Antiretrovirale therapie

De beslissing om een antiretrovirale therapie te starten moet samen met de arts en de patiënt worden genomen. Voorafgaand aan de antiretrovirale behandeling wordt toegewezen in elk geval is het noodzakelijk om klinisch laboratorium onderzoek van de patiënt te produceren, het bepalen van de klinische indicaties en contra-laboratorium parameters en, gezien de ontvangen gegevens, tot een aanvaardbaar regime te ontwikkelen evalueren. Het is uitermate belangrijk om psychologische training met de patiënt te geven om te zorgen voor strikte naleving van het gekozen regime.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretrovirale therapie: indicaties

Antiretrovirale therapie moet worden gestart op basis van laboratoria indicaties en de wijziging worden over begeleiding van parameters zoals het niveau van plasma HIV RNA (viral load) en het aantal CD4 + T-cellen in perifeer bloed. Deze tests zijn het belangrijkste bij het beoordelen van virale replicatie, de immuunstatus van de patiënt en het risico op ziekteprogressie. Aanvankelijk werd de virale last alleen bepaald met het oog op de prognose van de ziekte, tegenwoordig dient het ook als een test voor het evalueren van de resultaten van de behandeling van patiënten. Talrijke observaties duiden op een verbetering van de klinische uitkomsten (vermindering van sterfte en voortgang in de richting van AIDS) met een vermindering van de virale last.

De internationale AIDS-gemeenschap hield een speciale bijeenkomst in de Verenigde Staten over antiretrovirale therapie bij volwassenen, rekening houdend met de consensus van december 1999. Deze ontmoeting, vergeleken met de aanbevelingen uit 1995, gaf meer uitgebreide informatie over monitoring in het behandelingsproces, rekening houdend met de definitie van resistentie.

Daarnaast werd rekening gehouden met de opkomst van nieuwe antiretrovirale geneesmiddelen, in het bijzonder efavirenz, abacavir en amprenavir, wat aanleiding gaf tot heroverweging van eerdere aanbevelingen. In overeenstemming met de herziene aanbevelingen is antiretrovirale therapie geïndiceerd voor patiënten:

• met HIV RNA-spiegels boven 30.000 kopieën / ml,
• het niveau van CD4-lymfocyten is 350 / ml,
• behandeling kan ook worden aanbevolen voor patiënten met HIV RNA 5000-30000 kopieën / ml en CD4 lymfocyten niveaus tussen 350 en 500 x 10 ⁶ / l,
• therapie kan ook worden beschouwd als aangetoond als CD4-lymfocyten boven 500 x 10'7l zijn en HIV-RNA van 5000 tot 30.000 kopieën / ml is, rekening houdend met de mogelijke progressie van de ziekte bij patiënten met hoge virale lading.

Antiretrovirale therapie mag pas beginnen na behandeling van ernstige opportunistische ziekten.

In 2002 werd antiretrovirale therapie (APT) voor patiënten met een HIV-infectie strenger voorgeschreven (antiretrovirale therapie-quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). In overeenstemming met deze aanbevelingen wordt het begin van APT bij niet eerder behandelde patiënten aanbevolen wanneer:

• symptomatisch voor HIV-infectie,
• asymptomatische HIV-infectie in CD4-cellen van minder dan 200 per ml bloed,
• asymptomatische HIV-infectie met CD4 boven 200 in gevallen van snelle reductie of hoge virale belasting, hoger dan 50000-100000 RNA-kopieën / ml.

Dit houdt rekening met het risico van individuele toxiciteit, geneesmiddelinteracties en hun farmacokinetiek. Er is veel belang gehecht aan de belangstelling van de patiënt voor aantrekking en het vermogen om zich te committeren aan therapie.

Indicaties naar boven APT acute HIV-infectie en stadium III A-B en C, laboratorium indicaties zijn: vermindering van CD4 lymfocyten vergroten 0,3x109 met toenemende concentraties HIV-RNA in het bloed van meer dan 60.000 cop / ml. Als deze indicatoren eerst worden gevonden, dan is de kwestie van APT noodzaak om opnieuw te studeren met een interval van niet minder dan 4 weken, terwijl in fase 3A (2B classificatie 1999) tot antiretrovirale therapie wordt toegekend in de vorm van mono- of diterapii. Antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor CD4 onder 0,2x107L (minder dan 200 in ml). In IV (V-fase volgens de classificatie van 1999) wordt APT niet toegewezen.

Kwantitatieve metingen van het HIV-RNA-niveau in plasma wordt aanbevolen om te worden uitgevoerd vlak voordat antiretrovirale therapie wordt toegediend en na 4-8 weken behandeling, waarmee de initiële werkzaamheid kan worden geschat. Bij de meeste patiënten treedt een snelle afname van de virale last (0,5-0,7 log, 0 of ongeveer 3-5 keer) op gedurende deze tijd en na 12-16 weken daalt deze onder het detectieniveau (<500 kopieën RNA / ml). Plasma). De mate van afname van de virale belasting is individueel en hangt van veel factoren af: het initiële niveau van virale lading en het aantal CB4GG-cellen. Aanwezigheid van eerdere therapie van zijn duur, evenals de aanwezigheid van opportunistische infecties en de therapietrouw van de patiënt met het gekozen regime}.

Daaropvolgende metingen van de virale lading moeten elke 3 tot 4 maanden worden uitgevoerd. Als na twee maanden gemeten behandeling van de virale lading na meer dan 500 kopieën RNA / ml plasma, de antiretrovirale therapie zou moeten worden gewijzigd.

Meer gevoelige methoden voor het bepalen van de virale lading (tot 50 kopieën RNA / ml) zijn nu ontwikkeld. Klinische gegevens bevestigen dat een afname van het niveau van HIV-PIU onder 50 kopieën / ml geassocieerd is met een meer complete en verlengde virale suppressie dan met een daling van HIV-RNA tot 50-500 kopieën / ml plasma.

Het wordt niet aanbevolen om de virale last te meten binnen 4 weken na het einde van de behandeling voor een bijkomende infectie, symptomatische ziekte of na immunisatie.

Om betrouwbaardere resultaten te verkrijgen, dient de definitie van een virale last onder dezelfde omstandigheden te worden uitgevoerd met het oog op de bestaande verschillen tussen commerciële tests.

