Behandeling van atopische dermatitis

De complexe behandeling van atopische dermatitis omvat de volgende maatregelen: een hypoallergeen dieet (vooral bij kinderen); medicamenteuze behandeling; fysiotherapie en kuurbehandelingen; preventieve maatregelen.

Het hypoallergene dieet voor atopische dermatitis omvat de volgende basisprincipes:

• beperking of volledige uitsluiting uit het dieet van voedingsmiddelen met een hoge sensibiliserende activiteit (eieren, vis, noten, kaviaar, honing, chocolade, koffie, cacao, alcoholische dranken, ingeblikt voedsel, gerookt vlees, mosterd, mayonaise, specerijen, mierikswortel, radijs, aubergine, champignons; bessen, fruit, groenten met een oranje en rode kleur: aardbeien, frambozen, perziken, abrikozen, citrusvruchten, ananas, wortelen, tomaten);
• volledige eliminatie van oorzaakafhankelijke voedselallergenen;
• het waarborgen van de fysiologische behoeften van de patiënt aan essentiële voedingsstoffen en energie door middel van adequate vervanging van uitgesloten producten;
• De volgende producten worden aanbevolen voor een hypoallergeen dieet: lichtgekleurde bessen en fruit, gefermenteerde melkproducten; granen (rijst, boekweit, havermout, parelgort); vlees (rundvlees, mager varkensvlees en lamsvlees, konijn, kalkoen, paardenvlees); plantaardige oliën en gesmolten boter; roggebrood, tarwebrood van de tweede kwaliteit; suikers - fructose, xylitol. Voedsel wordt gestoomd of gekookt, aardappelen en granen worden 12-18 uur in koud water geweekt en vlees wordt twee keer gekookt.

Dit dieet wordt voorgeschreven in de acute en subacute fase van de ziekte gedurende een periode van 1,5 tot 2 maanden, waarna het geleidelijk wordt uitgebreid met de introductie van eerder geëlimineerde producten. Als het gebruikte dieet binnen 10 dagen geen positieve effecten heeft, moet het dieet worden herzien.

Gezien de pathogenese van atopische dermatitis dient de behandeling gericht te zijn op het snel bereiken van een stabiele en langdurige remissie, het herstellen van de structuur en functie van de huid en het voorkomen van de ontwikkeling van ernstige vormen van de ziekte met minimale bijwerkingen van de gebruikte medicijnen. Momenteel bestaan er vele methoden en diverse medicijnen voor de behandeling van atopische dermatitis. Dieettherapie neemt een belangrijke plaats in. Vanwege ernstige disfunctie van het maag-darmkanaal draagt tijdig en adequaat voorgeschreven dieettherapie in de meeste gevallen bij aan remissie van de ziekte of zelfs volledig herstel. Het eliminatiedieet is gebaseerd op de betrouwbaar bewezen sensibiliserende rol van bepaalde producten bij het ontstaan van exacerbaties van atopische dermatitis en de eliminatie ervan. Het dieet van patiënten met atopische dermatitis sluit producten uit die voedingsadditieven bevatten (kleurstoffen, conserveermiddelen, emulgatoren), evenals sterke vleesbouillons, gefrituurd voedsel, specerijen, hete, zoute, gerookte en ingeblikte producten, lever, vis, kaviaar, eieren, kaas, koffie, honing, chocolade en citrusvruchten. Het dieet moet gefermenteerde melkproducten, granen (havermout, boekweit, parelgort), gekookte groenten en vlees bevatten. De ontwikkelde diëten moeten optimaal zijn qua eiwit- en vitaminegehalte en worden samengesteld in nauwe samenwerking met een allergoloog en een voedingsdeskundige.

Binnen de medicamenteuze behandelingsmethoden wordt onderscheid gemaakt tussen algemene, pathogene en lokale therapie. Algemene (traditionele) behandeling wordt uitgevoerd bij milde en beperkte vormen van atopische dermatitis en bestaat uit het voorschrijven van hyposensibiliserende middelen (30% natriumthiosulfaat), antihistaminica (Tavegil, fenistil, apalergin, diazoline, loratal, claritine, enz.), vitamines (A, C, groep B, nicotinezuur), enzympreparaten (Festal, Hilak-Forte, Mezim-Forte), biostimulantia, immunomodulatoren (nadat de toestand van het immuunsysteem vóór de behandeling is vastgesteld), antioxidanten, membraanstabilisatoren (ketotifep, natriumcromoglycaat), geneesmiddelen voor de behandeling van bijkomende ziekten en externe factoren (glucocorticoïde crèmes, zalven en lotions). De effectiviteit van antipruritische therapie wordt versterkt door het gecombineerde gebruik van fenistil ('s ochtends - 1 capsule of druppels, afhankelijk van de leeftijd) en tavegil ('s avonds - 1 tablet of 2 ml intramusculair). Om vegetatieve disfuncties en psychische stoornissen te corrigeren, worden zwakke neuroleptica in lage doses of antidepressiva (depressiva, sanapax, chloorprotektin, ludiolil, enz.) gebruikt.

