Amyloïdose en nierschade - Diagnose

Lichamelijk onderzoek en bevindingen

De onderzoeksgegevens variëren aanzienlijk bij patiënten met verschillende vormen van amyloïdose.

Bij secundaire AA-amyloïdose zoekt 80% van de patiënten medische hulp bij het optreden van een nefrotisch syndroom van wisselende ernst. De belangrijkste klacht van deze patiënten is oedeem van wisselende ernst en symptomen van een ziekte die predisponeert voor amyloïdose - reumatoïde artritis, osteomyelitis, periodieke ziekte, enz.

Het meest ernstige en gevarieerde klinische beeld is kenmerkend voor AL-amyloïdose. De belangrijkste symptomen van renale amyloïdose zijn dyspneu in verschillende mate, orthostatische verschijnselen, syncopetoestanden veroorzaakt door een combinatie van cardiale amyloïdose en orthostatische hypotensie; patiënten hebben meestal oedeem veroorzaakt door nefrotisch syndroom en, in mindere mate, door circulatoir falen. Aanzienlijk gewichtsverlies (9-18 kg) is kenmerkend vanwege een verminderde spiertrofie bij patiënten met perifere amyloïde polyneuropathie. Een andere reden voor gewichtsverlies is motorische diarree, waargenomen bij 25% van de patiënten als gevolg van amyloïdeschade aan de intestinale zenuwplexussen, minder vaak (4-5%) als gevolg van een echt malabsorptiesyndroom. Bij onderzoek van patiënten wordt meestal een vergrote lever en/of milt vastgesteld. De lever is compact, pijnloos, met een gladde rand, vaak gigantisch.

Een specifiek kenmerk dat AL-amyloïdose onderscheidt van andere typen is macroglossie en pseudohypertrofie van de perifere spieren. Amyloïde-infiltratie van de tong en de sublinguale regio veroorzaakt een sterke toename. De tong past mogelijk niet in de mondholte; kauw- en spraakfuncties zijn aangetast, patiënten verslikken zich vaak; de spraak wordt onverstaanbaar. In tegenstelling tot amyloïde macroglossie wordt tongvergroting bij hypothyreoïdie en bloedarmoede veroorzaakt door oedeem van het interstitieel weefsel en gaat daarom niet gepaard met significante verdichting van het tongweefsel en belemmert de functie ervan niet. Amyloïde-infiltratie van spieren gaat gepaard met pseudohypertrofie - een verhoogde spierontspanning met een significante afname van de spierkracht.

Een ander symptoom dat specifiek is voor het AL-type amyloïdose is periorbitale bloeding, meestal veroorzaakt door hoesten en persen, wat te vergelijken is met "wasbeerogen" of hemorragische "brillen". Bloedingen vorderen verder en treden op bij wrijving van de huid, scheren, palpatie van de buik, bedekken grote delen van het lichaam en veroorzaken de vorming van trofische aandoeningen op de huid, tot en met doorligwonden.

De klinische verschijnselen van andere typen amyloïdose hangen af van de primaire lokalisatie van amyloïde afzettingen en hun prevalentie, soms aanzienlijk, terwijl het klinische beeld kan lijken op de verschijnselen van AL-amyloïdose.

Laboratoriumdiagnostiek van renale amyloïdose

Klinisch bloedonderzoek toont een aanhoudende en significante stijging van de bezinkingssnelheid (BSE), vaak in de vroege stadia van de ziekte. Bloedarmoede is een zeldzaam symptoom van amyloïdose, dat zich voornamelijk ontwikkelt bij patiënten met chronisch nierfalen. Bijna de helft van de patiënten met AA- en AL-amyloïdose heeft trombocytose, wat, samen met het verschijnen van erytrocyten met Jolly-lichaampjes in de bloedbaan, wordt beschouwd als een manifestatie van functioneel hyposplenisme als gevolg van amyloïdeschade aan de milt.

Bij bijna 90% van de patiënten met AL-amyloïdose wordt monoklonaal immunoglobuline (M-gradiënt) in het bloed aangetoond met conventionele elektroforese; immuno-elektroforese met immunofixatie geeft meer informatie. De concentratie van de M-gradiënt bij patiënten met primaire AL-amyloïdose bereikt geen waarden die kenmerkend zijn voor myeloom (> 30 g/l in het bloed en 2,5 g/dag in de urine). AL-amyloïdose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van het Bene-Jones-eiwit in de urine; de meest accurate methode om dit te bepalen is immuno-elektroforese met immunofixatie. Er is ook een methode ontwikkeld voor het bepalen van vrije lichte ketens van immunoglobulinen in het bloed, die niet alleen zeer geschikt is voor zeer gevoelige diagnostiek van de M-gradiënt, maar ook voor het monitoren van het beloop van de ziekte en de effectiviteit van de behandeling.