Antiretrovirale therapie van de eerste lijn: therapie moet worden uitgevoerd door een combinatie van geneesmiddelen met hoge antivirale activiteit en een goede verdraagbaarheid. Het eerste schema moet strategische opties voor de toekomst achterlaten, d.w.z. Omvatten medicijnen die de minste kruisresistentie geven.

Aanbevolen schema's: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson beveelt aan in plaats van AZT + 3TC-DDKD4T.

Momenteel is er een overgang naar een nieuw concept van APT, gebaseerd op een verscheidenheid aan geneesmiddelen, om eenvoudigere behandelingsregimes te creëren, waaronder die waarbij men eenmaal daags medicijnen kan nemen. Aanbevolen schema's: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Het gebruik van eenvoudige en effectieve schema's voor eerstelijnstherapie kan de periode van zijn effectiviteit verlengen, d.w.z. De behoefte aan een HAART in de tweede regel verminderen.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretrovirale therapie bij patiënten met een asymptomatische hiv-infectie

Tot op heden verkregen overtuigend bewijs dat antiretrovirale therapie succes en levert bij alle patiënten met symptomatische HIV-infectie, ongeacht de indicatoren van virale last en CD4 + T-cellen, maar voor mensen met een asymptomatische HIV-infectie op het aantal CD4 + -T cellen> 500 / ml kunnen we alleen praten over het theoretisch verwachte succes van het gebruik van antiretrovirale middelen vanwege het gebrek aan gegevens over voldoende lange observaties.

Momenteel gebruikte antiretrovirale middelen gecombineerd hebben een uitgesproken anti-virale werking, maar ze kunnen bijwerkingen, complicaties en wisselwerking met andere geneesmiddelen, zodat de beslissing om de behandeling van patiënten met chronische asymptomatische HIV-infectie wijzen worden gebaseerd op een vergelijking van een aantal factoren die het risico bepalen en de voordelen van behandeling.

Ernstige argumenten die van invloed zijn op de beslissing om met de therapie te beginnen, zijn: een reële of potentiële mogelijkheid om maximale suppressie van virale replicatie te bereiken; behoud van immuunfuncties; verbetering van kwaliteit en verlenging van het leven; het verminderen van het risico op geneesmiddelresistentie als gevolg van vroege onderdrukking van virale replicatie; minimale toxische effecten en geneesmiddelinteracties.

Negatieve factoren bij de vroege toediening van een behandeling zoals antiretrovirale therapie zijn: mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen; potentieel risico op het ontwikkelen van vroege resistentie tegen geneesmiddelen; Mogelijke beperking van de therapiekeuze in de toekomst, enz.

Bij de beslissing over de benoeming van de behandeling asymptomatische patiënten moet rekening worden gehouden met de wens van de patiënt op de behandeling te beginnen, de mate van bestaande immunodeficiëntie, bepaald door het aantal CD4 + T-cellen, het risico op progressie van HIV-infectie, bepaald door het niveau van HIV-RNA in het plasma, de mogelijke voordelen en risico initiële therapie, de waarschijnlijkheid van therapietrouw voorgeschreven regime.

In het geval van de benoeming van therapie, is het noodzakelijk om krachtige combinaties te gebruiken om een vermindering van de virale last tot een niet-detecteerbaar niveau te bereiken. Algemeen antiretrovirale therapie bij alle patiënten met de hoeveelheid C04 + T-cellen <500 / mm3 of virale belasting> 10,000 KonHU (bDNA) of> 20.000 kopieën van het RNA (RT-PCR) in 1 ml plasma.

Voor patiënten met asymptomatische HIV-infectie is momenteel actieve antiretrovirale therapie twee benaderingen van de afspraak: de eerste - een therapeutisch agressiever bij de meeste patiënten in de vroege stadia van de ziekte moet worden behandeld, aangezien HIV-infectie is bijna altijd progressief yavlyaegsya; de tweede is een therapeutisch voorzichtiger benadering, waardoor een later begin van antiretrovirale therapie mogelijk wordt met het oog op de mate van verondersteld risico en voordeel.

De eerste benadering is gebaseerd op het principe van vroege start van de therapie vóór de ontwikkeling van significante immunosuppressie en het bereiken van een niet-detecteerbaar niveau van virale lading. Dus alle patiënten met de hoeveelheid C04 + T-cellen minder dan 500 / ml, en ook die het aantal CD4 T-cellen is groter dan 500 / ml, maar de viral load meer dan 10.000 exemplaren (bDNA) of 20.000 exemplaren (RT-PCR) in 1 ml plasma, moet antiretrovirale therapie worden gestart. Vroege antiretrovirale therapie kan helpen om immunocompetente cellen te behouden en een goede immuunrespons te ontwikkelen. Het wordt daarom aanbevolen dat alle patiënten met een primaire infectie, indien mogelijk, antiretrovirale therapie krijgen.

Met een meer conservatieve benadering, patiënten met een lage virale last en een klein risico op beroepsmatige HIV-ziekte met CD4 + T-cellen van minder dan 500 / ml, is antiretrovirale therapie niet voorgeschreven. In dergelijke gevallen worden patiënten gemonitord en gevolgd.

Als antiretrovirale therapie wordt gestart bij patiënten die niet eerder antiretrovirale geneesmiddelen hebben gebruikt, moet dit beginnen met regimes waarbij de virale last tot niet-detecteerbaar is.

Op basis van ervaring met antiretrovirale middelen wordt aanbevolen antiretrovirale therapie met twee nucleoside-RT-remmer en een proteaseremmer, sterke (SP). Andere alternatieve modi zijn mogelijk. Zij omvatten twee SP bijvoorbeeld ritonavir en saquinavir (met één of twee NRTI) of nevirapine plaats van SP. Dual IP-antiretrovirale therapie saquinavir en ritonavir zonder NRTI onderdrukken viremie onder de detectielimiet en geschikt is om twee keer per dag, maar de betrouwbaarheid van deze combinatie is niet helemaal duidelijk, verdient het aanbeveling om ten minste één NRTI, toevoegen als antiretrovirale therapie wordt begonnen met twee PI's.

Het vervangen van PI's door nevirapine of het gebruik van slechts twee NRTI's verlaagt de viral load niet onder de detectiegrens, zoals wanneer twee NRTI's + PI's worden gecombineerd, dus deze combinaties mogen alleen worden gebruikt als een strengere behandeling niet mogelijk is. Sommige deskundigen bespreken echter de keuze van triterapie, die ofwel PI's of nevirapine omvat voor patiënten die niet eerder anirretrovirale middelen hebben gebruikt.

