Atopische en allergische aandoeningen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Overgevoeligheidsreacties van type I omvatten atonische en veel allergische aandoeningen. De termen "atopie" en "allergie" worden vaak als synoniemen gebruikt, maar in werkelijkheid zijn dit verschillende concepten. Atopie is een overmatige door IgE gemedieerde immuunrespons; alle atonische aandoeningen verwijzen naar overgevoeligheidsreacties van type I. Allergie is, ongeacht het mechanisme, een excessieve immuunrespons op een extern antigeen. Alle atopie is dus gebaseerd op een allergische reactie, maar veel allergische reacties (bijv. Overgevoeligheidspneumonitis) zijn geen atopische stoornissen. Allergische ziekten zijn de meest voorkomende ziekten bij een persoon.

Atopie meest van invloed op de neusholte, ogen, huid en longen. Deze stoornissen omvatten atopische dermatitis, contact dermatitis, urticaria en angio-oedeem (die aanvankelijk huidletsels of symptomen van systemische ziekten kunnen manifesteren), allergie voor latex, allergische longziekten (bijvoorbeeld astma, allergische bronchopulmonaire aspergillose, longontsteking overgevoeligheid) en allergieën te steken stekende insecten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Oorzaken van atopische staten

Het complex van genetische factoren, omgevingsfactoren en lokale factoren leidt tot de ontwikkeling van allergieën. De rol van genetische factoren is de beschikbaarheid van een genetische aanleg voor ziekten geassocieerd met atopie en specifieke HLA-loci en polymorfismen van genen voor hoge affiniteit, tnf-IgE-receptorketen, IL-4nCD14.

Omgevingsfactoren hebben een wisselwerking met genetische factoren op het niveau van behoud van de immuunrespons van Th2, die de productie van eosinofielen en IgE activeren en pro-allergisch zijn. Normaliter is de jeugdwerkvergadering met bacteriële en virale infecties en endotoxinen (lipopolysacchariden) verplaatst in de vroege kinderjaren met natuurlijke Th2-respons Tm die remmen Th2 en tolerantie voor vreemde antigenen stimuleren; Dit mechanisme kan worden gemedieerd door Toll-like receptor 4 en wordt gerealiseerd door een populatie van regulatoire T-lymfocyten (CD4 +, CD25 +), waarbij de Th2 respons te onderdrukken. Op dit moment, in de ontwikkelde landen is er een tendens om de vorming van jonge gezinnen met kleine kinderen, een schone woonomgeving, vroeg gebruik van vaccinatie en antibiotische therapie die kinderen van een soortgelijke bijeenkomst met het antigeen ontneemt en remt de onderdrukking van Th2; dergelijke gedragsveranderingen kunnen het wijdverbreide optreden van bepaalde allergische aandoeningen verklaren. Andere factoren die bijdragen aan de verspreiding van allergische aandoeningen zijn onder meer chronisch contact met het allergeen en overgevoeligheid, voeding, fysieke activiteit.

Lokale factoren omvatten adhesiemoleculen van het epitheel van de bronchiën, huid, GIT, die Th2 naar de doelwitweefsels leiden.

Aldus induceert het allergeen een IgE-gemedieerde en Th2-cel immuunrespons. Allergenen vertegenwoordigen bijna altijd eiwitten met een laag moleculair gewicht, waarvan er vele tussen luchtdeeltjes kunnen worden gevonden. Allergenen, waaronder het is vermeldenswaard huisstof, huisstofmijt uitwerpselen, huisdier afvalproducten, pollen van planten (bomen, grassen, onkruid) en schimmels, zijn vaak verantwoordelijk voor de ontwikkeling van acute en chronische allergische reacties.

[7], [8], [9]

Pathologische fysiologie van atopische en allergische aandoeningen

Nadat het allergeen is gecombineerd met IgE, wordt histamine afgegeven uit intracellulaire mestcelgranules; deze cellen worden overal in het lichaam aangetroffen, maar hun grootste concentratie wordt aangetroffen in de huid, longen, slijm GIT; histamine verbetert de activering van immuuncellen en is de primaire mediator van de klinische manifestatie van atopie. Verslechterde weefselintegriteit en verschillende chemische agentia (bijv. Irriterende stoffen, opioïden, surfactanten) kunnen de afgifte van histamine direct veroorzaken, zonder de betrokkenheid van IgE.

