Anesthesie voor keizersnede

De anesthesie voor een keizersnede kan variëren. De anesthesist dient hier rekening mee te houden en de gynaecoloog en neonatoloog te informeren als er meer dan 8 minuten verstrijken tussen de incisie in de huid en de verwijdering van de foetus en meer dan 3 minuten tussen de incisie in de baarmoeder en de verwijdering ervan. Ongeacht de techniek is er een hoog risico op het ontwikkelen van intra-uteriene hypoxie en acidose bij de foetus/pasgeborene.

Voordelen van RAA:

• minimaal risico op aspiratie van maaginhoud in de luchtpijp;
• het risico op falen van de tracheale intubatie treedt alleen op als er complicaties optreden;
• aanwezigheid bij de bevalling, vroeg contact met het kind;
• Er is geen risico dat de patiënt onverwacht uit de anesthesie komt.

Nadelen van RAA:

• volledige afwezigheid of onvoldoende effect is mogelijk;
• onverwacht hoog of volledig blok;
• hoofdpijn na ruggenprik;
• neurologische complicaties;
• toxiciteit van lokale anesthetica wanneer deze epiduraal worden toegediend.

Voordelen van endotracheale anesthesie bij een keizersnede:

• snelle vooruitgang;
• biedt snelle toegang tot alle lichaamsdelen voor chirurgische en anesthetische ingrepen;
• stelt u in staat de gasuitwisseling en hemodynamiek te regelen;
• verlicht snel krampen.

Nadelen van endotracheale anesthesie bij een keizersnede:

• risico op mislukte tracheale intubatie;
• risico op aspiratie van maaginhoud in de luchtpijp;
• risico op intraoperatief herstel van het bewustzijn;
• risico op CZS-depressie bij de pasgeborene;
• Het is mogelijk dat er abnormale reacties op de gebruikte medicijnen ontstaan.

De zwangere vrouw wordt op de tafel gelegd met een kussen onder de rechter-/linkerbil. Het risico op arteriële hypotensie bij gebruik van regionale methoden is hoger dan bij gebruik voor pijnstilling tijdens de bevalling. Bij de keuze voor deze methoden is het noodzakelijk om preventief 1200-1500 ml kristalloïden en/of zetmeel toe te dienen en een efedrine-oplossing te bereiden:

Hydroxyethylzetmeel, 6% oplossing, intraveneus

500 ml,

+

Kristalloïden intraveneus 800 ml, of Kristalloïden intraveneus 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidurale anesthesie voor keizersnede

Bij een geplande keizersnede is dit de methode van keuze. Deze wordt gebruikt:

Bupivacaïne, 0,5% oplossing, epiduraal 15-25 ml, of lidocaïne, 1,5-2% oplossing, epiduraal 15-25 ml. Als de testdosis geen onjuiste katheterpositie aantoont, wordt MA fractioneel toegediend, 5 ml per keer, tot een totale dosis van 15-25 ml. Bij zwangere vrouwen met sympathicotonie verdiept en verlengt toevoeging van clonidine aan de MA-oplossing de anesthesie tijdens een keizersnede zonder nadelige gevolgen voor de foetus en de pasgeborene:

Clonidine epiduraal 100-200 mcg, zoals aangegeven (meestal in verdeelde doses). Bij pijn wordt MA opnieuw toegediend in verdeelde doses van 5 ml totdat het effect is bereikt. Epidurale toediening van morfine aan het einde van de operatie zorgt voor voldoende postoperatieve pijnverlichting gedurende 24 uur. Een alternatief is continue epidurale infusie van fentanyl of sufentanil:

Morfine epiduraal 3-5 mg, of Sufentanil epiduraal 10-20 mcg/u; de duur van de toediening wordt bepaald door klinische geschiktheid, of Fentanyl epiduraal 50-75 mcg/u; de frequentie van de toediening wordt bepaald door klinische geschiktheid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinale anesthesie voor keizersnede

