Acute postoperatieve endophthalmitis

Acute endoftalmitis is geclassificeerd als een buitengewoon ernstige complicatie die voorkomt in 1 van de 1000 gevallen.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken postoperatieve endophthalmitis

Pathogenen vaak coagulase negatieve Staphylococci (bijvoorbeeld, Staph. Epidemidis), grampositieve (bijvoorbeeld Staph. Aureus) en gramnegatieve (bijvoorbeeld Pseudomonas sp., Proteus sp.) Micro-organismen.

De bron van infectie is moeilijk te identificeren. De meest voorkomende boosdoener wordt beschouwd als zijn eigen bacteriële flora van de oogleden, conjunctiva en traan canaliculus. Andere potentiële bronnen van infectie zijn besmette oplossingen, instrumenten, het milieu, inclusief bedieningspersoneel.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomen postoperatieve endophthalmitis

De ernst van endoftalmitis hangt af van de virulentie van de ziekteverwekker.

1. Extreem ernstig wordt gekenmerkt door pijn, een significante vermindering van het gezichtsvermogen, oedeem van de oogleden, chemose, injectie van het bindvlies, gioevilleleiem, hoornvliesinfiltraten en een grote hypopion.
2. Van matige ernst wordt gekenmerkt door de precipitatie van fibrineus exsudaat in de voorste kamer, een kleinere hypopion, vitreitis, de afwezigheid van reflex van de fundus en de onmogelijkheid van oftalmoscopie zelfs in indirect licht.
3. De milde vorm kan alleen gepaard gaan met lichte pijn, door de afwezigheid of lichte hypopion en door het behoud van een zekere reflex van de fundus met de mogelijkheid van gedeeltelijke oftalmoscopie door een indirecte oftalmoscoop.

De bepaling van het tijdsinterval van de operatie tot de ontwikkeling van symptomen van endoftalmitis kan nuttig zijn om te speculeren over de ziekteverwekker. Bijvoorbeeld Staph. Aureus en Gram-positieve bacteriën zijn meestal 2-4 dagen na de operatie aanwezig met uitgesproken endoftalmitis. Staph. Epidermidis en coagulase-negatieve cocci verschijnen meestal op de 5e tot de 7e dag van de operatie met minder ernstige symptomen.

Diagnostics postoperatieve endophthalmitis

1. Detectie van de ziekteverwekker in kamerwater of het glasvocht is een bevestiging van de diagnose. Een negatieve reactie sluit de aanwezigheid van een infectie echter niet uit. De omheining van het materiaal in de operatiekamer is als volgt:
   • een monster van 0,1 ml waterig vocht wordt afgenomen door aspiratie met een naald op een tuberculinespuit uit de reeds bestaande tweede incisie;
   • een exemplaar van het glaslichaam kan het best worden genomen met een mini-visector door de pars plana op 3,5 mm van de ledemaat. Als er geen mini-vitrector is, is een alternatief een gedeeltelijke sclerotomie op 3,5 mm van de ledemaat met het opzuigen van het glasvocht uit de middelste delen van de vitreale holte met behulp van een naald op de tuberculinespuit. Het glasvocht in een volume van 0,1-0,3 ml wordt toegevoegd aan bloedagar, vloeibaar thioglucolaat en Sabourand-agar. Als er geen kant-en-klare media zijn, is een goed alternatief om het monster in speciale kant-en-klare matrijzen voor bloedmonsters te plaatsen. Een paar druppels worden ook op het glas geplaatst met een kleurstof volgens Gram of Giemsa.
2. Vitrectomie is alleen aangewezen in het geval van een acuut infectieus proces en verminderd zicht op licht. Bij hogere waarden van gezichtsscherpte (van armbewegingen en hoger), is vitrectomie niet noodzakelijk.
3. Keuze zijn antibiotica en amikacine tseftazidin gevoelig zijn voor de meeste gram-positieve en gram-negatieve bacteriën, evenals vancomycine-gevoelige coagulase-negatieve en coagulase-positieve kokken. Amikacine vertoont synergisme met vancomycine, maar het is potentieel meer retinoxisch dan ceftazidine en vertoont geen synergie met vancomycine.
   • Intravitreale toediening van antibiotica begint onmiddellijk na het bepalen van het type ziekteverwekker en het verminderen van de dichtheid van de oogbol. Amicacine (0,4 mg in 0,1 ml) of ceftazidine (2,0 mg in 0,1 ml) en vancomycine (1 mg in OD ml) worden langzaam met een naald in het middelste gebied van de vitreale holte ingebracht. De afschuining van de naald moet anterieur gericht zijn om contact van het medicijn met de macula te minimaliseren. Na de eerste injectie, ontkoppel de spuit en laat de naald in de holte om er een tweede injectie doorheen te maken. Als de kans op vorming van neerslag groot is, moet u twee verschillende naalden met verschillende antibiotica gebruiken. Na het verwijderen van de naald wordt een parabulbar injectie van het antibioticum gemaakt;
   • parabulbar injecties van vancomycine 25 mg en ceftazidine 100 mg of gentamicine 20 mg en cefuroxim 125 mg kunnen therapeutische concentraties bereiken. Ze worden dagelijks 5-7 dagen voorgeschreven, afhankelijk van de aandoening;
   • lokale therapie wordt met beperkte middelen gebruikt, behalve in gevallen die gepaard gaan met infectieuze keratitis;
   • systemische therapie twijfelt. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group heeft aangetoond dat het algemene gebruik van ceftazidine en amikacine niet effectief is. Deze antibiotica, die in water oplosbaar zijn, hebben een zwakke activiteit tegen gram-positieve bacteriën en een kleine permeabiliteit voor het orgel van het gezichtsvermogen. Misschien andere antibiotica zoals vetoplosbare chinolonen (bijvoorbeeld ciprofloxacine, ofloksatsii) en imepenem met betere permeabiliteit en breed antimicrobieel spectrum effectiever. Het antwoord op deze vraag moet nog worden verkregen in de loop van toekomstig onderzoek.
4. Steroid therapie wordt voorgeschreven na het nemen van antibiotica om ontstekingen te verminderen. Steroïden zijn alleen minder gevaarlijk als de bacteriën gevoelig zijn voor het antibioticum.
   • parabulbarno betamethason 4 mg of dexamethason 4 mg (1 ml) dagelijks gedurende 5-7 dagen, afhankelijk van de aandoening;
   • Binnen prednisolon 20 mg 4 maal per dag gedurende 10-14 dagen in ernstige gevallen;
   • Dexamethason lokaal 0,1%, eerst om de 30 minuten, daarna minder vaak.
5. Verdere therapie en de grootte ervan worden bepaald afhankelijk van de geïsoleerde bacteriecultuur en het klinische beeld.
   • Tekenen van verbetering - de verzwakking van de cellulaire reactie en de vermindering van hypopion en fibrineus exsudaat in de voorste oogkamer. In deze situatie verandert de behandeling niet, ongeacht de resultaten van de analyse.
   • Bij het isoleren van een resistente bacteriecultuur en een verslechtering van het ziektebeeld, moet de antibioticumtherapie worden gewijzigd.
6. De resultaten van de behandeling zijn laag, ondanks een krachtige en correcte therapie (in 55% van de gevallen is de bereikte gezichtsscherpte 6/60 of lager).

