Voorste dislocatie van de onderkaak: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Afhankelijk van de richting van de verplaatsing van de onderkaakkop worden dislocaties onderverdeeld in anterieur (de kop is naar voren verplaatst) en posterieur (de kop is naar achteren verplaatst), unilateraal en bilateraal. Anterieure dislocatie van de onderkaak komt vaker voor. Verplaatsing van de kop naar binnen of naar buiten wordt zeer zelden waargenomen, alleen wanneer de dislocatie gepaard gaat met een fractuur van de processus condylaris (fractuur-dislocatie).

Ontwrichtingen van de onderkaak vormen 1,5 tot 5,7% van alle ontwrichtingen. Ze komen het vaakst voor bij vrouwen tussen 20 en 40 jaar, omdat het ligamentenapparaat in hun gewrichten niet sterk genoeg is en de kaakholte van het slaapbeen een geringe diepte heeft.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt een anterieure mandibulaire dislocatie?

Afhankelijk van de frequentie waarmee ze voorkomen, worden ontwrichtingen onderverdeeld in acute en habituele ontwrichtingen.

Het ontstaan van accidentele (acute) anterieure dislocaties wordt vergemakkelijkt door:

1. ontspanning van het ligament-capsulaire apparaat;
2. vervorming (hypertrofie) van gewrichtselementen;
3. veranderingen in de vorm, grootte en structuur van de tussenwervelschijf.

De oorzaak van de gewoontematige ontwrichting van de onderkaak is een bepaalde vervorming van de kaken, afwijkingen in de sluiting van de tanden (bijvoorbeeld bij kinderen met verlies van kiezen).

Een anterieure ontwrichting van de onderkaak treedt meestal op als gevolg van het te ver openen van de mond tijdens het gapen, schreeuwen, braken, het trekken van een tand of het afbijten van een groot stuk voedsel. Soms wordt de ontwrichting ook waargenomen tijdens maagsondes, tracheale intubatie en onder anesthesie tijdens tracheobronchoscopie.

Een traumatische ontwrichting van de onderkaak ontstaat meestal als gevolg van een klap op de onderkaak: bij een sagittale klap op de onderkin ontstaat een bilaterale ontwrichting en bij een klap vanaf de zijkant ontstaat een unilaterale ontwrichting aan de zijde waar de klap is gegeven.

Symptomen van een anterieure ontwrichting van de onderkaak

Een anterieure luxatie van de onderkaak wordt gekenmerkt door een voorwaartse verplaatsing van de kop van de onderkaak ten opzichte van het knobbeltje van het slaapbeen, waardoor de mond openstaat (vooral wijd - bij bilaterale luxatie), de kin naar beneden en naar voren wordt verplaatst (bij bilaterale luxatie), en de patiënt meer of minder hevige pijn ervaart. Spreken is moeilijk, kauwen is onmogelijk, speeksel stroomt uit de mond en het is moeilijk, en soms zelfs onmogelijk, om de lippen te sluiten. Bij een unilaterale luxatie van de onderkaak is de kin met de centrale snijtanden en het frenulum van de onderlip naar de gezonde zijde verplaatst; de mond is halfopen, het is mogelijk om de lippen te sluiten. Bewegingen van de onderkaak zijn alleen naar beneden mogelijk en de mond gaat verder open. Er wordt een depressie vastgesteld vóór de tragus van het oor en een uitstulping onder de jukbeenboog vóór het knobbeltje van het gewrichtsbeen van het slaapbeen als gevolg van de verschuiving van de onderkaakkop in de infratemporale fossa. De achterste rand van de kaaktak neemt een schuine richting aan, de hoek van de kaak wordt dichter bij het mastoïd van het slaapbeen gebracht.

Op een laterale röntgenfoto van het kaakgewricht is te zien dat de ontwrichte kop van de onderkaak zich vóór het knobbeltje van het slaapbeen bevindt.

