Algemene principes van klinisch onderzoek van de patiënt met pijn

De sleutel tot een juiste diagnose is een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek. De bevindingen van het onderzoek, samen met een overzicht van de eerdere ontslag- en diagnostische procedures van de patiënt, vormen de sleutel tot differentiële diagnose en behandeling. In de pijngeneeskunde hebben de meeste patiënten diverse specialisten bezocht, diverse diagnostische tests ondergaan en komen ze uiteindelijk als laatste redmiddel bij een pijnkliniek terecht. Dankzij vooruitgang in onderzoek en betere training voor hulpverleners begint deze trend te veranderen. Patiënten worden nu vaker in een vroeg stadium van hun ziekte doorverwezen naar pijnspecialisten, met een gunstiger resultaat.

• Patiëntenenquête

Pijngeschiedenis: lokalisatie van de pijn, tijdstip waarop de aanval begon, intensiteit, aard van de pijn, bijbehorende symptomen, factoren die de pijn verergeren en verminderen.

Het is belangrijk om te weten wanneer en hoe de pijn is begonnen. Het begin van de pijn moet nauwkeurig worden beschreven (bijvoorbeeld plotseling, geleidelijk of snel). Als de trigger, het tijdstip en de omstandigheden van het begin van de pijn bekend zijn, is de oorzaak gemakkelijker te bepalen. Bij arbeidsongevallen en auto-ongelukken moet de toestand van de patiënt vóór en na het letsel correct worden geïnterpreteerd en gedocumenteerd.

De duur van de pijn is erg belangrijk. Als de pijnaanval van korte duur is, zoals bij acute pijn, moet de behandeling gericht zijn op het wegnemen van de oorzaak. Bij chronische pijn is de onderliggende oorzaak meestal al weggenomen en moet de behandeling zich richten op optimale langetermijntherapie.

Er worden verschillende methoden gebruikt om de intensiteit van pijn te bepalen. Omdat pijnklachten volledig subjectief zijn, kan deze alleen worden vergeleken met de pijn die iemand zelf ooit heeft ervaren; ze kan niet worden vergeleken met de pijnbeschrijving van iemand anders. Er worden verschillende schalen gebruikt om het zogenaamde pijnniveau te beschrijven. De meest gebruikte schaal is de visueel analoge schaal (VAS) voor pijnintensiteit. Met behulp van deze schaal wordt patiënten gevraagd een markering te plaatsen op een ononderbroken lijn van 100 mm tussen de waarde 'geen pijn' en 'maximaal voorstelbare pijn'. De markering wordt beoordeeld met een standaardliniaal en geregistreerd als een numerieke waarde tussen 0 en 100. Een alternatieve 'methode' om pijnintensiteit te beoordelen is het gebruik van een verbale numerieke beoordelingsschaal. De patiënt identificeert direct een getal van 0 (geen pijn) tot 100 (maximaal voorstelbare pijn). De verbale numerieke beoordelingsschaal wordt vaak gebruikt in de klinische praktijk. Een andere veelgebruikte methode is de verbale beoordelingsschaal, waarbij de intensiteit wordt gerangschikt van geen pijn tot licht, matig, ernstig tot maximaal draaglijk.

De beschrijving van het pijnpatroon door de patiënt is zeer nuttig bij het beoordelen van verschillende soorten pijn. Zo duidt brandende of schietende pijn vaak op neuropathische pijn, terwijl krampende pijn meestal nociceptieve viscerale pijn beschrijft (bijvoorbeeld spasmen, stenose of occlusie). Pijn die wordt omschreven als kloppend of bonzend, duidt op een vasculaire component.

Ook de ontwikkeling van pijn vanaf het begin van de aanval is opmerkelijk. Sommige soorten pijn veranderen van locatie of breiden zich uit tot buiten de primaire plaats van het letsel of trauma. De richting waarin de pijn zich verspreidt, geeft belangrijke aanwijzingen over de etiologie en uiteindelijk over de diagnose en behandeling van de aandoening. Een voorbeeld is het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), dat kan beginnen in een gelokaliseerd gebied, zoals de distale extremiteiten, en zich vervolgens proximaal en in sommige gevallen zelfs tot de contralaterale zijde kan uitbreiden.

Er moet aan de patiënt worden gevraagd of er sprake is van bijkomende symptomen, zoals gevoelloosheid, zwakte, maag-darm- en/of urinewegklachten, zwelling, gevoeligheid voor kou en/of verminderde beweeglijkheid van de ledemaat als gevolg van pijn.