Andere regimes die twee PI's of PI's + NNRTI's als initiële therapie gebruiken, ondergaan nu klinische proeven. Klinische studies van twee goedgekeurde NNRTI's, bevestigd door de resultaten van het meten van de virale lading, onthulden het voordeel van nevirapine met supadavirdine.

Er moet rekening mee worden gehouden dat, hoewel ZTS een sterke NRTI is in combinatie met andere NRTI's, er situaties kunnen zijn waarin volledige virale onderdrukking niet wordt bereikt, en dan ontwikkelt virale resistentie zich snel tot ZTS. Daarom wordt het optimale gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met drie of meer antiretrovirale middelen aanbevolen. In dergelijke regimes moeten andere antiretrovirale middelen, zoals NNRTI's - nevirapine en delavirdine - worden gebruikt en resistentie ontwikkelt zich snel.

In de afgelopen jaren is antiretrovirale therapie voorgesteld in nieuwe varianten. Het omvat efavirenz (Sustiva), zidovudine en lamivudine (eventueel Combivir), een andere mogelijkheid: indinavir, zidovudine en lamivudine en efavirenz, d4T, ZTS).

Het gebruik van antiretrovirale middelen als monotherapie is niet geïndiceerd, behalve wanneer er geen andere keuze is, of bij zwangere vrouwen ter voorkoming van perinatale infectie.

Met het begin van de behandeling moeten alle geneesmiddelen synchroon worden ingenomen, in een volledige dosis, maar met het gebruik van ritonavir, nevirapine en de combinatie van ritonavir en saquinavir moeten de doses van de geneesmiddelen worden gewijzigd. Er moet speciale aandacht worden besteed aan de interacties tussen geneesmiddelen van IP's met andere geneesmiddelen.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretrovirale therapie bij patiënten met voortgeschreden HIV-infectie

Het stadium van HIV-infectie bij patiënten met opportunistische infecties, vasculair syndroom of kwaadaardige tumoren wordt als geavanceerd beschouwd. Alle patiënten met een voortgeschreden HIV-infectie moeten antiretrovirale therapie krijgen, maar bepaalde kenmerken moeten worden overwogen. Als de patiënt een acute opportunistische infecties en andere complicaties van HIV-infectie, wanneer de beslissing om de behandeling te beginnen moet zorgvuldig worden gekozen antivirale behandelingen op basis van geneesmiddeltoxiciteit, aanvaardbaarheid van de gekozen therapie geneesmiddelinteracties en laboratoriumveranderingen. De eerste antiretrovirale therapie dient de meest intensieve regimes te omvatten (twee NRTI's: één PI). Ingeleid antiretrovirale therapie niet onderbroken tijdens acute opportunistische infectie of maligniteit, tenzij het verband met de toxiciteit van geneesmiddelen, de onverdraagzaamheid of drug interactions.

Bij patiënten met HIV-progressie die gecompliceerde combinaties van antiretrovirale middelen krijgen, zijn meerdere interacties tussen geneesmiddelen mogelijk, dus de keuze moet worden gemaakt rekening houdend met alle mogelijke interacties en cross-drug toxiciteit. Het gebruik van rifampicine voor de behandeling van actieve vormen van tuberculose is bijvoorbeeld problematisch bij patiënten die proteaseremmers gebruiken. Die het metabolisme van rifampicine negatief beïnvloeden, maar tegelijkertijd noodzakelijk zijn voor een effectieve onderdrukking van virale replicatie bij patiënten met een vergevorderde hiv-infectie. Omgekeerd vermindert rifampicine de concentratie van PI's in het bloed, waardoor het gekozen regime niet optimaal kan zijn. Ondanks het feit dat rifampicine gecontraïndiceerd is of niet wordt aanbevolen voor gezamenlijk gebruik met alle proteaseremmers, wordt de mogelijkheid van het gebruik ervan in verlaagde doses besproken.

Andere factoren die het beloop van geavanceerde HIV-infectie compliceren, zijn depletie en anorexia nervosa, waarvan de aanwezigheid bij een patiënt de absorptie van bepaalde proteaseremmers kan schaden en de effectiviteit van een behandeling zoals antiretrovirale therapie kan verminderen.

Beenmergsuppressie verband met AZT en neutropenie als gevolg van ddC, ddl en d4T, kan de directe effecten van HIV, wat kan leiden tot intolerantie voor verergeren.

Hepatotoxiciteit geassocieerd met bepaalde proteaseremmers kan het gebruik van deze geneesmiddelen beperken, vooral bij patiënten met leverdysfunctie.

De absorptie en de halfwaardetijd van bepaalde geneesmiddelen kan veranderd worden wanneer antiretrovirale middelen, met name PIs en NNRTIs waarvan gemetaboliseerd wordt cytochroom P450-enzymsysteem: indipavir ritonavir, saquinavir, nelfinavir en delavirdine - ingibiruyutee, nevirapine - geïnduceerd. Remmers van het P450-cytochroomsysteem hebben de potentie om de concentratie van bepaalde geneesmiddelen met vergelijkbare metabolische routes te verhogen. Een remmer van P450 cytochroom voegen, soms farmacokinetisch profiel van geselecteerde middelen (bijvoorbeeld toevoegen van ritonavir saquinavir) en de antivirale werking zijn deze interacties kunnen leiden tot levensbedreigend, zodat patiënten moeten worden geïnformeerd over alle mogelijke implicaties en te benoemen verbeteren dergelijke combinaties moeten met de patiënt worden overeengekomen.

