Acuut nierfalen

Acuut nierfalen is een syndroom dat wordt veroorzaakt door een plotselinge (binnen enkele uren of dagen) mogelijk omkeerbare aantasting van de nierfunctie of het nierfunctieverlies, die ontstaat op basis van beschadiging van het tubulaire apparaat (tubulaire necrose) onder invloed van exogene of endogene factoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Gemiddeld zijn er in verschillende landen 30 tot 60 gevallen van acuut nierfalen per 1 miljoen inwoners per jaar. Het aandeel nefrologische patiënten met acuut nierfalen op intensive care-afdelingen bedraagt 10-15%. Ondanks de constante verbetering van hemodialysetechnologie en de ontwikkeling van nieuwe dialyse-filtratietechnologieën, varieert het sterftecijfer bij de ontwikkeling van acuut nierfalen van 26 tot 50% en bereikt het 74% bij een combinatie van acuut nierfalen en sepsis. Acuut nierfalen komt in de pediatrische praktijk voor met een frequentie van 0,5-1,6% en bij pasgeborenen bereikt het 8-24%. Het aandeel van acuut nierfalen in de nier- en postrenale sector bedraagt 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oorzaken acuut nierfalen

Hoe acuut nierfalen ontstaat, is nog steeds onbekend, maar er zijn vier belangrijke oorzaken voor het ontstaan ervan:

• tubulaire obstructie;
• interstitieel oedeem en passieve terugstroom van glomerulair filtraat ter hoogte van de tubuli;
• hemodynamische stoornis van de nieren;
• gedissemineerde intravasculaire coagulatie.

Op basis van een grote hoeveelheid statistisch materiaal is nu bewezen dat de morfologische basis van acuut nierfalen bestaat uit schade aan het overwegend tubulaire apparaat in de vorm van nefrothelienecrose met of zonder schade aan de basale membraan; met slecht gedefinieerde schade aan de glomeruli. Sommige buitenlandse auteurs gebruiken de Russische term "acute tubulaire necrose" als synoniem voor de term "acuut nierfalen". Morfologische veranderingen zijn meestal reversibel, waardoor ook het klinische en biochemische symptoomcomplex reversibel is. In enkele gevallen, met ernstige endotoxische (minder vaak exotoxische) effecten, is echter de ontwikkeling van bilaterale totale of subtotale corticale necrose mogelijk, gekenmerkt door morfologische en functionele irreversibiliteit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenese

Nierfalen werd lange tijd geassocieerd met uremie, maar pathologische veranderingen in het lichaam bij een verminderde nierfunctie zijn veel complexer, dynamischer en kunnen niet alleen worden verklaard door de ophoping van stikstofhoudend afval. Afhankelijk van de snelheid en ernst van de afname van de glomerulaire filtratie wordt onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch nierfalen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomen acuut nierfalen

Er wordt een uitgebreide anamnese afgenomen, waarin gegevens over recente acute ziekten, de aanwezigheid van chronische ziekten, medicijngebruik, contact met giftige stoffen en klinische verschijnselen van intoxicatie worden vermeld.

Acuut nierfalen treedt op met de volgende symptomen: droge mond, dorst, kortademigheid (er ontstaat extracellulaire hyperhydratie, waarvan het eerste teken interstitieel longoedeem is), zwelling van de zachte weefsels in de lumbale regio, zwelling van de onderste ledematen (ook vochtophoping in de holten is mogelijk: hydrothorax, ascites, de ontwikkeling van hersenoedeem en toevallen zijn mogelijk).

