Keizersnede

Een spoedkeizersnede wordt uitgevoerd in de volgende situaties:

1. Direct gevaar voor het leven van de moeder of het kind.
2. Pathologie van de moeder of de foetus die geen direct levensgevaar oplevert.
3. De noodzaak van een vroege bevalling zonder dat er sprake is van pathologie bij de moeder of de foetus.
4. Op een tijdstip dat zowel de patiënt als de verloskundige schikt.

[ 1 ], [ 2 ]

Preoperatieve voorbereiding op een spoedkeizersnede

• Er wordt een kort preoperatief onderzoek uitgevoerd om allergieën, medicijngebruik, eerdere anesthesie en algehele gezondheid te controleren. Het is ook noodzakelijk om te achterhalen wanneer de laatste maaltijd of drank is genuttigd.
• Zorg voor intraveneuze toegang indien nog niet aanwezig. Start met rehydratatie - snelle kristalloïde infusie, of colloïd/bloed bij hypovolemie.
• Premedicatie: natriumcitraat 0,3 M 30 ml per os indien artrose gepland of waarschijnlijk is. Metoclopramide 10 mg of ranitidine 50 mg kan intraveneus worden toegediend indien er tijd is.
• Positie op de rug met een kanteling naar links - leg iets onder de rechterzijde of kantel het tafelvlak. Als er geen vertragingen worden verwacht bij het begin van de anesthesie en de operatie, kan deze positie direct worden gebruikt. Mocht er enige vertraging optreden, dan verdient een volledig linkse positie de voorkeur, aangezien in deze positie de aortocavale compressie minimaal is.
• Preoxygenatie moet worden gestart zodra de patiënt op de operatietafel ligt.

Spoedkeizersnede: keuze van anesthesiemethode

• Algehele anesthesie kan sneller worden ingezet dan welke andere vorm van anesthesie dan ook, maar gaat gepaard met een groter aantal mogelijke levensbedreigende complicaties voor de moeder en de snelle ontwikkeling van foetale depressie. Factoren die snel moeten worden opgehelderd om de keuze voor anesthesie te bepalen, zijn onder andere: de urgentie van de situatie (overleg met de chirurg), de voorkeur van de moeder (vraag het aan de patiënt) en specifieke contra-indicaties en problemen (korte voorgeschiedenis, zoals hierboven vermeld, preoperatief onderzoek van de luchtwegen, BMI, rug, stollingsstatus). Indien regionale anesthesie wordt toegepast, moet een tijdslimiet worden vastgesteld voordat algehele anesthesie wordt ingezet.
• Er zijn verschillende benaderingen voor het gebruik van een reeds geplaatste epidurale katheter.

Een epidurale katheter die voldoende pijnstilling biedt tijdens de bevalling, kan in sommige gevallen onvoldoende zijn om een pijnloze operatie te garanderen. Sommige ziekenhuizen injecteren routinematig een dosis lokaal anestheticum in de epidurale katheter zodra de beslissing tot een keizersnede is genomen, terwijl andere waar mogelijk een ruggenprik proberen. Een alternatieve selectieve benadering wordt hieronder beschreven.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Algehele anesthesie

• Formeel houdt preoxygenatie vóór algehele anesthesie in dat men 3 minuten lang 100% zuurstof inademt via een nauwsluitend gezichtsmasker. Extra CPAP-apparaten of meerdere diepe ademhalingen kunnen de luchtweginstorting verminderen en de ventilatie-perfusieverhouding verbeteren, evenals de denitrogenatie en PaO2. Drie minuten ademvolumebeademing zorgt voor een effectievere denitrogenatie dan preoxygenatie met vier VEP-beademingen.
• Bij hypovolemie of hypotensie bij de moeder is het raadzaam om anesthesie te induceren met ketamine of etomidaat in plaats van thiopental.
• Bij foetale insufficiëntie moet tijdens de bevalling 100% FiO2 worden gehandhaafd en moet de concentratie geïnhaleerde anesthetica worden verhoogd om het tekort aan N20 te compenseren.

Spinale anesthesie

• In de meest urgente gevallen kan een snelle spinale anesthesie nodig zijn. De anesthesioloog kent de positie voor de ruggenprik, maar vanwege een prolaps of compressie van de navelstreng moet soms zitten of liggen op de zij worden uitgesloten. Na de ruggenprik en toediening van lokale anesthesie wordt de patiënt op haar rug gelegd, gekanteld naar links.
• Toediening van een extra lipofiele opioïde (25 mcg fentanyl of 0,3 mg diamorfine) kan het ongemak tot op zekere hoogte verlichten, maar wachten op dit medicijn mag geen reden zijn om de start van de spinale anesthesie uit te stellen. Houd er rekening mee dat de verpakking van de ampul mogelijk niet steriel is.
• Een bepaalde dosis zal een hogere mate van spinale blokkade veroorzaken na een ruggenprik. Dit effect is sterker naarmate het volume (volume-effect) van de recent toegediende dosis geconcentreerd lokaal anestheticum groter is (extra blokkade-effect). Evenzo komt een gevaarlijk hoge mate van spinale blokkade, waarvoor intubatie nodig kan zijn, vaker voor na een ruggenprik (1 op de 60 versus 1 op de duizenden na alleen spinale blokkade), en het risico wordt geacht hoger te zijn na een recente ruggenprik. De doses die in deze situatie voor een spinale blokkade moeten worden gegeven, zijn onderwerp van veel discussie: een te hoge dosis zal een hoge blokkade veroorzaken, een te lage dosis een onvoldoende blokkade.

