Behandeling van bronchiale astma bij kinderen

De behandeling van bronchiale astma bestaat uit:

• Het uitvoeren van eliminatiemaatregelen die gericht zijn op het verminderen of elimineren van de impact van veroorzakende allergenen.
• Farmacotherapie.
• Allergeenspecifieke immunotherapie.
• Voorlichting van patiënten en hun families.

Indicaties voor ziekenhuisopname bij bronchiale astma

• Ernstige verergering:
  • moeite met ademhalen in rust, geforceerde houding, weigeren te eten bij zuigelingen, agitatie, slaperigheid of verwardheid, bradycardie of dyspneu (ademhalingsfrequentie van meer dan 30 per minuut);
  • luid piepen of geen piepen;
  • hartslag (HR) boven 120 slagen per minuut (bij zuigelingen boven 160 slagen per minuut);
  • PSV minder dan 60% van de voorspelde of beste individuele waarde, zelfs na de eerste behandeling;
  • kinderuitputting.
• Het uitblijven van een snelle en aanhoudende, gedurende ten minste 3 uur, duidelijke reactie op een bronchusverwijder.
• Geen verbetering na aanvang van de behandeling met glucocorticosteroïden gedurende 2-6 uur.
• Verdere verslechtering van de toestand.
• Voorgeschiedenis van levensbedreigende exacerbaties van bronchiale astma of ziekenhuisopname op de intensive care, intubatie vanwege exacerbatie van bronchiale astma.
• Maatschappelijke achterstand.

Farmacotherapie voor bronchiale astma

Er zijn twee grote groepen medicijnen die worden gebruikt om astma bij kinderen te behandelen:

• middelen voor basisbehandeling (ondersteunende, ontstekingsremmende behandeling);
• symptomatisch.

De basisbehandelingsmedicijnen voor bronchiale astma omvatten:

• Geneesmiddelen met een ontstekingsremmende en/of profylactische werking (glucocorticosteroïden, antileukotriënen, cromonen, anti-IgE-peptiden);
• langwerkende bronchusverwijders (langwerkende bèta2-adrenerge agonisten, theofyllinepreparaten met vertraagde afgifte).

De hoogste klinische en pathogenetische effectiviteit wordt momenteel aangetoond met het gebruik van ICS. Alle basismedicijnen voor ontstekingsremmende behandeling worden dagelijks en langdurig ingenomen. Dit principe van het gebruik van ontstekingsremmende middelen (basis) maakt het mogelijk de ziekte onder controle te krijgen en op het juiste niveau te houden. Opgemerkt moet worden dat in de Russische Federatie voor de basisbehandeling van astma bij kinderen met combinatiemedicijnen die ICS bevatten (salmeterol + fluticason (seretide) en budesonide + formoterol (symbicort)) met een pauze van 12 uur, alleen een stabiel doseringsschema is geregistreerd. Andere schema's zijn niet toegestaan bij kinderen.

Medicijnen die de symptomen van bronchiale astma verlichten:

• geïnhaleerde kortwerkende bèta2-adrenerge agonisten (de meest effectieve bronchusverwijders);
• anticholinergica;
• onmiddellijk vrijkomende theofyllinepreparaten;
• Orale kortwerkende bèta2-adrenerge agonisten.

Deze medicijnen worden ook wel "eerstehulpmedicijnen" genoemd; ze worden gebruikt om bronchoobstructie en de daarmee gepaard gaande acute symptomen (piepende ademhaling, benauwdheid, hoesten) te verhelpen. Dit medicijngebruik (dus alleen wanneer het nodig is om de symptomen van astma die zijn opgetreden te verhelpen) wordt "on-demand-regime" genoemd.

Medicijnen voor de behandeling van bronchiale astma worden op verschillende manieren toegediend: oraal, parenteraal en via inhalatie. De laatste optie verdient de voorkeur. Bij de keuze van een inhalatieapparaat wordt rekening gehouden met de efficiëntie van de toediening, de kosten/efficiëntie, het gebruiksgemak en de leeftijd van de patiënt. Bij kinderen worden drie soorten inhalatieapparaten gebruikt: vernevelaars, dosisaerosolen en poederinhalatoren.

Afgiftesystemen voor bronchiale astma (leeftijdsprioriteiten)

Middelen	Aanbevolen leeftijdsgroep	Reacties
Dosisinhalator (MDI)	>5 jaar	Het is lastig om het moment van inademen en het indrukken van de klep van het spuitbusje op elkaar af te stemmen, vooral voor kinderen. Ongeveer 80% van de dosis komt in de orofarynx terecht; na elke inhalatie is het noodzakelijk de mond te spoelen
BAI. ademgeactiveerd	>5 jaar	Het gebruik van dit toedieningssysteem is geïndiceerd voor patiënten die niet in staat zijn het moment van inhalatie en het indrukken van de klep van conventionele MDI's te coördineren. Het kan niet worden gebruikt met de bestaande spacers, met uitzondering van de "optimizer" voor dit type inhalator.
Poederinhalator	>5 jaar	Met de juiste techniek kan inhalatie effectiever zijn dan MDI. Spoel de mond na elk gebruik om systemische absorptie te verminderen.
Afstandhouder	>4 jaar <4 jaar bij gebruik Gezichtsmasker	Het gebruik van een spacer vermindert de afzetting van het geneesmiddel in de orofarynx, maakt het gebruik van MDI met grotere efficiëntie mogelijk, in aanwezigheid van een masker (meegeleverd met een spacer) kan het worden gebruikt bij kinderen jonger dan 4 jaar
Vernevelaar	<2 jaar Patiënten van elke leeftijd die geen spacer of spacer/gezichtsmasker kunnen gebruiken	Optimaal afgiftesysteem voor gebruik op specialistische en intensive care-afdelingen, evenals op de spoedeisende hulp, omdat het de minste inspanning van de patiënt en de arts vereist

