Acute mesenterische ischemie

Acute mesenteriale ischemie is een verstoring van de bloedstroom in de darmen, veroorzaakt door embolie, trombose of verminderde bloedstroom. Dit leidt tot het vrijkomen van mediatoren, ontsteking en uiteindelijk een infarct. Het patroon van buikpijn komt niet overeen met de bevindingen bij lichamelijk onderzoek.

Vroege diagnose is moeilijk, maar de meest informatieve zijn angiografie en diagnostische laparotomie; andere onderzoeksmethoden maken diagnose pas in een laat stadium van de ziekte mogelijk. De behandeling van acute mesenteriale ischemie bestaat uit embolectomie, revascularisatie van levensvatbare segmenten of darmresectie; soms is vaatverwijdende therapie effectief. De mortaliteit is hoog.

[ 1 ], [ 2 ]

Wat veroorzaakt acute mesenteriale ischemie?

Het darmslijmvlies heeft een hoge stofwisseling en daardoor een grote behoefte aan een goede bloeddoorstroming (ongeveer 20-25% van het hartminuutvolume), wat leidt tot een verhoogde gevoeligheid van de darm voor verminderde perfusie. Ischemie vernietigt de slijmbarrière en creëert zo omstandigheden voor de penetratie van microflora, toxines en vasoactieve mediatoren, wat op zijn beurt leidt tot myocardzwakte, systemisch inflammatoir responssyndroom (SRI), multiorgaanfalen en overlijden. Het vrijkomen van mediatoren kan zelfs vóór het ontstaan van een volledig infarct plaatsvinden. Necrose ontwikkelt zich meestal slechts 10-12 uur na het begin van de eerste symptomen.

Drie belangrijke vaten voorzien de buikorganen van bloed: de truncus coeliacus, de arteria mesenterica superior (SMA) en de arteria mesenterica inferior (IMA). De truncus coeliacus voorziet de slokdarm, maag, proximale duodenum, lever, galblaas, pancreas en milt. De arteria mesenterica superior voorziet het distale duodenum, jejunum, ileum en colon tot aan de flexura milt. De arteria mesenterica inferior voorziet het colon descendens, het colon sigmoïd en het rectum. Collaterale vaten zijn overvloedig aanwezig in de maag, het duodenum en het rectum; deze gebieden zijn zelden onderhevig aan ischemie. De flexura milt vormt de grens van de bloedvoorziening tussen de SMA en IMA en brengt een zeker risico op ischemie met zich mee.

De mesenteriale bloedstroom kan worden belemmerd door veneuze of arteriële vasculaire betrokkenheid. De volgende soorten occlusie en risicofactoren worden doorgaans gezien bij patiënten ouder dan 50 jaar en met een zeer hoog risico.

1. Arteriële embolie (50%), risicofactoren: coronaire hartziekte, hartfalen, hartklepziekte, atriumfibrilleren en voorgeschiedenis van arteriële embolie.
2. Arteriële trombose (10%), risicofactoren: systemische atherosclerose.
3. Veneuze trombose (10%), risicofactoren: hypercoagulabiliteit, ontstekingsziekten (bijv. pancreatitis, diverticulitis), trauma, hartfalen, nierfalen, portale hypertensie en decompressieziekte.
4. Niet-occlusieve ischemie (25%), risicofactoren: verminderde bloeddoorstroming (hartfalen, shock, extracorporale circulatie) en spasmen van de abdominale bloedvaten (vasopressoren, cocaïne).

Bij veel patiënten zijn er echter geen bekende risicofactoren.

Symptomen van acute mesenteriale ischemie

Vroege symptomen van mesenteriale ischemie zijn hevige buikpijn, maar minimale lichamelijke klachten. De buik blijft zacht en heeft weinig tot geen gevoeligheid. Matige tachycardie kan voorkomen. Later, naarmate necrose zich ontwikkelt, ontwikkelen zich tekenen van peritonitis met buikpijn, een gevoel van afweer, stijfheid en afwezigheid van peristaltiek. De ontlasting kan bloederig zijn (waarschijnlijker naarmate de ischemie vordert). Symptomen van shock ontwikkelen zich meestal en de ziekte is vaak fataal.

