Behandeling van diabetes mellitus

Insulinetherapie is gericht op maximale compensatie van diabetes mellitus en het voorkomen van de progressie van de complicaties ervan. Insulinetherapie kan permanent en levenslang zijn voor patiënten met diabetes mellitus type 1, of tijdelijk, afhankelijk van de omstandigheden, voor patiënten met diabetes mellitus type 2.

Indicaties voor insulinetherapie

1. Type 1-diabetes.
2. Ketoacidose, diabetisch, hyperosmolair, hyperlaccidemisch coma.
3. Zwangerschap en bevalling bij diabetes mellitus.
4. Aanzienlijke decompensatie van diabetes mellitus type 2, veroorzaakt door verschillende factoren (stresssituaties, infecties, verwondingen, chirurgische ingrepen, verergering van somatische ziekten).
5. Gebrek aan effect van andere behandelmethoden voor diabetes type 2.
6. Aanzienlijk gewichtsverlies bij diabetes.
7. Diabetische nefropathie met verstoorde stikstofuitscheidende functie van de nieren bij diabetes type II.

Momenteel bestaat er een breed scala aan insulinepreparaten die verschillen in werkingsduur (kort, middellang en lang), mate van zuivering (enkele piek, enkelvoudige component) en soortspecificiteit (mens, varken, rund).

De Farmaceutische Commissie van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie adviseert om uitsluitend preparaten met één component van menselijke en varkensinsuline te gebruiken voor de behandeling van patiënten, omdat runderinsuline allergische reacties, insulineresistentie en lipodystrofie veroorzaakt.

Insuline wordt geproduceerd in injectieflacons van 40 U/ml en 100 U/ml voor subcutane toediening met wegwerpspuiten die speciaal zijn ontworpen voor het gebruik van insulines met de overeenkomstige concentratie van 40-100 U/ml.

Daarnaast wordt insuline geproduceerd in de vorm van penfills met een insulineconcentratie van 100 E/ml voor spuitpennen. Penfills kunnen insulines bevatten met verschillende werkingsduurs en gecombineerde (korte + verlengde werking), de zogenaamde mixtards.

Er worden verschillende spuitpennen geproduceerd voor gebruik door patiënten, waarmee 1 tot 36 eenheden insuline tegelijk kunnen worden geïnjecteerd. De Novopen I, II en III spuitpennen worden geproduceerd door Novonordisk (1,5 en 3 ml inserts), Optipen 1, 2 en 4 door Hoechst (3 ml inserts), Berlinpen 1 en 2 door Berlin-Chemie (1,5 ml inserts), Lilipen en BD pen door Eli Lilly en Becton-Dickenson (1,5 ml inserts).

De binnenlandse productie bestaat uit de spuitpennen "Crystal-3", "In-sulpen" en "Insulpen 2".

Naast traditionele insulines wordt ook een insuline-analoog, Humalog (Eli Lilly), gebruikt bij de behandeling van patiënten. Deze wordt verkregen door de aminozuren lysine en proline in het insulinemolecuul te herschikken. Dit heeft geleid tot een versnelling van het suikerverlagende effect en een significante verkorting ervan (1-1,5 uur). Daarom wordt het medicijn vlak voor de maaltijd ingenomen.

Voor elke diabetespatiënt wordt individueel een specifiek type insuline geselecteerd om het algehele welzijn te verbeteren, minimale glucosurie (niet meer dan 5% van de suikerwaarde van voedsel) en acceptabele schommelingen in de bloedsuikerspiegel gedurende de dag voor een bepaalde patiënt te bereiken (niet hoger dan 180 mg%). JS Skyler en ML Reeves zijn van mening dat voor een betrouwbaardere preventie of vertraging van de manifestaties van diabetische microangiopathie en andere late metabole complicaties van diabetes, de criteria voor de compensatie ervan strenger zouden moeten zijn. Voor patiënten die vatbaar zijn voor hypoglykemie kan de glucosespiegel vóór de maaltijd 120-150 mg/100 ml bedragen.