Het is belangrijk om factoren te identificeren die de pijn verergeren, omdat ze soms het pathofysiologische mechanisme van de pijn onthullen. Irriterende mechanische factoren, zoals verschillende houdingen of activiteiten (bijv. zitten, staan, lopen, bukken, tillen), kunnen helpen om de ene oorzaak van pijn van de andere te onderscheiden. Biochemische veranderingen (bijv. glucose- en elektrolytenspiegels of hormonale disbalans), psychologische factoren (bijv. depressie, stress en andere emotionele problemen) en omgevingsfactoren (effecten van voeding en weersveranderingen, waaronder veranderingen in de luchtdruk) kunnen belangrijke diagnostische aanwijzingen zijn. Het is ook belangrijk om factoren te identificeren die pijn verlichten. Bepaalde lichaamshoudingen kunnen pijn meer verlichten dan andere (bijv. in de meeste gevallen van neurogene claudicatio is zitten een verlichtende factor, terwijl staan of lopen de pijn verergert). Farmacologische interventies en "zenuwblokkades" helpen de clinicus bij het stellen van de diagnose en het kiezen van de juiste behandeling.

De patiënt dient te worden gevraagd naar eerdere behandelingen. Informatie over de pijnstillende werking, de duur van de behandeling, de dosering en de bijwerkingen van medicijnen helpt herhaling van behandelingen of het gebruik van medicijnen die de vorige keer niet effectief waren, te voorkomen. De lijst dient alle behandelingen te bevatten, waaronder fysiotherapie, ergotherapie, manuele therapie, acupunctuur, psychologische interventies en bezoeken aan andere pijnklinieken.

Anamnese van het leven

• Evaluatie van systemen.

Systeembeoordeling is een integraal onderdeel van de volledige evaluatie van patiënten met chronische en acute pijn. Sommige systemen kunnen direct of indirect verband houden met de symptomen van de patiënt, terwijl andere belangrijk kunnen zijn voor het beheer of de behandeling van de ziekte. Een voorbeeld is een patiënt met een slechte bloedstolling die geen injectietherapie kan krijgen; of iemand met een nier- of leverfunctiestoornis die een aanpassing van de medicatiedosering nodig heeft.

• Vroeger ziek geweest.

Eerdere gezondheidsproblemen moeten worden beschreven, inclusief de problemen die inmiddels zijn opgelost. Ook eerdere verwondingen en (vroegere of huidige) psychische of gedragsstoornissen moeten worden vastgelegd.

• Geschiedenis van chirurgische ingrepen.

Er moet een lijst met operaties en complicaties worden samengesteld, bij voorkeur in chronologische volgorde, aangezien sommige gevallen van chronische pijn het gevolg zijn van chirurgische ingrepen. Deze informatie is belangrijk voor de diagnose en behandelbeslissingen.

Medicijngeschiedenis

De arts dient de medicatie-inname van de patiënt te beperken en aan te passen, omdat rekening moet worden gehouden met complicaties, interacties en bijwerkingen van deze geneesmiddelen. Het onderzoek dient pijnstillers, vrij verkrijgbare medicijnen en onderling uitsluitende geneesmiddelen (bijv. paracetamol, aspirine, ibuprofen en vitaminen) te omvatten. Allergieën voor geneesmiddelen en andere allergieën (bijv. latex, voedsel, omgevingsfactoren) dienen te worden genoteerd. De aard van de specifieke allergische reactie op elk geneesmiddel of middel dient gedetailleerd te worden beschreven.

Sociale geschiedenis

• Algemene sociale geschiedenis.

Bij het analyseren van psychologische factoren is het noodzakelijk om de sociale status, financiële zekerheid en gedragsmatige motieven van de patiënt te begrijpen. Het is belangrijk of de patiënt getrouwd is, kinderen heeft en een baan heeft. Het opleidingsniveau, de werktevredenheid en de levenshouding in het algemeen zijn van belang. Roken en een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsverslaving zijn belangrijk bij het beoordelen en ontwikkelen van een behandelstrategie. Vragen over de levensstijl, zoals hoe lang het duurt om naar het werk te gaan of hoeveel tijd er voor de tv wordt doorgebracht, favoriete vormen van ontspanning en hobby's, sport en slaap, geven de behandelaar een completer beeld van de patiënt.

• Familiegeschiedenis

Een gedetailleerde familiegeschiedenis, inclusief de gezondheid van de ouders, broers en zussen en nakomelingen van de patiënt, biedt belangrijke aanwijzingen over het biologische en genetische profiel van de patiënt. De aanwezigheid van zeldzame ziekten dient te worden genoteerd. Een voorgeschiedenis van chronische pijn, alcohol- of drugsmisbruik en beperkingen bij familieleden (inclusief de partner) dient te worden vastgesteld. Aanwijzingen die geen directe genetische of biologische basis hebben, kunnen helpen bij het blootleggen van erfelijke mechanismen en codependent gedrag.