Ontstekingsremmende (basische) medicijnen voor de behandeling van bronchiale astma

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Geïnhaleerde glucocorticoïden en combinatieproducten die deze bevatten

Momenteel zijn geïnhaleerde glucocorticosteroïden de meest effectieve geneesmiddelen voor de bestrijding van bronchiale astma en worden daarom aanbevolen voor de behandeling van aanhoudende bronchiale astma, ongeacht de ernst ervan. Bij schoolgaande kinderen maakt onderhoudstherapie met ICS het mogelijk de symptomen van bronchiale astma te beheersen, de frequentie van exacerbaties en het aantal ziekenhuisopnames te verminderen, de kwaliteit van leven te verbeteren, de externe ademhaling te verbeteren, bronchiale hyperreactiviteit te verminderen en bronchoconstrictie tijdens fysieke inspanning te verminderen. Het gebruik van ICS bij kleuters met bronchiale astma leidt tot een klinisch significante verbetering van de aandoening, inclusief een score voor hoest overdag en 's nachts, piepende ademhaling en kortademigheid, fysieke activiteit, het gebruik van noodmedicatie en het gebruik van zorgvoorzieningen. Bij kinderen worden beclomethason, fluticason en budesonide gebruikt. Het gebruik van deze geneesmiddelen in lage doses is veilig: bij het voorschrijven van hogere doses moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van bijwerkingen. Er zijn lage, gemiddelde en hoge doseringen medicijnen die voor de basisbehandeling worden gebruikt.

Berekende equipotente dagelijkse doses geïnhaleerde glucocorticoïden

Voorbereiding

Lage dagelijkse doses, mcg

Gemiddelde dagelijkse doses, mcg

Hoge dagelijkse doses, mcg

Doses voor kinderen jonger dan 12 jaar

Beclomethasondipropionaat 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonide	100-200	>200-400	>400
Fluticason	100-200	>200-500	>500

Doses voor kinderen ouder dan 12 jaar

Beclomethasondipropionaat	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonide	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticason	100-250	>250-500	>500-1000

ICS maken deel uit van combinatiegeneesmiddelen voor de behandeling van astma [salmeterol + fluticason (seretide) en formoterol + budesonide (symbicort)]. Een groot aantal klinische studies heeft aangetoond dat de combinatie van langwerkende bèta-2-adrenerge agonisten en laaggedoseerde ICS effectiever is dan een verhoging van de dosis van laatstgenoemde. Gecombineerde behandeling met salmeterol en fluticason (in één inhalator) bevordert een betere controle van bronchiale astma dan een langwerkende bèta-2-adrenerge agonist en ICS in afzonderlijke inhalatoren. Met langdurige therapie met salmeterol en fluticason kan bijna één op de twee patiënten volledige controle over bronchiale astma bereiken (volgens een studie met patiënten van 12 jaar en ouder). Er wordt een significante verbetering opgemerkt in de indicatoren voor werkzaamheid van de behandeling: PSV, FEV1, frequentie van exacerbaties, kwaliteit van leven. Indien het gebruik van lage doses ICS bij kinderen niet leidt tot controle over bronchiale astma, wordt aanbevolen over te stappen op een combinatiemedicijn. Dit kan een goed alternatief zijn voor het verhogen van de dosis ICS. Dit werd aangetoond in een nieuwe prospectieve, multicenter, dubbelblinde, gerandomiseerde studie in parallelle groepen gedurende 12 weken, waarin de effectiviteit werd vergeleken van een combinatie van salmeterol en fluticason in een dosis van 50/100 mcg tweemaal daags en een tweemaal hogere dosis fluticasonpropionaat (200 mcg tweemaal daags bij 303 kinderen van 4-11 jaar met aanhoudende symptomen van bronchiale astma, ondanks eerdere behandeling met lage doses ICS). Het bleek dat regelmatig gebruik van een combinatie van fluticason/salmeterol (seretide) symptomen voorkomt en astma net zo effectief onder controle houdt als een tweemaal hogere dosis ICS. Behandeling met Seretide gaat gepaard met een meer uitgesproken verbetering van de longfunctie en een afname van de behoefte aan medicatie ter verlichting van astmasymptomen, die goed wordt verdragen: in de Seretidegroep was de toename van de ochtend-PEF 46% hoger en het aantal kinderen met een volledige afwezigheid van de noodzaak voor "rescue therapy" was 53% hoger dan in de fluticasonpropionaatgroep. Het gebruik van een combinatie van formoterol/budesonide in één inhalator zorgt voor een betere controle van de astmasymptomen in vergelijking met budesonide alleen bij patiënten die eerder geen symptoomcontrole hadden met ICS.