Criteria voor compensatie van diabetes mellitus

Onderzoekstijd	Glucosegehalte (mg/100 ml)
	Ideaal	Aanvaardbaar
Op een lege maag voor het ontbijt	70-90	70-110
Voor de maaltijden overdag	70-105	70-130
1 uur na de maaltijd	100-160	100-180
2 uur na het eten	80-120	80-150

Bij de keuze van insuline moet rekening worden gehouden met de ernst van de aandoening, de eerder gebruikte therapie en de effectiviteit ervan. In poliklinische settings zijn de criteria voor insulinekeuze nuchtere bloedsuikerwaarden, glucosurieprofielgegevens of dagelijkse glucosurie. In ziekenhuizen zijn er meer mogelijkheden voor een correcter insulinevoorschrift, omdat er een gedetailleerd onderzoek naar het koolhydraatmetabolisme wordt uitgevoerd: glycemisch profiel (bloedsuikerbepaling om de 4 uur gedurende de dag: 8-12-16-20-24-4 uur), glucosurieprofiel met 5 waarden (de eerste portie urine wordt verzameld van ontbijt tot lunch; de tweede van lunch tot diner; de derde van diner tot 22:00 uur; de vierde van 22:00 tot 6:00 uur; de vijfde van 6:00 tot 9:00 uur). Insuline wordt voorgeschreven afhankelijk van de bloedsuikerspiegel en de overmatige glucosurie.

Alle insulines kunnen, afhankelijk van de productiemethode, voorwaardelijk worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen: heterologe insulines uit de pancreas van runderen en varkens en homologe humane insulines uit de pancreas van varkens (semi-synthetisch) of verkregen door bacteriële synthese.

Momenteel worden monotype, zeer zuivere insulines (mono- en monocomponentinsuline) geproduceerd, zonder onzuiverheden. Dit zijn voornamelijk varkensinsulinepreparaten met verschillende werkingsduurs. Ze worden voornamelijk gebruikt bij allergische reacties op runderinsuline, insulineresistentie en lipodystrofieën. Er werd enige hoop gevestigd op het gebruik van humane semi-synthetische en genetisch gemanipuleerde insuline in de medische praktijk. De verwachte significante verschillen in het suikerverlagende effect of de invloed op de vorming van antilichamen tegen insuline ten opzichte van monocomponentinsuline van varkens werden echter niet gevonden.

Zo is er tegenwoordig een industriële productie van verschillende soorten insuline tot stand gekomen, waarvan de langdurige werking afhankelijk is van een speciale bewerking en de toevoeging van eiwitten en zink.

Patiënten met nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus en hyperglykemie en glucosurie die niet binnen 2-3 dagen verdwijnen ondanks dieetbeperkingen, vereisen insulinetherapie. Als het lichaamsgewicht van de patiënt niet meer dan ±20% afwijkt van het ideaal en er geen acute stresssituaties of intercurrente infecties zijn, kan de initiële insulinedosis 0,5-1 E/(kg-dag) zijn (gebaseerd op het ideale lichaamsgewicht) met daaropvolgende correctie over meerdere dagen. Kortwerkende insuline kan worden gebruikt in de vorm van 3-4 enkele injecties of een combinatie van kortwerkende en verlengde insuline. JS Skyler en ML Reeves [86] bevelen aan om insuline voor te schrijven aan patiënten in een dosis van 0,4 E/(kg-dag), zelfs in de remissiefase, en 0,6 E/(kg-dag) aan zwangere vrouwen (gedurende de eerste 20 weken). De insulinedosis voor patiënten met diabetes mellitus die reeds eerder behandeld zijn, mag in de regel gemiddeld niet hoger zijn dan 0,7 E/(kg-dag) op basis van het ideale lichaamsgewicht.