Pathogenetische behandeling

Dit type behandeling wordt voorgeschreven wanneer algemene therapie een zwak of geen effect heeft en bij ernstige gevallen van de ziekte. In dat geval is het raadzaam om conventionele behandeling gelijktijdig met pathogenetische therapie uit te voeren. Pathogenetische therapiemethoden omvatten fototherapie (selectieve fototherapie, PUVA), ciclosporine A (sandimupperoraal) en glucocorticosteroïden. De behandeling van atopische dermatitis is ondenkbaar zonder het gebruik van externe middelen, en in sommige gevallen (mild of beperkt) krijgen deze middelen de overhand.

Lokale therapie

Lokale corticosteroïden vormen de basis van de behandeling van atopische dermatitis, omdat ze ontstekingsremmende, antiproliferatieve en immunosuppressieve eigenschappen hebben. De werking van lokale corticosteroïden kan worden verklaard door de volgende mechanismen: onderdrukking van de activiteit van fosfolipase A, wat leidt tot een afname van de productie van prostaglandinen en leukotriënen; verminderde afgifte van biologisch actieve stoffen (histamine, enz.) en interleukinen; remming van de DNA-synthese in Langerhanscellen, macrofagen en keratinocyten; remming van de synthese van bindweefselcomponenten (collageen, elastine, enz.); onderdrukking van de activiteit van lysosomale proteolytische enzymen. Ze verlichten het ontstekingsproces snel en hebben een redelijk goed klinisch effect. Er moet rekening mee worden gehouden dat bij langdurig gebruik van corticosteroïden virale, bacteriële en schimmelinfecties, atrofie, teleangiëctasieën van de huid, hypertrichose, hyperpigmentatie, acne en roseola-uitslag het vaakst voorkomen. Fenistilgel werkt goed als jeukstiller. Bij langdurige atopische dermatitis is het raadzaam om corticosteroïden van tijd tot tijd te vervangen door fenistilgel, wat de bijwerkingen van corticosteroïden helpt voorkomen. De toedieningsfrequentie is 2-4 keer per dag.

Voor de meeste patiënten met atopische dermatitis is topische therapie de hoeksteen van de behandeling. Een succesvolle behandeling hangt af van vele factoren: de motivatie van de patiënt, de mate waarin de patiënt de behandelmethode en de beperkingen ervan begrijpt, en de pragmatische benadering van de arts wat betreft het vertrouwen in de aanvaardbaarheid en therapeutische werkzaamheid van de voorgeschreven behandeling. Voor veel patiënten blijft de behandeling van hun ziekte echter onbevredigend, omdat effectieve ziektebestrijding herhaaldelijke toediening van verschillende geneesmiddelen op verschillende lichaamsdelen gedurende lange tijd vereist. Recente ontwikkelingen op het gebied van topisch actieve niet-steroïde immunomodulatoren zoals pimecrolimus en tacrolimus vormen een potentiële doorbraak voor deze patiënten.

Het gebruik van corticosteroïden bracht 50 jaar geleden een revolutie teweeg in de behandeling van atopische dermatitis en is nog steeds de hoeksteen van de behandeling voor de meeste patiënten. Lokale bijwerkingen zoals huidatrofie en het risico op systemische toxiciteit sluiten corticosteroïden uit als optimale behandeling voor ernstige vormen van de ziekte, met name bij een gevoelige huid en bij kinderen. De grootste barrière voor een effectieve behandeling is echter de angst voor deze bijwerkingen bij de patiënten zelf.

Corticosteroïden van de nieuwere generatie, zoals niet-gehalogeneerde esters (bijv. prednicarbaat, methylprednisolonaceponaat, mometasonfumaraat), hebben een sterke ontstekingsremmende werking met een lager risico op systemische toxiciteit. Zodra remissie is bereikt, dienen patiënten te worden geïnstrueerd om over te stappen op een zwakker middel of de toedieningsfrequentie geleidelijk te verminderen.