Effect van ICS op groei

Ongecontroleerde of ernstige astma vertraagt de groei bij kinderen en vermindert de uiteindelijke lengte op volwassen leeftijd. Geen enkel gecontroleerd langetermijnonderzoek heeft een statistisch of klinisch significant effect op de groei aangetoond bij ICS-behandeling in een dosis van 100-200 mcg/dag. Vertraging van de lineaire groei is mogelijk bij langdurige toediening van elke ICS in een hoge dosis. Kinderen met astma die ICS krijgen, bereiken echter een normale groei, hoewel soms later dan andere kinderen.

Effect op botweefsel

Er zijn geen studies die een statistisch significante toename van het risico op botbreuken bij kinderen die ICS krijgen, hebben aangetoond.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Effect op het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem

Behandeling met ICS in een dosering van <200 mcg/dag (in termen van budesonide) gaat niet gepaard met significante onderdrukking van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem. Klinisch significante veranderingen zijn doorgaans ook niet kenmerkend voor hogere doseringen.

Orale candidiasis

Klinisch manifeste spruw is zeldzaam en houdt waarschijnlijk verband met gelijktijdige antibioticabehandeling, hoge doses ICS en een hoge inhalatiefrequentie. Het gebruik van voorzetkamers en mondspoelmiddelen vermindert de incidentie van candidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Andere bijwerkingen

Bij een regelmatige basisbehandeling met ontstekingsremmende middelen werd geen verhoogd risico op staar en tuberculose waargenomen.

Leukotrieenreceptorantagonisten

Antileukotriënen bieden gedeeltelijke bescherming tegen inspanningsgerelateerde bronchospasmen gedurende enkele uren na toediening. Toevoeging van antileukotriënen aan de behandeling wanneer lage doseringen ICS niet effectief zijn, zorgt voor een matige klinische verbetering, inclusief een statistisch significante vermindering van de frequentie van exacerbaties. De klinische werkzaamheid van behandeling met antileukotriënen is aangetoond bij kinderen ouder dan 5 jaar met alle graden van astma, maar deze geneesmiddelen zijn meestal inferieur aan lage doseringen ICS. Antileukotriënen (zafirlukast, montelukast) kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van de behandeling bij kinderen met matige astma wanneer de ziekte niet adequaat onder controle is met lage doseringen ICS. Wanneer leukotrieenreceptorantagonisten als monotherapie worden gebruikt bij patiënten met ernstige en matige astma, worden matige verbeteringen in de longfunctie (bij kinderen van 6 jaar en ouder) en astmacontrole (bij kinderen van 2 jaar en ouder) waargenomen. Zafirlukast heeft een matige werkzaamheid met betrekking tot de ademhalingsfunctie bij kinderen van 12 jaar en ouder met matige en ernstige astma.

Cromones

Cromonen hebben een zwak ontstekingsremmend effect en zijn zelfs inferieur in effectiviteit aan lage doses ICS. Cromoglycinezuur is minder effectief dan ICS wat betreft klinische symptomen, ademhalingsfunctie, inspanningsastma en hyperreactiviteit van de luchtwegen. Langdurige behandeling met cromoglycinezuur bij bronchiale astma bij kinderen verschilt qua effectiviteit niet significant van placebo. Nedocromil, voorgeschreven vóór fysieke activiteit, vermindert de ernst en duur van de hierdoor veroorzaakte bronchoconstrictie. Nedocromil is, net als cromoglycinezuur, minder effectief dan ICS. Cromonen zijn gecontra-indiceerd bij exacerbaties van bronchiale astma, wanneer intensieve therapie met snelwerkende bronchusverwijders noodzakelijk is. De rol van cromonen in de basisbehandeling van bronchiale astma bij kinderen is beperkt, met name in de voorschoolse leeftijd, vanwege het gebrek aan bewijs voor hun effectiviteit. Een meta-analyse uit 2000 liet geen duidelijke conclusie toe over de effectiviteit van cromoglycinezuur als middel voor de basisbehandeling van bronchiale astma bij kinderen. Geneesmiddelen uit deze groep worden niet gebruikt voor de initiële behandeling van matige en ernstige astma. Het gebruik van cromonen als basisbehandeling is mogelijk bij patiënten met volledige controle over hun bronchiale astmasymptomen. Cromonen mogen niet worden gecombineerd met langwerkende bèta-2-adrenerge agonisten, aangezien het gebruik van deze geneesmiddelen zonder ICS het risico op overlijden door astma verhoogt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Anti-IgE-medicijnen

Anti-IgE-antilichamen vormen een fundamenteel nieuwe klasse geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt om de controle van ernstige, aanhoudende atopische bronchiale astma te verbeteren. Omalizumab, het meest onderzochte en eerste en enige geneesmiddel in deze groep dat wordt aanbevolen, is in verschillende landen wereldwijd goedgekeurd voor de behandeling van ongecontroleerde bronchiale astma bij volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar. De hoge kosten van de behandeling met omalizumab, evenals de noodzaak van maandelijkse bezoeken aan de arts voor injectie van het geneesmiddel, zijn gerechtvaardigd bij patiënten die herhaaldelijk in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, spoedeisende medische zorg nodig hebben en hoge doses geïnhaleerde en/of systemische glucocorticoïden gebruiken.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Langwerkende methylxanthinen

