Auto-immune hemolytische anemie met complete koude agglutinines

Auto-immune hemolytische anemie met volle koude agglutininen (koud agglutinine ziekte) bij kinderen komen veel minder vaak dan andere vormen. Bij volwassenen is deze ziekte vaak gedetecteerd: deze vorm van hetzij secundair aan syndromen, hepatitis C, infectieuze mononucleosis, of idiopathisch lymfoproliferatieve. Idiopathische vorm van bloedarmoede, maar toont ook de aanwezigheid van klonaal vermeerderde populatie van morfologisch normale lymfocyten die monoklonale IgM produceren. Meestal antilichamen gericht tegen koolhydraten determinanten complex I / i erytrocyt oppervlak. In 90% van de gevallen zijn antilichamen specifiek voor I en in 10% worden antilichamen tegen i gevormd. Hoewel deze vorm van autoimmune hemolytische anemie antilichamen reageren met erytrocyten bij een lage temperatuur en binden complement expliciete intravasculaire trombose is zeldzaam en de afstand "gevoelig" erytrocyt-receptor gemedieerde SZs1 lever macrofagen en in mindere mate - milt. Provocatie hemolytische crisis vaak dient onderkoeling: op wandelingen in koud weer en wind, bij het baden, etc. Hemolyse met koud agglutinine ziekte is vaak sub-acute in de natuur, zonder een katastrofisch daling van het hemoglobinegehalte. Coombs negatief in deze vorm bij de reactie met anti-IgG, maar positief reageert anti-SZo. Typische heldere spontane agglutinatie van erythrocyten op het glas. Behandeling glucocorticosteroïden, cyclofosfamide en interferon en splenectomy onvoldoende effectief in auto-immune hemolytische anemie koude agglutininen met volledige en complete remissies zijn zeldzaam. In dit verband is het noodzakelijk om te zoeken naar en de invoering van nieuwe methoden van geneesmiddelen in de eerste plaats immunosupresenvnogo behandeling van auto-immune hemolytische anemie.

Rituximab (monoklonale antilichamen tegen het CD20-molecuul), sinds enkele jaren gebruikt bij de behandeling van hematologische aandoeningen en autoimmuunziekten, is uitgegroeid tot een effectieve werkwijze voor conservatieve behandeling van autoimmune hemolytische anemie, maar de vraag naar haar plaats in het heden niet volledig opgelost. Natuurlijk, terwijl rituximab niet wordt beschouwd als een medicijn van de eerste therapielijn, maar in de daaropvolgende regels is de plaats ervan duidelijk. Anderzijds kan de goede werking van rituximab bij koud agglutinine ziekte, gewoonlijk ongevoelig voor standaard immuunonderdrukkende therapie snel druk in de eerste regel. Indicaties voor rituximab bij auto-immune hemolytische anemie:

• auto-immune hemolytische anemie veroorzaakt door thermische of koude antilichamen;
• Fisher-Evans-syndroom:
  • wanneer ongevoelig voor de eerste therapie (glucocorticosteroïden) en de tweede (splenectomie, cyclofosfamide, hoge doses immunoglobulinen) lijn;
  • met een afhankelijkheid van hoge doses glucocorticosteroïden (> 0,5 mg / kg per dag).

De gebruikelijke loop van de behandeling met rituximab bestaat uit 4 injecties in een enkele dosis van 375 mg / m ² met een wekelijkse interval. Volgens beschikbare gegevens reageert 50-80% van de patiënten met auto-immune hemolytische anemie op rituximab. In de regel wordt, parallel aan de behandeling met rituximab, aanbevolen om glucocorticosteroïden in de vorige dosis te gebruiken, als dit niet meer is dan 1 mg / kg per dag. Andere immunosuppressieve therapie (bijv. Azathioprine, cyclosporine) wordt aanbevolen te worden geannuleerd. Indien echter een katastrofisch hemolyse onmiddellijk levensbedreigende patiënt rituximab combinatie met andere therapieën (ultra-hoge dosis corticosteroïden, cyclofosfamide, hoge dosis immunoglobuline w / w). Kenmerkend is dat de reductie tarief van hemolyse en de toename van het hemoglobinegehalte beginnen met komende 2-3 minuten weken van de behandeling, maar de reactie kwaliteit kan sterk variëren - door volledige stopzetting van de hemolyse voorafgaand aan zijn min of meer volledige schadevergoeding. Respondenten beschouwen patiënten die geen hemotransfusies nodig hebben en hebben het niveau van Hb met ten minste 15 g / l verhoogd. Ongeveer 25% van de patiënten na remissie komt terug, meestal binnen het eerste jaar, met een grote kans op een tweede respons op rituximab. Er zijn gevallen waarbij patiënten met succes 3 of zelfs 4 kuren met rituximab kregen.

Transfusietherapie voor auto-immune hemolyse

Indicaties voor transfusie van erytrocytenmassa hangen niet af van het niveau van Hb op dit moment, maar van de klinische tolerantie van anemie en van de snelheid waarmee het hemoglobinegehalte daalt. Elke transfusie kan intravasculaire hemolyse veroorzaken, maar de afwijzing van transfusie kan leiden tot de dood van de patiënt. Men moet niet vergeten: hoe meer massale transfusie, de massale hemolyse, zodat het doel van de transfusie met auto-immune hemolytische anemie - niet normalisering van de hemoglobine concentratie en het onderhoud van klinisch voldoende niveau. De minimale typering van bloed voor transfusies voor auto-immune hemolytische anemie omvat:

• definitie van ABO-aansluiting;
• bepaling van het volledige Rh-fenotype (D, Cc, Ee);
• typen op Kell-antigenen en het Duffy-systeem.

Transfusies van erytrocytenmassa bij auto-immune hemolytische anemieën gaan gepaard met bepaalde problemen. Ten eerste zijn alle bloedmonsters van een groep die agglutineren, respectievelijk, volgens de klassieke canons, onverenigbaar. In de tweede plaats is het onmogelijk om te differentiëren in klinieken antistoffen die ontstaan als gevolg van eerdere bloedtransfusies en kan een ernstige intravasculaire hemolyse, auto-antilichamen die intracellulaire hemolyse veroorzaken. Dat is waarom het wordt aanbevolen om transfusies zo conservatief mogelijk te behandelen. Voor de preventie van febriele niethemolytische reacties wordt leukofiltratie van de erythrocytmassa aanbevolen door filters van generaties III-IV of, in extreme gevallen, het wassen ervan. Het wassen van de erytrocytenmassa verzwakt de hemolyse niet en vermindert niet het risico van de vorming van allo-antilichamen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],