Sterke antiretrovirale therapie wordt vaak geassocieerd met een zekere mate van herstel van immuunfuncties. In dit opzicht, bij patiënten met voortgeschreden HIV-infectie en subklinische opportunistische infecties (atypische mycobacterioses of CMV) kunnen nieuwe immuunresponsen te ontwikkelen in reactie op het pathogeen en dus kunnen nieuwe symptomen, geassocieerd met veranderingen in de immuun- en / of ontstekingsreactie. Deze verschijnselen moeten niet worden beschouwd als falen van antiretrovirale therapie. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk voor opportunistische infecties parallel aan antiretrovirale therapie behandelen en kan waarnemen viral load.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretrovirale therapie voor acute HIV-infectie

Volgens de beschikbare informatie hebben ten minste 50% en mogelijk tot 90% van de mensen met een acute HIV-infectie op zijn minst enkele symptomen van het zogenaamde "acute retrovirale syndroom" en daarom zijn zij kandidaten voor vroege therapie. Gegevens over het onmiddellijke effect van de behandeling op de omvang van de virale lading en het aantal C04 + T-cellen zijn verkregen, maar de klinische resultaten op afstand van antiretrovirale therapie voor primaire HIV-infectie zijn onbekend. De klinische onderzoeken die tot nu toe zijn afgerond, zijn beperkt tot een kleine steekproefomvang, een korte follow-up-periode en vaak dergelijke behandelingsregimes die volgens moderne ideeën onvoldoende optimale antivirale activiteit hebben. Desalniettemin ondersteunen deze studies over het algemeen de opvatting van de noodzaak van antiretrovirale therapie in het stadium van acute HIV-infectie. De huidige klinische studies bestuderen de klinische werkzaamheid op de lange termijn van krachtigere therapeutische behandelingen.

De theoretische onderbouwing voor vroegtijdige interventie wordt als volgt beargumenteerd:

• het is noodzakelijk de initiële "explosie" van virale replicatie te onderdrukken en de verspreidingsgraad van het virus in het lichaam te verminderen;
• het is noodzakelijk om de ernst van de acute fase van de ziekte te verminderen;
• mogelijk zal antiretrovirale therapie de initiële lokalisatie van het virus beïnvloeden, wat uiteindelijk de progressiesnelheid van de ziekte kan verminderen;
• het is mogelijk dat de behandeling de snelheid van mutatie van virussen vermindert vanwege de onderdrukking van hun replicatie.

Veel specialisten zijn het eens met de behandeling van acute hiv-infecties, gebaseerd op theoretische onderbouwingen en beperkte gegevens uit klinische onderzoeken die ervoor spreken, evenals de ervaring die is opgedaan door clinici die betrokken zijn bij HIV-infectie. De arts en de patiënt moeten echter duidelijk begrijpen dat de behandeling van primaire HIV-infectie gebaseerd is op theoretische overwegingen en dat de hierboven beschreven potentiële voordelen moeten worden gecorreleerd aan het mogelijke risico dat omvat:

• bijwerkingen in relatie tot de kwaliteit van leven geassocieerd met de toxische effecten van geneesmiddelen en de kenmerken van hun toediening;
• de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van geneesmiddelresistentie als initiële antiretrovirale therapie niet leidt tot effectieve onderdrukking van virale replicatie, wat de keuze van therapie in de toekomst zal beperken;
• de noodzaak van behandeling met een onbepaalde duur.

Antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor alle patiënten met laboratoriumbewijsmateriaal van acute HIV-infectie, die de aanwezigheid van HIV-RNA in plasma bepaald door een gevoelige PCR of bDNA omvatten, gecombineerd met de resultaten van de serologische diagnose van HIV-infectie (antilichamen tegen HIV). Hoewel de bepaling van HIV-RNA in plasma de voorkeurswerkwijze voor diagnose is, kan het, indien dit niet mogelijk is, geschikt zijn om het p24-antigeen te testen.

Zodra de arts en de patiënt besloten hebben om antiretrovirale therapie uit te voeren voor primaire HIV-infectie, moeten ze ernaar streven de concentratie van HIV-RNA in het plasma te onderdrukken tot onder de detectiegrens. De geaccumuleerde ervaring suggereert dat een antiretrovirale therapie voor acute HIV-infectie een combinatie van twee NRTI's en één krachtige IP zou moeten omvatten. Het is mogelijk om dezelfde medicijnen te gebruiken die worden gebruikt om reeds ontwikkelde HIV-infectie te behandelen.

Overwegende hetgeen volgt:

• het uiteindelijke doel van de therapie is om de replicatie van het virus onder de detectiegrens te onderdrukken,
• De voordelen van therapie zijn voornamelijk gebaseerd op theoretische overwegingen en
• het klinische effect op lange termijn is nog niet bewezen, elk schema waarvan niet wordt verwacht dat het leidt tot maximale onderdrukking van virale replicatie is niet acceptabel voor mensen met een acute HIV-infectie. Om de rol van antiretrovirale therapie bij primaire infectie verder te bestuderen, zijn aanvullende klinische onderzoeken vereist.

Bepaling van plasma HIV RNA en CD4 + -cellen, alsook controle op toxische effecten in de acute fase van HIV-infectie moet door de gebruikelijke regels worden uitgevoerd, dat wil zeggen aan het begin van de behandeling, na 4 weken, en daarna elke 3-4 maanden. Sommige deskundigen zijn van mening dat het niet nodig is om HIV-RNA te bepalen in de vierde week om de effectiviteit van de therapie voor acute infectie te evalueren, omdat de virale last kan verminderen (in vergelijking met de piek), zelfs in afwezigheid van behandeling.

Veel deskundigen zijn ook van mening dat, in aanvulling op patiënten met een acute HIV-infectie. Behandeling is ook nodig voor personen met bevestigde seroconversie in de voorafgaande 6 maanden. Hoewel de initiële "explosie" van viremie in geïnfecteerde volwassenen verdwijnt gewoonlijk binnen twee maanden behandeling op dit moment gebaseerd op het feit dat virusreplicatie in lymfoïde weefsel in de eerste 6 maanden na infectie nog steeds de meest onderdrukt immuunsysteem.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretrovirale therapie en onderbrekingen

Soms wordt om een of andere reden (onverdraagbare bijwerkingen, geneesmiddelinteracties, gebrek aan geneesmiddelen, enz.) De antiretrovirale therapie onderbroken. Betrouwbare informatie over hoeveel dagen, weken of maanden u veilig een medicijn of de hele combinatie kunt annuleren, nee. Als antiretrovirale therapie gedurende lange tijd moet worden onderbroken, is het theoretisch beter om alle geneesmiddelen te annuleren dan om de behandeling met één of twee antiretrovirale geneesmiddelen voort te zetten. Deze aanpak maakt het mogelijk om het risico van het ontstaan van resistente stammen van het virus te minimaliseren.

Een onderbreking in antivirale therapie wordt ook aanbevolen door binnenlandse auteurs. Een pauze is echter alleen mogelijk wanneer het niveau van CD4-cellen en virale lading wordt bewaakt.

