Amyloïdose en nierschade - Behandeling

Volgens moderne concepten bestaat de behandeling van amyloïdose uit het verminderen van de hoeveelheid precursoreiwitten (of, indien mogelijk, het verwijderen ervan) om de progressie van amyloïdose te vertragen of te stoppen. De ongunstige prognose van het natuurlijke beloop van amyloïdose rechtvaardigt het gebruik van agressieve medicatieregimes of andere radicale maatregelen (chemotherapie met hoge doseringen gevolgd door autologe stamceltransplantatie bij patiënten met AL-amyloïdose). De klinische verbetering die met dit soort behandelingen kan worden bereikt, bestaat uit het stabiliseren of herstellen van de functie van vitale organen, en het voorkomen van verdere generalisatie van het proces, wat de levensverwachting van patiënten verhoogt. Het morfologische criterium voor de effectiviteit van de behandeling wordt beschouwd als een afname van amyloïde-afzettingen in weefsels, wat momenteel kan worden beoordeeld met behulp van radio-isotopenscintigrafie met een serum-bètacomponent. Naast de algemene therapeutische behandelingen dient de behandeling van amyloïdose symptomatische methoden te omvatten die gericht zijn op het verminderen van de ernst van het congestief circulatoir falen, hartritmestoornissen, oedeemsyndroom en het corrigeren van arteriële hypotensie of hypertensie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van AA-amyloïdose

Het doel van de behandeling van secundaire amyloïdose is het onderdrukken van de productie van het SAA-precursoreiwit. Dit wordt bereikt door chronische ontstekingen te behandelen, waaronder chirurgie (sequestrectomie voor osteomyelitis, verwijdering van een longkwab voor bronchiëctasieën), tumoren en tuberculose. Van bijzonder belang is momenteel de behandeling van reumatoïde artritis, gezien de leidende positie die het inneemt onder de oorzaken van secundaire amyloïdose. Met basistherapie van reumatoïde artritis met cytostatica: methotrexaat, cyclofosfamide, chloorambucil, voorgeschreven voor een lange periode (meer dan 12 maanden), ontwikkelt amyloïdose zich minder vaak. Bij patiënten met reeds ontwikkelde amyloïdose maakt behandeling met cytostatica het in de meeste gevallen mogelijk de klinische manifestaties van amyloïde nefropathie te verminderen. Als gevolg van de amyloïdosebehandeling worden een afname van proteïnurie, verlichting van nefrotisch syndroom en stabilisatie van de nierfunctie waargenomen. Bij sommige patiënten is het mogelijk om de ontwikkeling van chronisch nierfalen te voorkomen of de progressie ervan te vertragen, wat de prognose aanzienlijk verbetert. Het monitoren van de effectiviteit van de behandeling van amyloïdose met cytostatica is het normaliseren van de concentratie C-reactief proteïne in het bloed. Een veelbelovende behandelmethode die traditionele cytostatica kan vervangen, is het gebruik van TNF-α-remmers.