Theofylline is significant effectiever dan placebo bij het beheersen van astmasymptomen en het verbeteren van de longfunctie, zelfs bij doses onder het doorgaans aanbevolen therapeutische bereik. Het gebruik van theofyllines voor de behandeling van astma bij kinderen is echter problematisch vanwege de mogelijkheid van ernstige acute (hartritmestoornissen, overlijden) en vertraagde (gedragsstoornissen, leerproblemen, enz.) bijwerkingen. Daarom is het gebruik van theofyllines alleen mogelijk onder strikte farmacodynamische controle. (De meeste klinische richtlijnen voor de behandeling van astma in verschillende Amerikaanse staten staan het gebruik van theofyllines bij kinderen helemaal niet toe.)

Langwerkende bèta- _2- adrenerge agonisten

Classificatie van bèta _2- adrenerge agonisten:

• kortwerkend, snelwerkend (salbutamol);
• langwerkend:
• snelwerkend (formoterol);
• met een langzamere werking (salmeterol).

Salbutamol is de "gouden standaard" voor het verlichten van astmasymptomen op een "indien nodig" basis.

Langwerkende geïnhaleerde bèta2-adrenerge agonisten

De geneesmiddelen uit deze groep zijn effectief in het onder controle houden van bronchiale astma. Ze worden alleen regelmatig gebruikt in combinatie met ICS en worden voorgeschreven wanneer de standaard startdoses van de gebruikte ICS de ziekte niet onder controle krijgen. De werking van deze geneesmiddelen houdt 12 uur aan. Formoterol in de vorm van inhalaties oefent zijn therapeutische effect (ontspanning van de gladde spieren van de bronchiën) uit na 3 minuten; het maximale effect treedt 30-60 minuten na inhalatie op. Salmeterol begint relatief langzaam te werken; een significant effect wordt 10-20 minuten na inhalatie van een enkele dosis van 50 mcg waargenomen en een effect vergelijkbaar met dat van salbutamol treedt op na 30 minuten. Vanwege de trage werking mag salmeterol niet worden voorgeschreven voor de verlichting van acute symptomen van bronchiale astma. Omdat het effect van formoterol sneller ontwikkelt dan dat van salmeterol, kan formoterol niet alleen worden gebruikt voor preventie, maar ook voor symptoomverlichting. Volgens de aanbevelingen van GIN A (2006) worden langwerkende bèta2-adrenerge agonisten echter alleen gebruikt bij patiënten die al een regelmatige onderhoudsbehandeling met ICS krijgen.

Kinderen verdragen behandeling met langwerkende geïnhaleerde bèta-2-adrenerge agonisten goed, zelfs bij langdurig gebruik, en de bijwerkingen ervan zijn vergelijkbaar met die van kortwerkende bèta-2-adrenerge agonisten (in geval van gebruik op aanvraag). Geneesmiddelen uit deze groep worden alleen voorgeschreven in combinatie met een basisbehandeling met ICS, omdat monotherapie met langwerkende bèta-2-adrenerge agonisten zonder ICS de kans op overlijden bij patiënten vergroot! Vanwege tegenstrijdige gegevens over het effect op exacerbaties van bronchiale astma zijn deze geneesmiddelen niet de eerste keuze voor patiënten die twee of meer onderhoudsbehandelingen nodig hebben.

Langwerkende orale bèta2-adrenerge agonisten

Geneesmiddelen in deze groep omvatten langwerkende formuleringen van salbutamol. Deze geneesmiddelen kunnen helpen bij het beheersen van nachtelijke astmasymptomen. Ze kunnen worden gebruikt als aanvulling op ICS als dit laatste in standaarddoseringen onvoldoende effect heeft op de nachtelijke symptomen. Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere cardiovasculaire stimulatie, angst en tremor. Deze geneesmiddelen worden zelden gebruikt in de pediatrische klinische praktijk.

Anticholinergica

Het langdurig gebruik (basisbehandeling) van geïnhaleerde anticholinergica bij kinderen met bronchiale astma wordt niet aanbevolen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Systemische glucocorticoïden

Hoewel systemische GCS effectief is tegen bronchiale astma, moet bij langdurige behandeling rekening worden gehouden met bijwerkingen, zoals onderdrukking van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem, gewichtstoename, steroïde diabetes, cataract, arteriële hypertensie, groeiachterstand, immunosuppressie, osteoporose en psychische stoornissen. Gezien het risico op bijwerkingen bij langdurig gebruik, worden orale glucocorticoïden bij kinderen met astma alleen gebruikt bij ernstige exacerbaties, zowel tegen de achtergrond van een virale infectie als bij afwezigheid daarvan.

Allergeenspecifieke immunotherapie

Allergeenspecifieke immunotherapie vermindert de ernst van de symptomen en de noodzaak van medicatie, en vermindert allergeenspecifieke en aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit. De behandeling wordt uitgevoerd door een allergoloog.

[ 32 ], [ 33 ]

Spoedeisende hulp (EHBO-medicijnen)

Geïnhaleerde bèta2-adrenerge agonisten met een snelle werking (kortwerkend) zijn de meest effectieve van de bestaande bronchusverwijders en de eerste keus voor de behandeling van acute bronchospasmen. Deze groep geneesmiddelen omvat salbutamol, fenoterol en terbutaline.