Bij een onderbreking van de behandeling is er een grote discussie. Sommige auteurs suggereren intermitterende therapie, anderen vinden het raadzaam om pauzes in de behandeling te nemen. Intermitterende antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor die patiënten bij wie het HIV-RNA minder dan 500 kopieën per ml bedraagt, onderbrekingen worden mogelijk geacht van 3 tot 6 maanden. Het meest veelbelovend is om deze pauze vast te houden voor die patiënten met een virale last van minder dan 50 kopieën per ml, en CD4 is hoger dan 300 in mm3. Dybul M et al., 2001 bevelen het volgende patroon van intermitterende therapie aan: zerit en lamivudine, indinavir gedurende 7 dagen, 7 dagen voor een pauze en deze behandeling duurt het hele jaar door. De auteurs meldden een positief resultaat van het gebruik van dit schema. Volgens Faussi, 2001, hadden patiënten met intermitterende therapie minder lipodystrofiesyndroom en werd een afname van de totale triglyceriden en cholesterol waargenomen.

Vervolgens, Dybul et al. Analyse van de resultaten van de behandeling van 70 patiënten die gedurende 8 weken en 4 weken zonder behandeling werden behandeld (intermitterende antiretrovirale therapie). Tijdens elke stopzetting van het medicijn nam het niveau van de virale last toe met ongeveer 20%. Niet wezenlijk, maar het aantal CD4-cellen nam af. Het niveau van lipiden in het bloed nam ook af. Volgens recente aanbevelingen met virale belasting van meer dan 30-50 kopieën van RNA per ml en CD4-celtelling beneden 400 langdurige antiretrovirale therapie aanbevolen echter mogelijk onderbrekingen, maar alleen in situaties waarin er aanhoudende onderdrukking van virale replicatie en een significante verbetering van immunologische parameters. Patiënten met een voorgeschiedenis van CD4 lager dan 200 en die opportunistische infecties hadden geregistreerd, moeten systematisch en zonder onderbreking worden behandeld met medicatie.

Swiss-Spaanse bijzondere studies hebben aangetoond dat intermitterende antiretrovirale therapie bij patiënten met HIV RNA niveaus onder 400 kopieën per ml en CD4 dan 300 mm ³ werden behandeld met zeer actieve antiretrovirale therapie vier cycli van 8 weken behandeling en 2 weken intervallen, is het succesvol geweest. De behandeling werd gestopt na 40 weken en patiënten hadden geen therapie ontvangen 52 weken, inclusief, echter antiretrovirale therapie toegediend als de hogere meer dan 5000 kopieën per ml plasma HIV RNA niveaus.

In multicenter-onderzoeken uitgevoerd door C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) in de steden Italië en de Verenigde Staten werd de mogelijkheid en belofte van onderbrekingen in antiretrovirale therapie aangetoond. Het gebruik van een complex van 3-4 antivirale middelen kan, met HAART bij chronische patiënten met een HIV-infectie, een tijdelijk effect hebben, maar kan gepaard gaan met een teruggekeerde toename van de virale lading en een afname van de CD4-lymfocyten. Met het oog hierop wordt voorgesteld om tijdens de periode van behandeling onderbrekingen medicijnen te gebruiken die het cellulaire immuun-HIV van een specifieke Th1 T-cel en het niveau van gamma-interferon verhogen.

Bijgevolg is antiretrovirale therapie met onderbrekingen gerechtvaardigd, opportuun. Ze vereisen echter controledefinities van CD4 en virale lading, minstens maandelijks of beter 2 weken na de afschaffing van HAART.

[33], [34], [35],

Verandering in niet-effectieve behandelingen van antiretrovirale therapie

Antiretrovirale therapie is misschien niet effectief. Het ontstaat door vele omstandigheden, zoals initiële virale resistentie tegen een of meer agenten, veranderde absorptie of metabolisme van geneesmiddelen, nadelige effecten van farmaceutische farmacokinetiek op het niveau van therapeutische middelen en andere.

De belangrijkste parameter bij het beoordelen van de therapeutische uitkomst is de virale belasting. Klinische complicaties en veranderingen in het aantal CD4 + T-cellen kunnen de virale belastingstest aanvullen bij het evalueren van de respons op therapie.

In het geval van therapeutisch falen, zijn de criteria voor het veranderen van antiretrovirale therapie:

• de afname van HIV-RNA in plasma na 4-8 weken vanaf het begin van de behandeling is minder dan 0,5-0,7 log | n;
• het onvermogen om de virale last te verminderen tot een niet-detecteerbaar niveau binnen 4-6 maanden na het begin van de therapie;
• Hernieuwing van de virusdefinitie in plasma na initiële onderdrukking tot een niet-detecteerbaar niveau, wat de ontwikkeling van resistentie bevestigt;
• drievoudige of meer toename van HIV-RNA in plasma;
• ondetecteerbaar viremie bij patiënten die de combinatietherapie met twee NRTIs (patiënten die twee NRTIs, bereikt het doel detecteerbare viral load, kiezen -. Om deze behandeling voort te zetten of te veranderen naar een hogere prioriteitsmodus ervaring is gebleken dat de meeste patiënten die op dubbele NRTI - de therapie heeft uiteindelijk een virologisch falen in vergelijking met patiënten die gebruik maken van prioriteitsregimes);
• een aanhoudende afname van het aantal C04 + T-cellen, bevestigd door ten minste twee afzonderlijke onderzoeken;
• klinische achteruitgang.

Antiretrovirale therapie moet worden veranderd in drie categorieën patiënten:

• personen die een of twee NRTI's nemen met een detecteerbare of niet-detecteerbare virale lading:
• personen die een krachtige combinatietherapie ondergaan, waaronder IP. Met hernieuwde niremie, een aantekening van initiële onderdrukking tot niet-detecteerbare niveaus;
• personen die een krachtige combinatietherapie hebben, inclusief AI. Bij wie de virale last nooit afnam tot een niet-detecteerbaar niveau.

Het gewijzigde regime bij alle patiënten zou de virale activiteit zo veel mogelijk moeten onderdrukken, maar voor de eerste categorie personen is de keuze van nieuwe combinaties veel breder, omdat ze geen IP namen.

Bij het bespreken van alternatieve regimes moet rekening worden gehouden met de krachten van het substitutieregime, de verdraagbaarheid van geneesmiddelen en de therapietrouw van de patiënt aan dit regime.

Aanbevelingen voor wijziging van de therapie ("Richtlijnen voor de behandeling van HIV-infectie bij volwassenen en adolescenten", Ministerie van Volksgezondheid, mei 1999).