Naast de immunoforetische detectie van monoklonale gammopathie ondergaan alle patiënten met AL-type amyloïdose een myelogramonderzoek om plasmaceldyscrasie op te sporen, de oorzaak van dit type amyloïdose: bij primaire amyloïdose bedraagt het aantal plasmacellen gemiddeld 5%, maar bij 20% van de patiënten is dit meer dan 10%; bij amyloïdose geassocieerd met myeloomziekte is het gemiddelde aantal plasmacellen meer dan 15%.

Instrumentele diagnostiek van renale amyloïdose

Amyloïdose, waarvan het vermoeden gebaseerd is op klinische en laboratoriumgegevens, moet morfologisch bevestigd worden door de aanwezigheid van amyloïde in weefselbiopsieën.

Bij verdenking op AL-amyloïdose wordt een punctie en/of trepanatiebiopsie van het beenmerg uitgevoerd. Plasmaceltelling en amyloïdekleuring helpen bij het differentiëren tussen primaire en myeloomgeassocieerde varianten van AL-amyloïdose en bij het diagnosticeren van amyloïdose zelf. Een positieve beenmergtestuitslag wordt waargenomen bij 60% van de patiënten met AL-amyloïdose.

Een eenvoudige en veilige diagnostische procedure wordt beschouwd als aspiratiebiopsie van subcutaan vet, die in 80% van de gevallen van AL-type amyloïdose amyloïdose aantoont. Naast de informatieve waarde van deze procedure, omvat de methode ook de zeldzaamheid van bloedingen, waardoor deze methode kan worden gebruikt bij patiënten met bloedstollingsstoornissen (patiënten met primaire amyloïdose hebben vaak een tekort aan de X-stollingsfactor, wat kan leiden tot bloedingen).

Diagnose van renale amyloïdose vereist biopsie van het rectale slijmvlies, de nier en de lever. Biopsie van het rectale slijmvlies en de submucosale laag maakt het mogelijk om amyloïde aan te tonen bij 70% van de patiënten, en een nierbiopsie in bijna 100% van de gevallen. Bij patiënten met het carpaal tunnelsyndroom wordt weefsel dat tijdens de decompressie is verwijderd, getest op amyloïde.

Biopsiemateriaal voor de detectie van amyloïdose moet worden gekleurd met Congorood. Met lichtmicroscopie verschijnt amyloïd als een amorfe, eosinofiele massa met een roze of oranje kleur, en met gepolariseerd licht wordt een appelgroene gloed in deze gebieden gedetecteerd, veroorzaakt door het fenomeen dubbele refractie. Kleuring met thioflavine T, dat de lichtgroene fluorescentie bepaalt, is gevoeliger, maar minder specifiek. Voor een nauwkeurigere diagnose van amyloïdose wordt daarom aanbevolen beide kleuringsmethoden te gebruiken.

Moderne morfologische diagnostiek van amyloïdose omvat niet alleen de detectie, maar ook de typering van amyloïde, aangezien het type amyloïde de therapeutische tactiek bepaalt. Voor de typering wordt meestal een test met kaliumpermanganaat gebruikt. Bij de behandeling van preparaten met Congo-roodkleuring met een 5%-oplossing van kaliumpermanganaat verliest het AA-type amyloïde zijn kleur en zijn eigenschap van dubbele refractie, terwijl het AL-type amyloïde deze behoudt. Het gebruik van alkalische guanidine maakt het mogelijk om het AA- en AL-type amyloïdose te onderscheiden op basis van het tijdstip waarop de kleur van Congo-roodpositieve preparaten na behandeling met alkalische guanidine verdwijnt - binnen 30 minuten (AA-type) of 1-2 uur (niet AA-type). Kleuringsmethoden zijn echter niet betrouwbaar genoeg om het type amyloïde vast te stellen.

De meest effectieve methode voor het typeren van amyloïde wordt beschouwd als immunohistochemisch onderzoek met antisera tegen de belangrijkste typen amyloïde-eiwitten (specifieke AT tegen AA-eiwit, lichte ketens van immunoglobuline, transthyretine en bèta _2- microglobuline).

Een waardevolle methode voor het in vivo beoordelen van amyloïde-afzettingen is radio-isotopenscintigrafie met ¹³¹ 1-gelabelde serum-bètacomponent. Deze methode maakt het mogelijk om de distributie en het volume van amyloïde in organen en weefsels te monitoren in alle stadia van de ziekteontwikkeling, ook tijdens de behandeling. Het principe van de methode is gebaseerd op het feit dat de gelabelde serumcomponent P zich specifiek en reversibel bindt aan alle soorten amyloïdefibrillen en in de samenstelling van amyloïde-afzettingen wordt opgenomen in een hoeveelheid die evenredig is met hun volume, wat wordt gevisualiseerd op een reeks scintigrammen. Bij patiënten met dialyse-amyloïdose wordt het gebruik van radio-isotopen-gelabelde bèta- _2- microglobuline als alternatieve scintigrafische methode overwogen.