Anesthesie in keizersnede

Anesthesie met een keizersnede kan verschillen. Anesthesist moet niet vergeten en de verloskundige en neonatologie te informeren, indien deze zijn gesteld meer dan 8 minuten van de huid incisie voor de foetus te halen en voor meer dan 3 minuten van de baarmoeder incisie om het uit te pakken. Ongeacht de techniek is er een hoog risico op intra-uteriene hypoxie en acidose bij de foetus / pasgeborene.

Voordelen van RAA:

• minimaal risico van aspiratie van maaginhoud in de luchtpijp;
• het risico van falen bij intubatie van de luchtpijp treedt alleen op bij de ontwikkeling van complicaties;
• aanwezigheid bij de geboorte, vroeg contact met het kind;
• er is geen risico op een onvoorziene beëindiging van de toestand van de anesthesie.

Nadelen van RAA:

• mogelijk een volledig afwezig of ontoereikend effect;
• onverwacht hoge of volledige blokkade;
• hoofdpijn na een punctiepunctie;
• neurologische complicaties;
• toxiciteit van lokale anesthetica tijdens epidurale toediening.

Voordelen van endotracheale anesthesie in een keizersnede:

• snel aanvallend;
• biedt snelle toegang tot alle delen van het lichaam voor chirurgische en anesthetische interventies;
• laat toe om gasuitwisseling en hemodynamica te regelen;
• snel geneest convulsies.

Nadelen van endotracheale anesthesie bij keizersnede:

• risico van niet-succesvolle intubatie van de luchtpijp;
• risico van aspiratie van maaginhoud in de luchtpijp;
• risico van intraoperatief herstel van bewustzijn;
• risico op CZS-depressie bij een pasgeborene;
• het is mogelijk om abnormale reacties op de gebruikte medicijnen te ontwikkelen.

Het stapelen van de zwangere op tafel is gedaan met een roller onder de rechter / linker bil. Het risico van het ontwikkelen van arteriële hypotensie met de toepassing van regionale methoden is groter dan bij gebruik voor analgesie bij de bevalling. Bij het kiezen van deze methoden is het noodzakelijk om proactief proactief 1200-1500 ml kristalloïden en / of zetmeel te introduceren en een oplossing van efedrine te bereiden:

Hydroxyethyl zetmeel, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Kristalloïden in / in 800 ml, of Crystalloids iv in 1200 - 1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epidurale anesthesie bij keizersnede

Met een geplande keizersnede is een methode van keuze. Ze gebruiken:

Bupivacaine, 0,5% rr, epiduraal 15-25 ml of lidocaïne, 1,5-2% rr, epiduraal 15-25 ml. Als de toediening van de testdosis geen onjuiste positie van de katheter aan het licht bracht, wordt 5 ml MA fractioneel toegediend tot een totale dosis van 15-25 ml. Bij zwangere vrouwen met sympathicotonie verhoogt de toevoeging van MA-clonidine aan de oplossing en verlengt de anesthesie met een keizersnede zonder de foetus en de pasgeborene nadelig te beïnvloeden:

Clonidine is epiduraal 100-200 mkg, volgens indicaties (vaak fractioneel). Wanneer pijn optreedt, opnieuw geïnjecteerd MA fractionele 5 ml voor het begin van het effect. Epidurale toediening van morfine aan het einde van de operatie zorgt voor voldoende postoperatieve analgesie binnen 24 uur Alternatief is een permanente epidurale infusie van fentanyl of sufentanil:

Morfine 3,5 mg epiduraal of epiduraal Sufentanil 10-20 ug / uur, de duur van de injectie wordt bepaald door klinische wenselijkheid epiduraal Fentanyl 50-75 pg / uur, de toedieningsfrequentie bepaald door de klinische bruikbaarheid.

[5], [6], [7], [8]

Spinale anesthesie voor keizersnede

Snelle en betrouwbare anesthesie met keizersnede bij afwezigheid van contra-indicaties. Ze gebruiken:

Bupivacaïne 0,5% rr (rr hyperactiviteit) subarahnoidalno 7-15 mg of lidocaïne, 5% p-p (hyperbare rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Het gebruik van dunne (22 G en dunner) spinale naalden van het potloodtype (Whitecra of Sprott) vermindert het risico van hoofdpijn na de punctie. Zelfs op een blokkade niveau van Th4, kan een zwangere vrouw ongemak ervaren tijdens de tractie van de baarmoeder. De toevoeging van laaggedoseerde opioïden aan MA (fentanyl 10-25 μg) vermindert de intensiteit van deze sensaties zonder de conditie van de pasgeborene nadelig te beïnvloeden. Er zijn gegevens over het gebruik van clonidine (50-100 μg) in combinatie met bu-pivacaine in CA.