Aanbevelingen voor veranderingen in therapie variëren afhankelijk van de indicaties voor verandering. Als de gewenste verlaging van de virale belasting werd bereikt, maar de patiënt ontwikkelde intolerantie of toxiciteit, is het noodzakelijk om het geneesmiddel dat nadelige effecten op de andere van dezelfde klasse van middelen met uitstekende verdraagbaarheid en toxiciteitsprofiel veroorzaakt vervangen. Op het zevende Europese Symposium over HIV behandeling "op de rest van zijn leven", Budapest, 01-03 februari 2002 waren de volgende relevante vragen over de behandeling van HIV-infectie: wat te doen na de eerste storing, hoe je een tweede lijn therapie kiezen, proberen om een regeling te vinden , voor zover maximaal in staat tot het onderdrukken van HIV-RNA tot <50 kopieën. Het wordt aanbevolen dat:

• Analyse van de medische geschiedenis - de keuze van een antiretroviraal geneesmiddel op basis van meningen van experts en behandelingsstandaardoverwegingen
• Resistentieanalyse: genotypische en / of fenotypische, kruisresistentie.
• Grondige beoordeling van verdraagbaarheid / toxiciteit.
• Bepaling van de concentraties van geneesmiddelen in het lichaam moet in aanmerking worden genomen:
  • therapietrouw;
  • geneesmiddelinteracties - IP, in combinatie met hun versterkte ritonavir, rekening houdend met toxiciteit en, in het bijzonder, mitochondriale hypertoxiciteit;
  • bewaking van geneesmiddelconcentraties;
  • farmacokinetiek van geneesmiddelen.

Als de gewenste verlaging van de virale belasting werd bereikt, maar de patiënt ontvangststand geen prioriteit categorie (twee NRTIs of monotherapie), kan men deze therapie onder zorgvuldige controle van viral load blijven of voeg andere geneesmiddelen aan de huidige regeling onder intensief therapeutische regimes. De meeste deskundigen zijn van mening dat het gebruik van niet-intensieve regelingen mislukt en beveelt prioriteitsregimes aan. Er zijn aanwijzingen voor het falen van therapeutisch krachtige regimes, inclusief PI's, vanwege de ontwikkeling van kruisresistente HIV-stammen, vooral als virale replicatie niet volledig is onderdrukt. Dergelijke verschijnselen zijn het meest typerend voor de IP-klasse. Het is duidelijk dat virale stammen die resistent zijn geworden tegen een van de PI's minder gevoelig worden voor de meerderheid of voor alle PI's. Het succes van een combinatie van PI + twee NNRTI's kan dus beperkt zijn, zelfs als alle componenten verschillen van het vorige regime, in welk geval een vervanging voor twee PI's mogelijk is. De mogelijke combinaties van de twee IP's worden momenteel actief bestudeerd.

Modificatie van het regime als gevolg van therapeutisch falen zou idealiter een complete vervanging van alle componenten voor geneesmiddelen moeten omvatten die eerder niet door de patiënt waren gebruikt. Meestal worden twee nieuwe NRTI's en één nieuwe PI gebruikt, twee PI's met één of twee nieuwe NRTI's of PI's in combinatie met NNRTI's. Doseringsveranderingen als gevolg van geneesmiddelinteracties kunnen nodig zijn wanneer proteaseremmers of PI + NNRTI's worden gebruikt.

Verschillende schema's van antivirale therapie zijn onderbouwd. Antiretrovirale therapie - monotherapie huishoudelijk preparaten - timazidom 0,2x3 tijden Phosphazide 0,4x3 maal daags wordt aanbevolen in de eerste stadia van HIV infectie wanneer CD4 hoeveelheid lager dan 500 en / of virale lading van 20.000 tot 100.000 kopieën van HIV RNA. Bi- antiretrovirale therapie met reverse transcriptaseremmers toont het zich klinisch proyaleny en de ineffectiviteit van monotherapie met betrekking tot het aantal cellen CD4 en viral load. De auteurs beschouwen het echter mogelijk om alleen bij klinische indicaties combinatietherapie voor te schrijven bij afwezigheid van laboratoriumgegevens.

De leidende wetenschapper in dit probleem, B.Gazzard (1999), maakt een pessimistisch beeld van de toekomstige behandeling van HIV-infecties. Standaard antiretrovirale therapie met hoge activiteit, waaronder 2 NRTI's in combinatie met proteaseremmers of NNRTI's, vermindert de virale belasting tot niet detecteerbare niveaus met de meest gevoelige methoden. Dergelijke antiretrovirale therapie is de standaard voor de behandeling van patiënten die niet eerder antiretrovirale therapie hebben ontvangen.

In de eerste plaats laten langlopende klinische onderzoeken van 3 jaar ons echter twijfelen aan de effectiviteit van de behandeling. Ten tweede zijn de kosten van gecombineerde therapie gedurende het jaar vrij duur. Ten derde vereisen studies, waaronder gemak, toxiciteit, farmacologische interacties, resistentie en gebrek aan effect, nieuwe ideeën voor antiretrovirale therapie.

[36], [37], [38]

Naleving van het behandelingsregime voor HIV-infectie

Zeer actieve antiretrovirale therapie veroorzaakte de noodzaak om zich aan het behandelingsregime te houden voor goede resultaten. Het gevolg van niet-naleving van het voorgeschreven behandelingsregime is het risico dat het geneesmiddel geen effect zal hebben. Het grootste risico is dat onvoldoende dosis van de antiretrovirale geneesmiddelen als gevolg van niet-naleving van behandeling kan leiden tot een toename in de hoeveelheid DNA in het plasma, de ontwikkeling van resistentie tegen geneesmiddelen en negatieve gevolgen voor de progressie van de ziekte en dood. Factoren die de nauwkeurigheid van de medicatie van de patiënt beïnvloeden zijn:

• het stadium van de ziekte, moet de patiënt zich bewust zijn van het gevaar dat de ziekte met zich meebrengt en van mening zijn dat het naleven van het behandelingsregime dit gevaar zal verminderen;
• Het behandelingsregime moet impliceren dat de patiënt de complexiteit begrijpt. Duur, veiligheid en kosten van het aangeboden behandelingsregime;
• de relatie tussen de patiënt en de gezondheidswerker, moet de arts toezicht houden op de noodzaak om consequent de voorgeschreven behandelingscyclus te volgen vanwege de voordelen voor de patiënt en het beloop van de ziekte.

