Acute parodontitis

Bij de classificatie van ziekten van periapicale weefsels neemt acute parodontitis een speciale plaats in, omdat het meestal de categorie jonge patiënten treft, zich snel ontwikkelt en kan leiden tot vroegtijdig tandverlies als u niet tijdig contact opneemt met een tandarts.

De acute vorm van parodontitis werd ongeveer honderd jaar geleden voor het eerst gedetailleerd beschreven en heette toen diffuse atrofie van het alveolaire bot. Sindsdien zijn de ziekte, de etiologie, klinische manifestaties en behandelmethoden grondiger bestudeerd, maar acute en chronische parodontitis blijven de bevolking met dezelfde frequentie treffen. Dit wijst op het multifactoriële karakter van de oorzaken en de noodzaak van verder onderzoek op dit gebied. De oorzaken en factoren die acute parodontale ontsteking veroorzaken, bepalen vaak het ontstaan, de symptomen en daarmee de behandelmethoden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van acute parodontitis

Pathogenetisch gezien ontwikkelt de acute vorm van parodontitis zich in de meeste gevallen op een standaardmanier:

• Vergevorderde cariës leidt tot pulpitis.
• Verergering van pulpitis veroorzaakt de ontwikkeling van parodontitis.
• Een ontijdige diagnose en het niet behandelen van acute pulpitis en de eerste fase van ontsteking van het parodontale weefsel leiden tot acute parodontitis.

De oorzaken van acute parodontitis zijn dus onbehandelde pulpitis, die de ontwikkeling van een infectieuze ontsteking veroorzaakt en de penetratie van pathogene micro-organismen in de parodontale opening bevordert.

De belangrijkste infectieroute naar het parodontium is via het tandkanaal, waardoor bacteriën die zich in de ontstoken pulpa vermenigvuldigen, zich naar de bovenste zone van de tandwortel verplaatsen. Daarnaast zijn er nog andere oorzaken van acute parodontitis:

• De ontwikkeling van een infectieuze ontsteking als gevolg van parodontitis, wanneer micro-organismen de periapicale weefsels binnendringen via de marginale route – tussen de alveolaire plaat en de wortel.
• Een algemeen systemisch ontstekingsproces in het lichaam, waarbij een infectie het parodontium binnendringt via de hematogene route (griep, roodvonk, amandelontsteking).
• Acute door medicijnen veroorzaakte parodontitis, waarbij onjuiste tandheelkundige ingrepen worden uitgevoerd om het kanaal te ontsmetten en te vullen.
• Traumatische schade aan het parodontale weefsel (gezichtstrauma).

De meest voorkomende oorzaak van acute ontsteking wordt echter nog steeds beschouwd als acute pulpitis. Het ontstekingsproces is vooral intens bij pulpanecrose en wortelkanaalobturatie. In 95-98% van de gevallen is het de odontogene infectie die vanuit de pulpa doordringt tot in het periapicale parodontium en de beenmergzones van de processus alveolaris die de acute ontsteking veroorzaakt.

De belangrijkste "boosdoener", de veroorzaker van acute infectieuze parodontitis, is de stafylokok. Deze bacterie tast de periapicale weefsels aan als mono-infectie, maar kan ook voorkomen in combinatie met streptokokken, pneumokokken, gistachtige, anaërobe micro-organismen.

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van parodontitis

Als er een uitlaat, een uitstroomroute voor de producten van het ontstekingsproces vanuit de pulpa is, wordt parodontitis geclassificeerd als chronisch, dat gedurende een lange periode asymptomatisch kan verlopen of zich kan manifesteren als periodieke draaglijke pijn bij het eten, mechanische druk op de aangetaste tand.

Als het pulpaweefsel necrotisch is, sluiten delen ervan het tandkanaal af (obturate). Er hoopt zich exsudaat op in het parodontium, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van acute ontstekingen.

De eerste symptomen van parodontitis zijn al voelbaar voordat de infectie de tand direct binnendringt. Dit manifesteert zich door zwelling en roodheid van het parodontium, het tandvlees kan jeuken en zwellen. Dit komt door weefselvergiftiging en een dergelijk proces wordt geclassificeerd als sereuze parodontitis. Zodra pathogene micro-organismen de periapicale zone bereiken, ontwikkelt zich snel een ontsteking, die zich manifesteert door de volgende symptomen:

• Verhoogde intraparodontale druk (in het vaatstelsel).
• Duidelijk zichtbare roodheid van het tandvlees.
• Hevige pijn, vooral bij het eten of bijten in hard voedsel.
• Loslating en zwelling van het parodontale weefsel als gevolg van het binnendringen van exsudaat in het weefsel.
• Ontwikkeling van zichtbare perivasculaire verdichtingen (infiltraten).
• Lokale of diffuse abcessen.

De symptomen van acute parodontitis ontwikkelen zich snel, maar de volgorde ervan kan worden onderverdeeld in twee fasen die kenmerkend zijn voor dit proces:

1. Een korte periode van zeurende pijn, gevoelige tanden bij het bijten, toegenomen pijn door warm eten of water. Zwelling en hyperemie van het weefsel blijven meestal uit, maar loslating van het parodontium is al merkbaar.
2. De tweede fase ontwikkelt zich sneller en acuter. De pijn wordt ondraaglijk, pulserend, en ook percussie van de tand veroorzaakt pijnlijke sensaties. De tand verliest stabiliteit, het parodontium is gezwollen, ontstoken en hyperemisch. De lichaamstemperatuur kan stijgen en er kan hevige hoofdpijn ontstaan. De aangetaste tand wordt subjectief als "vreemd" ervaren, een uitgerekte tand - het syndroom van een vergrote tand. De pijn straalt vaak uit in de richting van de nervus trigeminus, er is een asymmetrische zwelling van het gezicht merkbaar en een eenzijdige vergroting van de lymfeklier aan de kant van de aangetaste tand is mogelijk.