Lange spinale anesthesie met een keizersnede is geschikt voor onbedoelde punctie van de dura mater tijdens de katheterisatie van de epidurale ruimte. De katheter wordt op 2-2,5 cm in de subarachnoïde ruimte gehouden en gefixeerd, waarna deze kan worden gebruikt voor infusie van geneesmiddelen.

Algemene anesthesie voor keizersnede

De voorkeursmethode voor het geplande en noodsituaties keizersnede bij PAA indiceerd, verwachte of reeds plaatsgevonden significant bloedverlies (en abruptio moederkoekprevia, uterusruptuur, etc.). Premedicatie:

Difenhydramine in / m 0,14 mg / kg (in geval van nood - in / in voor inductie) gedurende 30-40 minuten vóór de geplande operatie

+

Atropine IV / 0,01 mg / kg, op de operatietafel of jodidejodide op 0,01 mg / kg, op de operatietafel

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minuten voor de geplande operatie, of Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minuten vóór de geplande operatie. In een geplande situatie benoemen: Ranitidine binnen 150 mg, 6-12 uur en 1 tot 3 uur voor inductie, of cimetidine binnen 400 mg of IM 300 mg, gedurende 6-12 uur en 1 tot 3 uur voor inductie

+

Metoclopramide iv 10 mg, 1,5 uur vóór inductie

+

Natriumcitraat, 0, 3M p-p, 30 ml binnenwaarts, 30 minuten voor inductie. Het meest effectieve gebruik van omeprazol:

Omeprazol binnen 40 mg, 's nachts en' s ochtends op de dag van de operatie. In noodsituaties benoemen:

Ranitidine in / in 50 mg of cimetidine in / in 200 mg,

Metoclopramide iv 10 mg,

+

Natriumcitraat, 0,3 M rp, 30 ml binnenwaarts, 30 minuten voor inductie. Een alternatief is de benoeming van omeprazol:

Omeprazol in / in 40 mg.

Er is geen consensus over het ledigen van de maag. De auteur is onder de indruk van de volgende procedure

Indien tegen de tijd dat de maaltijd duurde 3-4 uur en het risico van een moeilijke intubatie is niet hoog genoeg boven preventie. Indien tegen de tijd dat de maaltijd was minder dan 4,3 uur, en het risico van een moeilijke intubatie hoog is, is het noodzakelijk om de betekenis en de gevolgen hypercatecholaminemia "start" van de emetische reflex als reactie op de maagsonde van het risico van inademing van maaginhoud in de luchtpijp bij weigering van zijn eigen vaardigheden en administratie vergelijken intubatie van de luchtpijp bij zwangere vrouwen. De conclusie zal de optimale oplossing voor het probleem suggereren. Als middel voor het verwijderen van de maaginhoud nasogastrische onbetrouwbaar (maar, indien gebruikt, dient de maximale diameter), de aanwezigheid in de maag tijdens de inductie verhoogt het risico van regurgitatie in verband met hetgeen beter is voor inductie probe verwijderd. Het moet niet worden aangenomen dat de maag volledig wordt geledigd door braken en / of het inbrengen van de sonde, zodat de bovenstaande voorkomen moet altijd worden uitgevoerd.

Dan heb je nodig:

• plaats een katheter met grote diameter (1,7 mm) in de ader (perifeer en / of centraal);
• om een katheter in de blaas te plaatsen (de verloskundige beslist, als er geen directe indicatie is);
• standaard monitoring uitvoeren;
• leg de zwangere vrouw op haar rug en beweeg de baarmoeder naar links / rechts door de roller onder de rechter / linkerbil te plaatsen;
• Pre-oxygenatie van 100% zuurstof gedurende 3 minuten (in een noodsituatie wordt de beademing pas gestart na intubatie van de trachea). Als de anesthesist bereidt zich voor op een moeilijke intubatie (moeilijkheidsgraad van SR Mallampati), wordt het risico van tekortkomingen in de werking ervan sterk verminderd: bewuste algoritme kan aanzienlijke vermindering van de tijd om te zoeken naar oplossingen en de beschikbaarheid (gereedheid) de benodigde apparatuur - de tijd om ze uit te voeren. Het leven van een vrouw in de bevalling heeft voorrang op de bevalling, maar men moet ook de grote verantwoordelijkheid voor de succesvolle geboorte van een nieuw leven herinneren.