De eerste antiretrovirale therapie moet zorgvuldig worden geselecteerd in overeenstemming met de wensen van de patiënt en zijn levensstijl. In dit geval is de deelname van een farmacoloog met gedetailleerde farmacologische kenmerken van het medicijn uitermate belangrijk. De apotheker bespreekt met de patiënt het aantal tabletten dat per dag wordt ingenomen, de keuze van geschikte behandelingsopties, de dwang om te voldoen aan de intervallen tussen doses, de vereisten voor dieet- en voedingsbeperkingen. Het is vooral belangrijk om rekening te houden met nevenreacties, evenals de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties (zie bijlagen). Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de beperkingen in de opslag van geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen worden bewaard onder speciale omstandigheden, waarmee rekening moet worden gehouden voor mensen die medicatie buitenshuis gebruiken. Sommige patiënten hebben moeite met slikken, voor hen is het noodzakelijk om preparaten te kiezen die in vloeibare vorm worden geproduceerd.

Een van de belangrijkste punten is de unie tussen de patiënt en de medische werker, gebaseerd op het respect van de partijen en de eerlijke uitwisseling van informatie (begrip - "compliance"). Om de therapietrouw te verbeteren, moet rekening worden gehouden met de individuele behoeften van elke individuele patiënt, moeten de voorgeschreven instructies worden uitgelegd en moet worden herinnerd aan de naleving van het behandelingsschema en schema. Het is aan te raden na te gaan wat de patiënt zich herinnerde na elke counseling. Bij latere observaties is het raadzaam om nauw contact te hebben met de patiënt, de mogelijkheid om de patiënt te bezoeken of te bellen om de moeilijkheden bij het nemen van medicatie en therapietrouw te achterhalen. Het is noodzakelijk om de regel te volgen: om het beste medicijn voor deze patiënt te bieden, rekening houdend met zijn eigen manier van leven. De apotheker, die met de patiënt alle vragen over het geneesmiddel bespreekt, kan een belangrijke rol spelen en de met hiv besmette persoon helpen het beste resultaat van de behandeling te bereiken.

De redenen voor de lage naleving van APT:

• het probleem van de psychologische toereikendheid van de patiënt (depressie, drugsverslaving, psychotrope bijwerkingen van geneesmiddelen),
• een aanzienlijk aantal tabletten voor dagelijkse inname (soms rond de 40),
• meervoudige inname van medicijnen per dag,
• complexe omstandigheden voor het innemen van medicijnen geassocieerd met:
  • tijd van de dag,
  • aanwezigheid, aard en tijdstip van voedselinname,
  • ontvangst van andere drugs,
  • ontvangstkarakteristieken (bijvoorbeeld dat indinavir minstens 1,5 liter vocht moet drinken, met een drievoudige opname van 4,5 liter per dag),
  • grote omvang van tabletten en capsules,
  • onaangename smaak van geneesmiddelen (ritonavir bijvoorbeeld, heeft een smaak van een mengsel van alcohol en ricinusolie),
  • uitgesproken nadelige reacties (vooral vanaf de zijkant van het centrale zenuwstelsel, lygdystrofie, hyperglykemie, melkzuuracidose, hyperlipidemie, bloeding, osteoporose, uitslag, enz.)
  • voortgezet gebruik van drugs.

Lage therapietrouw leidt tot:

• de groei van virale lading, verslechtering van de toestand en toename van mortaliteit,
• ontwikkeling van resistentie,
• een sterke afname van de effectiviteit.

Ontoereikende therapietrouw is de belangrijkste reden voor de afname van de effectiviteit van APT. De meest voorkomende oorzaken van een slechte therapietrouw: een big-time of vergeetachtigheid van de patiënten (52%), het vinden van (46%), veranderingen in levensstijl (45%), depressie (27%), gebrek aan voorbereiding (20%), etc. Dat wil zeggen dat de prevalentie van schendingen van het voorgeschreven behandelingsregime varieert van 23% tot 50%. De echte manier verbeteren hechting - met eenvoudiger preparaten circuits, bij voorkeur met de ontvangst van een keer per dag, bijvoorbeeld, ddl (didanosine) 400 mg, lamivudine (Epivir), 300 mg, Zerit (stavudine) 1,0 uur en anderen.

Het regime van geneesmiddelen eenmaal per dag, zoals aangetoond door N. Nelson (2002), is effectief en wordt goed verdragen. Het verminderen van het aantal tabletten vergemakkelijkt de ontvangst, verbetert de therapietrouw en heeft daarom potentieel therapeutisch succes.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretrovirale therapie: bijwerkingen

Volgens de classificatie (Antiretroviral-richtlijnen, 2002) zijn er klassespecifieke bijwerkingen (kenmerkend voor de klasse van geneesmiddelen) en specifiek voor specifieke geneesmiddelen in de klas.

Klasse-specifieke bijwerkingen van NRTI's: hyperlactatemie met mogelijke steatose van de lever, in zeldzame gevallen, lipodystrofie (Lenzon, 1997).

Klasse-specifieke bijwerkingen van IP-GI-aandoeningen, hyperlipidemie, lipodystrofie, verminderde gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline. Stofwisselingsstoornissen veroorzaakt door PI's correleren met de duur van hun opname. Aandoeningen van lipidemetabolisme kunnen een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.

Zal verminderen nadelige APT effecten: de keuze van combinaties van geneesmiddelen met minimale bijwerkingen, optimalisering van doseringen van geneesmiddelen (voor controle), de mogelijkheid van een breuk in behandeling later nachapaterapii of afwisselend toewijzen van verschillende schema's, het gebruik van nieuwe, minder toxische geneesmiddelen of minder giftig formuleringen.

Verlies van vet in het gezicht en de afzetting van vet in de buik en de hals (bult "Buffalo") met een verhoogde borst en risico op diabetes en hart- en vaatziekten: het gebruik van proteaseremmers is lipodystrofie syndroom, dat gekenmerkt wordt door de herverdeling van lichaamsvet geleid. Remmers van reverse transcriptase zijn minder betrokken bij dit syndroom. De auteur geeft een karakterisering van dit syndroom, rekening houdend met andere informatie uit de literatuur. Fysische en metabole stoornissen in het syndroom van lipodystrofie

A. Een of meer van de volgende symptomen bij het gebruik van proteaseremmers.

1. Vermindering of verlies van vet op het gezicht, armen, benen.
2. Ophoping van vet op de buik, achterste deel van de nek ("Buffalo hump"), borsten bij vrouwen.
3. Droge huid en lippen.

