Behandeling van acute otitis media

De belangrijkste behandeling van acute middenoorontsteking is het herstellen van de doorgankelijkheid van de gehoorgang. Dit kan eenvoudig worden bereikt met vasoconstrictieve neusdruppels en regelmatige fysiotherapie. Soms, als dit niet helpt, kan eenvoudigweg het snuiten van de oren door de neus worden toegepast (volgens Politzer). Dit kan vanaf 3-4 jaar, en bij oudere kinderen met een unilateraal proces - katheterisatie van de gehoorgang. Antibiotica worden niet gebruikt bij acute middenoorontsteking met catarre.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Gezien het verband tussen acute middenoorontsteking en luchtweginfecties en andere kinderinfecties, kan het zinvol zijn om een specialist in infectieziekten te raadplegen. Als er symptomen optreden van otogene intracraniële complicaties, kunnen een neuroloog en neurochirurg aangewezen zijn.

Medicamenteuze behandeling van acute middenoorontsteking

Principes voor het kiezen van antibiotica bij acute middenoorontsteking:

• activiteit tegen de meest waarschijnlijke pathogenen (pneumococcus, Haemophilus influenzae);
• het vermogen om de resistentie van deze pathogenen tegen antibiotica te overwinnen als deze wijdverbreid is in een bepaalde regio of bij een bepaalde bevolkingsgroep;
• de concentratie van het antibioticum in de vloeistof in het middenoor en het bloedserum hoger is dan de minimale remmende concentratie voor een bepaalde ziekteverwekker en de concentratie in het bloedserum gedurende 40-50% van de tijd tussen de doses van het geneesmiddel boven de minimale remmende concentratie blijft.

Als besloten wordt een antibioticum voor te schrijven, is orale amoxicilline de eerste keus. Van alle beschikbare orale penicillines en cefalosporines, inclusief cefalosporines van de tweede en derde generatie, is amoxicilline het meest effectief tegen penicillineresistente pneumokokken.

Zoals bekend werd amoxicilline verkregen door een modificatie van het ampicillinemolecuul. Dit had echter een significante invloed op de farmacokinetiek: een bloedspiegel die twee keer zo hoog is als die van ampicilline, een significant lagere frequentie van bijwerkingen vanuit het spijsverteringskanaal en een gemakkelijke toediening werden waargenomen. Amoxicilline wordt driemaal daags ingenomen, ongeacht het tijdstip van voedselinname, terwijl ampicilline viermaal daags 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd moet worden ingenomen, aangezien voedsel de biologische beschikbaarheid van dit antibioticum met een factor twee vermindert.

Amoxicilline wordt echter, net als ampicilline, afgebroken door bètalactamasen, die kunnen worden geproduceerd door Haemophilus influenzae en Moraxella. Daarom is een combinatie van amoxicilline met een bètalactamaseremmer, clavulaanzuur, bekend onder de generieke naam amoxicilline/clavulaanzuur of co-amoxiclav, terecht wijdverbreid geworden bij de behandeling van acute otitis media. Cefuroxim en ceftriaxon zijn resistent tegen bètalactamasen. Daarom kan een alternatief voor amoxicilline, met name bij recidiverende otitis of falen van de behandeling, amoxicilline/clavulaanzuur, cefuroxim (axetil) voor orale toediening of intramusculair ceftriaxon zijn, één injectie per dag gedurende 3 dagen.

Macroliden worden momenteel beschouwd als tweedelijnsantibiotica en worden voornamelijk gebruikt bij allergieën voor bètalactamantibiotica. Helaas wordt erytromycine van de macroliden voornamelijk gebruikt bij otitis media, maar het is niet actief tegen Haemophilus influenzae, heeft een zeer bittere smaak en veroorzaakt een groot aantal ongewenste reacties in het spijsverteringskanaal, enz. Nieuwe macroliden (azitromycine, claritromycine) hebben een hogere activiteit tegen Haemophilus influenzae in vergelijking met erytromycine. De eradicatie van pneumokokken en Haemophilus influenzae bij gebruik van deze groep antibiotica is echter aanzienlijk lager dan bij gebruik van amoxicilline. Hun voordeel wordt onmiskenbaar bij kinderen met een allergie voor bètalactamantibiotica. Mogelijk zal het gebruik van macroliden in de toekomst toenemen (nadat de rol van atypische pathogenen), met name Chlamydia pneumoniae, bij acute otitis media is verduidelijkt).