In gevallen van urgentieniveau 2 of 3 wordt soms een gecombineerde spinale-epidurale anesthesie met een lage dosis aanbevolen.

In dringendere situaties is de algemene mening voorstander van een enkele spinale injectie, waarbij de dosis lokaal anestheticum met 20-40% wordt verlaagd.

Snelle spinale anesthesie

• Zorg ervoor dat er extra personeel is om de ader te controleren en te katheteriseren. Begin niet met het inbrengen van de ader in de wervelkolom voordat er een IV-katheter op zijn plaats zit en is vastgezet.
• Bij een poging tot spinale anesthesie moet de patiënt vooraf van zuurstof worden voorzien.
• No-touch-techniek - alleen handschoenen; chloorhexidine op een steriel servet; gebruik de handschoenverpakking als steriel oppervlak.
• Voeg 25 mcg fentanyl toe aan 2,5 ml 0,5% zware bupivacaïne indien de tijd het toelaat; indien vertraging van de fentanyltoediening mogelijk is, verhoog dan de bupivacaïne tot 3 ml.
• Lokale infiltratie is niet nodig.
• Slechts één poging tot ruggenprik is toegestaan. Een tweede poging is alleen toegestaan als de correctie succes garandeert.
• Als het nodig is om de operatie te starten wanneer de blokkade hoger is dan T10 en daalt, wees dan voorbereid op overschakeling naar algehele anesthesie. Informeer de vrouw tijdens de bevalling.

Epidurale enkelvoudige anesthesie

• Gebruikte lokale anesthetica: lidocaïne 2%, bupivacaïne 0,5%, hun mengsel 50:50, L-bupivacaïne 0,5%, ropivacaïne 0,75%.
• Mogelijke toevoegingen:
  • adrenaline 1:200.000 (100 mcg per 20 ml lokale verdovingsoplossing)
  • natriumbicarbonaat 8,4% (2 ml per 20 ml lidocaïne of een mengsel van lidocaïne met bupivacaïne, 0,2 ml per 20 ml bupivacaïne);
  • fentanyl 100 mcg.
• Er is aangetoond dat sommige mengsels het effect versnellen, maar houd er rekening mee dat het bereiden ervan veel tijd kost.
• Bij spoed van de eerste graad kunt u overwegen om de verloskamer al onder narcose te brengen.

Voor een spoedkeizersnede is het noodzakelijk dat u de volgende benodigdheden bij de hand heeft:

• druppelaar voor snelle infusie;
• vasopressor;
• zuurstofvoorziening en het vermogen om de longen te ventileren.

Bij een spoedkeizersnede moet de arts elke 15 seconden een veiligheidsbeoordeling uitvoeren:

• Zit de naald in de epidurale ruimte (is er een lek)?
• Is de ruggenprik mislukt? Is er sprake van een te grote motorische blokkade ± terugkerende hypotensie?
• Wordt het medicijn intraveneus toegediend?
• Is de blokkade effectief - zijn frequente herhaalde injecties nodig ± symptomen van lokale anesthetische toxiciteit?

Indien nodig kan het nodig zijn om elke 2 minuten extra medicijnen toe te dienen.

Het standaard totale volume voor aanvullende toediening is 20 ml. Verlaag tot 15 ml als de blokkade hoog en dicht is, of als de vrouw klein is.

Bupivacaïne 0,5%

• Injecteer 3 ml (±1 ml voor de dode ruimte van de filterkatheter); wacht 30 sec.; beoordeel veranderingen in de blokkade (bijv. koude sensatie in S1, dorsaalflexie van de voet) die kunnen wijzen op spinale toediening.
• Dien nog eens 2 ml toe, wacht 1 minuut en beoordeel de symptomen (vreemde smaak, oorsuizen). Deze kunnen wijzen op intraveneuze toediening.
• De rest komt eraan.

Lidocaïne 2%

Wat bupivacaïne betreft:

• Injecteer eerst 2 ml (±1 ml voor de “dode ruimte” van de filterkatheter).
• Voeg nog 3 ml toe.
• De rest komt eraan.

Tijdens een ingreep zoals een spoedkeizersnede moet de arts bij de vrouw blijven en contact houden. Controleer de bloeddruk en pols. Wees voorbereid op de ontwikkeling van een hoge bloedstolling. NB: als er sprake is van een punctie van de dura mater of als dit wordt vermoed, kunnen er geen extra injecties worden toegediend in de verloskamer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]