Resultaten en complicaties van een voorste ontwrichting van de onderkaak

Als de repositie en de daaropvolgende immobilisatie van de kaak tijdig worden uitgevoerd (binnen enkele uren na de ontwrichting), treden er geen complicaties op. Slechts in enkele gevallen is er sprake van langdurige pijn tijdens het kauwen, die met fysiotherapie kan worden verholpen. Als de repositie niet tijdig wordt uitgevoerd, is de behandeling van de ontwrichting van de onderkaak een lastigere opgave.

Gevolgen en complicaties van chronische anterieure ontwrichting van de onderkaak

De uitkomsten van chronische luxaties van de onderkaak zijn meestal gunstig. Indien mechanotherapie na de operatie onvoldoende wordt toegepast, kan er een contractuur van de onderkaak ontstaan.

Differentiële diagnose van anterieure dislocatie van de onderkaak

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een unilaterale anterieure ontwrichting van de onderkaak en een unilaterale fractuur van de onderkaak, waarbij er geen sprake is van een naar voren en naar de gezonde zijde verschuivende kin.

Een bilaterale anterieure dislocatie van de onderkaak moet worden onderscheiden van een bilaterale fractuur van de condylusuitsteeksels of een tak van de onderkaak met verplaatsing van fragmenten. In dit geval is het raadzaam om rekening te houden met de volgende zeven tekenen:

1. In beide gevallen is de beet open, maar bij een dislocatie worden de kin en de gehele frontale tandgroep naar voren geduwd, en bij een fractuur naar achteren. Bij een dislocatie is het gezicht van de patiënt prognathisch, en bij een fractuur prognathisch.
2. Een patiënt met een fractuur heeft een grotere bewegingsvrijheid van de kaak en de beperking van het openen van de mond wordt veroorzaakt door pijn. Bij een ontwrichting is slechts een beperkte verdere opening van de mond mogelijk, hoewel de patiënt geen significante pijn ervaart bij het bewegen van de onderkaak.
3. Bij een fractuur bevinden de achterste randen van de onderkaaktak zich meer vertical en distaal dan bij een ontwrichting.
4. Bij palpatie van het bovenste deel van de achterste rand van de kaaktak kunnen vervorming en lokale pijn (ter plaatse van de botbreuk) worden vastgesteld, die bij patiënten met een ontwrichting niet aanwezig is.
5. Bij een fractuur en ontwrichting van de onderkaak is er bij palpatie via de uitwendige gehoorgangen geen gevoel van mobiliteit van de koppen van de onderkaak; bij een fractuur (zonder ontwrichting van de gewrichtskop) is er echter geen deuk voor de tragus.
6. Radiografisch gezien bevindt de kop van de onderkaak zich bij een fractuur die niet gepaard gaat met een dislocatie op de normale plaats, en bij een dislocatie komt de kop uit de glenoïdale fossa en bevindt zich vóór het knobbeltje van het gewricht.
7. Bij een fractuur van de onderkaak is, in tegenstelling tot een ontwrichting van de onderkaak, de schaduw van de fractuuropening zichtbaar op de röntgenfoto.

De prognose bij een acute ontwrichting is gunstig, omdat de aandoening bij de meeste patiënten eenvoudig te diagnosticeren en te behandelen is.

Complicaties van een acute ontwrichting van de onderkaak zijn meestal recidieven en gewoontegetrouwe ontwrichtingen.

[ 2 ], [ 3 ]

Correctie van een voorste ontwrichting van de onderkaak

Hippocratische methode

De patiënt zit op een lage stoel of kruk met zijn rug tegen de rugleuning of de muur (zodat het achterhoofd stevig ondersteund wordt). In dit geval moet de onderkaak van de patiënt iets hoger staan (tot 10 cm) dan de onderste ledematen van de arts die voor de patiënt staat. Door aan deze voorwaarde te voldoen, kan de arts de kauwspieren van de patiënt met minimale inspanning volledig ontspannen.