De benodigde apparatuur omvat (de lijst moet regelmatig worden herzien):

• tweede laryngoscoop;
• een set endotracheale buizen;
• gecombineerde buis met obturator van de slokdarm;
• een reeks orale kanalen; o nasale luchtwegen;
• Larynxmaskers (maat 3 en 4) voor tijdelijk onderhoud van adequate ventilatie in een kritieke situatie;
• instellen voor conicotomie;
• ingesteld voor dilatational tracheostomy; over fibrobronhoscope;
• Een hoog professioneel toepassingsniveau van alle vermeld op het bewuste algoritme. De beschreven pre-operatieve voorbereiding is geschikt voor alle zwangere vrouwen, van wie de bezorgmethode de keizersnede is, In het geval van falen bij de implementatie van regionale methoden, is een alternatief endotracheale anesthesie in een keizersnede, maar zonder voorbereidingstijd.

Inductie-anesthesie met keizersnede

Ketamine iv 1 - 1,2 mg / kg, (schema 1) of gecobarbital iv 4-5 mg / kg, eenmaal (schema 2) of ketamine IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (schema 3) of clonidine IV bij 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamine IV 0,8-1 mg / kg, (Schema 4) of Clonidine IV bij 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, eenmaal (Schema 5).

Als er geen contra-indicaties zijn, wordt geïnduceerde anesthesie met een keizersnee uitgevoerd in / in ketamine of hexobarbital (of een combinatie daarvan, respectievelijk). Bij het ontluchten is geen alternatief voor ketamine, maar we moeten niet vergeten dat soms bij zwangere vrouwen met ernstige hemorragische shock, verstoorde bloedsomloop drugs kunnen myocardcontractiliteit verminderen als gevolg van sympathische overstimulatie.

Bij zwangere vrouwen met sympathicotonia bron en / of gestosis, afhankelijk van het uitgangsmateriaal bloeddrukniveau, gelden de schema 4 of 5 met extra toediening van tranexaminezuur, die in het systeem 1-3 kunnen worden opgenomen, indien traumatische operatie op grote bloedverlies wordt aangenomen:

Tranexaminezuur iv 8-9 mg / kg, eenmaal.

Ontspanning van de spieren:

Suxamethoniumchloride IV iv 1,5 mg / kg, eenmaal.

Na inductie van anesthesie bij keizersnede uitgevoerd suxamethoniumchloride (het gewenst dat de totale dosis voor de foetus extractie niet meer dan 180-200 mg) wordt uitgevoerd met de tracheale intubatie Sellick ontvangst en de ventilator. Het enige medicijn dat snelle spierontspanning biedt, is suxamethoniumchloride. Suxamethoniumchloride is slecht oplosbaar in vetten, heeft een hoge mate van ionisatie. In dit opzicht passeert het de placenta in zeer kleine hoeveelheden. Een enkele injectie van het geneesmiddel bevalling in een dosis van 1 mg / kg veilig voor de foetus, maar grote doses of herhaalde toediening van een kort interval kan invloed hebben op de neuromusculaire transmissie van de pasgeborene. Indien verder de nieuwe moeder en de foetus homozygoot voor atypische plasmapseudocholinesterase Ondanks de invoering van de moeder minimale doses suxamethoniumchloride, zijn concentratie in het bloed van de foetus kan voldoende ernstige remming van neuromusculaire geleiding veroorzaken.

In het geval van inductie van anesthesie in een keizersnede volgens schema's 1, 2 of 3, wordt anesthesie met een keizersnede uitgevoerd met behulp van:

Stikstofoxide met zuurstofinhalatie (1: 1 of 2: 1). Na de extractie van de foetus, voer je in:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), eenmaal, daarna na 15-20 minuten I IV iv 1,4 g / kg, enkele dosis

+

Diazepam iv in 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), eenmaal volgens de indicaties

±

Droperidol in / in 0,035-0,07 mg / kg, eenmaal.

In het geval van inductie van anesthesie volgens Schema's 4 en 5, wordt anesthesie met een keizersnede uitgevoerd met behulp van:

Stikstofoxide met zuurstofinhalatie (1: 1 of 2: 1). Na foetale extractie wordt Fentanyl iv 1,4-2 ug / kg toegediend, eenmaal, daarna 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg,

+

Diazepam iv in 0,07-0,14 mg / kg, eenmaal.

Bij zwangere vrouwen met sympathicotonia bron en / of preëclampsie afhankelijk van het uitgangsmateriaal bloeddruk niveau gebruikt schema 4 of 5 met het additionele toediening in stap uteriene incisie tranexaminezuur, die in het schema 1-3 omvat, als de operatie is traumatisch en kunnen gepaard gaan met een grote bloedverlies:

Tranexaminezuur iv 5-6 mg / kg, eenmaal.