Het belangrijkste doel van pimecrolimus (elidel) is het langdurig handhaven van remissie zonder periodiek gebruik van externe corticosteroïden. Het geneesmiddel wordt gebruikt in de vorm van 1% crème en is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen vanaf 3 maanden. De indicatie voor het voorschrijven van elidel is matige en milde atopische dermatitis. Een noodzakelijke voorwaarde voor een effectieve behandeling met Elidel-crème is het gecombineerde gebruik ervan met hydraterende en verzachtende middelen. Elidel-crème kan worden aangebracht op alle aangedane huidgebieden, inclusief de huid van het gezicht, de hals en de genitaliën, zelfs bij jonge kinderen, mits het huidoppervlak intact is. Het effect van de behandeling met het geneesmiddel is merkbaar vanaf het einde van de eerste behandelweek en houdt een jaar aan. Elidel-crème wordt niet gebruikt voor de behandeling van patiënten met ernstige vormen van atopische dermatitis en bij ernstige exacerbaties van de ziekte.

Er zijn meerdere ontstekingsmediatoren geïdentificeerd bij atopische dermatitis, dus middelen die één mediator blokkeren, zullen waarschijnlijk geen klinisch voordeel opleveren. Sommige antagonisten zijn echter wel waardevol bij atopische ontstekingen (met name astma), wat suggereert dat bepaalde mediatormechanismen een dominante rol spelen.

Doxepine, een tricyclisch antidepressivum met een krachtige H1-, H2- en muscarinereceptorblokkerende werking, is onlangs goedgekeurd als topische therapie voor de bestrijding van jeuk geassocieerd met atopische dermatitis.

Macrolide immunosuppressiva hebben een macrolide-achtige structuur en vertonen een krachtige immunomodulerende werking, zowel in vivo als in vitro. Ciclosporine is misschien wel de bekendste van deze groep en is extreem actief bij systemische toediening. Sommige nieuwere middelen in deze klasse vertonen echter een topische werking en zijn onderwerp van intensieve onderzoeksinteresse. Elidel crème (pimecrolimus) en Protopic zalf (tacrolimus) hebben de meest geavanceerde ontwikkelingsfase voor klinisch gebruik bereikt.

Pimecrolimus (Elidel crème) is speciaal ontwikkeld voor gebruik als ontstekingsremmend topisch preparaat voor de behandeling van patiënten met atopische dermatitis. Pimecrolimus behoort tot de groep macrolactamantibiotica en is een ascomycinederivaat. Het geneesmiddel heeft een hoge lipofiliteit, waardoor het zich voornamelijk in de huid verspreidt en praktisch niet via de huid in de systemische bloedbaan doordringt. Het geneesmiddel blokkeert selectief de synthese en afgifte van ontstekingsremmende cytokinen, waardoor er geen activering van T-cellen en mastocyten plaatsvindt, wat noodzakelijk is voor het "opstarten" en in stand houden van ontstekingen. Door het selectieve effect van pimecrolimus op de synthese van pro-inflammatoire cytokinen door T-lymfocyten en de afgifte van ontstekingsmediatoren door mestcellen, zonder remming van de synthese van elastische en collageenvezels, sluit het gebruik ervan de ontwikkeling van atrofie, teleangiëctasieën en hypertrichose van de huid uit. Op basis van deze eigenschappen kan het medicijn langdurig gebruikt worden zonder risico op lokale bijwerkingen.

Tacrolimus (Protopic-zalf) is een macrolideverbinding van 822 Da die oorspronkelijk werd geïsoleerd uit de fermentatievloeistof van Streptomyces tsukubaensis. Deze laatste werd geëxtraheerd uit een bodemmonster in Tsukuba, Japan, vandaar de afkorting T in de naam van het geneesmiddel: acrol van macrolide en imus van immunosuppressivum. Tacrolimus heeft een breed scala aan effecten op verschillende celtypen die mogelijk van belang zijn voor de therapeutische werkzaamheid bij atopische dermatitis.

Essentiële oliën van menthol (pepermuntblad) en kamfer (kamferboom) hebben een jeukwerende werking door de sensorische receptoren van de huid te stimuleren. Veel patiënten melden een aangenaam verkoelend effect. Menthol (0,1-1,0%) en kamfer (0,1-3,0%) worden synthetisch geproduceerd voor plaatselijke behandeling. Deze preparaten zijn niet geïndiceerd voor kinderen vanwege hun mogelijk toxische en irriterende effecten.

Capsaïcine, een stof gewonnen uit peperkorrels, wordt gebruikt voor lokale behandeling (0,025-0,075%) van pijnlijke en jeukende dermatosen. Aanvankelijk veroorzaakt het een branderig gevoel door de afgifte van neuropeptiden uit perifere, langzaam geleidende C-vezels. Bij voortdurend gebruik treedt er uitputting van neuropeptiden op, wat de jeukwerende en pijnstillende effecten verklaart.

