Behandeling van chronische bijnierinsufficiëntie

De behandeling van chronische bijnierschorsinsufficiëntie is enerzijds gericht op het elimineren van het proces dat de schade aan de bijnieren veroorzaakt en anderzijds op het aanvullen van het hormoontekort.

Bij verdenking op een tuberculoseproces in de bijnieren is het noodzakelijk om tuberculosebestrijdende middelen voor te schrijven in kuren onder toezicht van een tbc-arts. Patiënten met auto-immuunschade aan de bijnieren worden behandeld met levomisol en thymosine, gericht op het normaliseren van het tekort aan T-suppressiva. Momenteel wordt dit middel niet veel gebruikt.

Het aanbevolen dieet voor hypocorticisme moet een verhoogde hoeveelheid calorieën, eiwitten, vitaminen en keukenzout bevatten, tot 3-10 gram/dag.

Vervangingstherapie met synthetische hormonen met glucocorticoïde, mineralocorticoïde en anabole effecten is essentieel voor patiënten met chronische bijnierschorsinsufficiëntie en kan onder geen enkele omstandigheid worden stopgezet. Compensatie voor bijnierschorsinsufficiëntie hangt niet alleen af van de toegediende hoeveelheid geneesmiddel, maar ook van verschillende aandoeningen die verband houden met de functionele toestand van het lichaam. Synthetische analogen van hormonen gedragen zich in het lichaam anders dan natuurlijke. Het is bijvoorbeeld bekend dat het specifieke eiwit transcorticoïde ongeveer 92% van cortisol bindt en slechts 70% van de synthetische analogen. Er wordt aangenomen dat de absorptie van hormonen in het maag-darmkanaal vrijwel volledig is, maar bij diverse maag- en darmaandoeningen kunnen deze aandoeningen verstoord zijn. Synthetische analogen met glucocorticoïde werking worden gebruikt voor orale toediening: hydrocortison, cortisonacetaat, prednisolon, prednison, methylprednisolon. Hydrocortison is het enige glucocorticoïde dat de eigenschappen van een natuurlijk hormoon heeft. Het is momenteel in Rusland geregistreerd onder de naam Cortef en wordt gebruikt in tabletten van 5, 10 en 20 mg.

De behandeling met cortison begon in de jaren 30 en heeft, ondanks de opkomst van vele nieuwe analogen, tot op de dag van vandaag niets aan betekenis verloren. Cortison wordt in de lever voornamelijk omgezet in cortisol en wordt fysiologisch actief. De hoogste concentratie van het geneesmiddel in het bloed wordt 1-2 uur na toediening bepaald en is na 8-10 uur vrijwel onmeetbaar. 9a-fluorocortisol is effectiever dan cortison: al 30 minuten na toediening stijgt de bloedspiegel aanzienlijk en bereikt een maximum na 6-8 uur. Prednisolon blijft 12-36 uur in het bloed en hydrocortison, intramusculair toegediend, 4-6 uur. Om chronische bijnierinsufficiëntie te compenseren, is een combinatie van prednisolon en cortison noodzakelijk. De dosering van de geneesmiddelen hangt af van de ernst van de ziekte en de mate van compensatie.

Bij milde gevallen van chronische bijnierschorsinsufficiëntie wordt behandeling met cortison aanbevolen in een dosering van 12,5-25 mg/dag, verdeeld over één of twee doses. Indien de dosis eenmalig wordt ingenomen, dan 's ochtends na het ontbijt. De behandeling kan worden gecombineerd met het voorschrijven van ascorbinezuur 1-1,5 g/dag tijdens de maaltijden.

Bij matige ernst van de ziekte wordt meestal prednisolon voorgeschreven - 5-7,5 mg na het ontbijt en in de middag - 25 mg cortisonacetaat.

