Behandeling van acute longontsteking

Longontsteking gaat vaak gepaard met tekenen van ademhalings- en hartfalen. Kortademigheid is zelfs een van de belangrijkste klinische symptomen van longontsteking. ARF wordt doorgaans waargenomen bij massale ontstekingsprocessen in de longen (croupeuze, polysegmentale pneumonie) of bij gecompliceerde pneumonie, gepaard gaand met vernietiging van longweefsel en de ontwikkeling van pleuritis. Bij longontsteking wordt zelden obstructie van de onderste luchtwegen waargenomen, waardoor de verhouding van de ademhalingsfasen vrijwel normaal blijft.

De behandeling van pneumonie bij kinderen, die gepaard gaat met acuut refluxsyndroom (ARF), heeft een aantal kenmerken, maar wordt meestal geëlimineerd door gerichte therapie van de pneumonie zelf. Zuurstoftherapie is geïndiceerd bij hypoxemie. Gezien het grote vochtverlies tijdens overmatige beademing, dient de zuurstof bij voorkeur te worden toegediend met een luchtvochtigheid van 90% en een temperatuur van 30-35 °C. Inhalaties van mucolytica worden zelden gebruikt; bij destructieve vormen van pneumonie worden daarentegen proteolyse-remmers (contrycal, gordox) voorgeschreven.

Indicaties voor kunstmatige beademing bij kinderen kunnen zijn: toxisch syndroom, ernstige hypoxemie door massale infiltratie van longweefsel of pleuritis (restrictief type), evenals een combinatie van deze aandoeningen, met name bij zuigelingen. In het laatste geval mag kunstmatige beademing niet gepaard gaan met een significante stijging van de zuurstofopname (DO) en een hoge PEEP-waarde. Inverted mode, hoogfrequente kunstmatige beademing of een combinatie met traditionele kunstmatige beademing, waarbij variaties in het zuurstofregime worden toegepast, zijn mogelijk.

Omdat pneumokokken nog steeds een dominante rol spelen in de etiologie van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie, zijn de startmedicijnen penicilline of aminopenicillines, beschermde penicillines (amoxiclav, enz.). Ten tweede worden cefalosporinen van de 3e of 4e generatie of combinaties daarvan met aminoglycosiden voorgeschreven. In bijzonder ernstige gevallen worden imipenems (tienam, meronem), fluorochinolonen (tsifran, enz.) en azlocilline (voor pseudoaeruginosa-infectie) gebruikt in combinatie met metronidazol (klion) in een dosis van 7,5 mg/kg intraveneus via infuus, 2-3 keer per dag.

De belangrijkste behandelmethoden voor verworven pneumonie omvatten de keuze van antibiotica die actief zijn tegen grampositieve pathogenen. De verandering in het spectrum van pathogenen bij poliklinische pneumonie (een vrij hoog percentage Haemophilus influenzae, mycoplasma en andere bacteriën die ongevoelig zijn voor penicilline) dwong ons om de tactiek van intramusculaire penicillinetoediening die al jarenlang in ons land wordt gebruikt, te wijzigen. De opkomst van penicillineresistente pneumokokkenstammen, evenals de noodzaak om elke 3-4 uur penicilline toe te dienen, vereisen een wijziging van het eerstelijnsmedicijn voor de behandeling van poliklinische pneumonie.

Ciprofloxacine, ofloxacine en andere fluorchinolonen zijn effectief bij de behandeling van longontsteking veroorzaakt door H. influenzae, Legionella pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae.

De belangrijkste groep pathogenen bij ziekenhuispneumonie zijn anaerobe en gramnegatieve micro-organismen. Daarom worden cefalosporinen en aminoglycosiden gebruikt voor de behandeling ervan, zonder de resultaten van bacteriologisch onderzoek af te wachten. Chinolonen zijn ook effectief, omdat ze zich, net als macroliden, goed kunnen concentreren in de ontstekingshaarden.