Symptomen van de acute vorm van ontsteking ontwikkelen zich vrij snel en het duurt zelden langer dan twee dagen voordat sereuze parodontitis zich ontwikkelt tot purulente parodontitis.

Acute vormen van parodontitis

Afhankelijk van de pathogene veranderingen worden de klinische verschijnselen van parodontitis acuta (acuut ontstekingsproces in het parodontale weefsel) onderverdeeld in de volgende vormen:

• Gelokaliseerde sereuze parodontitis.
• Diffuse sereuze parodontitis.
• Gelokaliseerde purulente parodontitis.
• Diffuse purulente parodontitis.

Acute vormen van parodontitis zijn meestal het gevolg van verergering van pulpitis of een onjuiste behandeling ervan. De sereuze vorm duurt maximaal 24 uur, waarbij het weefsel in de apicale zone van de tand opzwelt en er kleine infiltraten in ontstaan. Als sereuze parodontitis zich in een bepaald gebied ontwikkelt, gaat de ontsteking gepaard met een abces of parulis (flux) en wordt snel purulent. Purulent exsudaat bevordert het smelten van parodontaal weefsel, de ontsteking veroorzaakt de migratie van leukocyten, wat resulteert in de vorming van meerdere infiltraten en abcessen. Opgemerkt moet worden dat acute apicale parodontitis zich zeer snel ontwikkelt en de infectie letterlijk alle delen van het periapicale systeem aantast, waardoor het soms niet alleen moeilijk, maar zelfs onmogelijk is om het proces in een lokale of diffuse vorm te verdelen. Bovendien tast de acute vorm vrijwel nooit de marginale zones aan; als dergelijke aandoeningen zich toch voordoen, worden ze geclassificeerd als parodontale aandoeningen.

Een acuut ontstekingsproces in het parodontaal weefsel is kenmerkend voor bijna alle vormen van parodontitis, maar vooral voor traumatische en door medicijnen veroorzaakte vormen van parodontitis. Deze vormen ontwikkelen zich snel en er is vrijwel geen duidelijk onderscheid tussen de sereuze en purulente fase.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Acute parodontitis bij kinderen

De structurele kenmerken van het parodontale weefsel bij kinderen veroorzaken frequente ontwikkeling van infectieuze processen in de mondholte. Om anatomische en fysiologische redenen, die samenhangen met de leeftijd, ontbreekt bij kinderen de stabiliteit en de benodigde dichtheid van het apicale deel van de tandwortels, wat enerzijds de vervanging van melktanden door blijvende tanden vergemakkelijkt en anderzijds de omstandigheden schept voor de penetratie van diverse infecties in de periapicale weefsels.

Bij kinderen overheerst apicale parodontitis en deze ontwikkelt zich doorgaans traag, dat wil zeggen chronisch. Acute parodontitis bij kinderen is een diagnostische zeldzaamheid, maar er zijn verschillende oorzaken die deze ziekte kunnen veroorzaken. Chronische ontstekingen ontwikkelen zich meestal als gevolg van cariës, en acute vormen zijn typische infecties of verwondingen bij kinderen.

Oorzaken van acute parodontitis bij kinderen:

1. Systemisch infectieus proces in het lichaam, virale ziekten.
2. Complicaties veroorzaakt door pulpitis – acute infectieuze parodontitis.
3. Acuut trauma aan de voortanden, meestal melktanden, wanneer de baby leert lopen, rennen en nieuwsgierigheid toont, wat natuurlijk is voor zijn leeftijd.

Zeer zelden kan acute apicale parodontitis worden veroorzaakt door een tandheelkundige behandeling van pulpitis, wat leidt tot medicijnvergiftiging en ontsteking, of trauma tijdens het vullen van de tand. En zeer zelden wordt de acute vorm van ontsteking veroorzaakt door pathogene organismen die via hematogene weg het parodontale weefsel binnendringen.

De moderne classificatie van parodontitis bij kinderen is vergelijkbaar met de systematisering van periapicale aandoeningen bij volwassenen. Voorheen bestond er een verouderde versie die parodontitis bij kinderen opdeelde in prepuberale, juveniele, postjuveniele en gegeneraliseerde parodontitis. Tegenwoordig wordt een dergelijke indeling als ongepast beschouwd en wordt parodontitis bij kinderen onderverdeeld in chronisch en acuut, en naar lokalisatie in apicaal en marginaal.

Symptomen van acute parodontitis bij kinderen:

• Hevige pijn, duidelijk merkbaar in het gebied van de beschadigde tand.
• Pijn bij het drukken op de tand, tijdens percussie.
• Pijn bij het eten.
• Meer pijn door warm eten en drinken.
• Duidelijke zwelling van het tandvlees.
• Vergrote lymfeklieren.
• Zwelling van de wang, vooral bij acute parodontitis van de melktand.
• Een verhoging van de lichaamstemperatuur is mogelijk.

Omdat acute apicale parodontitis bij kinderen als een zeldzaamheid wordt beschouwd, moet het worden onderscheiden van andere ontstekingsprocessen in de mondholte, zoals acute pulpitis of tandvleesabces. De behandeling van parodontitis bij kinderen bestaat uit onmiddellijke pijnbestrijding en het creëren van een afvoer voor het opgehoopte exsudaat. Acute vormen van parodontitis eindigen zelden met het trekken van tanden, vooral niet bij blijvende tanden. In de regel wordt een melktand getrokken, waarna symptomatische ontstekingsremmende behandeling wordt toegepast.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Acute apicale parodontitis

De belangrijkste oorzaken die de ontwikkeling van acute apicale parodontitis veroorzaken, zijn infectie, trauma en een door medicijnen veroorzaakte iatrogene factor.