De beschikbaarheid van geneesmiddelen met verschillende werkingsduur in de medische praktijk leidde aanvankelijk tot de neiging om "cocktails" te creëren om met één injectie een suikerverlagend effect overdag te bereiken. Deze methode liet echter in de meeste gevallen, vooral bij een labiel ziekteverloop, geen goede compensatie toe. Daarom zijn de afgelopen jaren verschillende insulinetoedieningsschema's gebruikt, die een maximale compensatie van de koolhydraatstofwisseling bieden met glykemische fluctuatielimieten overdag van 70 tot 180 of 100-200 mg/100 ml (afhankelijk van de criteria). De insulinetherapieën die worden gebruikt bij patiënten met diabetes mellitus type 1 worden grotendeels bepaald door factoren zoals de aanwezigheid en mate van restsecretie van endogene insuline, evenals de rol van glucagon en andere contra-insulaire hormonen bij het elimineren van significante schommelingen in de bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) en de ernst van de insulinerespons op de toegediende voedingscomponenten, glycogeenreserves in de lever, enz. De meest fysiologische is het regime van meerdere (vóór elke maaltijd) insuline-injecties, wat verlichting van postprandiale hyperglykemie mogelijk maakt. Het elimineert echter geen nuchtere hyperglykemie ('s nachts), aangezien de werkingsduur van reguliere insuline tot de ochtend onvoldoende is. Bovendien brengt de noodzaak van frequente insuline-injecties bepaalde ongemakken met zich mee voor de patiënt. Daarom wordt het regime van meerdere insuline-injecties meestal gebruikt om snel diabetescompensatie te bereiken als tijdelijke maatregel (om ketoacidose te elimineren, decompensatie tegen de achtergrond van intercurrente infecties, ter voorbereiding op een operatie, enz.). Onder normale omstandigheden worden injecties met gewone insuline meestal gecombineerd met de toediening van een geneesmiddel met verlengde werking in de avond, rekening houdend met het tijdstip van hun piekwerking om nachtelijke hypoglykemie te voorkomen. Daarom worden de geneesmiddelen "lente" en "long" in sommige gevallen na het tweede diner voor het slapengaan toegediend.

Het meest geschikte regime voor studenten en werkende patiënten is tweemaal daags insuline toedienen. In dit geval worden kortwerkende insulines 's ochtends en 's avonds toegediend in combinatie met middellang- of langwerkende insulines. Indien om 3-4 uur 's ochtends een daling van de bloedsuikerspiegel tot onder de 100 mg/100 ml wordt waargenomen, wordt de tweede injectie uitgesteld tot een later tijdstip, zodat de daling van de suikerspiegel 's ochtends plaatsvindt, wanneer de bloedsuikerspiegel kan worden gemeten en er voedsel kan worden geconsumeerd. In dit geval moet de patiënt worden overgezet op een driemaal daags insulineregime ('s ochtends - een combinatie van insulines, vóór het avondeten - gewone insuline en voor het slapengaan - verlengd). De insulinedosis bij overschakeling op tweemaal daagse injecties wordt als volgt berekend: % van de totale dagelijkse dosis wordt 's ochtends toegediend en 1/3 - 's avonds; 1/3 van elke berekende dosis is kortwerkende insuline en 2/3 is verlengd. Als de diabetes onvoldoende wordt gecompenseerd, wordt de insulinedosis afhankelijk van de bloedsuikerspiegel op een bepaald tijdstip van de dag met maximaal 2-4 U per keer verhoogd of verlaagd.

Afhankelijk van het begin en het maximale effect van elk type insuline en het aantal injecties, worden de maaltijden over de dag verdeeld. De geschatte verhoudingen van de dagelijkse voeding zijn: ontbijt - 25%, tweede ontbijt - 15%, lunch - 30%, middagsnack - 10%, diner - 20%.

De mate van compensatie van diabetes mellitus tijdens de therapie wordt beoordeeld aan de hand van het glycemisch en glucosurieprofiel, het gehalte aan hemoglobine HbA _1c in het bloed en het fructosaminegehalte in het bloedserum.