Fundamenteel onderzoek in de immunologie heeft ons in staat gesteld de immunopathogenese van atopische dermatitis beter te begrijpen. Hierdoor zijn er, naast geneesmiddelen met een systemische werking, ook geneesmiddelen (elidel en protopic) verschenen met een lokale immunomodulerende werking. Elidel is een niet-steroïde geneesmiddel dat calcipeurine remt en een selectief effect heeft op T-lymfocyten. Hierdoor wordt de secretie van interleukinen en andere pro-inflammatoire cytokinen onderdrukt. De tactiek van het gebruik van 1% elidelcrème bestaat uit het aanbrengen van crèmes bij kinderen met milde tot matige atopische dermatitis, in combinatie met corticosteroïden - in ernstige gevallen tweemaal daags.

Systemische behandeling van atopische dermatitis

Natuurlijk is systemische therapie het meest geschikt voor een trage ziekte, met name wijdverspreide dermatitis. Het grootste probleem van het therapeutische dilemma is de onvoldoende effectiviteit van veilige geneesmiddelen en het grote aantal bijwerkingen van effectieve geneesmiddelen die worden gebruikt bij de systemische behandeling van atopische dermatitis. De keuze blijft tussen voordeel en mogelijke risico's.

Ciclosporine (Sandimmune-Neoral) is het meest bestudeerde geneesmiddel voor de systemische behandeling van ernstige vormen van atopische dermatitis. De gebruikelijke aanvangsdosis is 5 mg/kg/dag. De eerste therapeutische resultaten zijn binnen enkele dagen tot een week zichtbaar. Na twee weken kan de dosis met 100 mg om de week worden verlaagd. Overstappen op om de dag is mogelijk als de aanvangsdosis 300 mg/kg/dag was; het gewenste doel is om de behandeling binnen 3-6 maanden te voltooien. Bij het verlagen van de dosis ciclosporine dient een stabiliserende therapie te worden gestart, waarbij ultraviolet A- en B-bestraling wordt gecombineerd. Dit zorgt voor een terugkeer naar lokale therapie en voorkomt mogelijke verergering van de huidontsteking. De belangrijkste bijwerkingen van ciclosporine zijn nefrotoxiciteit en hypertensie. Deze parameters moeten daarom vóór de behandeling, na 2 weken, na een maand en vervolgens maandelijks tijdens de behandeling worden gecontroleerd. Langetermijnstudies hebben aangetoond dat ciclosporine, mits zorgvuldig geselecteerd en gecontroleerd, een veilige en effectieve systemische therapie is voor ernstige, hardnekkige atopische dermatitis. Omdat de initiële behandelingsdosis kan worden gekozen, verdient het de voorkeur om te beginnen met een effectieve dosis in de hoop de totale behandelingsduur te verkorten. Sommige artsen adviseren een lage initiële dosis van 2-3 mg/kg/dag, vooral bij kinderen, waar misselijkheid is gemeld bij hogere doses. Bij volwassenen daarentegen is een hogere dosis van 7 mg/kg/dag nodig om remissie te bereiken, vooral in ernstige gevallen.

Het orale systemische geneesmiddel tacrolimus is effectief gebleken bij psoriasis, maar het gebruik ervan bij atopische dermatitis is niet formeel onderzocht. Bij doses van 1-4 mg/dag heeft het geneesmiddel een veiligheids- en bijwerkingenprofiel dat vergelijkbaar is met dat van ciclosporine, waardoor het mogelijk uitwisselbaar is. Dit dient met name in overweging te worden genomen bij patiënten die niet adequaat reageren op ciclosporine.

Er wordt momenteel gewerkt aan de ontwikkeling van een nieuw systemisch geneesmiddel voor atopische dermatitis, pimecrolimus. Tot nu toe is de topische formulering van dit geneesmiddel onderzocht, maar een recente studie naar psoriasis heeft aangetoond dat dit geneesmiddel mogelijk effectief is bij orale toediening, met een veiliger bijwerkingenprofiel dan ciclosporine en tacrolimus. Deze formulering zal naar verwachting ook effectief zijn bij atopische dermatitis.

Azathioprine wordt vaak gebruikt als immunosuppressivum bij ernstige dermatologische aandoeningen. De therapeutische dosis voor atopische dermatitis wordt beschouwd als 2-2,5 mg/kg/dag, en patiënten dienen er rekening mee te houden dat het 6 weken kan duren voordat het geneesmiddel effect heeft. Azathioprine wordt goed verdragen, met incidentele meldingen van misselijkheid en braken. Routinematige laboratoriumcontroles worden om de twee weken uitgevoerd gedurende de eerste maand van de behandeling en daarna maandelijks. Onderzoeken dienen een volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietests en urineonderzoek te omvatten. De duur van de behandeling, doseringsreductieschema's en de noodzaak tot stabiliserende therapie tijdens de afbouwfase zijn hetzelfde als voor ciclosporine en methotrexaat.