Plotseling optredende pijn is niet diagnostisch, maar kan wijzen op een arteriële embolie, terwijl een geleidelijker begin kenmerkend is voor veneuze trombose. Patiënten met een voorgeschiedenis van postprandiaal buikklachten (wat wijst op darmangina) kunnen arteriële trombose hebben.

Diagnose van acute mesenteriale ischemie

Vroege diagnose van acute mesenteriale ischemie is met name belangrijk omdat de mortaliteit aanzienlijk toeneemt bij een darminfarct. Mesenteriale ischemie dient te worden overwogen bij elke patiënt ouder dan 50 jaar met plotselinge hevige buikpijn, bekende risicofactoren of predisponerende aandoeningen.

Bij patiënten met duidelijke abdominale symptomen van ischemie is laparotomie noodzakelijk voor behandeling en diagnose. In andere gevallen is selectieve angiografie van de mesenteriale vaten de diagnostische methode van keuze. Andere instrumentele onderzoeken en bloedonderzoeken kunnen veranderingen aantonen, maar deze zijn niet specifiek en informatief genoeg in de vroege stadia van de ziekte, wanneer tijdige diagnose noodzakelijk is. Routinematige abdominale röntgenfoto's zijn voornamelijk nuttig om andere oorzaken van pijn uit te sluiten (bijv. perforatie van een hol orgaan), maar gas of pneumatisatie van de darm kan worden gevisualiseerd als de poortader is aangetast. Deze tekenen worden ook gedetecteerd door CT, die vasculaire occlusie direct kan visualiseren - meer precies, een veneus fragment. Doppler-echografie kan soms arteriële occlusie identificeren, maar de sensitiviteit van de methode is onvoldoende. MRI kan occlusie in het proximale segment van het vat nauwkeurig diagnosticeren, maar het onderzoek is minder informatief voor distale occlusie. Sommige biochemische serumparameters (bijv. creatinefosfokinase en lactaat ) nemen toe naarmate necrose vordert, maar ze zijn niet-specifiek en treden later op. Eiwitgebonden vetzuren in het serum van de darm kunnen in de toekomst wellicht een waardevolle vroege marker blijken te zijn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van acute mesenteriale ischemie

Als diagnose en behandeling van acute mesenteriale ischemie mogelijk zijn voordat het infarct zich ontwikkelt, is de mortaliteit laag; later, wanneer zich een darminfarct ontwikkelt, nadert de mortaliteit 70-90%.

Als de diagnose acute mesenteriale ischemie wordt gesteld tijdens diagnostische laparotomie, omvatten de behandelingsopties embolectomie, revascularisatie of darmresectie. Als de diagnose wordt bevestigd door angiografie, kan infusie van de vasodilatator papaverine via een angiografische katheter de bloedstroom verbeteren bij zowel occlusieve als niet-occlusieve etiologieën van ischemie. 60 mg van het geneesmiddel wordt toegediend gedurende 2 minuten, gevolgd door een infusie van 30-60 mg/uur. Papaverine is zeer effectief vóór, tijdens en na de operatie. Daarnaast zijn trombolyse of chirurgische embolectomie mogelijk in geval van arteriële occlusie. Het ontwikkelen van abdominale symptomen tijdens het diagnostische proces suggereert een chirurgische interventie. Veneuze mesenteriale trombose zonder tekenen van peritonitis vereist papaverine-infusies gevolgd door anticoagulantia, waaronder heparine en vervolgens warfarine.

Patiënten met arteriële embolie of veneuze trombose hebben langdurige anticoagulantia met warfarine nodig. Patiënten met niet-occlusieve ischemie kunnen worden behandeld met antitrombocytentherapie.