Patiënten met ernstige chronische bijnierinsufficiëntie, die zowel bij de ziekte van Addison als na verwijdering van de bijnierschors door de ziekte van Itsenko-Cushing en andere aandoeningen voorkomt, moeten soms glucocorticoïden in drie doses voorschrijven en deze noodzakelijkerwijs combineren met DOXA-preparaten. Prednisolon wordt bijvoorbeeld aanbevolen in een dosis van 5-7,5 mg in combinatie met 1 DOXA-tablet onder de tong na het ontbijt, cortison in doses van 25 mg na de lunch en 12,5 mg na het avondeten. Bij een lage bloeddruk en een slechte eetlust kan 1 DOXA-tablet overdag aan de voorschriften worden toegevoegd. Aangenomen wordt dat de gegeven doses, hoewel ze als schematisch worden beschouwd, de bijnierinsufficiëntie zouden moeten compenseren, tenzij er redenen zijn om ze te verhogen. Objectieve indicatieve effecten van glucocorticoïden zijn onder meer een toename van het lichaamsgewicht, het verdwijnen van misselijkheid en maag-darmklachten, een afname van de pigmentatie van de huid en de slijmvliezen en een verbetering of herstel van de watertolerantie.

Er wordt aangenomen dat radioimmunoassay van ACTH, cortisol, aldosteron en renineactiviteit in plasma niet erg nuttig is voor de systematische beoordeling van de effectiviteit van vervangingstherapie voor de ziekte van Addison.

Bij matige tot ernstige chronische bijnierschorsinsufficiëntie dienen de meeste patiënten met de ziekte van Addison en alle patiënten na een adrenalectomie naast glucocorticoïden ook geneesmiddelen met mineralocorticoïde werking te krijgen. De dagelijkse behoefte aan deoxycorticosteronacetaat is 5-10 mg. DOXA-preparaten zijn verkrijgbaar in verschillende vormen voor orale en intramusculaire toediening. DOXA-tabletten van 5 mg worden sublinguaal gebruikt. Een 0,5% olieoplossing van DOXA wordt 1 ml intramusculair gebruikt. Het geneesmiddel met verlengde afgifte, trimethylacetaat van deoxycorticosteron, wordt intramusculair voorgeschreven in een dosis van 1 ml eenmaal per 10-12 dagen. Het meest actieve synthetische mineralocorticoïde is fludrocortisonacetaat. In Polen wordt het geproduceerd onder de naam Cortinef en in het Verenigd Koninkrijk onder de naam Florinef. Het geneesmiddel wordt in een dosis van 0,05-0,1 mg gebruikt als onderhoudsmedicijn. Tijdens de periode van decompensatie van de ziekte wordt de dosis 2-3 keer verhoogd. Objectieve indicatoren voor de werking van mineralocorticoïden zijn onder meer een verhoging van de bloeddruk, een normalisering van de natrium/kaliumverhouding, een verhoging van de natriumspiegel in het plasma en een verlaging van het kaliumgehalte.

Er zijn verschillende belangrijke voorwaarden voor substitutietherapie bij chronische bijnierschorsinsufficiëntie. De dosering en het tijdstip van toediening van geneesmiddelen moeten worden voorgeschreven rekening houdend met de productie en het dagelijkse ritme van de uitscheiding van corticosteroïden bij een gezond persoon: 2/3 van de dagelijkse dosis wordt toegediend tussen 7.00 en 9.00 uur en 1/3 tussen 12.00 en 1/4 uur 's middags; geneesmiddelen worden altijd na de maaltijd voorgeschreven. Jarenlang gebruik van corticosteroïden kan leiden tot maag-darmklachten; bij stress, infecties, operaties en verwondingen neemt de dosis gluco- en mineralocorticoïden 2-3 keer toe ten opzichte van de onderhoudsdosis.

Bij maag-darmklachten bij patiënten met chronische bijnierschorsinsufficiëntie worden de orale medicijnen vervangen door parenterale toediening van hydrocortison in een dosering van 50-100 mg 4-6 maal daags en DOXA in een dosering van 5-15 mg, totdat de klachten zijn gecompenseerd.