Snelle en betrouwbare anesthesie bij een keizersnede, indien er geen contra-indicaties zijn. Gebruikt:

Bupivacaïne, 0,5% oplossing (hyperbare oplossing), subarachnoïdaal 7-15 mg, of lidocaïne, 5% oplossing (hyperbare oplossing), subarachnoïdaal 60-90 mg. Het gebruik van dunne (22 G en dunner) spinale naalden van het potloodtype (Whitacre of Sprott) vermindert het risico op hoofdpijn na een punctie. Zelfs met een Th4-blokkade kan een zwangere vrouw ongemak ervaren tijdens baarmoedertractie. Toevoeging van opioïden in kleine doses aan MA (fentanyl 10-25 mcg) vermindert de intensiteit van deze sensaties zonder de toestand van de pasgeborene nadelig te beïnvloeden. Er zijn gegevens over het gebruik van clonidine (50-100 mcg) in combinatie met bupivacaïne bij patiënten met een slokdarminfectie.

Langdurige spinale anesthesie bij een keizersnede is aan te raden in geval van onbedoelde punctie van de dura mater tijdens katheterisatie van de epidurale ruimte. De katheter wordt 2-2,5 cm in de subarachnoïdale ruimte ingebracht en gefixeerd, waarna deze kan worden gebruikt voor medicijninfusie.

Algehele anesthesie voor keizersnede

De voorkeursmethode bij geplande en spoedkeizersneden wanneer RAA gecontra-indiceerd is, er aanzienlijk bloedverlies wordt verwacht of al is opgetreden (placenta-abruptie en previa, uterusruptuur, enz.). Premedicatie:

Difenhydramine IM 0,14 mg/kg (in noodsituaties - IV vóór inductie) 30-40 minuten vóór de geplande operatie

+

Atropine IV 0,01 mg/kg, op de operatietafel of Metociniumjodide IV 0,01 mg/kg, op de operatietafel

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minuten voor de geplande operatie of Ketorolac IV 0,5 mg/kg, 30-40 minuten voor de geplande operatie. In een geplande situatie, voorschrijven: Ranitidine oraal 150 mg, 6-12 uur en 1-3 uur voor de inductie of Cimetidine oraal 400 mg of intramusculair 300 mg, 6-12 uur en 1-3 uur voor de inductie.

+

Metoclopramide IV 10 mg, 1,5 uur voor inductie

+

Natriumcitraat, 0,3M oplossing, oraal 30 ml, 30 minuten vóór inductie. Het meest effectieve gebruik van omeprazol:

Omeprazol oraal 40 mg, 's avonds en 's ochtends op de dag van de operatie. In noodgevallen voorschrijven:

Ranitidine IV 50 mg, of Cimetidine IV 200 mg,

Metoclopramide IV 10 mg,

+

Natriumcitraat, 0,3 M oplossing, oraal 30 ml, 30 minuten vóór inductie. Een alternatief is toediening van omeprazol:

Omeprazol IV 40 mg.

Er is geen consensus over hoe de maag te legen. De auteur geeft de voorkeur aan de volgende methode:

Als er 3-4 uur zijn verstreken sinds de maaltijd en het risico op een moeilijke tracheale intubatie laag is, is de bovengenoemde profylaxe voldoende. Als er minder dan 3-4 uur zijn verstreken sinds de maaltijd en het risico op een moeilijke intubatie hoog is, is het noodzakelijk om de ernst van de gevolgen van hypercatecholaminemie en het "triggeren" van de kokhalsreflex als reactie op het inbrengen van een maagsonde te vergelijken met het risico op aspiratie van maaginhoud in de trachea als de inbrenging wordt geweigerd, en met uw eigen vaardigheden in tracheale intubatie bij zwangere vrouwen. De conclusie zal de optimale oplossing voor het probleem suggereren. Een neusmaagsonde is onbetrouwbaar als middel om maaginhoud te verwijderen (maar indien gebruikt, moet de diameter maximaal zijn). De aanwezigheid ervan in de maag tijdens de inductie verhoogt het risico op regurgitatie; daarom is het beter om de sonde vóór de inductie te verwijderen. Er mag niet van worden uitgegaan dat de maag door braken en/of het inbrengen van de sonde volledig leeg is. Daarom moet de hierboven genoemde profylaxe altijd worden toegepast.