Anticholinergica spelen een beperkte rol bij de behandeling van astma bij kinderen. Een meta-analyse van studies naar ipratropiumbromide in combinatie met bèta-2-adrenerge agonisten bij acuut astma toonde aan dat het gebruik van een anticholinergicum gepaard ging met statistisch significante, zij het bescheiden, verbeteringen in de longfunctie en een vermindering van het risico op ziekenhuisopname.

Noodmedicatie voor astma

Voorbereiding	Dosis	Bijwerkingen	Reacties
Beta2-agonisten
Salbutamol (MDI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaties tot 4 keer per dag	Tachycardie, tremor, hoofdpijn, prikkelbaarheid	Alleen aanbevolen in de "on-demand-modus"
Salbutamol (vernevelaar)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaties tot 4 keer per dag
Fenoterol (oplossing voor vernevelbehandeling)	1 mg/ml
Anticholinergica
Ipratropiumbromide (MAI) vanaf 4 jaar	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalaties tot 4 keer per dag	Lichte droogheid en onaangename smaak in de mond	Wordt voornamelijk gebruikt bij kinderen jonger dan 2 jaar
Ipratropiumbromide (oplossing voor vernevelbehandeling) vanaf de geboorte	250 mcg/ml
Combinatiemedicijnen
Fenoterol + ipratropiumbromide (MDI)	2 inhalaties tot 4 keer per dag	Tachycardie, skeletspiertrillingen, hoofdpijn, prikkelbaarheid, lichte droogheid en onaangename smaak in de mond	Bijwerkingen zijn kenmerkend en worden vermeld bij elk geneesmiddel in de combinatie.
Fenoterol + ipratropiumbromide (oplossing voor vernevelbehandeling)	1-2 ml
Kortwerkende theofylline
Aminophylline (euphylline) in elke doseringsvorm	150 mg; >3 jaar bij 12-24 mg/kg per dag	Misselijkheid, braken, hoofdpijn, tachycardie, hartritmestoornissen	Momenteel is het gebruik van aminofylline ter verlichting van astmasymptomen bij kinderen niet gerechtvaardigd.

Beoordeling van het niveau van controle van bronchiale astma

Bij de evaluatie van de toestand van elke patiënt wordt gekeken naar de omvang van de huidige behandeling, de mate waarin de aanbevelingen van de arts worden opgevolgd en de mate van astmacontrole.

Astmacontrole is een complex concept dat volgens de GINA-aanbevelingen een combinatie van de volgende indicatoren omvat:

• minimale of geen (minder dan 2 episodes per week) astmasymptomen overdag;
• geen beperkingen in dagelijkse activiteiten en lichaamsbeweging;
• afwezigheid van nachtelijke symptomen en ontwaken als gevolg van bronchiale astma;
• minimale of geen noodzaak (minder dan 2 episodes per week) voor kortwerkende bronchusverwijders;
• normale of bijna normale longfunctietesten;
• afwezigheid van exacerbaties van bronchiale astma.

Volgens GINA (2006) worden drie niveaus onderscheiden: gecontroleerde, gedeeltelijk gecontroleerde en ongecontroleerde bronchiale astma.

Er zijn momenteel verschillende instrumenten voor geïntegreerde beoordeling ontwikkeld. Een daarvan is de Childhood Asthma Control Test, een gevalideerde vragenlijst waarmee arts en patiënt (ouder) snel de ernst van de symptomen van bronchiale astma kunnen beoordelen en de noodzaak van een grotere behandelomvang.

De beschikbare literatuurgegevens over de behandeling van bronchiale astma bij kinderen van 5 jaar en jonger laten geen gedetailleerde aanbevelingen toe. ICS zijn de geneesmiddelen met de beste bevestigde effecten in deze leeftijdsgroep; lage doses ICS worden in de tweede fase aanbevolen als eerste onderhoudsbehandeling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandeling van bronchiale astma gericht op het behouden van de controle

De keuze van de medicamenteuze behandeling hangt af van het huidige niveau van astmacontrole en de huidige therapie. Als de behandeling geen controle biedt over bronchiale astma, is het daarom noodzakelijk om de therapieomvang te verhogen (naar een hoger niveau te gaan) totdat controle is bereikt. Als de behandeling 3 maanden of langer wordt volgehouden, is het mogelijk om de onderhoudstherapieomvang te verlagen om de minimale dosis en de laagst mogelijke doseringen medicatie te bereiken die voldoende zijn om de controle te behouden. Indien gedeeltelijke controle over bronchiale astma is bereikt, moet de mogelijkheid worden overwogen om de behandelingomvang te verhogen, rekening houdend met effectievere therapiebenaderingen (d.w.z. de mogelijkheid om de dosis te verhogen of andere medicatie toe te voegen), de veiligheid ervan, de kosten en de tevredenheid van de patiënt met de bereikte controle.

