Onderkaakafwijkingen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Afhankelijk van de etiologie worden alle defecten aan de onderkaak onderverdeeld in twee hoofdgroepen: schotwonden en niet-schotwonden. De eerste groep defecten is vooral kenmerkend voor oorlogsgeweld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat zijn de oorzaken van mandibulaire defecten?

In vredestijd worden meestal niet-schotafwijkingen van de onderkaak waargenomen. Deze ontstaan als gevolg van resectie of exarticulatie van de kaak (als gevolg van een goedaardige of kwaadaardige tumor), verlenging tijdens de correctie van onderontwikkeling, na osteomyelitis of een te uitgebreide en verspillende sequestrectomie, na een accidenteel trauma, enz.

Het klinische beeld van een defect van de onderkaak hangt af van de locatie en de omvang ervan, de aanwezigheid van cicatriciale contracties tussen de kaakfragmenten, de aanwezigheid van tanden op botfragmenten en antagonistische tanden op de bovenkaak, de integriteit van de huid in aangrenzende gebieden, enz. Volgens de classificatie ontwikkeld door VF Rudko worden de volgende soorten defecten van de onderkaak onderscheiden:

1. afwijkingen aan het middenrif;
2. defecten van de laterale lichaamsdelen;
3. gecombineerde defecten van het middelste en laterale deel van het lichaam;
4. tak- en hoekdefecten;
5. subtotale en totale lichaamsdefecten;
6. afwezigheid van een tak of lichaamsdeel;
7. meerdere defecten.

BL Pavlov verdeelt defecten van de onderkaak in 3 klassen en 8 subklassen:

• Klasse I - terminale defecten (met één vrij botfragment);
• Klasse II - defecten langs de kaak (met twee vrije botfragmenten);
• Klasse III - dubbele (bilaterale) kaakdefecten (met drie vrije botfragmenten).

In de klassen I en II onderscheidt de auteur drie subklassen: met behoud van het kingedeelte, met gedeeltelijk (tot aan het midden) verlies ervan en met volledig verlies. In klasse III worden twee subklassen onderscheiden: met behoud en zonder behoud van het kingedeelte.

De bovenstaande classificaties houden geen rekening met de aanwezigheid van tanden op de kaakfragmenten, cicatriciale contractie tussen de fragmenten, enz. Daarom kunnen ze de chirurg niet helpen bij het kiezen van de methode voor het vormen van een bed voor de zaailing, de methode voor intraorale fixatie van fragmenten na de operatie, enz. In dit opzicht verschillen de classificaties die worden voorgesteld door orthopedische tandartsen, die veel belang hechten aan de aanwezigheid van tanden op de fragmenten van de onderkaak, in gunstige zin, aangezien dit het probleem van het fixeren van de kaakfragmenten oplost en rust garandeert voor het transplantaat in de postoperatieve periode.

Volgens de classificatie van KS Yadrova worden schotwonden onderverdeeld in drie groepen:

1. met onstabiele verplaatsing van fragmenten (zonder verkort litteken of met een lichte verkorting);
2. met aanhoudende verplaatsing van fragmenten (met een verkort litteken);
3. niet goed genezen fracturen met verlies van botweefsel van de onderkaak (met kaakverkorting).

Elk van deze groepen is op zijn beurt onderverdeeld in de volgende subgroepen:

1. enkelvoudig defect van het voorste deel van het onderkaaklichaam;
2. enkelvoudig defect van het laterale deel van het onderkaaklichaam;
3. enkel defect van een tak of een tak met een lichaamsdeel van de onderkaak;
4. dubbel defect van de onderkaak.

Deze classificatie, die nauw aansluit bij de classificatie van VF Rudko, weerspiegelt ook niet de aanwezigheid of afwezigheid van tanden op fragmenten van het kaaklichaam.