Dan moet je het volgende doen:

• een katheter met een grote diameter (1,7 mm) in een ader (perifeer en/of centraal) inbrengen;
• een katheter in de blaas inbrengen (de gynaecoloog beslist als er geen directe aanwijzingen zijn);
• standaardmonitoring uitvoeren;
• leg de zwangere vrouw op haar rug en verplaats de baarmoeder naar links/rechts door een kussen onder de rechter/linkerbil te plaatsen;
• Voer preoxygenatie uit met 100% zuurstof gedurende 3 minuten (in noodgevallen wordt beademing pas gestart na tracheale intubatie). Als de anesthesist zich voorbereidt op een moeilijke tracheale intubatie (moeilijkheidsbeoordeling volgens SR Mallampati), wordt het risico op mislukking tijdens de uitvoering aanzienlijk verminderd: een bewust algoritme maakt het mogelijk om de tijd voor het vinden van oplossingen en de beschikbaarheid (gereedheid) van de benodigde apparatuur aanzienlijk te verkorten - de tijd voor de uitvoering ervan. Het leven van de barende vrouw staat voorop, maar men moet ook rekening houden met de grote verantwoordelijkheid voor de succesvolle geboorte van een nieuw leven.

Tot de benodigde uitrusting behoren (de lijst dient regelmatig te worden gecontroleerd):

• tweede laryngoscoop;
• set van endotracheale tubes;
• combinatiebuis met oesofageale obturator;
• set van orale luchtwegen; o nasale luchtwegen;
• larynxmaskers (maat 3 en 4) om tijdelijk voldoende ventilatie te handhaven in een kritieke situatie;
• conicotomie kit;
• Dilatatietracheostomieset; o vezelbronchoscoop;
• Hoog professioneel niveau van toepassing van al het bovenstaande volgens een bewust algoritme. De beschreven preoperatieve voorbereiding is raadzaam voor alle zwangere vrouwen die een keizersnede ondergaan, aangezien bij falen van de regionale methode een endotracheale anesthesie voor een keizersnede het alternatief is, maar zonder voorbereidingstijd.

Geïnduceerde anesthesie voor keizersnede

Ketamine IV 1-1,2 mg/kg (schema 1) of Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, enkele dosis (schema 2) of Ketamine IV 0,5-0,6 mg/kg

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (schema 3) of Clonidine IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamine IV 0,8-1 mg/kg (schema 4) of Clonidine IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital intraveneus 3-3,5 mg/kg, eenmalig (schema 5).

Indien er geen contra-indicaties zijn, wordt geïnduceerde anesthesie voor een keizersnede uitgevoerd met intraveneuze ketamine of hexobarbital (of een combinatie van beide). Bij bloedingen is er geen alternatief voor ketamine, maar men moet niet vergeten dat LS bij zwangere vrouwen met ernstige hemorragische shock en circulatoir falen de contractiliteit van de hartspier kan verminderen als gevolg van sympathische hyperstimulatie.

Bij zwangere vrouwen met initiële sympathicotonie en/of gestosis worden, afhankelijk van de initiële bloeddruk, schema 4 of 5 gebruikt met aanvullende toediening van tranexaminezuur, dat ook kan worden opgenomen in schema 1-3 als een traumatische operatie met aanzienlijk bloedverlies wordt verwacht:

Tranexaminezuur intraveneus 8-9 mg/kg, eenmalig.

Spierontspanning:

Suxamethoniumchloride intraveneus 1,5 mg/kg, enkele dosis.