Hyperimmuunmedicijnen (anti-stafylokokken Ig, plasma) en medicijnen met een gerichte werking tegen Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella en andere micro-organismen, huismiddeltjes tegen Ig voor intraveneuze toediening, octagam, pentaglobine, etc. bieden grote hulp.

Bij patiënten met immunodeficiëntie hangt de keuze voor antibacteriële therapie af van de aard van de ziekteverwekker. Cefalosporinen, met name cefaclor (vercef), en aminoglycosiden worden het vaakst gebruikt. Bij patiënten met een schimmelinfectie van de luchtwegen zijn amfotericine B, nizoral en andere antischimmelmiddelen effectief. Bij pneumocystispneumonie worden biseptol en co-trimoxazol voorgeschreven.

Een rationele behandeling van secundaire pneumonie (waarbij rekening wordt gehouden met resistente ziekenhuisstammen en de ongunstige begintoestand van de patiënt) bestaat uit een combinatie van antibiotica (om het werkingsspectrum te verbreden en het effect te versterken) en het gebruik van antibiotica van de nieuwe generatie (fluorochinolonen, bètalactamaseremmers).

In de meeste gevallen is infuustherapie niet nodig om longontsteking te behandelen. Alleen bij ernstige en gecompliceerde longontsteking, met name bij purulent-destructieve vormen die gepaard gaan met ernstige intoxicatie, is intraveneuze therapie geïndiceerd om de vochtbalans, BCC en detoxificatie te behouden. In de meeste gevallen mag het infuusvolume niet hoger zijn dan 30 ml/kg per dag voor jonge kinderen en 20 ml/kg voor oudere kinderen. De toedieningssnelheid van de oplossingen is 2-4 ml/(kg h), wat helpt om overbelasting van het hart met volume en verplaatsing van extra vocht naar de ontstekingszone te voorkomen. Het totale volume vocht (samen met voedsel) wordt bepaald op basis van de AF; bij gelijktijdig acuut hartfalen (AHF) wordt het volume verminderd met Uz.

Het wordt gerechtvaardigd geacht om aan kinderen met longontsteking euphyllin (in een dosering van 2-3 mg/kg) intraveneus per infuus of oraal (tot 12 mg/kg per dag) 2-3 maal per dag, vitamine C (100-300 mg), cocarboxylase (tot 5 U/kg) 1 maal per dag voor te schrijven; de kuurduur bedraagt 7-10 dagen.

Behandeling van complicaties van longontsteking bij kinderen

Verstoring van de vochtbalans (exicose); exicose graad I (tot 5% van het lichaamsgewicht) wordt veroorzaakt door verlies van vocht door transpiratie, gepaard gaande met oligurie als gevolg van de afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH) in het bloed:

• De vloeistof wordt intraveneus toegediend - niet meer dan 20-30 ml/kg (bij voorkeur oraal). Het totale vloeistofvolume op de eerste dag mag de FP niet overschrijden.

Voor DN wordt het volgende gebruikt:

• zuurstof 30-40% in een tent, via een masker of neuskatheter totdat het ademhalingsfalen is verholpen;
• Indien nodig, kunstmatige ventilatie.

Bij hartfalen worden spasmolytica, diuretica en kaliumpreparaten gebruikt. Aanhoudende en toenemende symptomen van hartfalen vereisen toediening van hartglycosiden (bij voorkeur digoxine met langzame verzadiging of direct in een onderhoudsdosis). Bij hyposystole en tekenen van vasculaire insufficiëntie zijn cardiotonica (dopamine, dobutrex) geïndiceerd.

Longoedeem als syndroom van linkerventrikelfalen ontwikkelt zich gewoonlijk bij ‘volumeoverbelasting’, overmatige intraveneuze toediening van vloeistoffen (voornamelijk kristalloïden) in een volume van meer dan 50 ml/kg per dag bij oudere kinderen en 80 ml/kg per dag bij jonge kinderen:

• tijdelijke stopzetting van de infusie, gebruik van diuretica, alfa-adrenerge blokkers (droperidol), pijnstillers (promedol);
• Mechanische ventilatie in PEEP-modus.