Systemische corticosteroïden, waaronder intramusculaire injecties met triamcinolonacetonide, zijn zeer effectief in het beheersen van de symptomen van atopische dermatitis. De snelle respons, goede verdraagbaarheid bij kortdurend gebruik en de relatief lage kosten maken prednisolontherapie aantrekkelijk voor zowel patiënten met een verhoogd risico als artsen. De gedocumenteerde bijwerkingen van langdurige steroïdentherapie (bijv. osteoporose, cataract) beperken echter het gebruik ervan bij chronische aandoeningen zoals atopische dermatitis. Prednisolon kan een of twee keer per jaar gedurende 6 tot 8 dagen worden gebruikt om ernstige aanvallen te voorkomen. Steroïdafhankelijkheid en de druk om prednisolontherapie te herhalen komen vaak voor. Rebound-effecten en verlies van werkzaamheid maken herhaalde corticosteroïdentherapie echter onaantrekkelijk.

De ervaring van vele auteurs toont aan dat het mogelijk is om de vicieuze cirkel van jeuk naar krabben bij atopische dermatitis te doorbreken met behulp van sederende antihistaminica. Ontstekingsremmende, niet-sederende antihistaminica van de nieuwe generatie (loratidine, cetirizine-amertil, parlazine zijn geïndiceerd voor atopische dermatitis) verminderen, naast het H1-antihistaminicum, de jeuk bij een van de subgroepen patiënten met atopische dermatitis.

Patiënten met atopische dermatitis hebben vaak oppervlakkige stafylokokkeninfecties, die op hun beurt exacerbaties van de dermatitis kunnen veroorzaken. Systemische antibiotica vormen de hoeksteen van de behandeling voor deze patiënten. Stafylokokkenisolaten zijn steevast resistent tegen penicilline en meestal ook tegen erytromycine, waardoor ciclosporine en dicloxacilline de voorkeursgeneesmiddelen zijn in doses van 250 mg 4 maal daags voor volwassenen en 125 mg tweemaal daags (25-50 mg/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over twee doses) voor jongere kinderen. Puisten verdwijnen meestal snel en patiënten hebben zelden meer dan 5 dagen behandeling nodig. Als patiënten terugkerende infecties hebben, is het het beste om ze nog eens 5 dagen te behandelen om exacerbaties te voorkomen. Sommige patiënten hebben meerdere of aanhoudende recidieven en voor een betrouwbare behandeling hiervan is een maand tetracycline nodig om de ontwikkeling van cefalosporineresistentie te voorkomen (patiënten moeten ouder zijn dan 12 jaar).

Fototherapie

Fototherapie met UV-licht wordt over het algemeen gebruikt als aanvulling op de behandeling van atopische dermatitis, en ook ter stabilisatie van de huid na andere therapeutische maatregelen wanneer de ziekte zich niet meer in de acute fase bevindt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen therapie met selectief UV-B-spectrum (SUV), combinaties van UV-B met UVA, PUVA en de nieuwste monotherapie met "hooggedoseerde" UVA.

Een nadeel van fototherapie is de toegenomen uitdroging van de huid bij atopische patiënten en een verhoogd risico op kanker. Het werkingsmechanisme van fototherapie bij atopische dermatitis is nog niet voldoende onderzocht. Het is bekend dat UV-B-licht leidt tot remming van cellulaire immuunreacties, met name door een kwantitatieve vermindering of verzwakking van de activiteit van Langerhanscellen. Nieuwe onderzoeksmethoden geven ook aan dat UV-B de expressie van ICAM-1 op humane keratinocyten duidelijk remt en daardoor kan leiden tot onderdrukking van de ontstekingsreactie in de huid. De antimicrobiële werking kan ook een rol spelen. Precieze gegevens over het specifieke effect van PUVA- en UVA-straling op atopische dermatitis zijn nog niet beschikbaar. Aangenomen wordt dat het actieve mechanisme een speciaal effect is van UVA-straling op IgE-dragende Langerhanscellen. Vóór aanvang van de behandeling moeten fotosensibiliserende medicijnen worden uitgesloten. Een medisch vooronderzoek wordt aanbevolen. Kinderen in de voorschoolse leeftijd zijn minder geschikt voor fototherapie, omdat hun mobiliteit het moeilijk maakt om de stralingsdosis nauwkeurig te bepalen. Patiënten met huidtype I reageren al bij lage UV-doses met ernstig, langdurig erytheem, waardoor therapeutisch effectieve doses nauwelijks kunnen worden toegepast. Het gebruik van UV is gecontra-indiceerd bij gelijktijdige lichtgeïnduceerde dermatosen.