Het is noodzakelijk om stil te staan bij de bijzonderheden van de behandeling van patiënten na verwijdering van de bijnieren vanwege de ziekte van Itsenko-Cushing. Na verwijdering van één bijnier wordt geen hormonale therapie voorgeschreven, omdat de resterende bijnier de hormoonbehoefte van het lichaam compenseert. Na verwijdering van de tweede bijnier (stadium II), direct op de eerste dag, krijgen patiënten 75-100 mg wateroplosbaar hydrocortison intraveneus toegediend via een infuus. Tegelijkertijd worden intramusculaire injecties met hydrocortison voorgeschreven volgens het volgende schema: 1-2 dagen - 50-75 mg om de 3 uur, 3e dag - 50 mg om de 4-5 uur, 4-5e - 50 mg om de 5 uur, 6-7e dag - 50 mg om de 8 uur, 9-10e - 50 mg 2 keer per dag. In de regel worden patiënten vanaf de 8e-9e dag geleidelijk overgeschakeld op orale corticosteroïden en wordt tijdens observatie een vaste dosis medicatie vastgesteld. Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosering van 5-15 mg/dag, of 5 mg van het geneesmiddel 's ochtends met 1 tablet DOXA, of 1 tablet Cortinef en 25 mg cortison 's middags. Als hypertensie aanhoudt bij patiënten na verwijdering van de bijnieren, wordt de dosis substitutietherapie gelijkgesteld aan die zonder hypertensie, en worden ook DOXA-medicijnen gebruikt. Hormoonvervangingstherapie wordt gecombineerd met antihypertensiva, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan rauwolfia-medicijnen. Opgemerkt moet worden dat een Addison-crisis bij patiënten met bijnierinsufficiëntie en hypertensie kan optreden tegen een achtergrond van hoge bloeddruk. Onder deze omstandigheden hebben patiënten therapie nodig die gericht is op het elimineren van de Addison-crisis.

Na kleine chirurgische ingrepen krijgen patiënten met chronische bijnierschorsinsufficiëntie (abcesopening, biopsie, tandextractie) op de eerste dag 3 maal 50 mg hydrocortison intramusculair toegediend, op de 2e-3e dag 2 maal 50 mg en vanaf de 3e-4e dag wordt de patiënt overgezet op de gebruikelijke dosering corticosteroïdmedicijnen in tabletten.

Bij patiënten met chronische bijnierinsufficiëntie die een geplande chirurgische ingreep ondergaan, wordt hydrocortison intramusculair toegediend in een dosering van 50 mg om de 8 uur op de dag vóór de operatie. Op de dag van de operatie wordt 75 mg hydrocortison intramusculair toegediend en tijdens de operatie wordt 75-100 mg wateroplosbaar hydrocortison in zoutoplossing of 5% glucose-oplossing intraveneus toegediend via een infuus. Op de 1e-2e dag na de operatie wordt hydrocortison intramusculair toegediend in een dosering van 50-75 mg om de 6 uur. Op de 3e-4e dag - 50 mg om de 8 uur en op de 5e-6e dag - 50 mg 2 keer per dag, en prednisolon wordt oraal gebruikt in een dosering van 5-10 mg per dag. Op de 7e dag wordt 50 mg hydrocortison intramusculair toegediend en 5 mg prednisolon 2-3 keer per dag. Vanaf de 8e dag worden patiënten overgezet op de gebruikelijke orale vervangingstherapie met corticosteroïden volgens een vaste dosis, individueel voor elke patiënt. Daarnaast krijgen patiënten gedurende de eerste 3-4 dagen 5-10 mg DOXA als een eenmalige intramusculaire injectie. In de postoperatieve periode is zorgvuldige monitoring van de toestand van de patiënt noodzakelijk. Hiervoor dient de bloeddruk elk uur te worden gemeten. Bij tekenen van bijnierinsufficiëntie dient dringend te worden begonnen met aanvullende intraveneuze toediening van wateroplosbaar hydrocortison met een snelheid van 75 mg per 1-1,5 uur. De toegediende hoeveelheid hormonen dient groot te zijn en de duur van het gebruik kan variëren afhankelijk van de toestand van de patiënt, de ernst van de chirurgische ingreep en complicaties.