• Professionele geschiedenis

Het is belangrijk om vast te stellen of de patiënt een hogere opleiding en eventuele academische graden heeft afgerond. Let daarbij op de specifieke kenmerken van de huidige baan en het vorige beroep. De hoeveelheid tijd die aan elke baan is besteed, de redenen voor vertrek, eventuele rechtszaken, de werktevredenheid en of de patiënt fulltime of parttime werkt, zijn belangrijk voor de professionele beoordeling. Het is belangrijk om vast te stellen of de patiënt een beperkingsgroep had, een verminderd arbeidsvermogen had of een beroepsopleiding voor mensen met een beperking heeft gevolgd.

Onderzoek van de patiënt

Klinisch onderzoek is een fundamenteel en waardevol diagnostisch instrument. De afgelopen decennia hebben vooruitgang in de geneeskunde en technologie, en een beter begrip van de pathofysiologie van pijn, de manier waarop we de status van verschillende systemen beoordelen aanzienlijk verbeterd. De tekortkomingen in een accurate diagnose bij de meeste patiënten die naar een pijnkliniek worden verwezen, onderstrepen echter de noodzaak van onderzoeken die zich richten op details.

De soorten onderzoeken omvatten zowel algemene multisysteemonderzoeken (tien orgaansystemen: bewegingsapparaat, zenuwstelsel, hart- en vaatstelsel, ademhalingsstelsel, keel-neus-oor, gezichtsvermogen, urogenitaal stelsel, bloedsomloop/lymfestelsel/immuunstelsel, geestelijk en huid) als onderzoek van één systeem. In de pijngeneeskunde worden het bewegingsapparaat en het zenuwstelsel het vaakst onderzocht.

Als een deel van de diagnostische of therapeutische procedure invasief is, dient het onderzoek uit te wijzen of de patiënt risicofactoren voor deze procedures heeft waarmee rekening moet worden gehouden. Coagulopathie, onbehandelde infectie en constitutionele neurologische disfunctie dienen te worden opgemerkt vóór het inbrengen van een naald of katheter of het implanteren van een hulpmiddel. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van lokale anesthetica aan patiënten met niet-gespecificeerde paroxysmen, geleidingsanesthesie aan patiënten met een slechte tolerantie voor vasodilatatie, of glucocorticoïden aan patiënten met diabetes.

Het onderzoek begint met een beoordeling van de afzonderlijke systemen en richt zich doorgaans op het hoofd en de voeten.

Algemene inspectie

• Constitutionele factoren.

Lichaamsgewicht, vitale functies (bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, lichaamstemperatuur en pijnintensiteit) moeten worden gemeten en geregistreerd. Let op uiterlijk, ontwikkeling, misvormingen, voeding en lichaamsverzorging. Alle door de patiënt meegebrachte apparatuur moet zorgvuldig worden gecontroleerd. Patiënten die alcohol misbruiken of roken, kunnen een specifieke geur afgeven. Observatie van een patiënt die zich niet bewust is van het feit dat hij of zij wordt geobserveerd, kan inconsistenties aan het licht brengen die tijdens het onderzoek niet zijn opgemerkt.

• Pijngedrag.

Let op gezichtsuitdrukkingen, huidskleur en grimassen. Spraakpatronen wijzen op de aanwezigheid van emotionele factoren, evenals alcohol- of drugsvergiftiging. Sommige patiënten proberen de arts ervan te overtuigen dat ze aan hevige pijn lijden door hun verbale klachten te bevestigen met kreunen, huilen, stuiptrekken, het vastpakken van de pijnlijke plek, het overdrijven van de antalgische gang of houding, of het aanspannen van spiergroepen. Dit bemoeilijkt helaas een objectief onderzoek.

• Huid.

Beoordeel de kleur, temperatuur, uitslag en zwelling van de weke delen. Veranderingen in de trofie van de huid, nagels en haren worden vaak waargenomen bij het complex regionaal pijnsyndroom. Bij patiënten met diabetes, vasculaire pathologie en perifere neuropathie is het noodzakelijk om te zoeken naar laesies die de oorzaak kunnen zijn van chronische bacteriëmie, waarvoor behandeling vereist is vóór implantatie van metalen structuren (bijv. een ruggenmergstimulator of een infuuspomp).

Systemisch onderzoek

• Cardiovasculair systeem.