1. Infectieuze acute apicale parodontitis ontwikkelt zich als een agressief ontstekingsproces dat in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door de volgende micro-organismen:

• Ontsteking van het tandvlees, gingivitis als een eerste korte fase van acute ontsteking – fusobacterium, streptococcus, actinomycetes (gistachtige bacteriën).
• Acute ontsteking met pulpanecrose – prevotella intermedia, porphyromohas gingivalis, fusobacterium.
• De meest voorkomende ziekteverwekkers, “provocateurs” van cariës, zijn streptococcus mutans en streptococcus sanguis.

Het apicale ontstekingsproces ontstaat meestal doordat bacteriën via het wortelkanaal vanuit de pulpa de apex binnendringen, minder vaak via hematogene of lymfogene routes.

2. Geneesmiddelgeïnduceerde acute ontsteking van het apicale deel van het parodontium ontstaat doorgaans als gevolg van een onjuiste behandeling van pulpitis of wortelkanaalbehandeling. Acute intoxicatie wordt veroorzaakt door arseen; dit is de meest voorkomende oorzaak van toxische parodontitis. Bovendien wordt het karakteristieke klinische beeld van acute geneesmiddelgeïnduceerde ontsteking van de apex veroorzaakt door de penetratie van resorcinol, een vulmiddel, achter de apicale weefsels. Vaak reageert het immuunsysteem ook met een ontsteking als reactie op de toediening van antibiotica of antiseptica (dimexide, chloorhexidine) in de worteltop.
3. Acute apicale parodontitis veroorzaakt door trauma. Het pathogene mechanisme wordt gekenmerkt door een snelle ontwikkeling. Wanneer een gedeeltelijke of volledige breuk van het parodontale weefsel optreedt, raakt de tand verplaatst. Als natuurlijke reactie op traumatische weefselschade ontwikkelt zich een sereus ontstekingsproces (aseptische ontsteking). Vaak voegt zich dan een infectie bij de ontsteking, en pathogene micro-organismen kunnen zich mengen, zowel door het beschadigde slijmvlies als door de beschadigde parodontale pocket. Opgemerkt moet worden dat acute ontsteking wordt veroorzaakt door ofwel aanzienlijk, uitgebreid trauma, ofwel chronisch trauma aan een reeds beschadigde tand tijdens het eten (onbehandeld tandtrauma). Constante belasting van een tand die zijn stabiliteit heeft verloren, veroorzaakt de dood van pulpaweefsel, necrose ervan en obturatie van het tandkanaal.

Klinische verschijnselen van acute apicale parodontale ontsteking:

• Een acuut sereus apicaal proces manifesteert zich door zwelling van het tandvlees, de ontwikkeling van infiltraten en pijn in de tand bij het bijten. Het gezicht blijft symmetrisch, de parodontale zwelling manifesteert zich niet extern, maar elke aanraking van de beschadigde tand of percussie veroorzaakt een pijnlijk gevoel.
• De purulente vorm van apicale parodontitis wordt gekenmerkt door hevige, pulserende pijn, de vorming van meerdere perivasculaire verdichtingen en diffuse, samengevoegde abcessen. Het exsudatiestadium gaat gepaard met tandmobiliteit, de ontwikkeling van asymmetrisch gezichtsoedeem en een verhoogde lichaamstemperatuur. Objectief, bij onderzoek, wordt de onbewuste drang van de patiënt om zijn mond halfopen te houden opgemerkt.

De diagnose van het apicale acute proces moet differentieel zijn, aangezien de ontstekingsverschijnselen sterk lijken op het klinische beeld van diffuse pulpitis, periostitis of osteomyelitis van de kaak.

Acute apicale parodontitis

Het ontstekingsproces in het apicale deel van de tand is een aandoening van de apicale opening van de wortel. Tegenwoordig is vastgesteld dat parodontitis zich meestal ontwikkelt als gevolg van verergering van pulpitis. Acute apicale parodontitis is dus de penetratie van pathogene micro-organismen en hun toxines in het parodontale weefsel via de apex. Microbiologen hebben ook ontdekt dat de virulentie van specifieke pathogenen minder belangrijk is dan de snelheid waarmee het vaatstelsel van het parodontium beschadigd raakt.

Acute apicale ontsteking vindt plaats in twee fasen. De eerste fase is belangrijk vanwege de manifestatie van de eerste symptomen en het potentiële vermogen om het pathogene proces te stoppen.

1. Vergiftiging van het parodontale weefsel gaat gepaard met voorbijgaande pijn in het tandvlees, in de tand tijdens het eten en bij het percussie. De pijn is duidelijk gelokaliseerd en meestal kan de patiënt nauwkeurig vaststellen welke tand ziek is. De pijnsymptomen zijn echter niet duidelijk zichtbaar, de tand verliest niet aan stabiliteit of kleur, de mond gaat niet open, waardoor iemand deze belangrijke fase vaak overslaat en niet naar de tandarts gaat.
2. De exsudatiefase wordt klinisch gezien duidelijker uitgedrukt, maar alles hangt af van de samenstelling van het exsudaat. Bij sommige patiënten wordt de pijn als constant en draaglijk omschreven, terwijl bij anderen het pijnsymptoom zo intens is dat onmiddellijke tandheelkundige zorg vereist is. De meest typische manifestaties van exsudatie komen tot uiting in de figuurlijke definitie van patiënten die de zieke tand beschrijven als vreemd, vergroot en naar voren uitsteken. De tand doet pijn bij het eten, zelfs bij vloeibaar voedsel, reageert op temperatuur en reageert met pijn op stoten en aanraking. Het slijmvlies van de mondholte ter hoogte van de beschadigde tand is hyperemisch en het tandvlees is oedeem. De exsudatieve fase wordt gekenmerkt door diagnostisch typische tekenen van acute ontsteking:
   • Verhoogde lichaamstemperatuur, eventueel lokale hyperthermie in het gebied van de aangetaste tand.
   • Pijnsymptoom.
   • Zwelling van het mondslijmvlies en het tandvlees ter hoogte van de zieke tand.
   • Hyperemie van het slijmvlies.
   • Disfunctie van de zieke tand.

