Aseptische meningitis

Aseptische meningitis is een ontsteking van de hersenvliezen met lymfocytaire pleiocytose in het hersenvocht bij afwezigheid van een ziekteverwekker, zo blijkt uit de resultaten van een biochemisch bacteriologisch onderzoek van het hersenvocht.

De meest voorkomende oorzaak van aseptische meningitis zijn virussen; andere oorzaken kunnen infectieus of niet-infectieus zijn. De ziekte manifesteert zich met koorts, hoofdpijn en meningeale symptomen. Aseptische meningitis met een virale oorzaak verdwijnt meestal vanzelf. De behandeling is symptomatisch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wat veroorzaakt aseptische meningitis?

Aseptische meningitis ontwikkelt zich onder invloed van infectieuze (bijvoorbeeld rickettsia, spirocheten, parasieten) en niet-infectieuze oorzaken (bijvoorbeeld intracraniële tumoren en cysten, chemotherapiemedicijnen, systemische ziekten).

Enterovirussen, voornamelijk ECHO- en Coxsackievirussen, zijn de belangrijkste verwekkers. Bof is een veelvoorkomende verwekker in veel landen; in de Verenigde Staten is het door vaccinatieprogramma's zeldzaam geworden. Enterovirussen en bof worden overgedragen via de luchtwegen of het maag-darmkanaal en via hematogene verspreiding. Mollaret-meningitis is een goedaardige, sereuze, recidiverende meningitis die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van grote, atypische monocyten (voorheen werd gedacht dat het endotheelcellen waren) in het hersenvocht; herpes simplex-virus type II of andere virussen worden als de veroorzaker beschouwd. Virussen die encefalitis veroorzaken, veroorzaken meestal ook milde, sereuze meningitis.

Sommige bacteriën, met name spirocheten (verwekkers van syfilis, Lyme-borreliose en leptospirose) en rickettsia (verwekkers van tyfus, Rocky Mountain spotted fever en ehrlichiose), kunnen ook aseptische meningitis veroorzaken. Pathologische veranderingen in het hersenvocht kunnen van voorbijgaande aard of aanhoudend zijn. Bij een aantal bacteriële infectieziekten – mastoïditis, sinusitis, hersenabces en infectieuze endocarditis – worden reactieve veranderingen in het hersenvocht waargenomen die kenmerkend zijn voor aseptische meningitis. Dit komt doordat het gegeneraliseerde ontstekingsproces de ontwikkeling van systemische vasculitis en reactieve pleiocytose in het hersenvocht induceert, zelfs bij afwezigheid van bacteriën.

Oorzaken van aseptische meningitis

Infectie	Voorbeelden
Bacteriële	Brucellose, kattenkrabziekte, cerebrale Whipple-ziekte, leptospirose, ziekte van Lyme (neuroborreliose), lymphogranuloma venereum, mycoplasma-infectie, rickettsia-infectie, syfilis, tuberculose
Postinfectieuze overgevoeligheidsreacties	Mogelijk bij veel virusinfecties (bijvoorbeeld mazelen, rodehond, pokken, koepokken, waterpokken)
Viraal	Waterpokken; Coxsackievirus, ECHO-virus; Polio; West-Nijlkoorts; Oosterse en Westerse paardenencefalitis; Herpes simplexvirus; HIV-infectie, cytomegalovirusinfectie; Infectieuze hepatitis; Infectieuze mononucleosis; Lymfocytaire choriomeningitis; Bof; St. Louis-encefalitis
Schimmels en parasieten	Amoebiasis, coccidioidomycose, cryptokokkose, malaria, neurocysticercose, toxoplasmose, trichinose

Niet-infectieus

Geneesmiddelen	Azathioprine, carbamazepine, ciprofloxacine, cytosine-arabinoside (hoge dosis), immunoglobuline, muromonab CD3, isoniazide, NSAID's (ibuprofen, naproxen, sulindac, tolmetin), monoklonaal antilichaam 0KT3, penicilline, fenazopyridine, ranitidine, trimethoprim-sulfamethoxazol
Laesies van de hersenvliezen	Ziekte van Behçet met betrokkenheid van het zenuwstelsel, lekkage van een intracraniële epidermoïde tumor of craniofaryngioomeffusie in het hersenvocht, meningeale leukemie, tumoren van de dura mater, sarcoïdose
Parameningeale processen	Hersentumor, chronische sinusitis of otitis, multiple sclerose, beroerte
Reactie op toediening van endolumbale geneesmiddelen	Lucht, antibiotica, chemotherapeutische geneesmiddelen, spinale anesthetica, jofendilaat, andere kleurstoffen
Reactie op de introductie van het vaccin	Voor velen, vooral voor kinkhoest, hondsdolheid en pokken
Ander	Hoofdmeningitis, Mollaret-meningitis

'Aseptisch' verwijst in deze context naar gevallen waarin bacteriën niet worden gedetecteerd door routinematige bacterioscopie en kweek. Deze gevallen omvatten enkele bacteriële infecties.

Schimmels en protozoa kunnen purulente meningitis veroorzaken met de ontwikkeling van sepsis en veranderingen in het hersenvocht, kenmerkend voor bacteriële meningitis, met dit verschil dat de ziekteverwekkers niet kunnen worden aangetoond door bacterioscopie van een gekleurd uitstrijkje en daarom in deze categorie worden ingedeeld.