Een systolisch geruis met distributie wijst op aortaklepstenose, en de patiënt kan een verminderde tolerantie hebben voor de hypovolemie en tachycardie die gepaard gaan met snelle vasodilatatie (bijvoorbeeld na spinale lokale anesthetica en sympathische of solar plexus blokkade). De patiënt met een aritmie kan atriumfibrilleren hebben en mogelijk anticoagulantia gebruiken. Arteriële pulsatiliteit (diabetes, complex regionaal pijnsyndroom en thoracaal uitlaatsyndroom), veneuze vulling, varices en spinaders dienen gecontroleerd te worden. Vasculaire claudicatio dient onderscheiden te worden van neurogene claudicatio bij patiënten met de diagnose lumbale spinale stenose. De toename van invasieve hartprocedures zoals coronaire bypassoperaties heeft geleid tot een toename van het aantal jonge patiënten dat antiplaatjesmiddelen krijgt.

• Longstelsel.

Bij longonderzoek kunnen ademhalingsgeluiden zoals knisperend geluid zichtbaar worden, wat kan wijzen op congestief hartfalen en een verminderde hartreserve. Een hoge piepende ademhaling kan wijzen op chronische obstructieve longziekte (COPD). Voorzichtigheid is geboden bij thoraxblokkades vanwege het risico op pneumothorax.

• Bewegingsapparaat.

Onderzoek van het bewegingsapparaat omvat beoordeling van het looppatroon en de houding. Deformiteiten en asymmetrieën worden beoordeeld. Na het verzamelen van de anamnese heeft de arts meestal al een idee van het lichaamsdeel waar de symptomen van de laesie zich hebben ontwikkeld. Anders is een kort onderzoek van het klinisch significante gebied vereist. Positieve tests dienen als basis voor verder en grondiger onderzoek van het aangetaste segment. Palpatie van weke delen, botstructuren, licht mobiele en mobiele gewrichten kan temperatuurverschillen, de aanwezigheid van zwelling, vochtophoping, scheurtjes, barsten, klikken en pijn aan het licht brengen. Functionele vergelijking van de rechter- en linkerzijde, meting van normale wervelkolomkrommingen en provocatie van typische symptomen door manipulatie kunnen helpen bij het bepalen van het mechanisme en de lokalisatie van het pathologische proces. Het meten van de amplitude van bewegingen helpt bij het identificeren van hyper- en hypomobiliteit van gewrichten. Het controleren van actieve bewegingen bepaalt de flexibiliteit, spierkracht en de bereidheid van de patiënt om mee te werken. Passieve bewegingen daarentegen, mits correct uitgevoerd, stellen ons in staat om de aanwezigheid van pijn vast te stellen en de amplitude en het volume te bepalen. De meeste problemen ontstaan wanneer patiënten met aanhoudende pijn worden onderzocht, omdat zij doorgaans positief reageren op de meeste manipulaties. De specificiteit van de tests is dan ook laag.

• Speciale testen.

Rechtop heffen van de onderste ledematen (teken van Lasegue): bepaalt de mobiliteit van de dura mater en de durazak ter hoogte van L4-S2. De sensitiviteit van deze test voor het diagnosticeren van lumbale hernia's is 0,6-0,97, specificiteit 0,1-0,6.

De spanning van de nervus ischiadicus, beginnend bij 15 tot 30 graden, wordt gemeten in rugligging. Dit zet spanning op de zenuwwortels van L4 tot S2 en de dura mater. Normaal gesproken wordt de amplitude beperkt door de spanning van de hamstrings op een niveau van 60 tot 120 graden. Elevatie van meer dan 60 graden veroorzaakt beweging in het sacro-iliacale gewricht en kan daarom pijnlijk zijn bij disfunctie van dit gewricht.

Basistesten voor het sacro-iliacale gewricht die bilpijn veroorzaken: (Deze testen worden gedaan om te achterhalen wanneer de bilpijn optreedt):

• Terwijl de patiënt op zijn rug ligt, drukt u de darmbeenderen naar buiten en naar beneden met de armen over elkaar. Als er pijn in de billen optreedt, herhaalt u de test met de onderarm van de patiënt onder de lumbale wervelkolom om de lumbale wervels te stabiliseren.
• De patiënt ligt op de pijnlijke zijde. De onderzoeker drukt hard op het darmbeen in de richting van de middenlijn, waardoor de sacrale ligamenten worden uitgerekt.
• De patiënt ligt op de buik en drukt in centrale richting op het midden van het heiligbeen.
• Test van Patrick (pijn door spanning in de band) - flexie, abductie en buitenwaartse rotatie van het femur ter hoogte van het heupgewricht met gelijktijdige compressie van de spina iliaca anterior superior aan de contralaterale zijde, wat leidt tot spanning in het voorste sacro-iliacale ligament.
• Gedwongen laterale rotatie van het bovenbeen met het onderbeen gebogen in een hoek van 90° ter hoogte van het kniegewricht, terwijl de patiënt op de rug ligt.