Selectieve UV-B-fototherapie

Selectieve UVB-fototherapie (SUV). De initiële doses UVB-straling (voornamelijk 290-320 nm) moeten overeenkomen met de individuele dosis voor minimaal erytheem (MED) in het UVB-bereik. Tijdens de tweede sessie neemt de MED met 50% toe, tijdens de derde met 40% en vervolgens met 30%. Er moet worden gestreefd naar minimaal 3, en bij voorkeur 5, sessies per week. Indien er ongewenste, te sterke erytheemverschijnselen optreden, moet de behandeling worden onderbroken en moeten, indien nodig, lokale corticosteroïden worden gebruikt. Nadat het erytheem is verdwenen, moet de bestraling worden voortgezet met een dosis van 50% van de voorgaande bestraling. Indien de behandeling gedurende meerdere dagen wordt onderbroken, wordt de behandeling eveneens voortgezet met een dosis die de helft is van de dosis die vóór de onderbreking werd voorgeschreven. Bijwerkingen zijn onder andere de mogelijkheid van zonnedermatitis en het risico op het ontwikkelen van epitheliale of melanocytaire neoplasie. Tijdens de bestraling wordt aanbevolen om het gezicht en de genitale zone te bedekken. Voor ernstige atopische dermatitis worden recentelijk lampen met een smal UV-B-spectrum (312 + 2 nm) aanbevolen, maar er is nog onvoldoende ervaring met het gebruik van dergelijke lampen.

Combinatie van UVB- en UVA-straling (UVAB-therapie)

Recente studies suggereren dat een combinatie van UVB (300 + 5 nm) met UVA (350 + 30 nm) een beter effect heeft op atopische dermatitis dan UVA- of UVB-bestraling alleen. Het therapeutische effect van deze combinatie lijkt ook langer aan te houden. Deze behandelingsoptie wordt echter niet als monotherapie gebruikt, maar alleen als aanvullende maatregel bij lokale toepassing van corticosteroïden. De patiënt wordt gelijktijdig bestraald met twee verschillende lichtbronnen in dezelfde cabine. Om de behandeling te starten, wordt de DER opnieuw bepaald en wordt de eerste bestraling gestart op 80% van de DER. De initiële UVA-dosis moet ongeveer 3 J/cm2 zijn ^en de initiële UVB-dosis moet 0,02 J/cm2 zijn ^. Voortzetting van de bestraling wordt op dezelfde manier uitgevoerd als bestraling met UVB. De dosisverhoging voor beide soorten bestraling komt overeen met de initiële dosis en bedraagt bij de maximale dosering 6 J/cm² ^voor UVA en 0,18 J/cm² ^voor SUS. De bijwerkingen en contra-indicaties zijn dezelfde als voor SUS-therapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hoge dosis UVA1-bestraling

Dit is een nieuwe variant, de zogenaamde UVA, d.w.z. UVA-bestraling in het langgolvige bereik van 340-440 nm in hoge doses tot 140 J/cm² ^per sessie. Hiervoor zijn speciale lichtbronnen nodig. De bestralingsduur is 30 minuten. Naar verluidt kan men na 6-9 sessies een duidelijk therapeutisch effect verwachten (verbetering tot 50%), en daarom kan dit type bestraling in sommige gevallen met succes als monotherapie worden gebruikt. Vanwege de hoge doses UVA, waarvan de langetermijnbijwerkingen nog niet volledig zijn onderzocht, wordt het absoluut noodzakelijk geacht om een dergelijke procedure alleen uit te voeren in de acute periode van ernstige gegeneraliseerde atopische dermatitis. Het gebruik ervan als experimentele therapie is momenteel beperkt tot enkele Europese universitaire centra. Deze methode wordt gebruikt als acute interventionele maatregel voor een korte periode. Een nauwkeuriger onderzoek voor een langere periode moet nog worden uitgevoerd. Het werkingsmechanisme is onbekend, maar vermoed wordt dat blootstelling aan licht ontstekingsreacties, waaronder gamma-interferon, kan verminderen.

PUVA-therapie

PUVA-therapie is alleen geïndiceerd in gevallen van exacerbatie van atopische dermatitis, waarbij er contra-indicaties zijn voor het gebruik van corticosteroïden. De respons op de therapie is redelijk goed, maar om een stabiel resultaat te bereiken met PUVA zijn over het algemeen twee keer zoveel sessies nodig als bijvoorbeeld bij psoriasis. Een van de meest recente studies gaf aan dat de gemiddelde benodigde cumulatieve dosis UVA 118 J/cm² was ^, en het gemiddelde aantal benodigde sessies was 59. Snelle stopzetting gaat vaak gepaard met het fenomeen van "rebound" of suppressiereactie na excitatie. Het gebruik van PUVA bij adolescenten en jongvolwassenen mag alleen plaatsvinden volgens strikte indicaties en na passende vooronderzoeken. Bij jonge patiënten met atopie moet dit type behandeling met grote voorzichtigheid worden benaderd vanwege de nog onbekende langetermijneffecten. PUVA-therapie is gecontra-indiceerd voor vrouwen met een kinderwens en zwangere vrouwen, evenals voor mensen met lever- en nieraandoeningen.