In sommige gevallen kan verminderd zicht te wijten zijn aan retinotoxiciteit van antibiotica, in het bijzonder aminoglycosiden. De PHAG wordt bepaald door hypofluorescentie veroorzaakt door ischemie.

[13], [14], [15], [16], [17]

Differentiële diagnose

1. Overblijfselen van de lensmassa's in de voorste oogkamer of glasvocht kunnen acute anterieure uveïtis veroorzaken.
2. Een giftige reactie is mogelijk op irrigatievloeistof of vreemde materialen die tijdens de operatie worden gebruikt. Minder uitgesproken fibrineuze film ontwikkelt zich op het voorste oppervlak van de intraoculaire lens. In dit geval zijn grote doses steroïden (topisch of parabulbar) in combinatie met cycloplatica effectief, maar de vorming van synechia met een intraoculaire lens is mogelijk.
3. Een gecompliceerde of langdurige operatie leidt tot cornea-oedeem en uveïtis, die direct in de postoperatieve periode wordt gedetecteerd.

[18], [19], [20], [21], [22]

Het voorkomen

Optimale preventie is nog steeds niet gedefinieerd. De volgende maatregelen kunnen echter nuttig zijn.

1. Pre-operatieve behandeling van reeds bestaande infecties, zoals stafylokokken blepharitis, conjunctivitis, dacryocystitis en bij personen met prothesen - sanatie van de contralaterale holte.
2. Injectie van povidon-jood aan operaties:
   • een in de handel verkrijgbare 10% betadine-oplossing die wordt gebruikt voor de behandeling van de huid wordt verdund met fysiologische zoutoplossing totdat een concentratie van 5% is verkregen;
   • twee druppels van de verdunde oplossing worden een paar minuten voor de operatie door de conjunctivale zak geprikt en zorgvuldige manipulaties dragen bij aan de verdeling van de oplossing over het oppervlak van het oog. Deze oplossing kan worden gebruikt om de oogleden te behandelen voordat het ooglid wordt aangebracht;
   • Vóór het begin van de operatie, wordt de oogbal geïrrigeerd met fysiologische zoutoplossing.
3. Zorgvuldige installatie van het ooglid. Wat duidt op de isolatie van wimpers en de randen van de oogleden.
4. Profylactische toediening van antibiotica
   • postoperatieve toediening van antibiotica in de subtenonruimte wordt veel gebruikt, maar het bewijs van de effectiviteit van de methode is niet voldoende;
   • intraoperatieve irrigatie van de voorste kamer met de toevoeging van antibiotica (vancomycine) aan de infusie-oplossing kan een effectieve maatregel zijn, maar bevordert tegelijkertijd het ontstaan van resistente bacteriestammen.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]