B. Stofwisselingsstoornissen

Hyperlipidemie is een PI-specifiek effect. De duur van IP-behandeling is een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van metabole stoornissen. Hypercholesterolemie ontwikkelt zich bij 26% van de patiënten die IP binnen 1 jaar innamen, 51% na 2 jaar en 83% na 3 jaar. Lipodystrofie ontwikkelt zich bij meer dan 60% van de patiënten die IP gebruiken (Saag M .. 2002). Bij dergelijke patiënten is het risico op hart- en vaatziekten verhoogd. Symptomen zijn geen reden voor het afschaffen van proteaseremmers. Het is noodzakelijk om te beslissen of het moet worden overgezet naar efavirenz of om een remmer van protease atazanavir voor te schrijven, dat geen lipopolidystrofie veroorzaakt en zelfs in staat is om het syndroom te corrigeren.

Geneesmiddelen voor de behandeling van dyslipidemie:

• Statines - onderdruk de synthese van cholesterol.

Fibraten - stimuleer de activiteit van LP-lipase. Harsen die gal adsorberen - verhogen de uitscheiding van cholesterol en lipiden uit het lichaam.

Lipostat (natriumpravastatine). Elke tablet bevat 10 of 20 mg pravastatinenatrium. Hulpstoffen: lactose, povidon, microkristallijne cellulose, natriumcarboxymethylcellulose en magnesiumstearaat.

Lipostat behoort tot de klasse van HMG-CoA-reductaseremmers, nieuwe hypolipidemische middelen, die de biosynthese van cholesterol te verlagen. Deze middelen zijn competitieve remmers van W-hydroxy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reductase - het enzym dat de eerste stap in cholesterol biosynthese, namelijk de omzetting HMG Khoam die de snelheid van het totale proces bepaalt mevalonaat katalyseert.

Behandeling met Lipostat moet worden beschouwd als een van de componenten van de invloed op meerdere risicofactoren bij mensen met een verhoogd risico op atherosclerotische vasculaire aandoeningen veroorzaakt door hypercholesterolemie.

Lipostat moet worden gebruikt naast een dieet met een beperking op verzadigde vetten en cholesterol in gevallen waarin de respons op een dieet en andere niet-medicamenteuze behandelingen ontoereikend is.

Wijze van toediening en dosering. Voordat de behandeling met lipostat wordt gestart, moet de patiënt een standaarddieet worden voorgeschreven om het cholesterol te verlagen. Tijdens de behandeling met het medicijn moet de patiënt dit dieet blijven volgen. De aanbevolen dosis van de medicijnlipostaat is 10 tot 40 mg, eenmaal daags voor het slapen gaan. Gewoonlijk is de startdosis 10-20 mg. Als de concentratie van cholesterol in het serum aanzienlijk is verhoogd (bijv. Het totale cholesterolgehalte is meer dan 300 mg / dl), kan de aanvangsdosis worden verhoogd tot 40 mg per dag. Lipostat kan worden ingenomen zonder rekening te houden met de tijd van voedselinname en de dagelijkse dosis kan in verschillende ontvangsten worden verdeeld. Aangezien het maximale effect van de voorgeschreven dosis zich binnen vier weken manifesteert, moet tijdens deze periode het lipidegehalte regelmatig worden bepaald en dienovereenkomstig moet de dosis worden aangepast, rekening houdend met de reactie van de patiënt op het medicijn en de vastgestelde behandelingsregels.

Een ernstige complicatie is osteopenie, osteoporose en osteoneurose. Patiënten met pijn in de botten of gewrichten worden getoond radiografische onderzoeken. De behandeling wordt uitgevoerd met calcium-fosfor en vitaminepreparaten. Bij osteonecrose en pathologische fracturen is een chirurgische behandeling aangewezen.

Richtlijnen voor het geïntegreerde gebruik van drugs

1. Verwacht afwijkingen van het behandelingsregime. Ga er altijd van uit dat het behandelingsregime niet wordt gerespecteerd.
2. Overweeg behandeling vanuit het perspectief van de patiënt. Het medisch personeel moet de situatie van elke individuele patiënt begrijpen. De arts moet op de hoogte zijn van de verwachtingen, doelen, sensaties en opvattingen van de patiënt met betrekking tot de ziekte en de behandeling.
3. Ontwikkel een partnerschap tussen de patiënt en de arts. De verantwoordelijkheid voor de genomen beslissingen moet gelijk verdeeld zijn tussen de patiënt en de arts. Dit betekent dat de patiënt toegankelijke, begrijpelijke informatie moet verkrijgen om adequate beslissingen over therapie te kunnen nemen.
4. Neem een positie gericht op de patiënt. Tevredenheid van de patiënt is het belangrijkste criterium. Vragen, wensen en gevoelens van de patiënt moeten het startpunt van de therapie vormen. Over alle afwijkingen moet worden onderhandeld.
5. Individuele behandeling. Alle momenten van therapie, allemaal voor de therapie, de noodzakelijke hulpmiddelen moeten individueel worden onderhandeld. Universele oplossingen moeten worden vermeden.
6. Breng het gezin samen aan het werk. Het gezin en de kring van goede vrienden moeten worden betrokken bij het behandelingsproces voor ondersteuning. De patiënt heeft hulp nodig in de strijd tegen de ziekte om de sociale omgeving niet te verlaten.
7. Zorg voor duur en beschikbaarheid. De patiënt moet absoluut zeker zijn van de duur en de beschikbaarheid van de therapie.
8. Houd rekening met de diensten van andere professionals op sociaal en gezondheidszorggebied. Een arts kan slechts één onderdeel van professionele hulp bieden bij de bestrijding van de ziekte. Het is noodzakelijk om andere specialisten te betrekken.
9. Herhaal alles. Inspanningen om samenwerkingswerk binnen de therapeutische relatie te bereiken, moeten tijdens de behandeling continu worden toegepast.
10. Geef niet op. Het probleem van het complex is buitengewoon complex en veelzijdig. Relatie met ziekte en dood is een fundamenteel onderwerp in het leven, vooral in de relatie tussen de arts en de patiënt. Alleen in nauwe en voortdurende samenwerking kunnen de arts en de patiënt slagen.

[45], [46], [47], [48], [49],