Met het gezicht naar de patiënt wikkelt de arts de duimen van beide handen in gaasjes of de uiteinden van een handdoek en plaatst deze op de rechter en linker kauwvlakken van de kiezen (indien deze ontbreken, op de alveolaire processus); met de andere vier vingers pakt hij de ontwrichte kaak van onderen vast. Door geleidelijk en voorzichtig met de duimen naar beneden en met de rest naar boven (op de kin) te drukken, bereikt de arts vermoeidheid en ontspanning van de kauwspieren en duwt hij de koppen van de onderkaak krachtig naar beneden - iets onder het niveau van de gewrichtsknobbels. Hierna schuift hij de kaak soepel naar achteren zodat de gewrichtsknobbels in de glenoidale fossae (glenoidale fossa) worden ondergedompeld. De terugkeer van de koppen naar hun normale positie gaat gepaard met een karakteristiek klikgeluid (doordat ze snel van de knobbels in de glenoidale fossae glijden) en een reflexmatig klemmen van de kaken.

Daarom moet de arts, bij het naar achteren bewegen van de kaak, de duimen van beide handen snel en gelijktijdig naar de wangen (in de vestibulaire ruimte) bewegen om te voorkomen dat ze erop bijten. Bij een bilaterale luxatie worden beide hoofden gelijktijdig of eerst aan de ene kant en dan aan de andere kant teruggeplaatst.

De Hippocratische Methode - PV Khodorovich

Omdat duimen die in een servet gewikkeld zijn, dik worden en de tastzin afstompt, stelde PV Khodorovich voor om de duimen in de vestibule van de mond te plaatsen en ze niet op de grote kiezen te plaatsen, maar op de buitenste schuine lijnen van de onderkaak ter hoogte van de grote kiezen, zodat de nagelkootjes de retromolaire fossae (driehoeken) bezetten en met hun uiteinden rusten op de voorste randen van de takken van de kaak. De wijsvingers grijpen de hoeken vast en de rest - het kaaklichaam. Bij het plaatsen van de koppen van de onderkaak in de glenoidale fossae mogen de duimen van de arts in dit geval niet tussen de tanden van de patiënt bekneld raken, omdat ze tot het einde van de manipulatie in de retromolaire fossae blijven.

Als bij het verhelpen van een bilaterale ontwrichting slechts één gewrichtskop van de onderkaak wordt gereponeerd en de positie van de andere kop nog steeds onjuist is (ontwricht), moet de arts deze verder reponeren zoals bij een unilaterale ontwrichting.

Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat hoe beter de patiënt fysiek ontwikkeld is of hoe enthousiaster hij is, hoe langer het duurt voordat de kauwspieren vermoeid raken en hoe meer tijd er nodig is om de onderkaak weer op zijn plaats te krijgen.

Bij hevige pijn in de uitgerekte gewrichtskapsels, het ligamentaire apparaat en de kauwspieren is het moeilijk om de onderkaak recht te zetten. In dergelijke gevallen dient regionale anesthesie te worden toegepast volgens de richtlijnen van Berchet-MD Dubov. Indien dit niet mogelijk is, dienen de kaakkoppen langzaam naar achteren te worden geduwd om de aandacht van de patiënt af te leiden.

Nadat de ontwrichting is verholpen, moet de onderkaak 10-15 dagen geïmmobiliseerd worden met een mitella of een standaard plastic mitella met elastische grip op de hoofdkap. Gedurende deze immobilisatieperiode moet de patiënt gehakt voedsel eten.

Methode van GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

De essentie van de methode van GL Blekhman is dat de arts met zijn wijsvingers op de uitsteeksels van de onderkaak drukt die (tijdens dislocatie) in de vestibule van de mond naar achteren en naar beneden uitsteken. De resulterende pijn leidt tot een reflexmatige ontspanning van de kauwspieren; de kaak wordt binnen enkele seconden gerepositioneerd.

Yu. D. Gershuni wijzigde de methode van GL Blekhman op de volgende manier. Door palpatie door de huid van de wangen, iets onder de jukbeenderen, wordt de positie van de bovenkanten van de processus coronoideus van de onderkaak bepaald en wordt er met de duimen druk op uitgeoefend, naar achteren en naar beneden. Dit elimineert de noodzaak van grote fysieke kracht, er is geen assistent nodig en de reductie kan in elke positie van de patiënt en onder alle omstandigheden worden uitgevoerd. Deze methode kan snel worden aangeleerd, niet alleen aan medisch personeel, maar ook aan familieleden van patiënten. Een belangrijk punt is dat de reductie wordt uitgevoerd zonder vingers in de mond van de patiënt te steken. Deze methode is met name geschikt voor ouderen en seniele mensen.

