Amoebiasis - Oorzaken en pathogenese

Oorzaken van amebiasis

De veroorzakers van amebiasis zijn Entamoeba histolytica, dat behoort tot het rijk Protozoa, subtype Sarcodina, klasse Rhizopoda, orde Amoebia, familie Entamoebidae.

De levenscyclus van E. histolytica omvat twee stadia: vegetatief (trofozoïet) en ruststadium (cyste). De kleine vegetatieve vorm (luminale vorm, of forma minuta) heeft afmetingen van 7 tot 25 μm. De verdeling van het cytoplasma in ecto- en endoplasma is zwak uitgedrukt. Deze niet-pathogene, commensale vorm leeft in het lumen van de menselijke dikke darm, voedt zich met bacteriën door endocytose, is mobiel en plant zich vegetatief voort. De weefselvorm (20-25 μm) wordt aangetroffen in de aangetaste weefsels en organen van de gastheer. Deze heeft een ovale kern, duidelijk gedefinieerd glasachtig ectoplasma en granulair endoplasma, is zeer mobiel en vormt brede, stompe pseudopodia. De grote vegetatieve vorm (forma magna) wordt gevormd uit de weefselvorm. Het lichaam is grijs, rond en groot (tot 60 µm of meer bij beweging), het ectoplasma is licht, het endoplasma is korrelig, troebel en donker; de spijsverteringsvacuolen bevatten gefagocyteerde erytrocyten. Daarom wordt het ook wel "erytrofaag" genoemd. Tijdens hun verplaatsing door de dikke darm transformeren de amoeben in precystische stadia en vervolgens in cysten. De cysten zijn rond of ovaal (10-15 µm) met een glad dubbelcontourmembraan. Onrijpe cysten bevatten één of twee kernen, rijpe cysten bevatten er vier met karyosomen.

Cysten zijn resistent tegen omgevingsfactoren: bij een temperatuur van 20 °C blijven ze enkele dagen levensvatbaar in de bodem, bij winterse omstandigheden (-20 °C) tot wel 3 maanden. Door hun resistentie tegen desinfectiemiddelen (chloor, ozon) in de concentraties die in waterzuiveringsinstallaties worden gebruikt, kunnen levensvatbare cysten in drinkwater terechtkomen. Hoge temperaturen zijn dodelijk voor cysten; bij droging en verhitting sterven ze snel af. Vegetatieve vormen zijn onstabiel in de externe omgeving en hebben geen epidemiologische betekenis.

Wanneer een persoon besmet raakt, komen amoebecysten in de mond terecht met water of voedsel, en vervolgens in de darm. In het distale deel van de dunne darm lost het cystemembraan op onder invloed van darmenzymen. Vier metacystische mononucleaire amoeben komen uit de volwassen cyste, die zich vervolgens elke twee uur in tweeën delen. Door de daaropvolgende delingen ontwikkelen ze zich tot vegetatieve luminale stadia (zie hierboven). Het is bekend dat er twee soorten amoeben in de populatie voorkomen: potentieel pathogene stammen van E. histolytica en niet-pathogene stammen van E. dispar, die morfologisch identiek zijn en alleen door DNA-analyse van elkaar te onderscheiden zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenese van amoebiasis

De reden waarom E. histolytica overschakelt van de luminale toestand naar weefselparasitisme is niet volledig begrepen. Aangenomen wordt dat de belangrijkste virulentiefactor in E. histolytica cysteïneproteïnasen zijn, die afwezig zijn in E. dispar. De volgende factoren zijn belangrijk bij de ontwikkeling van invasieve vormen van amoebiasis: invasie-intensiteit, veranderingen in de fysisch-chemische omgeving van de darminhoud, immunodeficiëntie, verhongering, stress, enz. Relatief frequente ontwikkeling van invasieve vormen wordt opgemerkt bij vrouwen tijdens zwangerschap en lactatie, en bij hiv-geïnfecteerde personen. Waarschijnlijk schakelen amoeben over naar weefselparasitisme door het verwerven van eigenschappen die kenmerkend zijn voor andere pathogene micro-organismen, zoals klevend vermogen, invasiviteit, het vermogen om de afweermechanismen van de gastheer te beïnvloeden, enz. Het is vastgesteld dat trofozoïeten zich hechten aan epitheelcellen door een specifieke lectine - galactose-N-acetylgalactosamine.