Methoden voor intensieve insulinetherapie

Naast traditionele insulinetherapie wordt sinds begin jaren 80 een regime van meerdere (3 of meer) insuline-injecties gedurende de dag (basaal-bolus) gebruikt. Deze methode maakt het mogelijk om het insulinesecretieritme van de pancreas van een gezond persoon maximaal te reproduceren. Het is bewezen dat de pancreas van een gezond persoon 30-40 E insuline per dag afscheidt. Er is vastgesteld dat de insulinesecretie bij gezonde mensen constant plaatsvindt, maar met verschillende snelheden. Zo bedraagt de secretiesnelheid tussen de maaltijden 0,25-1,0 E/u en tijdens de maaltijden 0,5-2,5 E/u (afhankelijk van de aard van het voedsel).

De intensieve insulinetherapie is gebaseerd op het imiteren van de constante secretie van de pancreas - het creëren van een basaal insulineniveau in het bloed door het inbrengen van langwerkende of middellangwerkende insuline om 22.00 uur voor het slapengaan in een dosis van 30-40% van de dagelijkse dosis. Overdag, vóór het ontbijt, de lunch en het avondeten, soms vóór het tweede ontbijt, wordt kortwerkende insuline toegediend in de vorm van supplementen - bolussen, afhankelijk van de behoefte. Insulinetherapie wordt uitgevoerd met behulp van spuitpennen.

Bij deze methode wordt de bloedglucosespiegel gehandhaafd tussen 4-8 mmol/l en het gehalte aan geglycosyleerd hemoglobine binnen de normale waarden.

Intensieve insulinetherapie met meerdere injecties kan alleen worden uitgevoerd als er sprake is van motivatie (de wens van de patiënt), actieve training, de mogelijkheid om minimaal vier keer per dag de glucosewaarden te controleren (met behulp van teststrips of een glucosemeter) en voortdurend contact tussen de patiënt en de arts.

Indicaties voor intensieve therapie zijn nieuw gediagnosticeerde diabetes type 1, kindertijd, zwangerschap, afwezigheid of vroege stadia van microangiopathie (retinopathie, nefropathie).

Contra-indicaties voor het gebruik van deze methode van insulinetherapie zijn:

1. neiging tot hypoglykemie (als het glucosegehalte voor het slapengaan <3 mmol/l is, treedt in 100% van de gevallen nachtelijke hypoglykemie op, en indien <6 mmol/l, dan in 24% van de gevallen);
2. de aanwezigheid van klinisch uitgedrukte microangiopathie (retino-, neuro-, nefropathie).

Bijwerkingen van intensieve insulinetherapie zijn onder meer een mogelijke verergering van de symptomen van diabetische retinopathie en een drievoudige toename van het risico op hypoglykemische aandoeningen (nachtelijk en asymptomatisch) en gewichtstoename.

Een andere methode van intensieve insulinetherapie is het gebruik van draagbare insulinemicropompen. Dit zijn doseerapparaten gevuld met kortwerkende insuline die de insuline onder de huid in porties injecteren volgens een vooraf bepaald programma. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar, plus mogelijk pompfalen en het risico op ketoacidose. Micropompen zijn nog niet wijdverspreid.

Het doel van intensieve insulinetherapie is een ideale compensatie van het koolhydraatmetabolisme om de ontwikkeling van klinische vormen van late complicaties van diabetes mellitus te voorkomen, die niet aan omkering onderhevig zijn.