Bij een spoedoperatie wordt vlak voor de operatie 75-100 ml hydrocortison intramusculair toegediend, en daarna volgens het gegeven schema.

Symptomen van overdosering met zowel glucocorticoïden als mineralocorticoïden kunnen optreden tijdens de behandeling van chronische bijnierschorsinsufficiëntie. Dit uit zich in snelle gewichtstoename, hoofdpijn, spierzwakte, verhoogde bloeddruk, vochtretentie, zwelling van het gezicht, verlaagde plasmakaliumspiegels en verhoogde natriumspiegels. De dosis van de toegediende geneesmiddelen dient met ten minste de helft te worden verlaagd. Overdoseringssymptomen verdwijnen langzaam gedurende 4-8 weken. De onderhoudsdosis dient te worden verlaagd nadat het door het geneesmiddel geïnduceerde hypercorticisme is geëlimineerd.

Dit fenomeen treedt vaak op wanneer glucocorticosteroïden in verhoogde doses worden voorgeschreven. Door DOXA aan de therapie toe te voegen, kan de dosis glucocorticoïdhormonen worden verlaagd en de bijnierinsufficiëntie worden gecompenseerd.

Concluderend is het noodzakelijk om de kenmerken van substitutietherapie te overwegen bij patiënten met chronische bijnierinsufficiëntie tijdens de zwangerschap, in combinatie met diabetes mellitus, schildklier- en bijschildklieraandoeningen. De dosis substitutietherapie tijdens de zwangerschap blijft gelijk, een lichte verhoging is nodig na de derde maand. Alle patiënten worden vóór de bevalling in het ziekenhuis opgenomen. Tijdens de bevalling worden hormonen toegediend onder dezelfde omstandigheden als tijdens geplande operaties. Bij een combinatie van chronische bijnierinsufficiëntie en diabetes mellitus wordt aanbevolen om eerst de bijnierinsufficiëntie te compenseren en vervolgens de insulinedosis te verhogen. Bij patiënten met een combinatie van chronische bijnierinsufficiëntie en hypothyreoïdie of thyrotoxicose wordt eerst volledige compensatie van de bijnierinsufficiëntie bereikt, waarna thyroxine- of antithyreoïdtherapie wordt toegevoegd. Dezelfde voorwaarden gelden bij hypoparathyreoïdie. Patiënten met chronische bijnierinsufficiëntie dienen te worden gecontroleerd en gratis corticosteroïden te krijgen.

Voorspelling

Het gebruik van synthetische hormonen voor vervangingstherapie bij chronische bijnierschorsinsufficiëntie heeft grote mogelijkheden gecreëerd voor de behandeling van deze ziekte en het verlengen van de levensduur van patiënten.

De prognose van de ziekte hangt af van de aanwezigheid van actieve tuberculose in andere organen (miliair, nier, long) en van de gevoeligheid van de patiënt voor antibacteriële therapie.

Bij auto-immuunschade aan de bijnieren hangt de toekomst van de patiënt af van de gecombineerde schade aan andere endocriene klieren, bijvoorbeeld bij het ontstaan van diabetes mellitus.

De toestand en het leven van de patiënt worden bepaald door de juiste dosering van de medicijnen, de combinatie ervan, een zorgvuldige toediening en zelfbeheersing.

Gelijktijdige ziekten die het beloop van chronische bijnierschorsinsufficiëntie compliceren, vormen een groot gevaar. Correcte tactieken bij bijkomende ziekten en chirurgische ingrepen, evenals bij de begeleiding van de bevalling, kunnen het ontstaan van een crisis en de gevolgen daarvan voorkomen.

[ 1 ]

Werkcapaciteit

Door de patiënt over te plaatsen naar licht werk, zonder zware fysieke inspanning, nachtdiensten en een gestandaardiseerde werkdag, kan de werkbaarheid behouden blijven.

Preventie van chronische bijnierschorsinsufficiëntie komt neer op maatregelen om de incidentie van tuberculose en auto-immuunziekten te verminderen. Deze problemen hangen samen met sociale en milieuproblemen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]