Histamine veroorzaakt lokale vasodilatatie (erytheem), waarbij de capillaire permeabiliteit en veroorzaken oedeem (blisters) omgevende arteriële vasodilatatie gemedieerd neuronaal reflexmechanisme (hyperemie) en stimulering van sensorische uitgangen (jeuk) toeneemt. Histamine veroorzaakt samentrekking van de gladde spiercellen van de luchtwegen (bronchoconstrictie) en gastro-intestinale (GI motiliteit gain) toeneemt speekselafscheiding en bronchiale klieren. Wanneer histamine-afgifte systematisch optreedt, wordt het een effectieve dilatator van arteriolen en kan wijdverspreide perifere bloedstasis en hypotensie veroorzaken; Cerebrale vasodilatatie kan een factor zijn in de ontwikkeling van hoofdpijn van vasculaire genese. Histamine verhoogt de doorlaatbaarheid van capillairen; als gevolg hiervan kan het verlies van plasma- en plasmaproteïnen uit het vaatbed een bloedsomloop veroorzaken. Dit veroorzaakt een compenserende stijging van het niveau van catecholamines, waarvan de chromaffinecellen de bron zijn.

Symptomen van atopische en allergische aandoeningen

De meest voorkomende symptomen zijn een loopneus, niezen, verstopte neus (de nederlaag van de bovenste luchtwegen), kortademigheid en kortademigheid (lagere luchtwegaandoeningen) en pruritus (ogen, huid). Onder de symptomen is er oedeem van de nasale concha, pijn op het gebied van extra neusholtes tijdens palpatie, dyspnoe, congestie hyperemie en oedeem, huid lichenification. Stridor, kortademigheid en soms hypotensie zijn levensbedreigende tekenen van anafylaxie. Sommige kinderen praten over chronische allergische laesies met een smal en sterk gebogen gehemelte, een smalle kin, een langwerpige bovenkaak met een diepe beet (allergisch gezicht).

Diagnose van atopische en allergische aandoeningen

Een zorgvuldige verzameling van een anamnese is meestal een betrouwbaarder methode dan het uitvoeren van tests en screening. Verleden bevat informatie over de frequentie en de duur van de aanvallen, de veranderingen die plaatsvinden in de tijd, triggers, als ze bekend zijn, als gevolg van seizoensgebonden of specifieke situatie (bijvoorbeeld voorspelbaar beginnende aanvallen tijdens de bloeitijd, en na contact met dieren, hooi, stof, in tijd van training, op bepaalde plaatsen), familiegeschiedenis van dergelijke symptomen of atopische stoornissen; reactie op de behandeling. De leeftijd waarop de ziekte begint, kan belangrijk zijn bij de diagnose van astma, aangezien astma in de kindertijd van nature atonisch van aard is en astma, beginnend na de leeftijd van 30 jaar, dat niet is.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Niet-specifieke tests

Bepaalde tests kunnen de allergische aard van de symptomen bevestigen of weerleggen.

Een algemene bloedtest wordt uitgevoerd om eosinofilie bij alle patiënten te detecteren, behalve degenen die glucocorticoïden krijgen; deze medicijnen verminderen het niveau van eosinofielen. Bij het detecteren van 5-15% van de eosinofielen in de leukocytenformule wordt een atopie aangenomen, maar de specificiteit ervan wordt niet onthuld; 16-40% van eosinofielen kan zowel atopie als andere aandoeningen weerspiegelen (bijv. Geneesmiddelovergevoeligheid, kanker, auto-immuunziekten, parasitaire infecties); 50-90% van eosinofielen zijn een teken van niet-atopische stoornissen, maar eerder van een hypereosinofiel syndroom of de aanwezigheid van migrerende larven van wormen van inwendige organen. Het totale aantal witte bloedcellen is meestal normaal.

Conjunctivale, nasale secretie of speeksel kan worden onderzocht op het aantal leukocyten; de detectie van een willekeurig aantal eosinofielen veronderstelt Th2-gemedieerde allergische ontsteking.

Serum IgE niveaus verhoogd atopie, maar die niet belangrijk kenmerkende eigenschap, omdat het in parasitaire infecties, mononucleosis infectiosa, auto-immuunziekten, drugallergieën, immunodeficiëntie (overproductie van IgE syndroom, Wiskott-Aldrich syndroom), en bepaalde soorten kan worden vergroot multipel myeloom. Bepaling van IgE niveaus is nuttig met het oog op de vervolgbehandeling bij allergische bronchopulmonale aspergillose.