Behandelingsstappen gericht op het bereiken van controle over bronchiale astma (gebaseerd op de GINA-richtlijnen, 2006)

De meeste medicijnen die bij astma worden gebruikt, hebben een vrij gunstige baten-risicoverhouding vergeleken met medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van andere chronische aandoeningen. Elke stap omvat behandelingsopties die als alternatief kunnen dienen bij de keuze van een onderhoudsbehandeling voor astma, hoewel ze niet even effectief zijn. De omvang van de behandeling neemt toe van stap 2 tot stap 5; bij stap 5 hangt de keuze van de behandeling echter ook af van de beschikbaarheid en veiligheid van de medicatie. De meeste patiënten met symptomatisch persisterend astma die nog geen onderhoudsbehandeling hebben gehad, dienen de behandeling bij stap 2 te starten. Als de klinische verschijnselen van astma bij de eerste evaluatie ernstig zijn en wijzen op een gebrek aan controle, dient de behandeling bij stap 3 te worden gestart.

Overeenstemming van behandelingsstappen met klinische kenmerken van bronchiale astma

Behandelingsstappen	Klinische kenmerken van patiënten
Stap 1	Kortdurende (tot enkele uren) symptomen van bronchiale astma overdag (hoesten, piepende ademhaling, kortademigheid, die < 2 keer per week voorkomen) of de zeldzamere symptomen 's nachts. Tijdens de interictale periode zijn er geen verschijnselen van astma of nachtelijk wakker worden; de longfunctie ligt binnen de normale grenzen. PSV <80% van de voorspelde waarden
Stap 2	Symptomen van bronchiale astma komen vaker dan eens per week voor, maar minder dan eens per 8 dagen. Verergeringen kunnen de activiteit en nachtrust van de patiënt verstoren. Nachtelijke symptomen, vaker dan 2 keer per maand. Functionele indicatoren van de externe ademhaling vallen binnen de leeftijdsnorm. Tijdens de periode tussen de aanvallen zijn er geen symptomen van bronchiale astma of nachtelijk wakker worden. Ook is de tolerantie voor fysieke activiteit niet verminderd. PSV >80% van de verwachte waarden
Stap 3	Symptomen van bronchiale astma worden dagelijks opgemerkt. Verergeringen verstoren de fysieke activiteit en nachtrust van het kind. Nachtelijke symptomen, vaker dan eens per week. In de interictale periode worden episodische symptomen waargenomen en blijven er veranderingen in de functie van de externe ademhaling bestaan. De tolerantie voor inspanning kan verminderd zijn. PSV 60-80% van de vereiste waarden
Stap 4	Vaak (meerdere keren per week of dagelijks, meerdere keren per dag) optreden van symptomen van bronchiale astma, vaak optredende aanvallen van verstikking 's nachts. Regelmatige verergeringen van de ziekte (eens per 1-2 maanden). Beperking van de fysieke activiteit en ernstige aantasting van de externe ademhalingsfunctie. Tijdens de periode van remissie blijven de klinische en functionele verschijnselen van bronchiale obstructie bestaan. PSV <60% van de voorspelde waarden
Stap 5	Dagelijkse symptomen, zowel overdag als 's nachts, meerdere keren per dag. Ernstige beperking van fysieke activiteit. Ernstige vermindering van de longfunctie. Regelmatige verergeringen (eenmaal per maand of vaker). Tijdens de periode van remissie blijven de uitgesproken klinische en functionele verschijnselen van bronchiale obstructie bestaan. PSV <60% van de voorspelde waarden

In elke fase van de behandeling moeten patiënten medicijnen gebruiken die de astmasymptomen snel verlichten (snelwerkende bronchusverwijders).

Regelmatig gebruik ervan is echter een van de tekenen van onbehandelde bronchiale astma, wat wijst op de noodzaak om de onderhoudsbehandeling te verhogen. Daarom is het verminderen of elimineren van de noodzaak van noodmedicatie een belangrijk doel en criterium voor de effectiviteit van de behandeling.

Stap 1 - het gebruik van zo nodig verlichtende medicatie is alleen voor patiënten die geen onderhoudsbehandeling hebben gehad. Bij frequentere symptomen of episodische verergering van de aandoening, is een reguliere onderhoudsbehandeling (zie Stap 2 of hoger) geïndiceerd, naast zo nodig verlichtende medicatie.

Stap 2-5 omvat een combinatie van een zo nodig verlichtende medicatie met regelmatige onderhoudstherapie. Een lage dosis ICS wordt aanbevolen als initiële onderhoudstherapie voor astma bij patiënten van elke leeftijd in stap 2. Alternatieve middelen zijn onder andere geïnhaleerde anticholinergica, kortwerkende orale bèta-2-agonisten of kortwerkende theofylline. Deze middelen hebben echter een tragere werking en een hogere incidentie van bijwerkingen.

