Acute mesenterische ischemie

Acute mesenterische ischemie - een schending van de bloedcirculatie in de darmen, veroorzaakt door embolie, trombose of een vermindering van de bloedstroom. Dit leidt tot het vrijkomen van mediators, ontstekingen en uiteindelijk een hartaanval. De aard van buikpijn komt niet overeen met de gegevens van een lichamelijk onderzoek.

Vroegtijdige diagnose is moeilijk, maar de meest informatieve zijn angiografie en diagnostische laparotomie; Andere onderzoeksmethoden laten alleen diagnose toe in het late stadium van de ziekte. Behandeling van acute mesenterische ischemie bestaat uit embobectomie, revascularisatie van levensvatbare segmenten of resectie van de darm; Soms is vaatverwijders effectief. Sterfte is hoog.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Wat veroorzaakt acute mesenterische ischemie?

Het darmslijmvlies een sneller metabolisme, en derhalve een grote vraag naar goede circulatie (ongeveer 20-25% van de cardiale output), die een verhoogde gevoeligheid van de darm verlagen perfusie maakt. Ischemie vernietigt de mucosale barrière vormen voor het binnendringen van de microflora, toxinen en vasoactieve mediatoren, die op hun beurt leiden tot de zwakte van de hartspier, het syndroom van systemische ontstekingsreactie, meervoudig orgaanfalen en de dood. De exit van mediators kan zelfs vóór de ontwikkeling van een volledige hartaanval plaatsvinden. Necrose ontwikkelt zich gewoonlijk slechts 10-12 uur na het verschijnen van de eerste tekenen.

De drie belangrijkste bloedvaten zorgen voor de bloedtoevoer naar de buikorganen: de coeliakie, de superieure mesenteriale arterie (BBA) en de inferieure mesenteriale arterie (NBA). De bloedtoevoer naar de romp van de coeliakie naar de slokdarm, maag, proximaal deel van de twaalfvingerige darm, lever, galblaas, pancreas en milt. De superieure mesenteriale slagader levert het distale deel van het duodenum, jejunum, ileum en colon aan de milthoek. De onderste mesenteriale slagader levert de dalende, sigmoïde colon en het rectum. Collaterale bloedvaten worden op grote schaal ontwikkeld op de maag, de twaalfvingerige darm en het rectum; deze gebieden worden zelden blootgesteld aan ischemie. De milthoek vertegenwoordigt de grens van de bloedtoevoer tussen de BWA en de NBA en vormt een bepaald risico op ischemie.

Mesenterische bloedstroom kan worden verstoord als gevolg van laesies van veneuze of arteriële bloedvaten. Meestal worden bij patiënten ouder dan 50 jaar en met een zeer hoog risico de volgende typen occlusie en risicofactoren waargenomen.

1. Arteriële embolie (50%), risicofactoren: coronaire hartziekte, hartfalen, hartkleplaesies, atriale fibrillatie en arteriële embolie bij de anamnese.
2. Arteriële trombose (10%), risicofactoren: systemische atherosclerose.
3. Veneuze trombose (10%), risicofactoren hypercoagulabiliteit, ontstekingsziekten (bijvoorbeeld pancreatitis, diverticulitis.), Trauma, hartfalen, nierfalen, portale hypertensie en bochten.
4. Niet-occlusieve ischemie (25%), risicofactoren: verminderde doorbloeding (hartfalen, shock, extracorporale circulatie) en abdominaal vasospasme (vasopressoren, cocaïne).

Veel patiënten hebben echter geen bekende risicofactoren.

Symptomen van acute mesenterische ischemie

Vroege symptomen van mesenterische ischemie zijn ernstige pijn in de buik, maar met minimale fysieke onderzoeksgegevens. De buik blijft zacht met weinig pijn of gebrek daaraan. Matige tachycardie kan aanwezig zijn. Later, met de ontwikkeling van necrose, zijn er tekenen van peritonitis met abdominale gevoeligheid, defensieve spierspanning, stijfheid en gebrek aan peristaltiek. De stoelgang kan met bloed zijn (waarschijnlijker met een toename van ischemie). Gewoonlijk ontwikkelen zich de symptomen van shock en vaak eindigt de ziekte dodelijk.