Als de infectie zich in het weefsel verspreidt en niet tijdig wordt behandeld, kan dit collateraal gezichtsoedeem veroorzaken, vaker asymmetrisch. Het purulente proces, dat duidelijke klinische symptomen vertoont, kan enkele dagen tot 2-3 weken duren, afhankelijk van de mate waarin het opgehoopte exsudaat een uitweg vindt. Bij apicale acute ontsteking is het kanaal meestal geblokkeerd, waardoor de pathogene vloeistof zich ophoopt in de parodontale spleet. Pus kan geleidelijk door het periostweefsel wegstromen, waarna de pijn afneemt, maar er ontstaat een ernstige complicatie: periostitis, mogelijk flegmone, osteomyelitis.

[ 13 ], [ 14 ]

Acute purulente parodontitis

Na de sereuze fase, die zelden langer dan twee dagen duurt, transformeert het ontstekingsproces in de periapicale weefsels in een purulente fase.

Acute purulente parodontitis is een hevige pijnsensatie en een zeer typisch klinisch beeld dat zich als volgt ontwikkelt:

• De parodontale lokalisatie van het proces vertoont duidelijke grenzen van ontsteking, die eindigt in het gebied van de parodontale spleet, vaak in de vorm van een klein abces. Deze vorming veroorzaakt het gevoel van een vergrote, gegroeide tand (vergroot-tandsyndroom).
• Endostale fase, wanneer purulent exsudaat doordringt in de botstructuren en infiltraten zich daarin ontwikkelen.
• In de subperiostale fase begint zich pus op te hopen onder het periost. Dit gaat gepaard met kloppende pijn, ernstige zwelling van het tandvlees en de gezichtsweefsels en vaak ontstaat er tandvleesontsteking.
• Submuceuze fase, wanneer het periostweefsel smelt onder invloed van pus en purulent exsudaat in de weke delen doordringt. De pijn kan afnemen, maar de zwelling van het gezicht neemt direct toe. De asymmetrie is duidelijk zichtbaar, de zwelling is groter aan de kant van de aangetaste tand.

Acute purulente parodontitis gaat gepaard met een stijging van de lichaamstemperatuur, van licht koortsig tot zeer hoog - 38-39 graden.

Het klinische beeld van het purulente proces lijkt op de symptomen van andere acute ontstekingen van de maxillofaciale regio, bijvoorbeeld acute purulente pulpitis, periostitis, purulente radiculaire cyste, sinusitis. Daarom is differentiële diagnostiek erg belangrijk voor het kiezen van een effectieve behandelmethode.

Als de diagnose correct is gesteld en de behandeling tijdig wordt gestart, is endodontische behandeling mogelijk. Als er purulente ontsteking optreedt in een reeds aangetaste tand, is extractie van de tand en symptomatische behandeling de enige manier om de pijn te neutraliseren en de weefselvergiftiging te verwijderen.

[ 15 ], [ 16 ]

Acute sereuze parodontitis

Ontstoken en rottende pulpa vormt een ideale omgeving voor de ontwikkeling en voortplanting van pathogene micro-organismen, wat de grootste bedreiging vormt en een van de belangrijkste oorzaken is van ontsteking van het parodontale weefsel. Meestal ontwikkelt het proces zich geleidelijk; acute aandoeningen kunnen worden veroorzaakt door medicamenteuze ingrepen, systemische infecties of trauma. Zo begint acute sereuze parodontitis, wanneer alle weefsels verzadigd zijn met toxines en er hyperemie van het slijmvlies ontstaat. Uiterlijk ziet het slijmvlies er licht oedeem uit, focale verdichtingen zijn mogelijk als gevolg van de ophoping van lymfoïde cellen en leukocyten. De diagnose van de acute sereuze fase wordt daarom zeer zelden gesteld, omdat de symptomen niet duidelijk tot uiting komen. De patiënt voelt geen hevige pijn, er is alleen ongemak bij het bijten in voedsel en jeuk aan het tandvlees is mogelijk. De eerste tekenen van ontsteking manifesteren zich door het syndroom van een vergrote tand, wanneer exsudaat zich ophoopt in de parodontale spleet en er een klein abces ontstaat. Overigens is het klinische beeld van sereuze parodontitis niet-gedifferentieerd en wordt acute sereuze parodontitis momenteel praktisch niet gedefinieerd als een onafhankelijke classificatie-eenheid.

Als de patiënt voorstander is van systematisch tandheelkundig onderzoek en de geringste tekenen van ontsteking tijdig opmerkt, is de behandeling van het sereuze stadium een zeer succesvol proces. Deze vorm van parodontitis wordt als volledig omkeerbaar beschouwd; alleen adequate therapie of orthopedische maatregelen zijn nodig. In zeldzame gevallen wordt een tandextractie uitgevoerd als preventieve reiniging van de mondholte om verdere verspreiding van de infectie te voorkomen en een purulente ontsteking in de aangrenzende weefsels te voorkomen.

[ 17 ], [ 18 ]

Acute traumatische parodontitis

Traumatische ontsteking van de parodontale structuur is moeilijk te diagnosticeren, omdat deze nauw verband houdt met pulpatrauma.