Specifieke monsters

Bij huidtesten wordt een gestandaardiseerde antigeenconcentratie gebruikt die direct in de huid wordt geïnjecteerd; Speciale tests worden uitgevoerd in het geval dat zorgvuldig verzamelde geschiedenis en algemeen onderzoek de oorzaak van de symptomen niet hebben onthuld. Huidtesten zijn meer informatief bij de diagnose van rhinosinusitis en conjunctivitis dan bij de diagnose van allergische astma of voedselallergieën; De negatieve reactie op voedselallergie is erg hoog. De meest gebruikte pollenantigenen (bomen, grassen, onkruid), schimmels, huisstofmijten, dierlijke producten en dierensera, gifprikkende insecten, voedingsproducten, p-lactamantibiotica. De keuze van het toegediende antigeen is gebaseerd op de geschiedenis en geografische positie. Twee technologieën kunnen worden gebruikt: subcutane injectie (injectie) en intradermaal. Met de eerste methode kunt u een groter aantal allergenen identificeren. De intradermale test is gevoeliger, maar minder specifiek; het kan worden gebruikt bij het beoordelen van de gevoeligheid voor een allergeen met negatieve of twijfelachtige resultaten van een subcutane test.

Bij een subcutane test wordt een druppel van het antigeenextract op de huid aangebracht, waarna de huid wordt uitgerekt, doorboord of door de extractdruppel wordt geprikt door de punt van naald nr. 27 onder een hoek van 20 ° of door een goedgekeurde inrichting. Met de intradermale techniek wordt het extract intradermaal geïnjecteerd met een spuit van 0,5 of 1 mm met een nr. 27-naald met een korte afschuining om een blister van 1 of 2 mm te vormen (gewoonlijk ongeveer 0,02 ml). Zowel subcutane als intradermale tests moeten de toevoeging van een andere oplossing als een negatieve controle en histamine (10 mg / ml met een subcutane test, 0,01 ml in een 1: 1000-oplossing met een intradermale test) als een positieve controle omvatten. Voor patiënten met een zeldzame gegeneraliseerde reactie (minder dan 1 keer per jaar) per testantigeen, begint het onderzoek met een standaardreagens dat 100 maal, vervolgens 10-voudig en ten slotte standaardconcentratie wordt verdund. De test wordt als positief beschouwd met het verschijnen van een blister en hyperemie, met een blister met een diameter van 3-5 mm groter dan in de negatieve controle na 15-20 minuten. Valse positieve respons treedt op bij dermografie (blaren en hyperemie worden veroorzaakt door aaien of scarification van de huid). Een onjuiste negatieve reactie treedt op als onjuiste opslag of schending van de houdbaarheid van het allergeenextract of bij het nemen van sommige (bijvoorbeeld antihistaminica) geneesmiddelen die de reactiviteit onderdrukken.

Radioallergosorbent diagnostiek (RASD, RAST - radioallergosorbent testen) de aanwezigheid van allergeen-specifieke IgE en daar met contra-indicaties voor huidtesten, zoals gegeneraliseerde dermatitis, dermographism, een geschiedenis van een anafylactische reactie op het allergeen, of de behoefte aan een antihistaminicum. De bekende allergeen in de vorm van onoplosbaar polymeer allergeen conjugaat gemengd met serum en gedetecteerd middels ¹²⁵ 1-gemerkt anti-1GE antilichamen. Elk allergeen-specifiek IgE van het serum bindt aan het conjugaat en wordt bepaald door de hoeveelheid ^125l -gemerkte antilichamen te meten .

Wanneer provocatietests de direct contact met het slijmvlies en het allergeen wordt gebruikt voor patiënten die behoefte hebben aan het reactiemengsel document (bijvoorbeeld instelling van beroepsrisico of handicap) en soms voor de diagnose van voedselallergie. Oftalmologisch onderzoek heeft geen voordelen ten opzichte van huidtesten en wordt zelden uitgevoerd. Nasale of bronchiale toediening veroorzakend agens ook een mogelijke werkwijze voor onderzoek, maar bronchiale provocatietests wordt alleen gebruikt als de klinische relevantie van een positieve huidtest is niet duidelijk of alle beschikbare antigeenextracten (bijvoorbeeld beroepsastma).

Behandeling van atopische en allergische aandoeningen

Controle over de omgeving

Het verwijderen of voorkomen van contact met een allergeen vormt de basis van een allergiebehandeling.