Het is simpelweg onmogelijk om een uitgebreide classificatie van mandibulaire defecten samen te stellen die compact en praktisch bruikbaar is. Daarom zou de diagnose alleen de belangrijkste karakteristieke kenmerken van het defect moeten aangeven: de oorsprong, lokalisatie en omvang (in centimeters of met de oriëntatie ten opzichte van de tanden). Wat betreft de andere kenmerken van het mandibulaire defect, die in verschillende classificaties voorkomen en ongetwijfeld van groot belang zijn, deze zouden moeten worden aangegeven, maar niet in de diagnose, maar bij de beschrijving van de lokale status: cicatriciale reductie van fragmenten aan elkaar, cicatriciale contractuur van een kort fragment (kaaktak), de aanwezigheid van een onvolledig osteomyelisch proces, het aantal en de stabiliteit van tanden op elk fragment en op de bovenkaak (tandformule, gedetailleerd in de tekst), de aanwezigheid van een huiddefect in het gebied van het lichaam en de kaaktak, cicatriciale vervormingen van de tong, vestibule en mondbodem. Kaakdefecten als gevolg van schotwonden gaan vaak gepaard met cicatriciale contracties van de tong en de mondbodem, wat het spreken zeer moeilijk maakt. De chirurg moet de toestand van de zachte weefsels in het gebied van het defect in de onderkaak grondig onderzoeken om vooraf te kunnen bepalen of deze voldoende zijn voor het creëren van een volwaardig transplantatiebed.

De uiteinden van de kaakfragmenten kunnen scherpe of zaagvormige sclerotische stekels zijn (met als het ware een brug ertussen). Deze stekels zijn bedekt met ruwe littekens, die moeilijk van het bot te scheiden zijn zonder het mondslijmvlies te beschadigen. Er zijn aanwijzingen dat bij pseudoartrose van de onderkaak met een botdefect histologisch een zone van nieuw gevormde botbundels wordt bepaald, die een voortzetting zijn van de oude bundels van de sponsachtige laag. De neoformatie van deze bundels vindt metaplastisch en deels osteoblastisch plaats. Dit proces wordt vaak onvoldoende tot uiting gebracht, waardoor de botcallus tussen zelfs relatief dicht bij elkaar gelegen fragmenten stopt met de ontwikkeling, wat uiteindelijk leidt tot non-ununion van de fragmenten en de vorming van het zogenaamde "valse" gewricht.

Een defect aan de onderkaak veroorzaakt ernstige stoornissen in het kauwen, slikken en spreken. Bij een defect aan de kin van de onderkaak lijdt de patiënt aan een constante terugtrekking van de tong en kan hij niet op zijn rug slapen.

Als het botdefect gepaard gaat met een defect in het omliggende weefsel, is er sprake van constante speekselvloed.

Bij een defect in de kin zijn beide fragmenten naar binnen en omhoog verschoven; bij een defect in de laterale kaakhelft wordt het korte (tandeloze) fragment naar boven en naar binnen getrokken, en het lange fragment naar beneden en naar binnen. In dit geval is de kin naar de aangedane zijde verschoven en zakt de hoek van de onderkaak aan deze zijde naar binnen.

Behandeling van defecten aan de onderkaak

De behandeling van afwijkingen aan de onderkaak is in de regel een complexe chirurgische ingreep, waaraan al meer dan 100 jaar door vooraanstaande chirurgen en orthopedisten uit diverse landen wordt gewerkt.

Orthopedische vervanging van defecten

Orthopedische vervanging van defecten in de onderkaak werd voor het eerst toegepast door Larrey in 1838, die een zilveren prothese voor de kin maakte. Tot op de dag van vandaag gebruiken orthopedisten, in gevallen waarin een chirurgische behandeling wordt uitgesteld of onmogelijk lijkt, verschillende soorten prothesen en spalken die aan de tanden of het tandvlees worden bevestigd.

Wat betreft de explantatie van vreemd materiaal tussen de fragmenten van de onderkaak in historisch perspectief, begint dit met rubberprothesen en draadafstandhouders, die meer gebruikt worden voor immobilisatie dan voor het opvullen van het defect. Later werden hiervoor ook andere alloplastische explantaten gebruikt: metalen (inclusief gouden) platen, acrylpreparaten zoals AKR-7, polyvinyl- en polyethyleensponzen, prothesen van vitalium, polyacrylaat, chroom-kobalt-molybdeenlegering, tantaal en andere metalen.