In een aantal landen is de productie van individueel draagbare apparaten gebaseerd op het principe van diffusiepompen onder de knie. Met behulp hiervan wordt insuline onder druk en met een naar behoefte gereguleerde snelheid via een naald onder de huid van de patiënt toegediend. De aanwezigheid van meerdere regelaars die de insulinetoevoersnelheid wijzigen, maakt het mogelijk om, onder controle van de bloedglucosespiegel, de toedieningswijze voor elke patiënt individueel in te stellen. De gebruiks- en nadelen van deze apparaten omvatten het ontbreken van een feedbacksysteem, de mogelijkheid van doorligwonden ondanks het gebruik van plastic naalden, de noodzaak om het toedieningsgebied te veranderen, evenals de moeilijkheden die gepaard gaan met het bevestigen van het apparaat op het lichaam van de patiënt. De beschreven diffusiepompen hebben toepassing gevonden in de klinische praktijk, met name bij de labiele vorm van diabetes mellitus. In dit geval kan de kamer van de diffusiepomp worden gevuld met elk type kortwerkende insuline, inclusief homologe insuline.

Andere behandelingsmethoden met humane insuline, waaronder transplantatie van de pancreas of pancreasfragmenten, zijn nog niet wijdverbreid toegepast vanwege ernstige obstakels veroorzaakt door weefselincompatibiliteit. Pogingen om methoden te vinden voor orale toediening van insuline (via polymeren, liposomen, bacteriën) zijn eveneens mislukt.

Transplantatie van pancreaseilandcelculturen

Allo- en xenotransplantatie worden gebruikt als aanvullende methode voor de behandeling van diabetes mellitus type 1. Bij allotransplantatie worden microfragmenten van humaan foetaal pancreasweefsel (abortusmateriaal) gebruikt, terwijl bij xenotransplantatie eilandjes of geïsoleerde bètacellen van pasgeboren biggen of konijnen worden gebruikt. Insuline van varkens en konijnen verschilt qua structuur van humane insulines met één aminozuur. Donormateriaal wordt meestal in vitro gekweekt vóór transplantatie. Kweek vermindert de immunogeniciteit van de eilandjescellen. Allo- of xenogene eilandjes en bètacellen worden geïmplanteerd in de milt, lever of spier. De meeste patiënten ervaren een afname van de insulinebehoefte. De duur van dit effect varieert van 8 tot 14 maanden. Het belangrijkste resultaat van transplantatie is de remming van chronische complicaties van diabetes mellitus type 1. Bij sommige patiënten is er sprake van omkering van de retinopathie en neuropathie. Het lijkt erop dat eilandjestransplantatie moet worden gestart in het stadium van preklinische stoornissen die kenmerkend zijn voor chronische complicaties van diabetes.

Het belangrijkste therapeutische effect kan niet alleen te danken zijn aan insuline, maar ook aan C-peptide. Er zijn rapporten die erop wijzen dat langdurige intramusculaire toediening van C-peptide aan patiënten met diabetes type 1 gedurende 3-4 maanden het beloop van diabetes stabiliseert, de nierfunctie verbetert en de omgekeerde ontwikkeling van diabetische neuropathie veroorzaakt. De werkingsmechanismen van C-peptide zijn nog niet opgehelderd, maar er is wel stimulatie van Na ⁺ -K ⁺ -ATPase in de niertubuli waargenomen. Behandeling met insuline in combinatie met C-peptide is mogelijk.

Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar niet-traditionele toedieningswegen van insuline: intrarectaal, door inhalatie, intranasaal, als subcutane, biologisch afbreekbare polymeerkorrels en naar de ontwikkeling van apparaten voor persoonlijk gebruik met een feedbacksysteem.

Wij hopen dat het bestaande serieuze onderzoek op dit gebied in de nabije toekomst zal leiden tot een positieve oplossing voor de belangrijkste taak: het radicaal verbeteren van de insulinetherapie voor patiënten met diabetes.