[ 26 ], [ 27 ]

Vormen

De volgende vormen worden onderscheiden: prerenaal (hemodynamisch), renaal (parenchymateus) en postrenaal (obstructief) acuut nierfalen. Acuut nierfalen is het meest voorkomend (tot 70% van de gevallen). De meest voorkomende oorzaak van prerenaal acuut nierfalen is de ontwikkeling van hypotensie tegen een achtergrond van problemen met het cardiovasculaire systeem en uitdroging van het lichaam van de patiënt. De kritische bloeddruk wordt beschouwd als 60 mm Hg, waaronder het urineren stopt. Acuut nierfalen ontwikkelt zich met schade aan het nierparenchym (volgens verschillende auteurs tot 25% van de gevallen), meestal veroorzaakt door de werking van nefrotoxische stoffen (bijvoorbeeld geneesmiddelen). Postrenaal acuut nierfalen gaat gepaard met een obstructie van de urinewegen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics acuut nierfalen

Momenteel zijn er geen specifieke tests die de diagnose van acuut nierfalen in een vroeg stadium mogelijk maken. De meest betrouwbare en eenvoudige indicator voor acuut nierfalen is een continue stijging van de creatininespiegel. Bij patiënten met een ernstige aandoening is dagelijkse controle van de diurese en elektrolytensamenstelling van het bloed noodzakelijk.

Acuut nierfalen heeft typische diagnostische criteria: matige bloedarmoede en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) kunnen worden waargenomen bij klinische bloedanalyse. Bloedarmoede in de eerste dagen van anurie is meestal relatief, wordt veroorzaakt door hemodilutie, bereikt geen hoge graad en behoeft geen correctie. Bloedveranderingen zijn typisch tijdens exacerbatie van een urineweginfectie. Bij acuut nierfalen is er een afname van de immuniteit, waardoor er een neiging is tot het ontwikkelen van infectieuze complicaties: longontsteking, ettervorming van chirurgische wonden en uitmondingen in de huid van katheters in centrale aderen, enz.

Aan het begin van de oligurieperiode is de urine donker, bevat veel eiwit en cilinders, en is de relatieve dichtheid verminderd. Tijdens de periode van herstel van de diurese blijven de lage relatieve dichtheid van de urine, proteïnurie en vrijwel constante leukocyturie als gevolg van het vrijkomen van dode tubulaire cellen en de resorptie van interstitiële infiltraten, cilindrurie en erytrocyturie behouden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandeling acuut nierfalen

Acuut nierfalen wordt behandeld afhankelijk van de etiologie, de vorm en het stadium van de ziekte. Zoals bekend, transformeren zowel de prerenale als de postrenale vorm tijdens de ontwikkeling noodzakelijkerwijs in de renale vorm.

Daarom zal de behandeling van acuut nierfalen succesvol zijn als de ziekte vroeg wordt gediagnosticeerd, de oorzaak ervan wordt vastgesteld en er tijdig met efferente therapie wordt begonnen.

Het voorkomen

Acuut nierfalen kan worden voorkomen door adequate behandeling van de onderliggende ziekte die acuut nierfalen kan veroorzaken. Bij prerenaal acuut nierfalen is het noodzakelijk om te streven naar tijdige correctie van hypovolemie. Nefrotoxische geneesmiddelen dienen indien mogelijk te worden vermeden en bij gebruik volgens de indicaties dient rekening te worden gehouden met de SCF.

Bij patiënten uit risicogroepen is het noodzakelijk om een sterke daling van de bloeddruk en het BCC, het gebruik van radiocontrastmiddelen, nefrotoxische geneesmiddelen en geneesmiddelen die actief inwerken op het renine-aldosteron-angiotensinesysteem en de nierbloedstroom verminderen, te vermijden.

Geneesmiddelen, met name antibiotica, NSAID's, natriumheparine en saluretica, dienen strikt volgens de indicaties en met voorzichtigheid te worden gebruikt. Tegelijkertijd vormen antibiotica een belangrijk onderdeel van de preventie van acuut nierfalen bij infecties veroorzaakt door nefrotrope pathogenen.

Langzame calciumantagonisten (verapamil), glycine, theofylline, antioxidanten, vitamine E, enz. worden aanbevolen als cytoprotectieve middelen die het risico op acuut nierfalen verminderen. Postoperatief acuut nierfalen wordt voorkomen door het gebruik van mannitol en lisdiuretica.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]