Behandeling van complicaties van taaislijmziekte

Meconiumileus

Bij pasgeborenen worden contrastklysma's met een hoogosmolaire oplossing toegediend om meconiumileus zonder perforatie van de colonwand te diagnosticeren. Bij het uitvoeren van contrastklysma's is het noodzakelijk ervoor te zorgen dat de oplossing het ileum bereikt. Dit stimuleert op zijn beurt de afgifte van vocht en het resterende meconium in het lumen van de colon. Bij meconiumileus dienen meerdere contrastklysma's te worden toegediend, gecombineerd met intraveneuze toediening van een grote hoeveelheid vloeistof. Een contrastklysma is een relatief gevaarlijke procedure en wordt daarom alleen uitgevoerd door ervaren artsen en alleen in een ziekenhuisomgeving, waar een spoedoperatie indien nodig mogelijk is.

Meestal ondergaan pasgeborenen met meconiumileus een chirurgische ingreep, waarbij:

• reinig de proximale en distale delen van de darm;
• zoveel mogelijk meconium wegspoelen;
• necrotische of beschadigde delen van de darm weghalen.

De operaties worden voltooid met het plaatsen van een dubbele enterostomie of entero-enterostomie, die meestal wordt gesloten zodra de stabiele doorgang van ontlasting is hersteld. Dit maakt een adequate darmspoeling mogelijk in de postoperatieve periode.

Het sterftecijfer bij pasgeborenen met meconiumileus bedraagt niet meer dan 5%. De cystische fibrose bij deze kinderen is echter meestal vrij ernstig.

Distale dunnedarmobstructie

Bij milde gevallen kan het gebruik van lactulose of acetylcysteïne een goed effect hebben.

Acetylcysteïne wordt driemaal daags oraal ingenomen in een dosering van 200-600 mg totdat de symptomen verdwijnen.

Lactulose wordt oraal ingenomen totdat de symptomen verdwijnen, 2 maal daags, met een frequentie van:

• kinderen jonger dan één jaar - 2,5 ml;
• kinderen van 1-5 jaar - 5 ml;
• kinderen van 6-12 jaar - 10 ml.

Als de toestand van het kind ernstig is, is het noodzakelijk:

• de behandeling uitsluitend in een ziekenhuisomgeving en onder toezicht van een chirurg uitvoeren;
• de elektrolyten- en waterbalans van het lichaam van de patiënt controleren;
• grote hoeveelheden elektrolytoplossingen toedienen (gebruikt om de darmen te reinigen vóór een operatie of röntgenfoto's);
• contrastklysma's uitvoeren met een hoog-osmolaire oplossing.

Bij ernstige gevallen van de toestand van de patiënt moeten tweemaal daags 20-50 ml van een 20% acetylcysteïneoplossing en 50 ml natriumchloride aan de contrastklysma's worden toegevoegd.

Het kan enkele dagen duren voordat de darmen volledig ontdaan zijn van ontlasting. Een adequate behandeling van de patiënt in de toekomst vereist een aanpassing van de dosering pancreasenzymen en een zorgvuldige controle van de toestand van de patiënt in de loop van de tijd. Indien nodig moeten laxeermiddelen worden gebruikt, maar slechts gedurende een bepaalde periode.

Een operatie is alleen nodig als de obstructie onomkeerbaar is. Naast een distale dunnedarmobstructie kunnen patiënten met cystische fibrose ook last krijgen van intussusceptie, appendicitis en de ziekte van Crohn.

Leverschade

Helaas zijn er effectieve methoden ontwikkeld voor de behandeling en preventie van leverschade bij cystische fibrose. De effectiviteit van het gebruik van ursodeoxycholzuur bij de eerste klinische en laboratoriumverschijnselen van leverschade is bewezen.

Ursodeoxycholzuur wordt oraal ingenomen voor het slapengaan in een dosering van 15-30 mg/kg lichaamsgewicht per dag. De dosering en behandelingsduur dienen per patiënt individueel te worden bepaald.

Bij portale hypertensie die zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van levercirrose, wordt endoscopische sclerotherapie of ligatuur van spataderen van de slokdarm, evenals portocavale shunting met daaropvolgende levertransplantatie uitgevoerd om bloedingen te voorkomen.