Het geneesmiddel van eerste keuze voor de behandeling van AA-amyloïdose bij periodieke ziekte is colchicine. Bij constant gebruik is het mogelijk om herhaling van aanvallen bij de meeste patiënten volledig te stoppen en de ontwikkeling van amyloïdose te voorkomen. Bij ontwikkelde amyloïdose leidt langdurig (mogelijk levenslang) gebruik van colchicine in een dosis van 1,8-2 mg/dag tot remissie, uitgedrukt in de eliminatie van het nefrotisch syndroom, een afname of verdwijning van proteïnurie bij patiënten met een normale nierfunctie. Bij chronisch nierfalen wordt de initiële dosis colchicine verlaagd afhankelijk van de waarde van de glomerulaire filtratie, hoewel het bij een daling van de creatinineconcentratie in het bloed mogelijk is de dosis te verhogen tot de standaarddosis. Colchicine voorkomt ook herhaling van amyloïdose in de getransplanteerde nier. Patiënten verdragen dit geneesmiddel goed. Bij dyspepsie (de meest voorkomende bijwerking van colchicine) hoeft het medicijn niet te worden stopgezet: het verdwijnt meestal vanzelf of met de toediening van enzympreparaten. Levenslange toediening van colchicine is veilig. De anti-amyloïde werking van colchicine is gebaseerd op het vermogen om experimenteel de acute-fasesynthese van het SAA-precursoreiwit te onderdrukken en de vorming van amyloid-accelerating factor (AMF) te blokkeren, wat de vorming van amyloïde fibrillen remt. Hoewel de effectiviteit van colchicine bij amyloïdose in de context van periodieke ziekte buiten kijf staat, zijn er slechts enkele studies die wijzen op succesvol gebruik bij patiënten met secundaire amyloïdose. De aanname dat het medicijn effectief kan worden gebruikt voor de behandeling van AA-amyloïdose in het algemeen is nog niet bewezen. Naast colchicine wordt dimethylsulfoxide gebruikt bij AA-amyloïdose, wat resorptie van amyloïde afzettingen veroorzaakt. Het gebruik ervan in hoge doses (minimaal 10 g/dag), noodzakelijk voor een succesvolle behandeling, is echter beperkt vanwege de extreem onaangename geur die patiënten bij inname afgeven. Een modern medicijn gericht op amyloïderesorptie is Fibrillex; het gebruik ervan is gerechtvaardigd als aanvulling op de hoofdbehandeling van de predisponerende ziekte of als behandeling met colchicine.

Behandeling van AL-type amyloïdose

Bij amyloïdose van het AL-type, net als bij myeloom, is het doel van de behandeling het onderdrukken van de proliferatie of het volledig uitroeien van de plasmacelkloon om de productie van immunoglobuline lichte ketens te verminderen. Dit wordt bereikt door melfalan voor te schrijven in combinatie met prednisolon. De behandeling wordt gedurende 12-24 maanden voortgezet in kuren van 4-7 dagen met een interval van 4-6 weken. De dosering melfalan is 0,15-0,25 mg/kg lichaamsgewicht per dag, prednisolon - 0,8 mg/kg lichaamsgewicht per dag. Bij patiënten met chronisch nierfalen (SCF minder dan 40 ml/min) wordt de dosering melfalan met 50% verlaagd. Indien er na 3 maanden behandeling tekenen van progressie van amyloïdose optreden, dient de behandeling te worden gestaakt. Een onbetwiste indicator voor de effectiviteit van de therapie na 12-24 maanden wordt beschouwd als een afname van 50% in proteïnurie zonder aantasting van de nierfunctie, normalisatie van de verhoogde creatinineconcentratie in het bloed vóór aanvang van de behandeling, verdwijning van symptomen van circulatoir falen, evenals een afname van 50% van het gehalte aan monoklonaal immunoglobuline in het bloed en de urine. Een langdurige behandeling (minimaal 12 maanden) kan echter niet bij alle patiënten worden uitgevoerd, aangezien de progressie van de ziekte het positieve effect van melfalan kan overtreffen: het heeft myelotoxische eigenschappen, wat kan leiden tot de ontwikkeling van leukemie of myelodysplasie. Behandeling van amyloïdose met melfalan en prednisolon volgens het aangegeven schema maakt het mogelijk de myelotoxiciteit van melfalan te vermijden: een positief effect wordt bereikt bij 18% van de patiënten en de beste resultaten worden waargenomen bij NS zonder aantasting van de nierfunctie en circulatoir falen. De levensverwachting van patiënten die positief reageren op de behandeling, bedraagt gemiddeld 89 maanden.