[ 4 ]

Eliminatie van chronische anterieure dislocatie van de onderkaak

Het is vaak erg moeilijk of onmogelijk om een chronische anterieure dislocatie van de onderkaak op dezelfde manier te corrigeren als een verse dislocatie. Dislocaties van de onderkaak die herhaaldelijk en langdurig terugkeren, kunnen ook onherstelbaar zijn. In dergelijke gevallen moet worden geprobeerd de onderkaak te corrigeren met behulp van de Popesku-methode, die als volgt verloopt. De patiënt wordt op zijn rug gelegd, de mond wordt zo wijd mogelijk geopend en strak opgerolde verbandrollen met een diameter van 1,5-2 cm worden tussen de kiezen geplaatst; door voortdurend met de hand van onder naar boven op de kin te drukken, worden de koppen van de onderkaak naar beneden gebracht. Druk vervolgens van voor naar achter op de kin.

Nadat de hoofden opnieuw zijn gepositioneerd, wordt er gedurende 2-3 weken een immobiliserend circulair verband of sling aangelegd, waarna een gedoseerde en geleidelijke mechanotherapie wordt voorgeschreven.

Bij patiënten met een chronische luxatie wordt de kaak meestal onder algehele anesthesie of onder versterkte lokale anesthesie (volgens Berchet-MD Dubov) gereduceerd. Bij de behandeling van moeilijk te reduceren chronische luxaties worden kortwerkende spierverslappers (listenon, ditiline) intraveneus gebruikt in combinatie met algehele anesthesie. Als een dergelijke poging niet succesvol is, wordt de luxatie meestal operatief uitgevoerd, waarbij de rand van de inkeping in de onderkaak wordt blootgelegd met een incisie van 2-2,5 cm langs de onderrand van de jukbeenboog. Pak de tak van de kaak bij de halvemaanvormige inkeping vast met een sterke haak, trek deze naar beneden en schuif vervolgens, met druk op de kin, de kaakkop naar achteren en installeer deze zo in de mandibulaire fossa. Als een misvormde gewrichtsschijf repositie verhindert, wordt deze verwijderd. Nadat de kaakkop is gereduceerd, wordt de wond laag voor laag gehecht.

Als een dergelijke reductie niet mogelijk is vanwege ernstige littekenveranderingen rond het gewricht en in de gewrichtsholte zelf, wordt de kop van de onderkaak gereseceerd en wordt direct na genezing van de wond actieve en passieve mechanotherapie voorgeschreven, waarbij standaardapparatuur voor dit doel wordt gebruikt.

Voor de repositie van moeilijk te reponeren en chronische luxaties van de onderkaak wordt een methode voorgesteld die gebaseerd is op de mogelijkheid om een apparaat te gebruiken dat gebruikt wordt bij de behandeling van fracturen van de condylusuitsteeksels van de onderkaak. Dit apparaat maakt het mogelijk om de gedisloceerde kop van de kaaktak te verlagen. Het is hierboven beschreven. Voor de repositie van de luxatie van de onderkaak wordt één van de bevestigingshaken onder de jukbeenboog geplaatst en de andere haakhendel tegen de rand van de inkeping van de onderkaak geplaatst. Vervolgens wordt de stelschroef gebruikt om de kaaktak te verlagen, wat leidt tot scheiding van het contact tussen het achterste oppervlak van de gewrichtskop en het voorste oppervlak van het gewrichtsknobbeltje en de locatie van het bovenste punt van de gewrichtskop onder het onderste punt van het gewrichtsknobbeltje. De repositie wordt voltooid door het kantelen van de steunstang van het apparaat, wat leidt tot de verplaatsing van de kop richting de glenoïdale fossa mandibula, gevolgd door het optillen van de tak en plaatsing van de kop in de fossa. Het apparaat zorgt voor een geleidelijke, gedoseerde krachtverlaging van de kaaktak, waardoor scheuring en beschadiging van de gewrichtsbanden wordt voorkomen.

[ 5 ]