Plotselinge ontwikkeling van pijn is geen diagnostisch teken, maar zorgt voor een arteriële embolie, terwijl een meer geleidelijk begin kenmerkend is voor veneuze trombose. Patiënten met tekenen van postprandiaal ongemak in de buik bij de anamnese (die intestinale angina suggereert) kunnen arteriële trombose hebben.

Diagnose van acute mesenterische ischemie

Vroege diagnose van acute mesenterische ischemie is vooral belangrijk, omdat de mortaliteit aanzienlijk toeneemt met de ontwikkeling van een darminfarct. Mesenterische ischemie dient te worden verondersteld bij elke patiënt ouder dan 50 jaar met plotselinge ernstige buikpijn, met bekende risicofactoren of predisponerende ziekten.

Patiënten met duidelijke abdominale symptomen van ischemie vereisen laparotomie voor behandeling en diagnose. In andere gevallen is selectieve diagnostische methode van keuze de selectieve angiografie van mesenteriale vaten. Andere instrumentele onderzoeken en bloedonderzoeken kunnen veranderingen laten zien, maar ze zijn niet specifiek genoeg en informatief in de vroege stadia van de ziekte, wanneer een tijdige diagnose nodig is. De routine röntgenonderzoek van de buikholte zijn vooral nuttig voor het uitsluiten van andere oorzaken pijn (bv., Perforatie van het holle lichaam), maar op een letsel van de poortader kan worden gevisualiseerd gas of pneumatization darm. Deze tekenen worden ook onthuld door CT, die de vasculaire occlusie rechtstreeks kan visualiseren - meer bepaald het veneuze fragment. Doppler-echografie kan soms arteriële occlusie identificeren, maar de gevoeligheid van de methode is ontoereikend. MRI kan de occlusie in het proximale deel van het bloedvat nauwkeurig bepalen, maar de studie is minder informatief voor distale occlusie. Sommige biochemische parameters in het bloedserum (bijv. Creatinefosfokinase en lactaat ) nemen toe met de ontwikkeling van necrose, maar ze zijn aspecifiek en later. De intestinale serumvetzuren geassocieerd met het eiwit kunnen in de toekomst een waardevolle vroege marker blijken te zijn.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandeling van acute mesenterische ischemie

Als de diagnose en behandeling van acute mesenterische ischemie mogelijk wordt voordat het infarct zich ontwikkelt, is de mortaliteit klein; later, met de ontwikkeling van een darminfarct, nadert het sterftecijfer 70-90%.

Als de diagnose "acute mesenterische ischemie" wordt vastgesteld met diagnostische laparotomie, zijn behandelingsopties mogelijk: embobectomie, revascularisatie of darmresectie. Als de diagnose werd bevestigd door angiografie, kan infusie van de vasodilator papaverine door de angiografische katheter bloedomloop, zowel in de occlusale en neokklyuzionnoy ischemische etiologie. 60 mg van het medicijn wordt gedurende 2 minuten geïnjecteerd, gevolgd door een infusie van 30-60 mg / uur. Papaverine is effectief genoeg voor chirurgische interventie, en ook tijdens de operatie en in de postoperatieve periode. Bovendien is, met arteriële occlusie, trombolyse of chirurgische embobectomie mogelijk. De ontwikkeling van abdominale symptomen tijdens het diagnostische proces omvat de implementatie van chirurgische interventie. Veneuze mesenterische trombose zonder tekenen van peritonitis vereist infusies van papaverine gevolgd door een antistollingstherapie, inclusief heparine en daarna warfarine.

Patiënten met arteriële embolie of veneuze trombose vereisen langdurige anticoagulante therapie met warfarine. Patiënten met niet-occlusieve ischemie kunnen worden behandeld met een antibloedplaatjestherapie.