Acupunctuur (acupunctuur)

Gezien de complexiteit van de pathogenese en de verscheidenheid aan klinische manifestaties van atopische dermatitis, wordt aanbevolen om een recept voor punten te formuleren, rekening houdend met hun algemene werking en de lokalisatie van de huiduitslag. De behandeling begint met punten met een algemene werking, vervolgens worden lokale punten opgenomen, afhankelijk van de lokalisatie van het proces en auriculaire punten. Bij aanwezigheid van bijkomende ziekten worden symptomatische punten gebruikt. In de acute fase van het huidproces wordt de eerste variant van de remmende methode gebruikt, in de subacute en chronische fase de tweede variant van de remmende methode. Tijdens de procedures worden combinaties en combinaties van punten individueel voor elke patiënt gebruikt, rekening houdend met de kenmerken van de huidlaesie, de ernst van de jeuk en de aanwezigheid van bijkomende ziekten. De procedures worden dagelijks uitgevoerd, 10-12 procedures per kuur. Na een week wordt een herhalingskuur voorgeschreven, bestaande uit 6-8 procedures, om de dag uitgevoerd. Tijdens periodes met de meest waarschijnlijke exacerbaties of recidieven wordt auriculaire therapie toegepast.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Inductothermie op het bijniergebied

Voorgeschreven voor atopische dermatitis met verminderde functionaliteit van de bijnierschors. Hoogfrequente inductothermie met een resonante inductor (EVT-1) van het UHF-30-apparaat wordt gebruikt. De inductor wordt op de rug geplaatst ter hoogte van T10-T12, de dosis is laag en de duur is 5-10 minuten. De eerste 5 procedures vinden dagelijks plaats, daarna om de dag, gedurende een kuur van 8-10 procedures. De bijnierstreek wordt beïnvloed door microgolfinductothermie (UHF en UHF-bereik) van de Luch-3- en Romashka-apparaten, gedurende een kuur van 10-15 procedures om de dag.

Magnetische therapie met wisselend of constant magnetisch veld

Het wisselende magnetische veld van het Pole-apparaat wordt aanbevolen in acute en subacute perioden van atopische dermatitis om het centrale en autonome zenuwstelsel en weefseltrofie te beïnvloeden. De werking vindt segmentaal plaats op de kraag, de lumbale regio's en lokaal op de huidlaesies. Er worden inductoren met een rechte kern gebruikt, de modus is continu en de stroomvorm is sinusvormig. De intensiteit van het wisselende magnetische veld varieert van 8,75 tot 25 mT, de duur is 12-20 minuten, per kuur van 10-20 behandelingen per dag.

Centrale elektro-analgesie (CEA)

Elektrotherapie en elektrotranquilisatie door transcutane elektrostimulatie met gepulseerde stroom. Deze methode wordt gebruikt bij patiënten met atopische dermatitis met neurose-achtige aandoeningen. Centrale elektroanalgesie zorgt voor een verandering in de polarisatie- en geleidingseigenschappen van weefsels, wat gunstige omstandigheden creëert voor een normaliserend effect op het centrale zenuwstelsel. De pulswerking wordt uitgevoerd met de fronto-cervicale positie van de elektroden van het LENA-apparaat met een frequentie van 800 tot 1000 Hz, een pulsduur van 0,1 tot 0,5 ms en een gemiddelde stroomsterkte van 0,6 tot 1,5 mA. De duur van de procedure is beperkt tot 40 minuten en de behandelingsduur bedraagt 10-15 dagelijkse procedures.

[ 13 ]

Lage energie laserstraling

De behandeling met lage-intensiteit laserbestraling wordt uitgevoerd met het Uzor-apparaat: pulsmodus 2 W, pulsfrequentie 3000 Hz, golflengte 0,89 μm. De behandelingsduur bedraagt 12-15 behandelingen per dag.

