Acuut nierfalen: oorzaken en pathogenese

De oorzaken van acuut nierfalen zijn niet helemaal duidelijk, maar er zijn vier belangrijke mechanismen voor de ontwikkeling ervan:

• buisvormige obstructie;
• interstitiële oedemen en passieve tegengestelde stroom van het glomerulaire filtraat ter hoogte van de tubuli;
• hemodynamische aandoening van de nier;
• gedissemineerde intravasculaire coagulatie.

Op een groot statistisch materiaal is nu bewezen: de morfologische basis van acuut nierfalen is de laesie van de buisvormige inrichting hoofdzakelijk in de vorm van nefrolothiale necrose met of zonder schade aan de basale membraan; met onduidelijk gedefinieerde laesies van glomeruli. Sommige buitenlandse auteurs gebruiken de Russische taal "acute kanaalnecrose" als een synoniem voor "acuut nierfalen". Morfologische veranderingen zijn in de regel omkeerbaar, daarom is het klinische en biochemische symptoomcomplex ook omkeerbaar. Desalniettemin is het in enkele gevallen, met ernstige endotoxische (minder exotoxische) effecten, mogelijk om bilaterale totale of subtotale corticale necrose te ontwikkelen, verschillend in morfologische en functionele irreversibiliteit.

Er zijn verschillende stadia van ontwikkeling van acuut nierfalen:

• de beginfase (de effecten van de schadelijke factor);
• stadium oligurie of anurie (een toename van de klinische symptomen van de ziekte). De periode van nierfalen wordt gekenmerkt door de instabiliteit van diurese, de aandoening verschuift periodiek van anurie naar oligurie en vice versa, dus deze periode wordt oligoanurisch genoemd;
• diuretische fase (het begin van de oplossing van de ziekte);
• stadium van herstel.

De werking van schadelijke factoren veroorzaakt schade aan de buisvormige apparatuur en vooral het epitheel van de tubuli in de vorm van necrobiotische en dystrofische processen, wat leidt tot de ontwikkeling van de oligoanurische fase. Sinds de beschadiging van het buisvormige apparaat verkrijgt de anurie een stabiel karakter. Bovendien is voor het gedetailleerde acute nierfalen nog een factor kenmerkend: buisvormige obstructie, die het gevolg is van de vernietiging van nefrolie, de congestie met pigmentslakken. Als het basale membraan wordt behouden en als een scaffold fungeert, ontwikkelt zich parallel aan de necrose van nefrothelia het regeneratieproces. Regeneratie van de tubulus is alleen mogelijk met behoud van de integriteit van de nephron. Er is vastgesteld dat het nieuw gevormde epitheel initieel functioneel inferieur is en dat pas op de 10e dag na het begin van de ziekte verschijnselen van herstel van de enzymatische activiteit ervan verschijnen, wat klinisch overeenkomt met het vroege stadium van diuretica.

Bij patiënten met een chirurgisch profiel die in een klinische behandeling verkeren, kunnen de oorzaken van acuut nierfalen worden onderverdeeld in twee groepen:

• progressie van de onderliggende ziekte of ontwikkeling van complicaties;
• complicaties van geneesmiddelen, infusietherapie of bloedtransfusiecomplicaties.

Bij patiënten die een operatie ondergaan, in de postoperatieve periode, vertegenwoordigt de definitie van de etiologische factoren van acuut nierfalen een significant diagnostisch probleem. Deze factoren zijn direct gerelateerd aan het trauma van de operatie en complicaties van de postoperatieve periode, waaronder de meest waarschijnlijke peritonitis, destructieve pancreatitis, darmobstructie, etc. In dit geval is het noodzakelijk om rekening te houden met de significante veranderingen in enkele van de reacties van het lichaam die het purulente-inflammatoire proces kenmerken. Koorts met purulent-septisch proces wordt vaak zachter, koude rillingen gaan niet altijd gepaard met een overeenkomstige verhoging van de lichaamstemperatuur, vooral bij patiënten met hyperhydratie. Ontwikkeling van acuut nierfalen bij chirurgische patiënten die een operatie hebben ondergaan. Compliceert de diagnose van etterende complicaties van de buikorganen. Een significante verbetering van de toestand van de patiënt na hemodialyse getuigt van de afwezigheid van complicaties.