Recentelijk worden agressievere polychemotherapieregimes met de toevoeging van vincristine, doxorubicine, cyclofosfamide, melfalan en dexamethason in verschillende combinaties steeds vaker gebruikt voor AL-amyloïdose (niet alleen in de context van myeloomziekte, maar ook bij primaire amyloïdose). Recente studies wijzen op een grotere effectiviteit van chemotherapie met hoge doses. Zo publiceerden RL Comenzo et al. in 1996 voorlopige resultaten van de behandeling van 5 patiënten met AL-amyloïdose met intraveneuze infusies van melfalan in een dosis van 200 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak}, gevolgd door de introductie van autologe stamcellen (CD34 ⁺ ) in het bloed. Autologe stamcellen worden verkregen door leukaferese van het bloed van de patiënt na hun voorlopige mobilisatie uit het beenmerg onder invloed van van buitenaf ingebrachte granulocytkoloniestimulerende factor. Ernstige agranulocytose en andere complicaties van deze therapie beperken echter aanzienlijk het gebruik van ultrahoge doseringen melfalan, met name bij patiënten met circulatoir falen. De lage overlevingskansen bij patiënten met AL-amyloïdose maken een definitieve beoordeling van de effectiviteit van deze behandelingen niet mogelijk. Het gebruik van colchicine voor de behandeling van AL-amyloïdose is ineffectief gebleken.

Behandeling van dialyse-amyloïdose

Het doel van de behandeling is om de hoeveelheid precursoreiwit te verminderen door de klaring van bèta _-2- microglobuline te verhogen met behulp van moderne bloedzuiveringsmethoden: high-flow hemodialyse op synthetische membranen, wat de absorptie van bèta-2-microglobuline verbetert, hemofiltratie en immunosorptie. Deze methoden kunnen de concentratie van precursoreiwit met ongeveer 33% verlagen, wat de ontwikkeling van dialyse-amyloïdose kan vertragen of vertragen. De enige echt effectieve behandeling is echter niertransplantatie. Na transplantatie daalt het bèta- ₂ -microglobulinegehalte tot normale waarden, wat gepaard gaat met een snelle verdwijning van de klinische symptomen van amyloïdose, hoewel amyloïdeafzettingen in de botten nog vele jaren blijven bestaan. De vermindering van ziektesymptomen houdt kennelijk verband met het ontstekingsremmende effect van immunosuppressieve therapie na transplantatie en, in mindere mate, met het staken van hemodialyseprocedures.

Behandeling van erfelijke amyloïde neuropathie

De behandeling van eerste keus voor ATTR-amyloïdose is levertransplantatie, waarbij de bron van de amyloïdogene precursorsynthese wordt weggenomen. Na deze operatie kan de patiënt, indien er geen tekenen van gevorderde neuropathie zijn, als vrijwel genezen worden beschouwd.

Niervervangende therapie

Omdat chronisch nierfalen een van de belangrijkste doodsoorzaken is bij patiënten met systemische amyloïdose, verbetert hemodialyse of continue ambulante peritoneale dialyse de prognose van deze patiënten. De overleving van patiënten met amyloïdose tijdens hemodialyse, ongeacht het type, is vergelijkbaar met de overleving van patiënten met andere systemische ziekten en diabetes mellitus. Tegelijkertijd wordt een goede en bevredigende revalidatie opgemerkt bij 60% van de patiënten met AA- en AL-typen van de ziekte. Hart- en vaatschade is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met amyloïdose tijdens hemodialyse. Continue ambulante PD heeft enkele voordelen ten opzichte van hemodialyse, aangezien er geen permanente vasculaire toegang nodig is, er geen arteriële hypotensie optreedt tijdens de dialyseprocedure en bij patiënten met AL-type amyloïdose verwijdering van immunoglobuline lichte ketens mogelijk is tijdens de procedure. Niertransplantatie is even effectief bij beide typen systemische amyloïdose. De vijfjaarsoverlevingspercentages van patiënten en transplantaten bedragen respectievelijk 65 en 62% en zijn vergelijkbaar met de overeenkomstige indicatoren bij andere groepen patiënten met chronisch nierfalen.

Niertransplantatie is geïndiceerd voor patiënten met een langzame progressie van amyloïdose zonder hart- of maag-darmaandoening. Volgens diverse gegevens komt amyloïdose in de getransplanteerde nier voor bij ongeveer 30% van de patiënten, maar leidt het slechts bij 2-3% van de patiënten tot transplantaatverlies.