Klinisch gezien zijn de symptomen uitgesproken, maar niet specifiek, en manifesteren ze zich als pijn bij het eten en percussie van de tand. Het slijmvlies is echter doorgaans niet hyperemisch of oedeem, de lymfeklieren zijn niet vergroot en de lichaamstemperatuur blijft normaal. Duidelijke symptomen zijn alleen inherent aan een enkele ernstige kneuzing van de weke delen van het gezicht en de tand; dan wordt acute traumatische parodontitis vastgesteld als gevolg van een objectief bevestigd feit. Bovendien wordt ernstig trauma gekenmerkt door intense pijn, bloedingen in de mondholte en zichtbare schade aan de tand, wat de diagnose van parodontale schade tot op zekere hoogte vergemakkelijkt.

Tijdens een visuele inspectie is het erg belangrijk om de positie van de beschadigde tand ten opzichte van de tandrij te bepalen, te bepalen in hoeverre deze is verplaatst of naar buiten is geduwd en het trauma van de tandkas of het alveolaire proces te verduidelijken. Bij ernstige blauwe plekken verandert de kleur van de tand door bloeding in de pulpa en is hyperemie van het mondslijmvlies en tandvlees duidelijk zichtbaar. Om de symptomen en tekenen van schade te verduidelijken, worden röntgenfoto's gemaakt. Deze helpen om de toestand van de wortel te bepalen en een breuk te bevestigen of uit te sluiten.

Een acute aandoening na een blessure wordt op een complexe manier behandeld. De therapie bestaat uit symptomatische behandelmethoden, fysiotherapie, eventueel spalken of orthopedische manipulaties.

Als acute traumatische parodontitis wordt veroorzaakt door een kneuzing of een constante mechanische factor (bijten op een draadje, noten kraken, enz.), verandert de kleur van de tandkroon niet. Acute pijn treedt periodiek alleen op wanneer de tand in contact komt met een voorwerp. In dergelijke gevallen is niet het klinische beeld het belangrijkste diagnostische criterium, maar röntgenfoto's. De behandeling kan ook symptomatisch zijn, maar de arts kiest in de eerste plaats voor een afwachtende houding en houdt voortdurend de veranderingen in de toestand van het parodontium in de gaten. Fysiotherapie en orthopedie zijn ook effectief - het veranderen van de abnormale beet en het immobiliseren van de zieke tand. Als de elektro-odontometrische indicatoren na 5-7 dagen buiten de normale grenzen blijven, wordt de eerdere behandeling stopgezet en wordt een standaard endodontische behandeling uitgevoerd, mogelijk met pulparetirpatie. Een tandletsel in de vorm van een subluxatie veroorzaakt compressie van de zenuwbundel en hevige pijn, waardoor pulparetirpatie in dergelijke gevallen vrijwel onvermijdelijk is. Bovendien is er een hoog risico op pulpaweefselsterfte en de ontwikkeling van een purulent proces in het parodontium. Bij een subluxatie wordt een volledige kanaalreiniging uitgevoerd, wordt een tijdelijke vulling voor een lange periode geplaatst en is constante tandheelkundige controle gedurende zes maanden eveneens verplicht. Als de symptomen afnemen, wordt het parodontale weefsel hersteld, wordt het tijdelijke vulmateriaal verwijderd en vindt de definitieve obturatie van het wortelkanaal plaats.

Een volledige tandontwrichting vereist onmiddellijk een endodontische behandeling en tandreductie. De tand wordt vervolgens geïmmobiliseerd met een glasdraad, uit de beet verwijderd en onderworpen aan langdurige fysiotherapie (UHF). Als de tand niet kan worden teruggeplaatst, moet deze worden getrokken.

Een acute ontsteking veroorzaakt een fractuur van de tandwortel. In dit geval hangt de therapeutische tactiek af van de aan- of afwezigheid van wortelfragmenten in het parodontium en van het deel van de wortel waar de fractuur is opgetreden. Als de fractuur als verbrijzeld wordt gediagnosticeerd, moet de tand volledig worden verwijderd. Als de fractuur als horizontaal wordt gedefinieerd, wordt symptomatische therapie met verplichte pijnstilling voorgeschreven, gevolgd door restauratie van de kroon (plaatsing van intrapulpale pennen). Bij een apicale fractuur zonder verplaatsing wordt de pulpa verwijderd en het kanaal gevuld. Als de worteltop verplaatst is, zijn resectie van het apicale deel en langdurige complexe therapie geïndiceerd, waaronder ontstekingsremmende medicijnen in tabletvorm, injectievorm, irrigatie en spoelingen. Meestal is het een fractuur met verplaatsing van de worteltop die acute traumatische parodontitis veroorzaakt. Om de ontsteking te stoppen en de tand te immobiliseren, is het daarom geïndiceerd om langdurig een harde spalk te gebruiken.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnose van parodontitis

Vroege diagnostiek van acute vormen van parodontale ontsteking speelt een belangrijke rol in de behandelprognose. Hoe eerder de ontsteking wordt ontdekt, hoe effectiever de behandeling zal zijn en hoe groter de kans dat de tand intact en veilig blijft. Bovendien helpt vroege diagnostiek van parodontitis het risico op ernstige complicaties zoals periostitis, flegmone of osteomyelitis te verkleinen.

De diagnostische criteria die door vrijwel alle tandartsen in Nederland worden gebruikt, zijn ontwikkeld door de International Association of Periodontology. Zij hebben ook een classificatie van verschillende ziekten van de periapicale structuur voorgesteld die handig is voor praktisch gebruik.

Parodontitis wordt gediagnosticeerd op basis van anamnestische gegevens, rekening houdend met alle klinische manifestaties van ontsteking, met behulp van verplicht röntgenonderzoek en microbiologische kweken. De familieanamnese is ook belangrijk, wat helpt bij het identificeren van erfelijke aandoeningen van het parodontale weefsel. Differentiatie van het ontstekingsproces in het parodontium is echter bijzonder belangrijk, omdat de klinische manifestaties qua symptomen vergelijkbaar kunnen zijn met een ontsteking van de pulpa en andere acute processen in de kaakstreek.