Dergelijke explantaten kunnen slechts tijdelijk tussen de fragmenten van de onderkaak worden geplaatst, omdat ze niet kunnen samengroeien met botfragmenten. Bovendien ontstaan er vaak complicaties in de vorm van perforaties en fistels in het slijmvlies of de huid, waardoor de explantaten verwijderd moeten worden. Daarom worden alloplastische materialen alleen gebruikt voor tijdelijke vervanging van defecten in de onderkaak om het botbed te behouden voor een latere bottransplantatie (wanneer deze niet gelijktijdig met de resectie van de onderkaak kan worden uitgevoerd) en om significante postoperatieve deformatie in het gebied van het gereseceerde deel van de kaak te voorkomen.

Bij de ontwikkeling van bottransplantatie bij kaakdefecten kunnen een aantal periodes worden onderscheiden waarin chirurgen methoden zochten die de patiënt zouden ontlasten van de autotransplantatie van bot die nodig was om het kaakdefect te vervangen, d.w.z. van extra trauma aan de "donorplaats" - de borstkas, de bekkenkam, enz. Deze omvatten xeno- en alloplastiemethoden, evenals de meest milde methoden van auto-osteoplastie van de kaak. We noemen de belangrijkste.

Xenoplastische vervanging van defecten

Bij xenoplastische vervanging van defecten in de onderkaak is een extra operatie, zoals het lenen van botmateriaal van een rib, niet nodig. Deze vorm van plastische chirurgie werd begin 19e eeuw voor het eerst toegepast, maar moest vanwege de biologische incompatibiliteit van xenoplastisch materiaal op grote schaal worden stopgezet.

Om dit obstakel te overwinnen, stellen sommige auteurs voor om het xenobone eerst te behandelen met ethyleendiamine, waarna alle organische componenten van het bot oplossen en het resterende deel alleen nog uit kristallijne en amorfe anorganische zouten bestaat.

Alloplastie

Alloplastie van de onderkaak wordt al lange tijd toegepast; Lexer voerde bijvoorbeeld in 1908 twee van dergelijke operaties uit. Maar ze liepen meestal allemaal op een complete mislukking uit, niet alleen vanwege weefselincompatibiliteit, maar ook vanwege de grote moeilijkheden bij het uitvoeren van een onmiddellijke bottransplantatie van de ene persoon naar de andere. Daarom begonnen chirurgen hun toevlucht te nemen tot verschillende methoden voor chemische behandeling en het bewaren van fragmenten van de onderkaak van een menselijk lijk ("os purum" - "zuiver bot" en "os novum" - "nieuw bot").

Het experimentele en klinische gebruik van "zuiver bot" door E.S. Malevich (1959) met behulp van een aangepaste methode van A.A. Kravchenko leidde de auteur tot de conclusie dat alleen onder subperiosteale resectie van de onderkaak (vanwege een goedaardige tumor), zonder opening van de hoornvliesholte, de vervanging van het resulterende botdefect door "zuiver bot" succesvol kan zijn. De noodzaak van bovengenoemde voorwaarden, evenals de complexiteit (meerfasenkarakteristiek) en de duur van de voorbereiding van "zuiver bot"-transplantaten, bepaalden dat deze methode geen brede toepassing vond.

Elk van de bestaande conserveringsmethoden heeft zijn eigen voor- en nadelen. Geconserveerde botfragmenten worden voor bepaalde indicaties gebruikt.

Het vervangen van grote (meer dan 25 cm) mandibulaire defecten met behulp van koudgeconserveerde bot- en kraakbeenallografts is volgens sommige auteurs weinig veelbelovend gebleken. Zoals de resultaten van experimentele en klinische studies hebben aangetoond, kunnen koudgeconserveerde allografts niet worden gebruikt voor secundaire bottransplantatie als het te vervangen defect 2 cm of groter is. Tegelijkertijd achten andere auteurs het raadzaam om bot- en kraakbeenweefsel dat bij lage en ultralage temperaturen is geconserveerd te gebruiken voor reconstructieve operaties in het gezicht, omdat dit goede klinische en cosmetische resultaten oplevert.