Na inleiding wordt anesthesie voor een keizersnede uitgevoerd met suxamethoniumchloride (het is wenselijk dat de totale dosis vóór foetale extractie niet hoger is dan 180-200 mg), wordt tracheale intubatie uitgevoerd met behulp van de Sellick-manoeuvre en wordt overgeschakeld op kunstmatige beademing. Het enige medicijn dat snelle spierrelaxatie biedt, is suxamethoniumchloride. Suxamethoniumchloride is slecht oplosbaar in vet en heeft een hoge ionisatiegraad. Hierdoor passeert het de placenta in zeer kleine hoeveelheden. Een eenmalige toediening van het medicijn aan de moeder in een dosis van 1 mg/kg is veilig voor de foetus, maar grote doses of herhaalde toedieningen met korte tussenpozen kunnen de neuromusculaire transmissie bij de pasgeborene beïnvloeden. Bovendien, als moeder en foetus homozygoot zijn voor atypische plasmapseudocholinesterase, kan de concentratie suxamethoniumchloride in het bloed van de foetus, ondanks toediening van minimale doses suxamethoniumchloride aan de moeder, voldoende zijn om ernstige depressie van de neuromusculaire geleiding te veroorzaken.

Bij inductie van anesthesie voor een keizersnede volgens schema 1, 2 of 3 wordt de anesthesie voor een keizersnede uitgevoerd met behulp van:

Distikstofoxide met zuurstof via inhalatie (1:1 of 2:1). Nadat de foetus is verwijderd, wordt het volgende toegediend:

Fentanyl IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), enkele dosis, daarna na 15-20 min I IV 1,4 mcg/kg, enkele dosis

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), eenmaal zoals aangegeven

±

Droperidol intraveneus 0,035-0,07 mg/kg, enkele dosis.

Bij inductie van de anesthesie volgens schema 4 en 5 wordt de anesthesie voor een keizersnede uitgevoerd met:

Distikstofoxide met zuurstof via inhalatie (1:1 of 2:1). Nadat de foetus is verwijderd, wordt het volgende toegediend: Fentanyl intraveneus 1,4-2 mcg/kg, eenmalig, daarna na 25-30 minuten intraveneus 0,7-0,8 mcg/kg, eenmalig.

+

Diazepam intraveneus 0,07-0,14 mg/kg, enkele dosis.

Bij zwangere vrouwen met initiële sympathicotonie en/of gestosis worden, afhankelijk van de initiële bloeddruk, schema 4 of 5 gebruikt met aanvullende toediening van tranexaminezuur in het stadium van de incisie in de baarmoeder, wat ook is opgenomen in schema 1-3 als de operatie traumatisch is en gepaard kan gaan met aanzienlijk bloedverlies:

Tranexaminezuur intraveneus 5-6 mg/kg, eenmalig.

Totdat de foetus is verwijderd, wordt de kunstmatige beademing voortgezet met distikstofoxide en zuurstof in een verhouding van 1:1; de spierontspanning wordt gehandhaafd met suxamethoniumchloride of door toediening van kortwerkende, niet-depolariserende spierverslappers (mivacuriumchloride).

Hyperventilatie moet worden vermeden vanwege de negatieve invloed op de baarmoederbloedstroom. Na de foetusverwijdering wordt een antibioticum toegediend (preventie van intraoperatieve infectie - overleg met de gynaecoloog). Na het verwijderen van de placenta - methylergometrine (indien er geen contra-indicaties zijn) en/of overstappen op oxytocine-infusie (overleg met de gynaecoloog): methylergometrine intraveneus 1 ml, eenmalig, of oxytocine intraveneus 5-10 eenheden, eenmalig, gevolgd door een infuus van 5-10 eenheden.

Bij uteriene hypotensie worden aanvullend calciumpreparaten toegediend:

Calciumgluconaat, 10% oplossing, intraveneus 5-10 ml, eenmalig of Calciumchloride, 10% oplossing, intraveneus 5-10 ml, eenmalig.