Over het algemeen ziet het typische algoritme voor het diagnosticeren van parodontitis er als volgt uit:

• Het verzamelen van anamnese, inclusief familiegeschiedenis.
• Identificatie van subjectieve klachten.
• Het uitvoeren van een klinisch onderzoek, inspectie.
• Evaluatie van de lokalisatie van de ontsteking.
• De ernst van de ontsteking beoordelen.
• Analyse van symptomen en hun onderscheid met vergelijkbare klinische manifestaties van andere ziekten.
• Het stellen van een voorlopige diagnose en het toewijzen van aanvullend onderzoek.

[ 22 ], [ 23 ]

Differentiële diagnose van acute purulente parodontitis

Differentiële diagnostiek helpt om echte parodontitis in acute vorm te onderscheiden van diffuse pulpitis, periradiculaire cyste met ettervorming, odontogene aandoeningen van de bovenkaak (sinusitis), periostitis of osteomyelitis. Bij pulpitis is de pijn niet uitgesproken en periodiek, terwijl acute parodontitis zich manifesteert door aanhoudende, hevige pijn. Bovendien veroorzaakt pulpitis geen tandvleesontsteking, in tegenstelling tot apicale parodontitis, en is de gevoeligheid van de tand voor kou ook anders - bij een pulpaontsteking reageert de tand scherp op koud voedsel en water, wat niet typisch is voor ontstoken parodontaal weefsel.

De purulente vorm van parodontitis kan vergelijkbaar zijn met de symptomen van een tandwortelcyste, waarbij pijn optreedt bij het bijten in voedsel en bij percussie. De cyste wordt echter gekenmerkt door een typische uitstulping van de processus alveolaris, een tandverplaatsing, wat niet typisch is voor parodontitis. Sinusitis heeft ook enkele symptomen, die naast pijn in de tanden gepaard gaan met een verstopte neus, wat het direct onderscheidt van parodontitis.

De differentiële diagnostiek van acute parodontitis en pulpitis kan volgens het volgende schema worden uitgevoerd:

Acute vorm van sereuze parodontitis	Acute gelokaliseerde pulpitis
De pijn is constant en wordt erger	De pijn is paroxysmaal en neemt periodiek af
De aard van de pijn wordt niet beïnvloed door irriterende stoffen	De pijn wordt heviger wanneer de patiënt wordt blootgesteld aan verschillende irriterende stoffen.
Het passeren van het kanaal tijdens een tandheelkundig onderzoek veroorzaakt geen pijn	Het peilen gaat gepaard met pijn
De overgangsplooi van het slijmvlies is veranderd	Het slijmvlies is onveranderd.

Purulente vorm van acute parodontitis	Diffuse acute pulpitis
De pijn is constant en spontaan.	Pijnaanvallen, periodes zonder pijn
De pijn is duidelijk gelokaliseerd in de buurt van één tand en pulseert van aard.	De pijn straalt uit in de richting van de nervus trigeminus
Onderzoeken veroorzaakt geen pijn	Het passeren van het kanaal gaat gepaard met pijn
De lichaamstemperatuur kan verhoogd zijn	De lichaamstemperatuur is meestal normaal
De algemene toestand van de patiënt is slecht.	De algemene toestand is niet verstoord

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandeling van parodontitis

De behandeling van acute vormen van parodontitis is alleen specifiek tijdens het eerste tandartsbezoek, wanneer pijnstilling wordt toegediend, afhankelijk van de ernst van de symptomen en de toestand van de patiënt. Nadat de pijn is verlicht, is de therapie identiek aan de behandelmethode voor andere soorten en vormen van parodontale aandoeningen. Het enige verschil is de afwezigheid van een afwachtende therapeutische tactiek, die soms wordt gebruikt bij de behandeling van chronische ontsteking. Actieve maatregelen van de tandarts maken het mogelijk de acute fase van het proces binnen 2-3 dagen te neutraliseren en over te brengen naar het ritme van een standaard therapeutische procedure. Het belangrijkste doel van de therapie, net als bij de behandeling van andere typen parodontitis, is het garanderen van een adequate drainage van opgehoopt exsudaat. In de regel gebeurt dit door het geobtureerde wortelkanaal te openen, minder vaak door incisie van de overgangsplooi en drainage. De tactieken en verdere maatregelen hangen direct samen met de doorgankelijkheid van het kanaal en de toestand van de tand zelf. Met moderne apparatuur, tandheelkundige materialen en voldoende medische ervaring kan de tand worden gered. Het trekken van de aangetaste tand is ook mogelijk, maar dit wordt gezien als een extreme maatregel wanneer verwijdering noodzakelijk is om de mondholte te reinigen of wanneer het botweefsel volledig is vernietigd.

Behandeling van acute parodontitis

Acute parodontitis is een ophoping van exsudaat dat een goede drainage vereist. Dit is de belangrijkste therapeutische taak, naast anesthesie en reiniging van de tandholte.

Verdere behandeling van acute parodontitis kan worden uitgevoerd met zowel antibiotica als antiseptica, die worden gebruikt bij de behandeling van het kanaal. 1.