Een bijzondere plaats onder de methoden voor alloplastiek van de onderkaak wordt de laatste jaren ingenomen door het gebruik van gevriesdroogde allotransplantaten, met name die afkomstig uit de onderkaak van een lijk. Dit materiaal kan langdurig bij kamertemperatuur worden bewaard, is eenvoudig te transporteren, reageert het lichaam minder sterk op de transplantatie van een dergelijk transplantaat, enz.

De essentie van de lyofilisatiemethode is de sublimatie van water uit eerder ingevroren weefsel onder vacuümomstandigheden. Dehydratie van het weefsel vindt plaats door het evenwicht te bewaren tussen de waterdampconcentratie in het weefsel en de omringende ruimte. Bij een dergelijke droging van het weefsel vindt geen denaturatie van eiwitten, enzymen en andere onstabiele stoffen plaats. De resterende vochtigheid van het gedroogde materiaal hangt grotendeels af van de lyofilisatiemethode en de apparatuur en heeft een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van de transplantatie en daarmee op het resultaat.

Tegelijkertijd wordt er de laatste tijd gezocht naar andere manieren om het probleem van de ‘donatie’ van hard plastisch materiaal voor restauratieve en reconstructieve operaties in craniofaciale gebieden op te lossen; VA Belchenko et al. (1996) hebben bijvoorbeeld het succesvolle gebruik van geperforeerde titanium platen als endoprothesen voor uitgebreide posttraumatische defecten van botweefsel van de schedel en het gezicht aangetoond.

AI Nerobeev et al. (1997) zijn van mening dat titanium implantaten een alternatief kunnen zijn voor bottransplantatie bij oudere en seniele patiënten, terwijl ze bij jonge patiënten moeten worden overwogen als een tijdelijke manier om de functie van het resterende (na resectie) deel van de onderkaak te behouden totdat de wond geneest en als de vorming van een transplantaatbed voor daaropvolgende bottransplantatie. Titanium mesh-endoprothesen, op maat gemaakt voor de kaak, maken directe bottransplantatie mogelijk door het autogene bot in de groef van het titanium implantaat te plaatsen.

EU Makhamov en Sh. Yu. Abdullayev (1996) hebben de resultaten van het vervangen van defecten in de onderkaak met auto-, allo- en glaskeramische implantaten vergeleken en wijzen op het voordeel van het gebruik van laatstgenoemde.

Daarnaast wordt er de laatste jaren actief gewerkt aan de ontwikkeling van nieuwe implantatiematerialen op basis van hydroxyapatiet (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), die mogelijk een alternatief kunnen vormen voor auto- en allogene botweefsels.

Het succes van het gebruik van verschillende vormen van hydroxyapatiet en daarop gebaseerde materialen hangt af van de snelheid waarmee gedifferentieerde indicaties voor hun gebruik in experimenten en klinische praktijk zich ontwikkelen. Zo hebben AS Grigoryan et al. (1996) in dierproeven aangetoond dat het gebruik van een nieuwe samenstelling met gestructureerd collageen, poeder en hydroxyapatietgranulaat (KP-2) een groot potentieel heeft in de kaakchirurgie.

Hydroxylapatiet, waarvan de gemiddelde samenstelling gewoonlijk wordt weergegeven als Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, heeft al toepassing gevonden voor het vervangen van defecten in harde weefsels, harde organen of hun onderdelen (gewrichten, botten, implantaten), als onderdeel van biologische composietmaterialen of als osteogenesestimulator (VK Leontiev, 1996). "De laatste jaren zijn er echter een aantal controversiële kwesties opgedoken, waaronder die met betrekking tot enkele negatieve ervaringen met het gebruik van dit materiaal.