Er is vastgesteld dat E. histolytica hemolysinen, proteasen en, bij sommige stammen, hyaluronidase bevat, die een belangrijke rol kunnen spelen bij de vernietiging van de epitheliale barrière door amoeben. De trofozoïeten van de parasiet kunnen contactlysis van neutrofiele leukocyten veroorzaken met de afgifte van monooxidanten die het proces van weefselsmelting bevorderen. Amoeben hebben een remmende werking op monocyten en macrofagen, wat hun overleving bevordert. Ze zijn in staat om specifiek de productie van IL (IL-1beta, IL-8) door darmcellen te blokkeren, complement (C3 ₎, IgA, IgG af te breken en zo de ontstekingsprocessen op de plaats van penetratie door de parasiet te beïnvloeden. Onder invloed van cytolysinen en proteolytische enzymen van amoeben worden het slijmvlies en de aangrenzende lagen van de darmwand beschadigd. De primaire manifestatie van amebiasis is de vorming van kleine necrotische gebieden in het slijmvlies van de dikke darm, die zich ontwikkelen tot ulceratie. Synchroniciteit in de ontwikkeling van ulcera wordt niet waargenomen. Ulcera nemen niet alleen toe langs de periferie (door de submucosale laag), maar ook in de diepte, tot aan het spiervlies en zelfs het sereuze slijmvlies dat de wanden van de dikke darm bekleedt. Een diep necrotisch proces leidt tot verklevingen van het peritoneum en kan geperforeerde peritonitis veroorzaken. Amoebenulcera zijn meestal gelokaliseerd in het gebied van het caecum. Daarna, in afnemende frequentie van schade, volgen het rectum en het sigmoïd, de appendix en het terminale ileum. Over het algemeen komt het intoxicatiesyndroom zwak tot uiting, omdat de intestinale laesie segmentaal is en zich meestal langzaam verspreidt. Typische amoebenulcera zijn scherp begrensd van het omliggende weefsel en hebben onregelmatige randen. Onderaan het ulcus bevinden zich necrotische massa's bestaande uit fibrine en trofozoïeten van amoeben. De ontstekingsreactie is zwak. Het necrotische proces in het centrum, de ondermijnde en verhoogde randen van het ulcus, reactieve hyperemie en hemorragische veranderingen eromheen zijn de meest typische kenmerken van ulceraties bij intestinale amebiasis. Vanwege het regeneratieve proces dat leidt tot herstel van het defect door proliferatie van bindweefsel, kunnen stricturen en stenose van de darm ontstaan. Bij chronische amebiasis vormt zich soms een aboom in de darmwand - een tumorachtige groei die zich voornamelijk bevindt in het opstijgende, blinde of rectale deel. Een aboom bestaat uit fibroblasten, collageen en cellulaire elementen en bevat een relatief klein aantal amoeben.

Als gevolg van penetratie van amoeben in de bloedvaten van de darmwand worden ze door de bloedbaan naar andere organen vervoerd, waar laesies in de vorm van abcessen ontstaan. Abcessen ontstaan meestal in de lever, minder vaak in de longen, hersenen, nieren en pancreas. De inhoud is gelatineus en gelig van kleur; bij grote abcessen is de pus roodbruin. Enkelvoudige abcessen bevinden zich vaak in de rechter leverkwab, dichter bij het middenrif of de onderkant van het orgaan. Bij grote abcessen bestaat de buitenste zone uit relatief gezond weefsel met amoebe-trofozoïeten en fibrine. Bij chronische abcessen is er meestal een dikke capsule, de inhoud is gelig van kleur en heeft een stinkende geur. Als een leverabces na het smelten onder het middenrif doorbreekt, ontstaat purulente pleuritis. In de longen zijn abcessen meestal gelokaliseerd in de onderste of middelste leverkwab van de rechterlong.