Behandeling van acute parodontitis met antibiotica. Tijdens het eerste tandartsbezoek wordt de patiënt onder narcose gebracht, waarna het afgesloten wortelkanaal wordt geopend. Met behulp van een antibioticum in emulsievorm wordt de ophoping van necrotisch weefsel in het kanaal verwijderd, waarna het kanaal wordt gedesinfecteerd en gespoeld. Vervolgens wordt de apicale opening verwijd en wordt de tandholte open gelaten, na voorbehandeling met penicilline of lincomycine. Bij palpatie van een abces kan een incisie en drainage worden uitgevoerd. De patiënt wordt naar huis gestuurd met de aanbeveling om de tand tijdens het eten met een wattenstaafje te bedekken en de mond systematisch te spoelen met een warme aseptische oplossing. Een tweede bezoek aan de arts is na 24 uur noodzakelijk, waarbij het kanaal opnieuw met antibiotica wordt behandeld, gespoeld en het geneesmiddel in het apicale deel van de wortel wordt ingespoten. Fysiotherapie wordt voorgeschreven, in ernstigere gevallen intramusculaire injecties met antibiotica. In de regel is de acute fase binnen 5 dagen geneutraliseerd en kan de tand worden gevuld. Indien er geen positieve dynamiek is, wordt de tand verwijderd en wordt er een symptomatische ontstekingsremmende therapie toegepast die past bij de toestand van de patiënt. 2.

Behandeling van acute parodontitis met antiseptica. Bij het eerste bezoek aan de arts krijgt de patiënt onmiddellijk anesthesie om de pijn te verlichten. Vervolgens wordt het kanaal geopend en worden de pulparesten verwijderd met behulp van een oplossing van chlooramine of antiformine. Het wortelkanaal wordt gespoeld en vervolgens wordt de apicale opening verwijd om een uitstroom van exsudaat te creëren. Als de zwelling niet duidelijk zichtbaar is, wordt een turunda met een antisepticum in het kanaal geplaatst onder dentine. Als het ontstekingsproces gepaard gaat met ernstige zwelling, zoals een abces, wordt het kanaal open gelaten. Bij een over het algemeen slechte toestand van de patiënt kunnen breedspectrumantibiotica worden voorgeschreven; deze worden vaak gedurende 5 dagen in injectievorm gebruikt om de verspreiding van de infectie snel te stoppen. Naast het ontsmetten van het kanaal met antiseptica worden ook fysiotherapie en het thuis spoelen van de mondholte voorgeschreven. Het tweede bezoek aan de arts vindt twee dagen later plaats, waarbij het kanaal opnieuw wordt ontsmet en afgesloten met een vulling.

Er zijn ook contra-indicaties voor medicamenteuze behandeling van acute vormen van parodontitis:

• Acute sepsis, snelle toename van de symptomen.
• Geen effect na inname van antibiotica binnen 24 uur.
• Grote radiculaire cyste of cyste met doorgroei in de kaakholte.
• Tandmobiliteit graad III.
• Totale atrofie van het alveolaire uitsteeksel van de tand.
• Een diepe gingivale pocket waarvan de randen reiken tot aan de apicale zone van de wortel.

Bovendien vereisen toenemende symptomen in de vorm van ernstige, toenemende collaterale zwelling van de gezichtsweefsels noodmaatregelen, die kunnen bestaan uit botverwijdering, drainage of, als extreme maatregel, het trekken van tanden.

Behandeling van acute apicale parodontitis

Bij acute apicale parodontitis is het noodzakelijk om de afvoer van opgehoopt toxisch exsudaat te waarborgen. Daarnaast is het noodzakelijk om de verspreiding van de infectie naar de aangrenzende weefsels te stoppen en de functie van de aangetaste tand zoveel mogelijk te herstellen. Deze taken omvatten complexe maatregelen, waaronder de volgende methoden:

• Lokale verdoving.
• Het openen van het wortelkanaal (verwijderen van de oude vulling of plug uit het necrotische weefsel).
• Verwijdering van ontstekingsproducten uit het kanaal (pulpadeeltjes, wortel, ander pathogeen weefsel).
• Verwijdering van de pulpa, die in dit stadium meestal niet levensvatbaar is.
• Sanering van het kanaal door middel van sonderen en het inbrengen van een antisepticum.
• Het creëren van omstandigheden voor de afvoer van exsudaat via een open kanaal; indien geïndiceerd, dissectie van het periost en drainage.
• Antiseptische behandeling van parodontaal weefsel.
• Ontstekingsremmende therapie (lokaal).
• Vullingen (tijdelijk en permanent).

De behandeling van acute apicale parodontitis wordt in drie fasen uitgevoerd. Normaal gesproken zijn drie bezoeken aan de arts voldoende om de acute fase van het proces te stoppen, maar in de toekomst kunnen aanvullende maatregelen nodig zijn om de normale functie van de tand te herstellen: restauratie of protheses.

Behandeling van acute purulente parodontitis

Bij purulente parodontitis is er sprake van acute, kloppende pijn. Daarom zal de arts eerst een verdoving toedienen en zo snel mogelijk voor pijnverlichting zorgen.

De verdere behandeling van acute purulente parodontitis is afhankelijk van het stadium van het proces. Als het purulente exsudaat zich door de periapicale structuur heeft verspreid en gecompliceerd wordt door schade aan het kaakbot, is ziekenhuisopname op de afdeling kaakchirurgie mogelijk. Dergelijke gevallen komen in de praktijk echter zelden voor, omdat ze alleen kunnen optreden bij een zeer vergevorderd systemisch proces. Purulente acute parodontitis en hevige pijn dwingen de patiënt doorgaans om een arts te raadplegen op een moment dat therapeutische behandeling in de tandartspraktijk mogelijk is.

Standaardalgoritme voor de behandeling van purulente ontstekingen in parodontale weefsels:

• Lokale anesthesie voor therapeutische procedures en manipulaties.
• Het creëren van een vrije uitlaat voor exsudaat door het openen van het geblokkeerde wortelkanaal (eventueel door het verwijderen van de oude vulling).
• Drainage volgens indicaties.
• Verwijdering van de pulpa, die bij purulente vorm meestal al necrotisch is.
• Verwijdering van necrotische pulparesten uit het kanaal.
• Antiseptische behandeling van het kanaal.
• Vergroting van het foramen apicale.
• Sanering van de apicale wortelzone.
• Uitvoeren van standaard endodontische behandelingen.