Het is vooral belangrijk om de houding ten opzichte van een veelgebruikt geneesmiddel als co-trimoxazol (Biseptol, Septrin, enz.) te vermelden. Volgens farmaco-epidemiologische gegevens wordt het voorgeschreven bij meer dan een derde van de gevallen van middenoorontsteking bij kinderen. Deze aanpak kan niet als correct worden beschouwd, aangezien er een hoge mate van resistentie van pneumokokken en Haemophilus influenzae tegen co-trimoxazol wordt waargenomen. Bovendien moet het gebruik van co-trimoxazol over het algemeen sterk worden verminderd vanwege de mogelijkheid van ernstige huidreacties (syndroom van Stevens-Johnson en Lyell). Het risico op het ontwikkelen van deze syndromen bij gebruik van co-trimoxazol is 20-30 keer hoger dan bij gebruik van penicillines of cefalosporinen.

Er bestaat geen unanieme mening onder specialisten over het voorschrijven van antibiotica bij acute middenoorontsteking, aangezien in 60% van de gevallen herstel optreedt zonder gebruik. Sterker nog, slechts een derde van de kinderen met acute middenoorontsteking heeft antibiotica nodig, bij wie de vernietiging (eradicatie) van de ziekteverwekker leidt tot een sneller herstel. Het is echter moeilijk, en soms onmogelijk, om dergelijke patiënten te identificeren op basis van klinische gegevens. Daarom hangt het antwoord op de vraag of een antibioticum al dan niet moet worden voorgeschreven af van factoren zoals de leeftijd van het kind, bijkomende en voorgeschiedenis van ziekten, de KNO-voorgeschiedenis, het sociaal-culturele niveau van de ouders, de beschikbaarheid van gekwalificeerde medische zorg en, het allerbelangrijkst, de ernst van de ziekte.

Bij kinderen jonger dan twee jaar, met een temperatuur boven de 38 °C en vergiftigingsverschijnselen, moeten onmiddellijk antibiotica worden voorgeschreven vanwege het risico op snelle ontwikkeling van complicaties. Op oudere leeftijd, bij milde algemene symptomen, kunt u zich de eerste dag beperken tot pijnstillers (paracetamol, ibuprofen) en lokale behandeling (vasoconstrictoren in de neus, enz.). Als de aandoening binnen 24 uur niet verbetert, worden antibiotica voorgeschreven.

Nadat het antibioticum is voorgeschreven, wordt de algemene toestand 48-72 uur later opnieuw beoordeeld. Indien er geen verbetering is, is het noodzakelijk om het antibioticum te wijzigen, bijvoorbeeld door amoxicilline/clavulaanzuur of cefuroxim voor te schrijven in plaats van amoxicilline. Het is zeer wenselijk om paracentese (of trommelvliespunctie) uit te voeren met bacteriologisch onderzoek van het verkregen materiaal. De duur van de antibacteriële kuur is 7 dagen, waarna het exsudaat in de trommelholte en het daaruit voortvloeiende gehoorverlies meestal nog steeds aanwezig zijn.

Toedieningsweg van antibiotica

In de overgrote meerderheid van de gevallen moeten antibiotica oraal worden toegediend. Parenterale toediening is een uitzondering, vooral in de poliklinische praktijk. Het is zeer belangrijk dat het antibioticum goede organoleptische eigenschappen heeft (smaak, nasmaak, geur, consistentie, enz.), want als de smaak onaangenaam is, zal het zeer moeilijk zijn om het kind het medicijn te laten innemen. Daarom is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat kleuters suspensies en siropen krijgen in plaats van tabletten voor volwassenen.

Indien er complicaties van acute middenoorontsteking worden vermoed of orale toediening wordt geweigerd, dient in een ziekenhuisomgeving over te worden gegaan op parenterale toediening van antibiotica.

Lokale toediening van antibiotica bestaat uit het gebruik van oordruppels met antibacteriële middelen. De effectiviteit van een dergelijke behandeling is zeer twijfelachtig. De antibiotica in deze druppels dringen simpelweg niet door het geperforeerde trommelvlies heen. Als er een perforatie optreedt en er pus vrijkomt, is de concentratie ervan in het exsudaat van de trommelholte zeer gering en bereikt het therapeutische niveau niet. Bovendien is zeer voorzichtigheid geboden bij het gebruik van oordruppels met ototoxische antibiotica (neomycine, gentamicine, polymyxine B), met name bij geperforeerde middenoorontsteking.

