

Alle patiënten met een lage CB worden creatinefosfaat (neoton) voorgeschreven in een dosis van 1-2 g / dag. Na langdurige (meer dan 180 minuten) cardiopulmonaire bypass met een laag molecuulgewicht, alsmede het bloeden achtergrond nodig is om de infusie van aprotinine (trasilol) te produceren in een dosis van 10 000 IU / (kghch) en toegediend protonpompremmers (bijv losek tot 1 mg / kg 2 keer per dag) gedurende 1-3 dagen.

Om de symptomen van HVZ te verminderen en verre restenose in het gebied van vasculaire anastomosen te voorkomen, worden 1-3 dagen na de operatie glucocorticoïden (2-4 mg / kg prednison per dag) voorgeschreven. Om de gevoeligheid van adrenoreceptoren voor catecholamines te herstellen of te verhogen, gebruikt u thyroxine in een dosis van 5 μg / (kghsut) (gedurende drie dagen).

Niet-medicamenteuze behandeling van acuut linkerventrikelfalen

Niervervangende therapie

De aanduiding PD geleidende vertraging diurese [minder dan 1 ml / (kghch) gedurende 6 uren of minder dan 0,5 ml / (kghch) gedurende 3 h] Door het aanhoudende symptomen van vochtretentie vinden (ondanks die de bovenbeschreven dehydratatie therapie minder dan 24 uur) en hyperkaliëmie (meer dan 5 mmol / l). Dialyse wordt uitgevoerd wanneer een van de indicaties of hun combinaties wordt gedetecteerd.

Ademhalingsondersteuning

Normoventilyatsii ventilator werken in de modus (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) uit te sluiten hyperoxia (SaO2 - 95-98% ra02 minder dan 100 mm Hg, ...) en Hyperinflatie (DO - 5-9 ml / kg), PEEP is 3-4 mBar. Met de progressie van tekenen van acuut linkerventrikel hartfalen, wordt het aanbevolen om PEEP te verhogen tot 6-8 mBar.