Daarom moet de voorkeur worden gegeven aan kussens met synthetische vezels en een dichte coating op matrassen; het is vaak nodig om beddengoed in warm water te wassen; Om zachte bekleding van meubilair, zacht speelgoed, tapijten, communicatie met huisdieren uit te sluiten; om de strijd tegen kakkerlakken aan te pakken; Het wordt ook aanbevolen droogmiddelen te gebruiken in de toiletruimtes, kelderverdiepingen en andere slecht geventileerde, vochtige ruimtes. Andere maatregelen kunnen de behandeling van woningen door stofzuigers en filters met behulp van uiterst efficiënte deeltjeslucht, de eliminatie van voedselallergenen, beperking van het bezoeken van bepaalde kamers door huisdieren, frequent nat reinigen van meubels en tapijten omvatten. Extra niet-allergene triggers van allergische reacties (sigarettenrook, scherpe geuren, irriterende rook, luchtvervuiling, lage temperaturen, hoge luchtvochtigheid) moeten worden uitgesloten of strikt worden gecontroleerd.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Antihistaminica

Antihistaminica hebben geen invloed op de productie of het metabolisme van histamine, maar blokkeren de receptoren ervan. H2-blokkers zijn het belangrijkste element van de therapie voor allergische aandoeningen. H2-blokkers worden voornamelijk gebruikt om de afscheiding van zoutzuur in de maag te onderdrukken en zijn van beperkt belang bij de behandeling van allergieën; ze kunnen worden gebruikt voor bepaalde atopische aandoeningen, vooral bij chronische urticaria.

Orale H2-blokkers symptomatische behandeling van verschillende allergische en atopische aandoeningen (seizoensgebonden hooikoorts, allergische rhinitis, conjunctivitis, urticaria en andere dermatosen, milde reacties met incompatibele bloedtransfusie en inbrengen radiopake stoffen); ze zijn minder effectief bij allergische bronchoconstrictie en vaatverwijding. De werking treedt meestal waargenomen na 15-30 minuten na het bereiken van piek 1 uur werkingsduur gewoonlijk 3-6 uur.

Onder orale H2-blokkers zijn geneesmiddelen met sedatieve werking of zonder geneesmiddelen geïsoleerd (geneesmiddelen met minder sedatie verdienen de voorkeur). Sedatieve antihistaminica zijn overal verkrijgbaar, zonder recept verkrijgbaar. Al deze geneesmiddelen hebben een significant sedatief en anticholinergisch effect; maar ze hebben ook bepaalde beperkingen bij de benoeming van oudere patiënten, patiënten met glaucoom, beginnende hyperplasie van de prostaat, obstipatie, dementie. Sederende (niet anticholinergica) antihistaminica voorkeur tenzij sedatie nodig is (bijvoorbeeld, nachtelijke behandeling van allergische aandoeningen of kortdurende behandeling van slapeloosheid bij volwassenen of misselijkheid bij jongere patiënten). Anticholinergische effecten kunnen ook gedeeltelijk het gebruik van sedatieve antihistaminica voor de symptomatische behandeling van rhinorroe bij ARI rechtvaardigen.

Antihistaminica oplossingen kunnen intranasaal worden toegepast (azelastine voor rinitis) of in de vorm van druppels voor instillatie in het oog (azelastine, emedastin, ketotifen, levocabastine, Olopatadine voor de behandeling van conjunctivitis). Diphenhydramine is ook beschikbaar voor plaatselijke toepassing, maar het wordt niet aanbevolen voor gebruik; de effectiviteit is niet bewezen, het kan een medicijnallergie veroorzaken bij jonge kinderen die gelijktijdig orale H2-blokkers gebruiken; kan een anticholinergische intoxicatie ontwikkelen.

[24], [25], [26], [27]

Mestcel stabilisatoren

Voorbeelden van deze groep geneesmiddelen zijn cromolyn en nedocromil. Deze medicijnen blokkeren de afgifte van mediatoren uit mestcellen; ze worden gebruikt in het geval dat andere geneesmiddelen (antihistaminica, lokale glucocorticoïden) niet effectief zijn of weinig tolerant zijn. Ook worden oogvormen gebruikt (bijvoorbeeld lodoxamid, olopatadin, pemirolast).

Ontstekingsremmende medicijnen.

NSAID's zijn niet effectief. Glucocorticoïden kunnen intranasaal of oraal worden toegediend. Orale glucocorticoïden preparaten worden gebruikt voor systemische zware, maar onafhankelijk verlicht allergische aandoeningen (bijvoorbeeld flash seizoengebonden astma, ernstige wijdverbreide contactdermatitis) en voor de behandeling van toestanden refractaire de toegepaste therapie.

Antileukotriene geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van milde vormen van aanhoudende bronchiale astma en seizoensgebonden allergische rhinitis.