Stap 3 omvat een combinatie van een laaggedoseerde ICS met een langwerkende geïnhaleerde bèta2-agonist als vaste dosiscombinatie. Vanwege het additieve effect van de combinatietherapie hebben patiënten doorgaans lage doses ICS nodig; een verhoging van de ICS-dosis is alleen nodig bij patiënten bij wie de astma na 3-4 maanden behandeling niet onder controle is. De langwerkende bèta2-agonist formoterol, die snel werkt wanneer het alleen of in een vaste dosiscombinatie met budesonide wordt gebruikt, is minstens zo effectief gebleken als kortwerkende bèta2-agonisten bij het verlichten van acute astma. Monotherapie met formoterol wordt echter niet aanbevolen voor symptoomverlichting en dit geneesmiddel wordt altijd in combinatie met een ICS gebruikt. Bij alle kinderen, met name kinderen van 5 jaar en jonger, is combinatietherapie minder goed onderzocht dan bij volwassenen. Een recente studie toonde echter aan dat het toevoegen van een langwerkende bèta2-agonist effectiever is dan het verhogen van de ICS-dosis. Een tweede behandelingsoptie is het verhogen van de ICS-dosis naar een gemiddelde dosis. Voor patiënten van alle leeftijden die een gemiddelde of hoge dosis ICS via een dosisaërosol krijgen, wordt een voorzetkamer aanbevolen om de toediening van het geneesmiddel in de luchtwegen te verbeteren, het risico op orofaryngeale bijwerkingen te verminderen en de systemische absorptie van het geneesmiddel te verminderen. Een andere alternatieve behandelingsoptie bij stap 3 is een combinatie van een lage dosis ICS met een antileukotriënenmiddel, dat kan worden vervangen door een lage dosis theofylline met vertraagde afgifte. Deze behandelingsopties zijn niet onderzocht bij kinderen van 5 jaar en jonger.

De keuze van de medicijnen in stap 4 hangt af van de eerdere voorschriften in stap 2 en 3. De volgorde waarin aanvullende medicijnen worden voorgeschreven, dient echter gebaseerd te zijn op bewijs van hun relatieve effectiviteit, verkregen in klinische studies. Patiënten bij wie de astma in stap 3 niet onder controle is, dienen waar mogelijk te worden doorverwezen naar een specialist om alternatieve diagnoses en/of moeilijk te behandelen astma uit te sluiten. De voorkeursbehandeling in stap 4 is een combinatie van middelhoge tot hoge doses glucocorticoïden met een langwerkende geïnhaleerde bèta2-agonist. Langdurig gebruik van hooggedoseerde ICS gaat gepaard met een verhoogd risico op bijwerkingen.

Behandeling in stap 5 is noodzakelijk voor patiënten die niet hebben gereageerd op hooggedoseerde ICS in combinatie met langwerkende bèta-2-agonisten en andere onderhoudstherapie. De toevoeging van een oraal glucocorticoïd aan andere onderhoudstherapie kan de respons versterken, maar gaat gepaard met ernstige bijwerkingen. De patiënt dient te worden geïnformeerd over het risico op bijwerkingen en alle andere behandelalternatieven voor astma dienen te worden overwogen.

Indien controle over bronchiale astma wordt bereikt met de basisbehandeling van een combinatie van ICS en een langwerkende bèta-2-adrenerge agonist en dit gedurende ten minste 3 maanden behouden blijft, is een geleidelijke verlaging van het ICS-volume mogelijk. Dit dient te beginnen met een verlaging van de ICS-dosis met maximaal 50% gedurende 3 maanden, terwijl de behandeling met een langwerkende bèta-2-adrenerge agonist wordt voortgezet. Indien volledige controle behouden blijft met lage doses ICS en langwerkende bèta-2-agonisten tweemaal daags, dient de behandeling met laatstgenoemde te worden gestaakt en het gebruik van ICS te worden voortgezet. Om controle te bereiken met cromonen is geen dosisverlaging vereist.

Een andere methode om de hoeveelheid basisbehandeling te verminderen bij patiënten die langwerkende bèta-2-agonisten en ICS krijgen, is het stopzetten van de eerste in de eerste fase, terwijl de monotherapie met glucocorticoïden wordt voortgezet in de dosering die in de vaste combinatie zat. Vervolgens wordt de hoeveelheid ICS geleidelijk met maximaal 50% verminderd gedurende 3 maanden, mits volledige controle over bronchiale astma behouden blijft.

Monotherapie met langwerkende bèta2-agonisten zonder ICS is onaanvaardbaar, omdat dit het risico op overlijden bij patiënten met bronchiale astma kan verhogen. De onderhoudsbehandeling wordt stopgezet indien de bronchiale astma volledig onder controle blijft met de minimale dosis ontstekingsremmer en de symptomen gedurende 1 jaar niet terugkeren.

Bij het verminderen van de hoeveelheid ontstekingsremmende behandeling moet rekening worden gehouden met de gevoeligheid van patiënten voor allergenen. Zo moeten patiënten met bronchiale astma en pollenallergie vóór het bloeiseizoen de dosering van de gebruikte basische middelen niet categorisch verlagen; integendeel, de hoeveelheid behandeling gedurende deze periode moet juist worden verhoogd.

Escalatie van de behandeling als reactie op verlies van astmacontrole

Het behandelvolume moet worden verhoogd bij verlies van astmacontrole (toename van de frequentie en ernst van de astmasymptomen, noodzaak tot inhalatie van bèta-2-adrenerge agonisten gedurende 1-2 dagen, afname van piekflowmetriewaarden of verslechtering van de inspanningstolerantie). Het behandelvolume voor astma wordt gedurende 1 jaar aangepast aan het spectrum van sensibilisatie door veroorzakende allergenen. Om acute bronchiale obstructie bij patiënten met bronchiale astma te verlichten, wordt een combinatie van bronchusverwijders (bèta-2-adrenerge agonisten, anticholinergica, methylxanthines) en glucocorticoïden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar inhalatievormen, die een snel effect mogelijk maken met minimale algehele impact op het lichaam van het kind.