Voorafgaand aan de extractie van de foetus verder ventilator dinitrogenom koolmonoxide en zuurstof in een verhouding 1: 1 wordt gehouden miorelaxation suxamethoniumchloride of toediening van niet-depolariserende spierrelaxantia kortwerkende (mivacurium chloride).

Het is noodzakelijk om hyperventilatie te voorkomen vanwege het negatieve effect op de bloedstroom in de baarmoeder. Na extraheren van de foetus toegediende antibioticum (preventie van intra-operatieve infecties - Aanpassing aan de gynaecoloog). Na scheiding en verwijdering van de placenta - metilergometrin (bij afwezigheid van contra) en / of naar de infusie van oxytocine (te stemmen met de verloskundige): metilergometrina / in 1 ml enkelvoudige dosis of in Oxytocin / 5-10 IU eenmaal, dan kapelno 5-10 ED.

Bij hypotensie van de baarmoeder extra geïnjecteerd met calciumpreparaten:

Calciumgluconaat, 10% rr, IV 5-10 ml, een keer of calciumchloride, 10% rr, iv 5-10 ml, eenmaal.

Na het vastzetten van de navelstreng wordt voortgezet door mechanische ventilatie met distikstofoxide en zuurstof in een verhouding van 1: 1 of 2: 1 en ga door naar NLA of ataralgesie. Voer fentanyl en diazepam of midazolam in in een equivalente dosis.

Men moet niet vergeten over de aanwezigheid van diazepam enteropechenochnogo cyclus, provoceren resedatsii aanvallend, die samenviel met de opkomst van de actieve metabolieten. Binnen een paar uur kan een dergelijk rebound-fenomeen niet alleen verzet veroorzaken, maar ook ademhalingsproblemen. Fentanyl wordt herhaaldelijk toegediend na 15-20 minuten bij een dosis van 1,4 mg / kg (0,1 mg) ophouden toediening gedurende 30-40 minuten voor het einde van de operatie (vóór onderdompeling van de baarmoeder in de buikholte). Als er indicaties zijn, gebruik droperidol. Zwangere sympathicotonia met begin- en / of pre-eclampsie (Cm algoritme.) Weergegeven schakelcircuit anesthesie centrale alfa adrenostimuliruyuschee geneesmiddelen (clonidine en analogen -. Deksamedetomidin etc.) en / of proteaseremmers (tranexaminezuur). Anesthesie met een keizersnede wordt uitgevoerd met behulp van clonidine (schema's 4 en 5) is identiek aan het bovenstaande. Clonidine toegediend direct na ontvangst van de operationele zwangere (vereist een zorgvuldige evaluatie van volumestatussen indien nodig - correctie, PM in deze situatie alleen antihypertensieve werking, waarbij het tegenhoudorgaan systemische bloedstroom autoregulatie).

Beoordeel binnen 5 minuten de parameters van bloeddruk, hartslag, bewustzijnsniveau, op basis van HR-gegevens, en voer de benodigde dosis atropine (metociniumjodide) in. Vanwege de analgetische en sedatieve eigenschappen vegetostabiliziruyuschego clonidine verhoogt de gevoeligheid voor anesthesie, anxiolytica, analgetica, antipsychotica en spierontspanners, de dosis die vermindert met 1/3 vergeleken met de standaard. Inductie wordt uitgevoerd met ketamine of hexenal.

Na foetale extractie worden fentanyl en diazepam (of midazalam) toegediend. Fentanyl wordt herhaaldelijk gebruikt na 25-30 minuten, afhankelijk van het trauma en de duur van de operatie.

In vergelijking met standaard narcose keizersnede een stabielere hemodynamische voor intra- en postoperatieve fase: na bewustzijnsherstel geen pijnsensatie, spiertrillingen, microcirculatie stoornissen.

Anesthesie met een keizersnede met tranexaminezuur is identiek aan het bovenstaande. Naast de bovengenoemde variant is er nog een andere versie van het gebruik van tranexaminezuur, 7-8 mg / kg vóór inductie en bij dezelfde dosis IV-infuus elk uur van de operatie. Gebruik van tranexaminezuur de dosis narcotische analgetica, spierverslappers en anxiolytica en aldus het optreden van bijwerkingen en complicaties geassocieerd met minder bloedverlies en bloedingen (20-30%) verminderen.

Tenzij gecontraïndiceerd bij zwangere vrouwen met ernstige sympathicotonia en ernstige preëclampsie in keizersnede toont de toepassing van gecombineerde (endotracheale en regionaal) anesthesie bij een keizersnede, waarbij de analgesie en HBT worden hoofdzakelijk regionale procedure, terwijl de overige componenten - endotracheale die gezamenlijk gebalanceerd meercomponenten genoemd ter hoogte van subcomponenten en wijzen van invoering ervan door anesthesie.