Mogelijke benaderingen voor de behandeling van leverschade bij cystische fibrose

Overtreding	Oplossingen	Pogingen tot correctie
Verstoring van de structuur van het MVTP-gen, verandering in de structuur van het MVTP-eiwit	Introductie van een gezond gen	Lever gentherapie
Verhoogde viscositeit van gal	Afname van de viscositeit	Choleretica. ursodeoxycholzuur
Retentie van hepatotoxische galzuren	Vervang ze door niet-giftige galzuren	Ursodeoxycholzuur
Overmatige productie van vrije radicalen en lipideperoxidatie	Verhoogde activiteit van het antioxidantensysteem	Bètacaroteen, vitamine E, ursodeoxycholzuur (effectiviteit niet bewezen)
Ernstige steatose	Enzymvervangingstherapie bij exocriene pancreasinsufficiëntie en ondergewicht	Pancreasenzymen, dieet met verhoogde energiewaarde ten opzichte van de leeftijdsnorm
Multilobulaire biliaire cirrose	Preventie van complicaties van het portale hypertensiesyndroom	Ursodeoxycholzuur (effectiviteit niet bewezen), palliatieve operaties van afsluiting of bypass, sclerotherapie of ligatie van spataderen
Leverfalen	Leververvanging	Levertransplantatie

Gastro-oesofageale reflux

Indien er gastro-oesofageale reflux ontstaat, dienen de volgende aanbevelingen te worden gevolgd:

• organiseer 5-6 keer per dag fractionele maaltijden;
• ga na het eten 1,5 uur lang niet liggen;
• vermijd strakke kleding en strakke riemen;
• beperk de inname van medicijnen die de slokdarmmotiliteit remmen en de tonus van de onderste slokdarmsluitspier verminderen (verlengde vormen van nitraten, calciumantagonisten, theofylline, salbutamol), evenals medicijnen die het slokdarmslijmvlies beschadigen (acetylsalicylzuur en andere NSAID's);
• niet eten voor het slapengaan;
• slapen met het hoofdeinde van het bed omhoog (minimaal 15 cm);
• In ernstige gevallen moet de positionele drainage van de bronchiën met kanteling van het hoofdeinde worden gestaakt.

Farmacotherapie van gastro-oesofageale reflux dient te worden uitgevoerd volgens algemeen aanvaarde principes. De volgende geneesmiddelen en behandelschema's zijn het meest effectief:

• Antacida.
• Sucralfaat wordt oraal ingenomen, 1-2 tabletten, 4 maal daags gedurende 6-8 weken.
• _{Histamine H2} -receptorblokkers.
• Ranitidine wordt oraal ingenomen in een dosering van 5-6 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag (tot 10 mg/kg lichaamsgewicht per dag) gedurende 6-8 weken, waarbij de totale dosis in 2 doses wordt verdeeld.
• Famotidine wordt oraal ingenomen in een dosering van 10-40 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag gedurende 6-8 weken, waarbij de totale dosis in 2 doses wordt verdeeld.
• Protonpompremmers.
• Omeprazol wordt oraal ingenomen in een dosering van 1-2 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt (tot 20 mg/dag), eenmaal daags gedurende 6-8 weken.
• Anti-emetica.
• Metoclopramide wordt oraal ingenomen in een dosering van 5-10 mg, 3 maal daags gedurende 1-2 dagen (ter verlichting van acute symptomen).
• Domperidon wordt oraal ingenomen in een dosering van 0,25 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag (tot maximaal 5-10 mg/dag) gedurende 6-8 weken, waarbij de totale dosis wordt verdeeld in 3-4 doses.

Bij ernstige oesofagitis en bij de behandeling van een Barrett-slokdarm zijn protonpompremmers (omeprazol) het meest effectief.

Neuspoliepen

Dit is een typische complicatie van cystische fibrose, vaak asymptomatisch. Bij neusverstopping worden glucocorticoïden via de neus toegediend.

Pneumothorax

Spontane pneumothorax verergert de toestand van de patiënt aanzienlijk, met verergering van de ademhalingsinsufficiëntie tot gevolg. Bovendien kan het een ernstige bedreiging voor het leven van de patiënt vormen. Nadat de diagnose is bevestigd, is het noodzakelijk om lucht uit de pleuraholte te aspireren en drainage tot stand te brengen. Om frequent terugkerende pneumothorax te behandelen, kunnen scleroserende middelen in de pleuraholte worden ingebracht.

Hemoptysis

Bronchiëctasieën kunnen bijdragen aan het ontstaan van longbloedingen, die meestal klein zijn (niet meer dan 25-30 ml/dag) en de gezondheid van de patiënt niet veel schade toebrengen. In geval van episodische of herhaalde hevige bloedingen (> 250 ml bloed) veroorzaakt door een ruptuur van spataderen in de collaterale bronchiale bloedvaten, is spoedeisende medische zorg vereist, bestaande uit embolisatie en occlusie van het beschadigde bloedvat. Indien deze methode niet effectief is of niet beschikbaar is, is een operatie geïndiceerd, waarbij ligaturen worden aangebracht en, indien nodig, het aangetaste longsegment of de longkwab wordt verwijderd. Dergelijke zorg voor een patiënt met cystische fibrose kan alleen worden geboden in gespecialiseerde centra.