Omdat de behandeling van acute purulente parodontitis zeer pijnlijk is, worden alle ingrepen uitgevoerd met geleidingsanesthesie en infiltratieanesthesie. Indien de pus niet wordt verwijderd door het openen van het kanaal of drainage, is tandextractie geïndiceerd om een uitstroom via de tandkas te creëren. Sereus exsudaat komt via een incisie in het periost naar buiten. Bovendien helpt een dergelijke maatregel om zwelling en ontsteking in het parodontium te neutraliseren en de algemene toestand van de patiënt aanzienlijk te verlichten. Systemische intoxicatie van het lichaam, die vaak wordt waargenomen bij purulente parodontitis, wordt gestopt en verholpen door antibacteriële therapie voor te schrijven. Breedspectrumantibiotica kunnen worden voorgeschreven, maar het is raadzaam om een geneesmiddel te kiezen nadat de werkelijke verwekker van de ontsteking is vastgesteld. Regelmatig mondspoelingen, UHF- en microgolffysiotherapie zijn ook effectief.

Als conservatieve methoden geen resultaat opleveren, kiest de arts voor een chirurgische ingreep, waarbij de apex wordt verwijderd. Na verwijdering van de purulente inhoud is het behandelingsregime vergelijkbaar met het algoritme voor de behandeling van andere vormen van parodontitis.

Door complexe therapeutische maatregelen uit te voeren, kunnen we de gevolgen van acute ontstekingen succesvol elimineren; de aangetaste delen van het parodontium worden geleidelijk hersteld of vervangen door bindweefsel, dat ook kan functioneren als een ligamentsysteem.

Behandeling van acute sereuze parodontitis

Helaas is de behandeling van acute sereuze parodontitis in de tandartspraktijk uiterst zeldzaam. Chronische parodontitis of purulente parodontitis wordt vaker behandeld. Dit komt door de korte sereuze fase van het ontstekingsproces en het ontbreken van duidelijk zichtbare pijnklachten, waardoor de patiënt doorgaans niet wordt gedwongen of gemotiveerd om tijdig een tandarts te raadplegen.

In zeldzame gevallen, wanneer een acuut sereus proces tijdig wordt gediagnosticeerd, kan de behandeling ervan echter als een van de meest succesvolle behandelingen voor aandoeningen van het periapicale systeem worden beschouwd. Ten eerste komt dit door de volledige omkeerbaarheid van de ontsteking, ten tweede doordat er geen medicatie wordt gebruikt, met name fysiotherapie, irrigatie en spoelingen. Aangenomen wordt dat UHF-straling, microgolftherapie en lokale blootstelling aan aseptische oplossingen helpen om ontstekingen in een vroeg stadium te stoppen, zonder het gebruik van antibiotica of zelfs endodontische behandeling. Met tijdige interventie kan het sereuze proces binnen 5-7 dagen worden gestopt zonder de ontwikkeling van een purulente infectie in de mondholte te voorkomen.

De behandeling van acute sereuze parodontitis vindt plaats in één consult bij de arts, waarbij de mondholte wordt onderzocht, röntgenfoto's worden voorgeschreven, de patiënt aanbevelingen krijgt voor thuisbehandelingen en een verwijzing voor fysiotherapie. Een tweede bezoek aan de tandarts is alleen nodig om de effectiviteit van de voorgeschreven maatregelen te bevestigen met behulp van röntgencontrole.

Preventie van parodontitis

Aangezien cariës en pulpitis worden erkend als de belangrijkste veroorzakers van parodontale ontstekingen, bestaat parodontitispreventie uit het voorkomen van de belangrijkste oorzaken. Tijdige detectie en reiniging van cariëslaesies en behandeling van zieke tanden helpen de ontwikkeling van pulpitis te neutraliseren en zo het risico op chronische of acute ontstekingen in het parodontale weefsel te verminderen. De belangrijkste preventieve maatregel is bekend bij elke volwassene: een regelmatig bezoek aan de tandarts.

Over het algemeen kan de preventie van parodontitis worden omschreven met drie adviezen: hygiëne, regelmatige controles en voeding.

• Een goede mondhygiëne, regelmatig tandenpoetsen (inclusief flossen) en het grondig verwijderen van tandplak kunnen het risico op het ontstaan van cariës met minstens 75% verminderen.
• Tijdige bezoeken aan de tandarts zouden een regel moeten worden, en geen reden om acute pijn te verlichten wanneer er een ontsteking is ontstaan. Het minimum aantal bezoeken is twee keer per jaar, maar het is raadzaam om dit elk kwartaal te doen.
• Een goede voeding en een redelijke omgang met zoetigheden dragen bij aan een normale gebitstoestand. Daarnaast is het zeer nuttig om voedingsmiddelen op te nemen die rijk zijn aan eiwitten, vitaminen en mineralen. Verse groenten en fruit dragen niet alleen bij aan een normale spijsvertering, maar ook aan het behoud van de natuurlijke microflora in de mondholte.
• Door slechte gewoontes zoals het kauwen op potloden, het bijten op touwtjes en het kraken van notendoppen te vermijden, verkleint u ook het risico op tandvleesletsel.

Preventie van parodontitis moet al in de kindertijd beginnen. Ouders moeten hier aandacht aan besteden en kinderen leren hun tanden correct te poetsen. Als u uw mondholte constant verzorgt, zullen cariës, pulpitis, chronische of acute parodontitis geen pijn of ongemak veroorzaken en vooral geen reden zijn om naar de tandarts te gaan voor een tandextractie. Als uw tanden gezond zijn, dan, zoals het bekende spreekwoord luidt, zullen alle dagelijkse problemen zich echt "tussen uw tanden" bevinden.