De huidige aanbevelingen voor het verlagen van de dosering van verschillende geneesmiddelen in de basisbehandeling hebben mogelijk een vrij hoog bewijsniveau (voornamelijk B), maar ze zijn gebaseerd op gegevens uit studies die alleen klinische parameters (symptomen, FEV1) hebben beoordeeld, zonder het effect van een lager behandelvolume op de ontstekingsactiviteit en structurele veranderingen bij astma te bepalen. Aanbevelingen voor het verlagen van het behandelvolume vereisen daarom verder onderzoek, gericht op het beoordelen van de onderliggende processen van de ziekte, en niet alleen op de klinische manifestaties.

De noodzaak van langdurige onderhoudstherapie met combinatietherapie voor bronchiale astma is bevestigd in een onderzoek naar de werkzaamheid van verschillende farmacologische behandelschema's. Gedurende het eerste jaar werd een gerandomiseerde, dubbelblinde studie uitgevoerd, gevolgd door een open studie gedurende de daaropvolgende twee jaar, die zo dicht mogelijk bij de routinematige klinische praktijk lag. Patiënten die salmeterol + fluticason (seretide, 50/250 mcg tweemaal daags) kregen, hadden drie keer minder behoefte aan een verhoging van het behandelvolume dan patiënten die fluticasonpropionaat (250 mcg tweemaal daags) en salmeterol (50 mcg tweemaal daags) gebruikten. Het gebruik van combinatietherapie leidde in vergelijking tot een significante afname van de frequentie van astma-exacerbaties, verbeterde bronchiale doorgankelijkheid en verminderde bronchiale hyperreactiviteit in vergelijking met patiënten die elk van de geneesmiddelen afzonderlijk kregen. Na 3 jaar werd volledige astmacontrole bereikt bij 71% van de patiënten die met seretide werden behandeld en bij 46% van degenen die fluticasonpropionaat kregen. In alle observaties werd een goede verdraagzaamheid van de onderzochte geneesmiddelen vastgesteld. Deze studie, met volwassen patiënten als voorbeeld, toont voor het eerst aan dat het bereiken van controle over bronchiale astma bij de meeste patiënten mogelijk is met langdurige behandeling met seretide.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Behandeling van patiënten gericht op het verkrijgen van controle over bronchiale astma

Het doel van astmabehandeling is het bereiken en behouden van controle over de klinische manifestaties van de ziekte. Met medicamenteuze therapie, ontwikkeld door de arts in samenwerking met de patiënt en familieleden, kan dit doel bij de meeste patiënten worden bereikt. Afhankelijk van de huidige mate van controle krijgt elke patiënt een behandeling voorgeschreven die overeenkomt met een van de vijf 'therapiestappen'; gedurende dit proces wordt de behandeling voortdurend geëvalueerd en aangepast op basis van veranderingen in de mate van astmacontrole.

De volledige behandelingscyclus omvat:

• beoordeling van de mate van beheersing van bronchiale astma;
• behandeling die erop gericht is dit te bereiken;
• behandeling om de controle te behouden.

Patiënteneducatie

Educatie is een noodzakelijk en belangrijk onderdeel van een uitgebreid behandelprogramma voor kinderen met astma. Het gaat hierbij om het opbouwen van een partnerschap tussen de patiënt, zijn/haar familie en de zorgverlener. Een goed wederzijds begrip is zeer belangrijk als basis voor verdere therapietrouw.

Doelstellingen van educatieve programma's:

• informeren over de noodzaak van eliminatiemaatregelen;
• opleiding in de techniek van het gebruik van geneesmiddelen;
• informatie over de basisbeginselen van farmacotherapie;
• training in het monitoren van ziektesymptomen, piekflowmetrie (voor kinderen ouder dan 5 jaar) en het bijhouden van een zelfmonitoringsdagboek;
• het opstellen van een individueel actieplan bij verergering.

Prognose voor bronchiale astma

Bij kinderen met terugkerende piepende ademhalingsaanvallen in verband met een acute virusinfectie, zonder atopische kenmerken en zonder familiegeschiedenis van atopische aandoeningen, verdwijnen de symptomen meestal vóór de voorschoolse leeftijd en ontwikkelt astma zich niet later, hoewel minimale veranderingen in longfunctie en bronchiale hyperreactiviteit kunnen aanhouden. Als piepende ademhaling op jonge leeftijd (vóór het 2e jaar) optreedt zonder andere symptomen van familiale atopie, is de kans klein dat het tot op latere leeftijd zal aanhouden. Bij jonge kinderen met frequente piepende ademhalingsaanvallen, een familiegeschiedenis van astma en manifestaties van atopie, is het risico op het ontwikkelen van astma op 6-jarige leeftijd aanzienlijk verhoogd. Mannelijk geslacht is een risicofactor voor het ontwikkelen van astma in de prepuberale periode, maar er is een grote kans dat astma verdwijnt tegen de tijd dat de volwassenheid aanhoudt. Vrouwelijk geslacht is een risicofactor voor persisterende bronchiale astma op volwassen leeftijd.