DIC-syndroom:

• bij hypercoagulatie (hyperfibrinogenemie, verhoogd aantal bloedplaatjes, verlaagd aantal bloedcellen, verhoogde infiltratie, ernstige bleekheid van de huid, vlekkenvorming) - heparine in een dosis van 200-400 E/(kg/dag) in 4 doses of continu met een dispenser, rheopolyglucine (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• bij hypocoagulatie (bloeding, verlaagde PTI, verhoogd VSC) - heparine in een dosis van 50-100 U/kg/dag), proteolyse-remmers (contrycal - tot 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg per dag), FFP - 10-20 ml/(kg-dag).

Toxisch syndroom (intoxicatie) - lethargie of prikkelbaarheid, hoge temperatuur, vlekken, cyanose van de huid, toxische veranderingen in het bloedonderzoek:

• orale detoxificatie binnen 0,5-1,0 volume leeftijdsgebonden diurese; intraveneus in dezelfde volumes gelijkmatig verspreid over de dag met stimulatie;
• plasmaferese in een hoeveelheid van 0,5-1,0 VCP per dag;
• immunoglobulinen, plasma.

Neurotoxicose

• anticonvulsiva in combinatie met droperidol (neurovegetatieve blokkade) intraveneus;
• zuurstoftherapie of mechanische beademing in hyperventilatiemodus;
• bestrijding van hersenoedeem (GCS, bij voorkeur dexazon in een dosis van 0,5-1,5 mg/kg per dag), mannitol en lasix (1-2 mg/kg);
• schedelhypothermie, fysieke koelmethoden, toediening van koortsverlagende medicijnen (intraveneuze analgin), microcirculatoren.

Pleuritis:

• Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (brufen, voltaren, indomethacine) of prednisolon in een dosering van 1-2 mg/(kg/dag) voor een korte kuur (3-7 dagen) zijn geïndiceerd.

Het hoofdprincipe bij de behandeling van acute longontsteking is dat alleen het absoluut noodzakelijke wordt voorgeschreven.

Vanuit pathogenisch oogpunt is het van fundamenteel belang om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire pneumonie. Deze laatste omvat pneumonie als gevolg van circulatiestoornissen (congestief bloed), aspiratie, postoperatief, ziekenhuispneumonie, pneumonie bij aidspatiënten, embolische pneumonie bij septicopyemie, infarctpneumonie (longembolie - PE), enz.

Behandelingsprogramma's voor patiënten omvatten noodzakelijkerwijs antibioticatherapie, rekening houdend met de specifieke verwekker (in het stadium van kolonisatie door micro-organismen), waarbij de voorkeur wordt gegeven aan monotherapie; alleen in ernstige gevallen worden combinaties van antibiotica gebruikt (penicillines met aminoglycosiden of cefalosporines), evenals reserveantibiotica (fluorochinolonen, bètalactamaseremmers, macroliden en cefalosporines van de nieuwste generatie, rifampicine, vancomycine, enz.).

De effectiviteit van de antibacteriële therapie wordt beoordeeld gedurende de eerste 2-3 dagen (indien nodig met vervanging of combinatie van antibiotica, vooral bij een niet nader gespecificeerde ziekteverwekker).

Criteria voor effectiviteit van de behandeling

• Klinische symptomen: temperatuurdaling, vermindering van de intoxicatie, verbetering van de algemene toestand, gemakkelijker ophoesten, afname van hoest, enz.
• Laboratoriumindicatoren: normalisatie van de leukocytenformule, zuur-base-evenwicht, vermindering van de mate van purulent sputum, enz.
• Radiologisch beeld: positieve dynamiek van de radiologische gegevens tot aan het verdwijnen van het infiltraat 2-4 weken na het begin van de ziekte.
• Functionele parameters: normalisatie van de ademhalingsfunctie-indices.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]