Anti-IgG-antilichamen (omalizumab) worden gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige of aanhoudende of ernstige bronchiale astma, ongevoelig voor standaardtherapie; dit medicijn kan worden gebruikt bij de behandeling van refractaire allergische rhinitis.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Immunotherapie

Contact met het allergeen in geleidelijk stijgende doses (hypo- of desensibilisatie) door injectie of sublinguaal in grote doses kunnen induceren en wordt bij contact met een allergeen kan niet worden vermeden en geneesmiddeltherapie niet de gewenste resultaten. Het mechanisme is onbekend, maar kan geassocieerd zijn met de inductie van IgG, dat concurreert met IgE voor het allergeen en de binding van IgE aan hun receptoren op mestcellen blokkeert; en kan worden geassocieerd met inductie van interferon-y, IL-12 en uitgescheiden cytokinen door lymfocyten of inductie TM regulyatornyhT lymfocyten.

Om het volledige effect te bereiken, moeten de injecties maandelijks worden uitgevoerd. Meestal beginnen met een dosering van 0,1-1,0 actieve eenheden (LAE, BAU - biologisch actieve eenheden), afhankelijk van de oorspronkelijke gevoeligheid en daarna wekelijks of tweewekelijks verhoogd in minuten 2 maal per injectie maximaal toelaatbare concentratie . Patiënten moeten gedurende elke 30 minuten worden gecontroleerd bij elke dosisverhoging vanwege het risico op anafylaxie na injectie. De maximale dosis moet het hele jaar elke 4-6 weken worden toegediend; deze behandeling is beter dan het voorseizoen of seizoensgebonden behandeling, zelfs met seizoensgebonden allergieën. Bij deze behandeling worden allergenen gebruikt, waarvan het contact meestal niet kan worden uitgesloten: pollen, huisstofmijt, schimmel, gif van stekende insecten. Het insectengif is gestandaardiseerd naar gewicht, de gebruikelijke begindosis is 0,01 μg en de gebruikelijke onderhoudsdosering is 100 tot 200 μg. Desensibilisatie voor dierlijke producten van huisdieren wordt meestal gebruikt voor patiënten die contact met het allergeen (dierenartsen, laboratoriummedewerkers) niet kunnen vermijden, maar gegevens over de voordelen van een dergelijke behandeling zijn niet voldoende. Desensibilisatie van voedsel is niet aangegeven.

Inhalatie-nasale glucocorticoïden en stabilisatoren van mestcelmembranen

Het medicijn	Dosering met één injectie	Startdosis	Het aantal doses in het blik (één neusgat)
Geïnhaleerde nasale glucocorticoïden
Beclomethasondipropionaat	42mkg	> 12 jaar: 1 injectie 2 tot 4 keer per dag. 6-12 jaar: 1 injectie 2 keer per dag	200
Budesonide	32mkg	6 jaar: 2 injecties 2 of 4 keer per dag
Flyunizolid	50mkg	6-14 jaar: 1 injectie in elk neusgat 3 keer per dag of 2 injecties in elk neusgat 2 of 3 keer per dag	125
Fluticason	50mkg	4-12 jaar: 1 injectie per neusgat 1 keer per dag. > 12 jaar: 2 injecties in elk neusgat 1 keer per dag	120
Triamcinolonacetonide	55mkg	> 6 jaar: 2 injecties 1 keer per dag	100
Systemische glucocorticoïden
Dexamethason	84mkg	6-12 jaar: 1-2 injecties 2 keer per dag. > 12 jaar: 2 injecties 2 of 4 keer per dag	170
Mestcel stabilisatoren
Cromolyn	5,2 mg	6 jaar: 1 injectie 3 of 4 keer per dag
Hij faalde	1,3 mg	6 jaar: 1 injectie in elk neusgat 2 keer per dag

Desensibilisatie voor penicilline en vreemd (xenogene) serum kan worden uitgevoerd.

Bijwerkingen doorgaans geassocieerd met een overdosis, soms met nalatige introductie van het geneesmiddel intramusculair of intraveneus, en manifesteren een verscheidenheid van de symptomen van mild hoesten of niezen gegeneraliseerde urticaria, ernstige astma, anafylactische shock en soms de dood. Zij kunnen worden voorkomen kleine dosisverhoging, dosisverlaging of herhaling als de lokale reactie op een eerdere injectie buitensporig (2,5 cm diameter) dosisverlaging bij gebruik van verse extracten. Het wordt aanbevolen om de dosis pollenpreparaten tijdens de bloeiperiode te verlagen.