Galstenen

Bij de ontwikkeling van chronische galstenen die niet gepaard gaan met cholecystitis is het gebruik van ursodeoxycholzuur effectief.

Ursodeoxycholzuur wordt oraal ingenomen voor het slapengaan in een dosering van 15-30 mg/kg lichaamsgewicht per dag. De behandelingsduur wordt per geval individueel bepaald.

Om het aantal en de ernst van postoperatieve complicaties van het bronchopulmonale systeem te verminderen, worden laparoscopische chirurgische behandeltechnieken gebruikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetes mellitus

Bij diabetes mellitus dienen patiënten te worden geraadpleegd en geobserveerd door een endocrinoloog. Insuline is nodig voor de behandeling van diabetes mellitus die zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van cystische fibrose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chronische longhartziekte

Wanneer deze complicatie zich ontwikkelt, is de medicamenteuze behandeling gericht op:

• behandeling en preventie van exacerbaties van chronische infectieuze en ontstekingsprocessen in het bronchopulmonale systeem;
• eliminatie van ademhalingsfalen;
• vermindering van de druk in de longcirculatie;
• vermindering van de mate van circulatiefalen.

Allergische bronchopulmonale aspergillose

Het is noodzakelijk om de kans op contact met de schimmel A. fumigatus zoveel mogelijk te beperken. Om die reden dienen de volgende maatregelen te worden vermeden:

• verblijven in vochtige kamers met schimmel op de muren en hooizolders;
• consumptie van voedsel dat schimmel bevat (bijvoorbeeld kaas), enz.

Voor de behandeling en preventie van frequente exacerbaties wordt prednisolon (oraal) ingenomen in een dosering van 0,5-1 mg/kg lichaamsgewicht per dag gedurende 2-3 weken. Bij een afname van respiratoire insufficiëntie, verbetering van de FVD-indicatoren en een positieve radiologische dynamiek wordt de prednisoloninname verlaagd: 0,5-1 mg/kg lichaamsgewicht om de dag gedurende 2-3 maanden.

Indien de klinische symptomen aanhouden tegen de achtergrond van een hoge concentratie totaal IgE in het bloedplasma, wordt prednisolon oraal ingenomen in een dosering van 2 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag gedurende 1-2 weken. Na een daling van de IgE-concentratie wordt de dosis prednisolon geleidelijk verlaagd met 5-10 mg/week tot volledige stopzetting gedurende de volgende 8-12 weken.

De effectiviteit van antischimmelmiddelen bij cystische fibrose is onvoldoende onderzocht. Bij frequente recidieven van allergische bronchopulmonale aspergillose kan itraconazol in combinatie met glucocorticoïden worden gebruikt.

• Itraconazol wordt oraal ingenomen in een dosering van 100-200 mg, 2 maal daags, gedurende 4 maanden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van cystische fibrose

De effectiviteit van de behandeling wordt beoordeeld aan de hand van de mate waarin de behandelingsdoelen worden bereikt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibacteriële therapie

De reden voor het stoppen van de antibacteriële therapie is het verminderen van de verergering van het chronische infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem, wat zich uit in het normaliseren van de belangrijkste indicatoren van de toestand van de patiënt (lichaamsgewicht, ademhalingsfunctie, de aard en hoeveelheid sputumafscheiding, enz.).

Vervangingstherapie voor pancreasenzymen

De dosering van enzymen wordt gekozen tot het verdwijnen (maximaal mogelijk) van de tekenen van malabsorptiesyndroom op basis van klinische manifestaties (normalisatie van de frequentie en aard van de ontlasting) en laboratoriumparameters (verdwijning van steatorroe en creatorroe, normalisatie van de concentratie van triglyceriden in het lipidogram van de ontlasting).

Behandeling van allergische bronchopulmonale aspergillose

Remissie van bronchopulmonale aspergillose wordt aangegeven door:

• eliminatie van klinische symptomen;
• herstel van de FVD-indicatoren naar het niveau van vóór de ontwikkeling ervan;
• regressie van radiologische veranderingen;
• een daling van de concentratie van totaal IgE in het bloedplasma met meer dan 35% over een periode van 2 maanden, terwijl de stabiliteit van deze indicator behouden blijft gedurende de periode van verlaging van de dosis glucocorticoïden.