Beoordeling van de flexibiliteit van de wervelkolom: flexie, extensie, laterale buiging en rotatie kunnen beperkt en/of pijnlijk zijn als gevolg van pathologie van de facetgewrichten, tussenwervelschijven, spieren en ligamenten.

Adsonmanoeuvre: De Adsonmanoeuvre wordt gebruikt om het thoracale uitlaatsyndroom te bevestigen. De onderzoeker detecteert een verandering in de radiale polsvulling terwijl de patiënt staat met gestrekte armen. Het ipsilateraal draaien van het hoofd tijdens het inademen kan compressie van de bloedvaten door de voorste scalenusspier veroorzaken. Bij een gemodificeerde Adsonmanoeuvre wordt het hoofd van de patiënt naar de contralaterale zijde gedraaid. De verandering in polsvulling wijst op compressie door de middelste scalenusspier. Sommige experts beschouwen beide manoeuvres als onbetrouwbaar, omdat ze bij 50% van de gezonde personen positief kunnen uitpakken.

De test van Tinel bestaat uit percussie van de carpale tunnel. Als de test positief is, verschijnen er paresthesieën distaal van de percussieplaats. De test kan worden uitgevoerd op elk ander gebied (bijvoorbeeld het ulnaire of tarsale zenuwkanaal) waar een zenuwbeknelling wordt vermoed. De test van Phalen is positief voor het carpaal tunnelsyndroom als er gevoelloosheid optreedt binnen minder dan 1 minuut na passieve flexie van de pols.

Neurologisch onderzoek

• Evaluatie van het motorische systeem begint met een beoordeling van de spiermassa, spierspanning en de aanwezigheid van spasmen.

Spierkracht wordt gemeten in de bovenste en onderste ledematen. Zwakte kan te wijten zijn aan de onwil van de patiënt om mee te werken, angst voor pijn, onvoldoende inspanning, reflexremming van motorische impulsen in de aangedane ledemaat door pijn, of organische schade. Aanvullende informatie kan worden verkregen door het testen van diepe peesreflexen, clonus en abnormale reflexen zoals de Babinski-reflex. Evaluatie van coördinatie en hogere motorische vaardigheden kan helpen bij het identificeren van bijbehorende disfuncties.

De integriteit van de hersenzenuwfuncties wordt gecontroleerd door het gezichtsveld, oogbewegingen, pupillen, gevoeligheid van het oog, symmetrie en kracht van de gezichtsspieren, het gehoor (bijvoorbeeld door middel van een stemvork, gefluisterde spraak of wrijving van de vingers), spontane en reflexmatige bewegingen (bewegingen van het zachte gehemelte en het uitsteken van de tong) te onderzoeken.

Gevoeligheid wordt bepaald door lichte aanraking (Ab-vezels), naaldprikken (A8-vezels) en warme en koude stimuli (A8- en C-vezels). Tastgevoeligheid kan kwantitatief worden gemeten met behulp van Frey-haren. De volgende symptomen worden vaak waargenomen bij neuropathische pijn: hyperesthesie, dysesthesie, allodynie, hyperpathie, tijdelijke sommatie (geleidelijke toename van de pijnsensatie bij herhaalde stoten met de scherpe punt van een B-naald met tussenpozen van meer dan 3 seconden).

Het beoordelen van de intelligentie is onderdeel van het neuropsychologisch onderzoek. Het is noodzakelijk om het niveau van de mentale vaardigheden, oriëntatie in ruimte en tijd, spraak, stemming, affect, aandacht en denkvermogen te beoordelen. Een nuttige beoordelingsmethode is het Mini-Mental Status Exam. Oriëntatie in plaats en tijd, praxis, aandacht, tellen, geheugen en spraak worden getest. Voor elk goed antwoord wordt 1 punt toegekend. Het maximum aantal punten is 30. Cognitieve stoornissen kunnen worden verondersteld als het aantal gescoorde punten minder dan 24 bedraagt.

Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de basis voor pijnbeoordeling en -behandeling en zijn essentiële voorwaarden voor effectieve pijntherapie. Ze zijn individueel voor elke patiënt, vanwege de complexiteit van de pijnproblematiek en de toestand van de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]