Therapeutisch vasten (vasten- en dieettherapie)

De methode is geïndiceerd voor patiënten met overgewicht, resistentie van de ziekte tegen andere therapieën en gelijktijdige pathologie van het maag-darmkanaal. Ontlading en dieettherapie (methode van Yu. S. Nikolaev) duren 28-30 dagen. De ontladingsperiode duurt 14-15 dagen, waarin patiënten, met volledige onthouding van voedsel, dagelijks klysma's krijgen voorgeschreven, tot 3 liter mineraalwater per dag drinken, dagelijks douchen gevolgd door het gebruik van verzachtende crèmes. De herstelperiode van 14-15 dagen begint met het drinken van vruchtensappen in de eerste dagen, daarna geraspte groenten en fruit, met een overgang naar een speciaal zuivel- en plantaardig dieet. Om het bereikte effect te behouden, wordt patiënten in de toekomst een strikt hypoallergeen dieet aanbevolen. Het therapeutische effect van vastendieettherapie wordt bereikt door het reinigende effect van het vasten zelf, door circulerende immuuncomplexen, allergenen en gifstoffen uit het lichaam te spoelen, door het ontsmettende effect op de functies van het maag-darmkanaal, en door de mogelijkheid om na het vasten een hypoallergeen dieet te volgen. De methode van therapeutisch vasten is gecontra-indiceerd voor patiënten met cardiovasculaire aandoeningen.

Hyperbare zuurstoftoediening (HBO)

De methode is geïndiceerd voor patiënten met atopische dermatitis met hypotensie, asthenie en bijkomende aandoeningen die gepaard gaan met bloedarmoede. HBO-sessies worden uitgevoerd in een drukkamer met één stoel van het type OKA-MT. De zuurstofdruk is 1,5 atm, de sessieduur is 40 minuten en er worden doorgaans 10 sessies voorgeschreven voor een kuur. Het therapeutische effect van de methode houdt verband met de activering van de enzymatische verbinding van antioxidantensystemen, een verhoging van de partiële zuurstofdruk in de aangetaste weefsels, met name in de huid, en een verbetering van de microcirculatie door een toename van de bloedstroom, een afname van de erytrocytenaggregatie en een normalisatie van de reologische eigenschappen van het bloed.

Plasmaferese

De extracorporale detoxificatiemethode in de vorm van plasmaferese wordt voorgeschreven aan patiënten met een trage, erythrodermische variant van de ziekte, evenals bij intolerantie voor geneesmiddelen. In een operatiekamer wordt bloed uit de vena cubitarum in plastic containers gegoten en gedurende 10 minuten bij 3000 tpm bij een temperatuur van +22 °C gecentrifugeerd. Het plasma wordt verwijderd en de gevormde elementen worden in plasmavervangende oplossingen terug in de patiënt geïnjecteerd. Het verwijderde plasmavolume varieert van 300 tot 800 ml, wat wordt gecompenseerd door hetzelfde of een iets groter volume plasmavervangende middelen. De procedures worden gewoonlijk eens in de 2-3 dagen uitgevoerd, tot 8-12 per kuur; bij bijzonder ernstige vormen - dagelijks. Tijdens plasmaferese wordt het lichaam bevrijd van pathologische metabolieten, circulerende immuuncomplexen, worden de receptoren gereinigd en neemt de gevoeligheid voor verschillende therapeutische, waaronder medicinale, effecten toe.

Andere fysiotherapiemethoden worden ook gebruikt om patiënten met atopische dermatitis te behandelen: punctiefysiotherapie (fonopunctuur, laserpunctuur); millimetergolftherapie (UHF-therapie); ultrageluidtherapie (paravertebrale echografie en echografie van de laesies - ultrafonoforese); endonasale elektroforese van antihistaminica; diadynamische therapie van de cervicale sympathische lymfeklieren.

Ernstige, wijdverspreide atopische dermatitis die niet reageert op topische therapie, vereist daarom systemische therapie. Ontsteking en jeuk kunnen in de meeste gevallen duidelijk worden verlicht met de beschreven middelen, maar er moet een evenwicht worden gevonden tussen de paroxysmale aard van de ziekte, het recidiverende en chronische beloop van de ziekte en de toxiciteit van de gebruikte middelen. De beschikbare systemische therapieën kunnen aanhoudende jeuk verlichten en zouden universeel moeten worden ingezet bij ernstige en trage ziekte. Een weloverwogen gebruik van aanvullende "stabiliserende" therapieën, zoals UVA/B of agressieve lokale therapieën, kan een terugkeer naar alleen topische therapie vergemakkelijken en een terugval van de ontsteking voorkomen.

Sanatorium- en resortbehandeling voor atopische dermatitis

Sanatorium- en spabehandelingen omvatten verblijf in lokale sanatoria met een vertrouwd klimaat en in resorts met een zeeklimaat (Jevpatorija, Anapa, Sotsji, Jalta). Klimaattherapie in het warme seizoen wordt uitgevoerd in de vorm van lucht-, zonne- en zeebaden. Resorts staan het gebruik van waterstofsulfide, radon, zeebaden en moddertherapie toe. Behandeling met mineraalwater wordt voorgeschreven bij gelijktijdige aandoeningen van het maag-darmkanaal en de lever.