Na het afklemmen van de navelstreng wordt de kunstmatige beademing voortgezet met distikstofoxide en zuurstof in een verhouding van 1:1 of 2:1 en wordt overgeschakeld op NLA of ataralgesie. Fentanyl en diazepam of midazolam worden in een equivalente dosis toegediend.

Het is belangrijk om te onthouden dat diazepam een enterohepatische cyclus heeft, die het begin van resedatie veroorzaakt, die samenvalt met het verschijnen van actieve metabolieten. Binnen enkele uren kan een dergelijk reboundfenomeen niet alleen resedatie, maar ook ademhalingsfalen veroorzaken. Fentanyl wordt na 15-20 minuten opnieuw toegediend in een dosis van -1,4 mcg/kg (0,1 mg), waarbij de toediening 30-40 minuten voor het einde van de operatie wordt stopgezet (vóór onderdompeling van de baarmoeder in de buikholte). Droperidol wordt gebruikt indien geïndiceerd. Voor zwangere vrouwen met initiële sympathicotonie en/of gestosis (zie algoritme) wordt aanbevolen om centrale alfa-adrenerge agonisten (clonidine en zijn analogen - dexamethason, enz.) en/of proteaseremmers (tranexaminezuur) in het anesthesieschema op te nemen. Anesthesie voor een keizersnede wordt uitgevoerd met clonidine (schema's 4 en 5), identiek aan de bovenstaande. Clonidine wordt direct na opname van de zwangere vrouw in de operatiekamer toegediend (een grondige beoordeling van de volemische status is noodzakelijk, en indien nodig correctie; het medicijn heeft in deze situatie slechts een bloeddrukverlagend effect, terwijl de autoregulatie van de systemische bloedstroom behouden blijft).

Binnen 5 minuten worden de bloeddruk, hartslag en het bewustzijnsniveau gemeten en op basis van de hartslaggegevens wordt de benodigde dosis atropine (methociniumjodide) bepaald en toegediend. Door de pijnstillende, sederende en vegetatief-stabiliserende eigenschappen van clonidine neemt de gevoeligheid van het lichaam voor anesthetica, angstremmende middelen, pijnstillers, neuroleptica en spierverslappers toe, waarvan de doses met een derde worden verlaagd ten opzichte van de standaarddosering. De inductie wordt uitgevoerd met ketamine of hexenal.

Nadat de foetus is verwijderd, worden fentanyl en diazepam (of midazolam) toegediend. Fentanyl wordt na 25-30 minuten opnieuw toegediend, afhankelijk van het trauma en de duur van de operatie.

Vergeleken met standaardanesthesie zijn de hemodynamische parameters bij een keizersnede stabieler tijdens en na de operatie: nadat het bewustzijn is hersteld, is er geen sprake van pijn, spiertrillingen of microcirculatiestoornissen.

Anesthesie voor een keizersnede met tranexaminezuur is identiek aan de bovenstaande. Naast de bovenstaande optie is er nog een andere optie: tranexaminezuur toedienen: 7-8 mg/kg vóór de inleiding en in dezelfde dosis intraveneus via een infuus elk uur na de operatie. Het gebruik van tranexaminezuur maakt het mogelijk om de dosering van narcotische pijnstillers, angstremmers en spierverslappers te verlagen, waardoor de frequentie van bijwerkingen en complicaties afneemt en er minder bloedverlies optreedt (met 20-30%).

Bij afwezigheid van contra-indicaties bij zwangere vrouwen met uitgesproken sympathicotonie en ernstige gestosis tijdens een keizersnede, is het gebruik van gecombineerde (endotracheale en regionale) anesthesie geïndiceerd tijdens een keizersnede, waarbij analgesie en NVT voornamelijk worden vertegenwoordigd door de regionale methode en de overige componenten endotracheaal zijn, wat samen multicomponentanesthesie wordt genoemd, in evenwicht wat betreft subcomponenten en toedieningswegen.