Amyloïdose en nierschade: diagnose

Gegevens van inspectie en lichamelijk onderzoek

De onderzoeksgegevens verschillen aanzienlijk bij patiënten met verschillende soorten amyloïdose.

Bij secundaire AA-amyloïdose raadpleegt 80% van de patiënten een arts tijdens het ontstaan van een nefrotisch syndroom van verschillende ernst. De belangrijkste klacht van dergelijke patiënten is zwelling van verschillende ernst en symptomen van predisponatie voor de ziekte van amyloïdose - reumatoïde artritis, osteomyelitis, periodieke ziekte, enz.

Het meest ernstige en diverse klinische beeld is kenmerkend voor AL-amyloïdose. De belangrijkste symptomen van amyloïdose van de nieren zijn dyspneu in verschillende gradaties, de verschijnselen van orthostatisme, syncope aandoeningen veroorzaakt door een combinatie van amyloïdose van het hart en orthostatische hypotensie; meestal bij patiënten waargenomen zwelling als gevolg van nefrotisch syndroom en in mindere mate - circulatoire insufficiëntie. Gekenmerkt door een aanzienlijk verlies van lichaamsgewicht (9-18 kg) als gevolg van spiertrofisme bij patiënten met perifere amyloïde polyneuropathie. Een andere reden voor gewichtsverlies is motorische diarree, die bij 25% van de patiënten wordt waargenomen als gevolg van amyloïde beschadiging van de intestinale zenuwplexussen, minder vaak (4-5%) vanwege het ware syndroom van verminderde absorptie. Wanneer het onderzoeken van patiënten gewoonlijk een verhoging van de lever en / of de milt toont. De lever is dicht, pijnloos, met een vlakke rand, vaak gigantisch.

Een specifiek kenmerk dat AL-amyloïdose van andere typen onderscheidt, is macroglossie en pseudohypertrofie van perifere spieren. Infiltratie van amyloïde in de tong en het sublinguale gebied veroorzaakt een sterke toename ervan. Het past misschien niet in de mond; de kauw- en spraakfuncties zijn verbroken, de patiënten zijn vaak verstoord; spraak wordt onuitgesproken. In tegenstelling tot amyloïde macroglossia wordt een toename van de tong met hypothyreoïdie en bloedarmoede veroorzaakt door de zwelling van het interstitiële weefsel en daarom gaat het niet gepaard met een significante verdichting van het weefsel van de tong en schendt het zijn functie niet. Infiltratie van amyloïde spieren gaat gepaard met hun pseudohypertrofie - verbeterd spierreliëf met een significante afname in spierkracht.

Een ander specifiek voor AL-type amyloïdose symptoom - periorbitaal bloeding, meestal uitgelokt door hoesten, persen, die wordt vergeleken met een "wasbeer ogen" of hemorragische "punten." Bloeding verder vordert, de oppervlaktewrijving voordoen gedurende het scheren, palpatie van de buik, grote gebieden van het lichaam en de vorming van trofische aandoeningen van de huid veroorzaken, tot doorliggen.

De klinische manifestaties van andere soorten amyloïdose hangen af van de belangrijkste lokalisatie van amyloïde afzettingen en hun prevalentie, soms significant, terwijl het klinische beeld kan lijken op de manifestatie van AL-amyloïdose.

Laboratoriumdiagnose van Amyloïdose bij de nieren

In een klinische studie van bloed wordt een aanhoudende en significante toename van ESR opgemerkt, vaak al in de vroege stadia van de ziekte. Bloedarmoede is een zeldzaam symptoom van amyloïdose, dat zich voornamelijk ontwikkelt bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Bijna de helft van de patiënten met AA en AL-amyloïdose type vertonen trombocytose, die samen met het verschijnen van circulerende rode bloedcellen met kalveren Jolly als een manifestatie van functionele hyposplenisme als gevolg van het amyloïde laesies van de milt beschouwd.

Bijna 90% van de patiënten met AL-type amyloïdose in het bloed detecteren monoklonaal immunoglobuline (M-gradiënt) met conventionele elektroforese; meer informatief is het gebruik van immuno-elektroforese met immunofixatie. De concentratie van M-gradiënt bij patiënten met primaire AL-amyloïdose bereikt de waarden die kenmerkend zijn voor myeloom (> 30 g / l in het bloed en 2,5 g / dag in de urine) niet. De AL-type amyloïdose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van het Bene-Jones-eiwit in de urine, de meest nauwkeurige methode om te bepalen welke immuno-elektroforese is met behulp van immunofixatie. Er is ook een methode ontwikkeld voor de bepaling van vrije lichte ketens van immunoglobulinen in het bloed, die niet alleen geschikt is voor een zeer gevoelige diagnose van de M-gradiënt, maar ook voor het volgen van het beloop van de ziekte en de effectiviteit van de behandeling.