Om de regressie van de radiografische veranderingen die kenmerkend zijn voor aspergillose te bevestigen, wordt 1-2 maanden na aanvang van de behandeling een controle-thoraxfoto gemaakt. Deze studie wordt na 4-6 maanden herhaald om de afwezigheid van nieuwe infiltraten in de longen te bevestigen.

Na het starten van de verlaging van de prednisolondosis is het noodzakelijk om het totale IgE-gehalte in het bloedplasma een jaar lang maandelijks te controleren. Een sterke stijging van het IgE-gehalte in het bloedplasma wijst op een recidief van allergische bronchopulmonale aspergillose, wat aangeeft dat de prednisolondosis moet worden verhoogd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Bijwerkingen

Wanneer pancreasenzymen worden gebruikt in doses van meer dan 6.000 E/kg lichaamsgewicht van de patiënt per maaltijd of 18-20.000 E/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag, neemt het risico op colonstrictuur toe. Chirurgische interventie is noodzakelijk om deze complicatie van medicamenteuze behandeling te behandelen.

Laryngitis, faryngitis en bronchospasme zijn de meest voorkomende bijwerkingen die optreden bij het gebruik van dornase alfa. Deze bijwerkingen komen zelden voor en hebben geen ernstige gevolgen voor de gezondheid van de patiënt.

Aminoglycosiden hebben nefro- en ototoxische effecten. Bij gebruik van inhalatievormen van deze groep geneesmiddelen in hoge doseringen kan faryngitis ontstaan.

Fouten en onterechte benoemingen

Patiënten met cystische fibrose zijn gecontra-indiceerd voor het gebruik van hoestonderdrukkers, met name die welke codeïne bevatten. Twee antimicrobiële middelen uit de bètalactamgroep mogen niet worden gecombineerd in één antibacteriële kuur. Om inactivatie te voorkomen, mogen aminoglycosiden en penicillines (of cefalosporinen) niet in dezelfde injectieflacon of spuit worden gemengd; intraveneuze toediening (via een jet of infuus) van antibacteriële middelen uit deze groepen moet afzonderlijk worden uitgevoerd.

[ 26 ], [ 27 ]

Actieve apotheekobservatie

Patiënten met cystische fibrose dienen onder actieve observatie van de apotheek te staan. Vanaf de leeftijd van 1 jaar dienen patiënten met cystische fibrose eens in de 3 maanden te worden onderzocht, zodat de dynamiek van de ziekte kan worden gevolgd en de behandeling tijdig kan worden aangepast.

Lijst van laboratorium- en instrumentele onderzoeken die zijn uitgevoerd tijdens het poliklinische onderzoek van een patiënt met cystische fibrose.

Onderzoek dat bij elk patiëntenbezoek moet worden uitgevoerd (eenmaal per 3 maanden)	Verplicht jaarlijks onderzoek
Antropometrie (lengte, lichaamsgewicht, BMI)	Bloedbiochemie (leverenzymactiviteit, eiwitfractieverhouding, elektrolytsamenstelling, glucoseconcentratie)
Algemene urineanalyse	Röntgenfoto van de borstkas in frontale en rechter laterale projecties
Coprologisch onderzoek	Echografie van de buikorganen
Klinische bloedtest	ECG
Bacteriologisch onderzoek van sputum (als het niet mogelijk is sputum te verzamelen - een uitstrijkje van de achterwand van de keelholte) op microflora en gevoeligheid voor antibiotica	Fibro-oesofagogastroduodenoscopie
FVD-studie	Onderzoek door een KNO-arts
Bepaling van SaO2	Glucosetolerantietest

[ 28 ], [ 29 ]

Prognose voor cystische fibrose

Cystic fibrosis is een chronische, ongeneeslijke ziekte, waardoor patiënten actieve follow-up en continue behandeling nodig hebben. Bij sommige patiënten ontwikkelt de schade aan het bronchopulmonale systeem zich snel, ondanks tijdige diagnose en adequate therapie, terwijl bij anderen de dynamiek van de veranderingen gunstiger is. Veel patiënten overleven tot in de volwassenheid en zelfs tot in de volwassenheid. Het is onmogelijk om de prognose van de ziekte nauwkeurig te beoordelen, zelfs in gevallen waarin het type mutatie precies is vastgesteld. Factoren die de prognose van de ziekte beïnvloeden:

• kwaliteit van de geboden therapie;
• naleving van het voorgeschreven behandelingsregime;
• levensstijl;
• aantal virale, bacteriële en schimmelinfecties;
• dieet;
• de omgevingsomstandigheden waarin de patiënt leeft.