Niet-infectieuze oorzaken van meningeale ontsteking zijn onder andere tumorinfiltratie, ruptuur van de inhoud van een intracraniële cyste in de cerebrospinale vloeistofcirculatie, toediening van endolumbale geneesmiddelen, loodvergiftiging en irritatie door contrastmiddelen. Reactieve ontsteking kan zich ontwikkelen als een overgevoeligheidsreactie op systemische toediening van geneesmiddelen. De meest voorkomende overgevoeligheidsreacties worden veroorzaakt door NSAID's (met name ibuprofen), antimicrobiële middelen (met name sulfonamiden) en immunomodulatoren (intraveneuze immunoglobulinen, monoklonale antilichamen, ciclosporine, vaccins).

Symptomen van aseptische meningitis

Aseptische meningitis na een premorbide griepachtig syndroom (zonder loopneus) manifesteert zich door koorts en hoofdpijn. De meningeale verschijnselen zijn minder uitgesproken en ontwikkelen zich langzamer dan bij acute bacteriële meningitis. De algemene toestand van de patiënt is bevredigend, systemische of niet-specifieke symptomen overheersen. Focale neurologische symptomen zijn afwezig. Bij patiënten met een niet-infectieuze ontsteking van de hersenvliezen is de lichaamstemperatuur doorgaans normaal.

Diagnose van aseptische meningitis

Aseptische meningitis wordt vermoed bij koorts, hoofdpijn en meningeale symptomen. Voordat een lumbaalpunctie wordt uitgevoerd, is een CT- of MRI-scan van de schedel noodzakelijk, vooral als er een ruimte-innemend intracraniaal proces wordt vermoed (bij aanwezigheid van focale neurologische symptomen of oedeem van de oogzenuw). Veranderingen in het hersenvocht bij aseptische meningitis beperken zich tot een matige of significante toename van de intracraniale druk en lymfocytaire pleiocytose in het bereik van 10 tot meer dan 1000 cellen/μl. Aan het begin van de ziekte kan een klein aantal neutrofielen worden gedetecteerd. De glucoseconcentratie in het hersenvocht is binnen de normale waarden, de eiwitconcentratie is binnen de normale waarden of matig verhoogd. Om het virus te identificeren, wordt PCR uitgevoerd met een hersenvochtmonster; met name Mollaret-meningitis wordt bevestigd door DNA van het herpes simplex-virus type II in het hersenvochtmonster te detecteren. Reactieve aseptische meningitis op toediening van geneesmiddelen is een uitsluitingsdiagnose. Het diagnostische algoritme wordt gevormd op basis van klinische en anamnestische gegevens, waarbij gericht wordt gezocht naar een aantal mogelijke pathogenen (rickettsiose, Lyme-borreliose, syfilis, enz.).

De differentiële diagnose van bacteriële meningitis, die dringend specifieke behandeling vereist, en aseptische meningitis, die dat niet vereist, is soms problematisch. De detectie van zelfs lichte neutrofilie in het cerebrospinaalvocht, wat acceptabel is in het vroege stadium van virale meningitis, moet worden geïnterpreteerd ten gunste van het vroege stadium van bacteriële meningitis. CSF-parameters zijn ook vergelijkbaar in gevallen van gedeeltelijk behandelde bacteriële meningitis en aseptische meningitis. Vertegenwoordigers van Listeria spp. worden enerzijds praktisch niet geïdentificeerd door bacterioscopie van een Gram-gekleurd uitstrijkje, maar induceren anderzijds een monocytaire reactie in het cerebrospinaalvocht, wat eerder moet worden geïnterpreteerd ten gunste van aseptische dan van bacteriële meningitis. Het is bekend dat de tuberkelbacil zeer moeilijk bacterioscopisch te detecteren is en dat veranderingen in cerebrospinaalvochtparameters bij tuberculose vrijwel identiek zijn aan veranderingen bij aseptische meningitis; Om de diagnose tuberculeuze meningitis te verifiëren, baseren ze zich echter op de resultaten van klinisch onderzoek, evenals op een verhoogd eiwitgehalte en een matig verlaagde glucoseconcentratie in het hersenvocht. Soms manifesteert idiopathische intracraniële hypertensie zich onder de dekmantel van aseptische meningitis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van aseptische meningitis

In de meeste gevallen is de diagnose aseptische meningitis duidelijk; het therapeutische algoritme omvat verplichte rehydratatie, pijnstilling en koortsverlagende middelen. Als het onderzoek de mogelijkheid van listeriose, gedeeltelijk behandelde of vroege bacteriële meningitis niet volledig uitsluit, krijgt de patiënt antibiotica voorgeschreven die effectief zijn tegen de traditionele pathogenen van bacteriële meningitis totdat de definitieve resultaten van het onderzoek van het hersenvocht beschikbaar zijn. Bij reactieve aseptische meningitis leidt het staken van de behandeling met het veroorzakende medicijn meestal tot een snelle verlichting van de symptomen. Acyclovir wordt voorgeschreven voor de behandeling van meningitis van Mollaret.