Anesthesiebeheersing kan leiden tot toxische en toxisch-allergische effecten op de nieren. Er is bijvoorbeeld bewijs van halothaan-nefrotoxiciteit. Vaak wordt in deze gevallen anurie voorafgegaan door arteriële hypertensie tijdens de operatie of op de eerste dag van de postoperatieve periode; een langdurige uittreding uit een narcotische droom; verlenging van mechanische ventilatie.

Posturaal acuut nierfalen is meestal te wijten aan acute obstructie van de urinewegen.

• Obstructie mochetochnikov:
  • steen;
  • bloedstolsels;
  • necrotische papillitis.
• Compressie van de ureters:
  • een tumor;
  • voorbijgaande fibrose.
• Blaasontsteking:
  • stenen;
  • een tumor;
  • šistosomozom
  • inflammatoire obstructie van de hals van de blaas;
  • adenoom van de prostaat;
  • verstoringen van de innervatie van de blaas (dwarslaesie, diabetische neuropathie).
• Strictuur van de urethra.

Bij acute anurie, gepaard gaande met pijn, is het noodzakelijk om urolithiasis uit te sluiten. Zelfs met eenzijdige obstructie van de urineleider met ernstige pijn (nierkoliek), is het mogelijk om de urinaire excretie met een gezonde nier te stoppen (reflexanurie).

Bij necrotische papillitis (necrose van de nierpapillen) ontstaan zowel postrenaal als renaal acuut nierfalen. Gebruikelijker postrenaal acuut nierfalen als gevolg van ureterobstructie door necrotische papillen en bloedstolsels bij diabetes mellitus, analgetische of alcoholische nefropathie. Het beloop van pogrenal acuut nierfalen met necrotische papillitis is reversibel. Tegelijkertijd verandert nier acuut nierfalen veroorzaakt door acute totale necrotische papillitis die etterende pyelonefritis compliceert vaak in onomkeerbaar nierfalen.

Misschien is de ontwikkeling van acuut nierfalen en met het TUR-syndroom, gecompliceerde TUR-prostaat voor adenoom (komt voor in ongeveer 1% van de gevallen). TUR-syndroom treedt op in 30-40 minuten vanaf het begin van de resectie van de prostaat en wordt gekenmerkt door verhoogde bloeddruk, bradycardie, toegenomen bloeding uit de wond; veel patiënten hebben opwinding en convulsies, mogelijk de ontwikkeling van coma. In de vroege postoperatieve periode werd hypertensie vervangen door hypotensie, die slecht geschikt is voor correctie; ontwikkelt oligurie, anurie. Tegen het einde van de dag verschijnt geelzucht. Tijdens de operatie is het nodig de werkende wond en de blaas constant of fractioneel met gedestilleerd water onder een druk van 50-60 cm water te spoelen. Omdat de druk in de veneuze bloedvaten van het operatiegebied niet meer is dan 40 cm water, komt de irrigatievloeistof in de veneuze bloedvaten. De mogelijkheid van vloeistofabsorptie door paravetische ruimte tijdens de ontleding van de glandulaire capsule is bewezen. De snelheid van absorptie van irrigatievloeistof uit het operatiegebied is 20-61 ml / min. Binnen een uur kan 300 tot 8000 ml vloeistof worden opgenomen. Bij gebruik van gedestilleerd water ontwikkelt de hypo-massage van het bloedplasma zich met daaropvolgende intravasculaire hemolyse van erythrocyten, die werd beschouwd als de belangrijkste oorzaak van de ontwikkeling van het TUR-syndroom. Echter, later, met behulp van niet-hemolytische oplossingen, werd het TUR-syndroom volledig vermeden en mislukte acuut nierfalen, ondanks de afwezigheid van hemolyse. In dit geval merken alle onderzoekers hyponatriëmie, hypocalciëmie en algemene hyperhydratie op. Volgens de literatuur zijn de volgende oorzaken van acuut nierfalen waarschijnlijk:

• mechanische blokkering van niertubuli door afzetting van bloedpigment;
• het verschijnen van nefrotoxiciteit in de werking van elektrische stroom op het weefsel;
• verstoring van de bloedcirculatie in de nieren.

In het TUR-syndroom treedt bij 10% van de patiënten acuut nierfalen op en in 20% van de gevallen leidt het tot de dood.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],