Verder immunoforeticheskogo identificeren monoklonale gammopathie alle patiënten met AL-type amyloïdose om plasmacel dyscrasias identificeren - oorzaken van dit type amyloïdose, een studie uitgevoerd myelograms: voor de primaire amyloïdose aantal plasmacellen is gemiddeld 5%, terwijl 20% van de patiënten deze meer dan 10%; in amyloïdose geassocieerd met multiple myeloma plasma celmedium bedrag hoger is dan 15%.

Instrumentale diagnose van amyloïdose van de nieren

Aangenomen op basis van klinische en laboratoriumgegevens, moet amyloïdose morfologisch worden bevestigd door de detectie van amyloïde in weefselbiopten.

Als het AL-type amyloïdose wordt vermoed, wordt een beenmergpunctie en / of trepanobiopsy uitgevoerd. Plasmaceltelling en amyloïde kleuring dragen bij tot de differentiatie van de primaire en myeloom-geassocieerde varianten van AL-type amyloïdose en bovendien tot de diagnose van amyloïdose zelf. Een positief resultaat van beenmergonderzoek naar amyloïde wordt opgemerkt bij 60% van de patiënten met AL-type amyloïdose.

Eenvoudige en veilige diagnostische procedure vondst-onnuyu aspiratie biopsieën van onderhuids vet waarin amyloïde waargenomen in 80% van de AL-type amyloïdose. De voordelen van deze werkwijze, behalve informatiegehalte zijn zeldzaamheid van bloeden, zodat deze methode bij patiënten met een verminderde bloedstolling kunnen gebruiken (patiënten met primaire amyloïdose hebben vaak een tekort aan stollingsfactor X, waarbij de bloeding kan ontstaan).

Diagnose van nieramyloïdose vereist een biopsie van het rectale slijmvlies, de nier en de lever. Een biopsie van de mucosa en submucosale laag van het rectum maakt detectie van amyloïde bij 70% van de patiënten en nierbiopsie mogelijk - in bijna 100% van de gevallen. Bij patiënten met carpale-tunnelsyndroom wordt amyloïde onderworpen aan een weefsel dat tijdens decompressie wordt verwijderd.

Biopsiemateriaal voor de detectie van amyloïde moet Congo-rood worden gekleurd. Lichtmicroscopie amyloïde wordt als amorfe massa eosinofiele roze of oranje en microscopie in gepolariseerd licht vertonen een appel-groene luminescentie van deze secties, als gevolg van het verschijnsel van dubbele breking. Bekleding van thioflavine T, waarbij de bepaalde lichtgroene fluorescentie gevoeliger, maar minder specifieke en dus meer nauwkeurige diagnose van amyloïdose wordt aanbevolen om de beide sproeiwerkwijze gebruikt.

Moderne morfologische diagnose van amyloïdose houdt niet alleen de detectie, maar ook het typen van amyloïde in, aangezien het type therapeutische tactieken bepaalt. Voor typen is het meest gebruikte monster kaliumpermanganaat. Bij het verwerken gekleurd met Congorood preparaten 5% oplossing van kaliumpermanganaat AA amyloïde ontkleurt en verliest de eigenschap van dubbele breking, en AL-type amyloïd opslaat. Middels alkali guanidine maakt onderscheid tussen AA en amyloïdose AL-type de verdwijning Congo kleuring mond-positieve preparaten na alkalische guanidine verwerking - 30 min (AA) of 1 -2 uur (geen AA). De kleurmethoden zijn echter niet voldoende betrouwbaar voor het vaststellen van het type amyloïde.

De meest effectieve methode voor typering overwegen amyloïde immunohistochemie met behulp antisera tegen de belangrijkste soorten amyloïde eiwit (specifiek tegen AA-AT proteïne, immunoglobuline lichte ketens, transthyretine en beta ₂ -microglobuline).

Waardevolle werkwijze voor het vaststellen amyloïde afzettingen in vivo een radionuclide gelabelde scintigrafie met ¹³¹ 1-beta serumbestanddeel. De werkwijze maakt het mogelijk om de verdeling en de hoeveelheid amyloïde in de organen en weefsels te controleren in alle stadia van de ziekte, met inbegrip van het behandelingsproces. Het principe van de werkwijze is gebaseerd op het feit dat gemerkte weicomponent P specifiek en omkeerbaar bindt aan alle soorten amyloïde fibrillen en in amyloïde afzettingen in verhouding tot hun volume, dat wordt gevisualiseerd op een scintigram serie. Bij patiënten met dialyse amyloïdose alternatieve werkwijze voor scintigrafische overwegen radiogelabelde beta ₂ -microglobuline.