Systemische antibiotische therapie is de belangrijkste methode voor de behandeling van acute otitis media bij kinderen, maar moet worden gecombineerd met een rationele lokale behandeling uitgevoerd door een KNO-arts (paracentese, trommelvliespunctie, bloedarmoede van de gehoorbuis, vasoconstrictieve medicijnen in de neus, actieve therapie van gelijktijdige acute KNO-ziekten). Het doel is het volledige herstel van de gehoorfunctie, wat dient als het belangrijkste criterium voor herstel van acute middenoorontsteking.

De behandeling van recidiverende middenoorontsteking moet in twee fasen worden uitgevoerd. In de eerste fase is de behandeling gericht op het elimineren van de huidige exacerbatie. Er wordt een oortoilet uitgevoerd en tegelijkertijd wordt een conservatieve behandeling voorgeschreven voor gelijktijdige ontstekingsziekten van de KNO-organen. Antibiotica worden in deze fase zelden gebruikt. De tweede fase wordt echter als de belangrijkste beschouwd, met als doel het voorkomen van latere recidieven. De behandeling in deze fase moet noodzakelijkerwijs uitgebreid zijn en moet samen met een kinderarts worden uitgevoerd. Het identificeren van algemene oorzaken is van groot belang. Bij zuigelingen bijvoorbeeld kunnen soms alleen veranderingen in het dieet van zogende moeders leiden tot het stoppen van recidieven van middenoorontsteking. Er zijn aanwijzingen dat kinderen met recidiverende middenoorontsteking immuunstoornissen hebben. In dit verband worden verschillende geneesmiddelen met immunomodulerende activiteit in het behandelingsregime opgenomen. Er zijn echter geen overtuigende gegevens over de effectiviteit van geneesmiddelen zoals dibazol, Y-globulinen en vele andere.

Tijdens de remissieperiode wordt actieve, lokale conservatieve en chirurgische behandeling uitgevoerd, gericht op het herstel van de ventilatiefunctie van de gehoorgang. Pneumo- en vibratiemassage van het trommelvlies, blazen, vasoconstrictieve druppels en ongezoete kauwgom worden gebruikt volgens de indicaties, indien nodig - behandeling van sinusitis, adenotomie en tonsillotomie. Houd er rekening mee dat in sommige gevallen een eenmalige verwijdering van de neusamandelen niet leidt tot herstel van de doorgankelijkheid van de gehoorgang, maar later moet worden gecombineerd met gymnastiek voor de ontwikkeling van de spieren, elektroreflextherapie, vibratie- en pneumatische massage van het trommelvlies.

In de meeste gevallen leidt een dergelijke complexe conservatieve behandeling tot het stoppen van recidieven van middenoorontsteking. Er is echter ook sprake van een aanhoudend beloop, waarbij ondanks de herstelde functie van de gehoorgang, gerichte antibiotische therapie en het gebruik van alle maatregelen die een algemeen effect hebben op het lichaam van het kind, de ziekte blijft terugkeren. Deze worden meestal verklaard door destructieve botveranderingen in de processus mastoideus, waardoor in dergelijke gevallen chirurgische behandeling noodzakelijk is.

Voorspelling

In de meeste gevallen van acute middenoorontsteking is het gunstig.

Het gevaar van recidiverende middenoorontsteking schuilt ten eerste in aanhoudend gehoorverlies bij jonge kinderen, wat de algemene intellectuele ontwikkeling en spraakontwikkeling aanzienlijk beïnvloedt. Bij een vermoeden van dergelijk aanhoudend gehoorverlies dient het kind door een specialist te worden onderzocht, aangezien er momenteel alle mogelijkheden zijn voor een nauwkeurige audiologische diagnose. Ten tweede kan recidiverende middenoorontsteking leiden tot de vorming van aanhoudende perforatie van het trommelvlies, oftewel chronische middenoorontsteking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Preventie van acute middenoorontsteking

Borstvoeding gedurende 3 maanden vermindert het risico op acute middenoorontsteking gedurende het eerste jaar aanzienlijk. Gezien de associatie van acute middenoorontsteking met een seizoensgebonden toename van morbiditeit, wordt aanbevolen om verkoudheidspreventie uit te voeren volgens algemeen aanvaarde protocollen.