Lichamelijke activiteit

Tijdens fysieke inspanning worden de stofwisselingsprocessen die gericht zijn op het aanvullen van verbruikte energie in de werkende spieren geïntensiveerd. Afhankelijk van de intensiteit en duur van de fysieke activiteit neemt het gebruik van energiesubstraten in de vorm van spierglycogeen, glucose en vetzuren toe. Het energieverbruik tijdens intensieve, maar kortdurende fysieke activiteit van enkele minuten wordt aangevuld door spierglycogeen. Langere (40-60 min) en intensieve fysieke activiteit gaat gepaard met een toename van het glucosegebruik met ongeveer een factor 30-40. Bij nog langere spierbelastingen worden vetzuren het belangrijkste energiesubstraat, aangezien de glycogeenreserves in de lever na 4 uur inspanning met 75% afnemen.

De bloedsuikerspiegel tijdens intensieve spierarbeid hangt af van twee tegengestelde processen: de snelheid waarmee de spieren glucose gebruiken en de factoren die ervoor zorgen dat glucose in het bloed komt. De belangrijkste rol bij het handhaven van een normaal bloedglucosegehalte bij gezonde mensen wordt gespeeld door verhoogde gluconeogenese, glucogenolyse, activering van het sympathisch-bijniersysteem en contra-insulaire hormonen. In dit geval is de insulinesecretie licht verminderd. Bij diabetespatiënten kan de reactie van het lichaam op fysieke activiteit variëren afhankelijk van de initiële bloedsuikerspiegel, die de mate van compensatie van diabetes weerspiegelt. Als de bloedsuikerspiegel niet hoger is dan 16,7 mmol/l (300 mg%), dan zorgt lichaamsbeweging voor een verlaging van de bloedsuikerspiegel, vooral bij degenen die regelmatig sporten, en een afname van de insulinebehoefte met 30-40%. Bij één van de freestylers droeg een dagelijkse run van 25 km bij aan een afname van de eerder toegediende insulinedepletie (30 U), en later - aan de volledige uitputting ervan. Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat onvolledige aanvulling van het energieverbruik, d.w.z. onvoldoende en te laat innemen van koolhydraten met voedsel vóór lichamelijke activiteit met een ongewijzigde dosis insuline, een hypoglykemische toestand kan veroorzaken met daaropvolgende hyperglykemie en ketoacidose.

Bij patiënten met gedecompenseerde diabetes mellitus veroorzaakt fysieke activiteit, indien de initiële glycemiewaarde hoger is dan 19,4 mmol/l (350 mg%), activering van contra-insulaire hormonen en verhoogde lipolyse, aangezien vrije vetzuren het belangrijkste energiesubstraat worden voor werkende spieren (onder omstandigheden van insulinedeficiëntie). Verhoogde lipolyse bevordert ook ketogenese, waardoor ketoacidose vaak optreedt tijdens fysieke activiteit bij onvoldoende gecompenseerde patiënten met diabetes type 1. De beschikbare literatuurgegevens over de rol van duur en intensiteit van fysieke activiteit in het beloop van diabetes mellitus wijzen op een verhoogde glucosetolerantie als gevolg van een verhoogde gevoeligheid van insuline-afhankelijke weefsels voor de werking van exogene of endogene insuline, wat gepaard kan gaan met een toename of activering van insuline-receptoren. De onderlinge afhankelijkheid tussen het suikerverlagende effect van fysieke activiteit, veroorzaakt door een toename van het energieverbruik van het lichaam, de benodigde dosis insuline en de mate van adequate energieaanvulling door koolhydraten in de voeding, is echter niet duidelijk kwantitatief uitgedrukt. Deze omstandigheid vereist een voorzichtige benadering van het gebruik van fysieke activiteit bij de behandeling van diabetes mellitus, met name type I.

Energieverbruik tijdens verschillende soorten fysieke activiteit

Laadtype	Energieverbruik, kcal/u	Laadtype	Energieverbruik, kcal/u
Rusttoestand: liggend staand Tijdens de maaltijden Loop met een snelheid van 4 km/u Bergafwaarts lopen Autorijden Volleybal spelen Bowling Fietsen met 9 km/u	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Zwemmen met een snelheid van 18 m/min Dansen Tuinwerkzaamheden Tennissen Skiën Timmerwerk De aarde graven Twee-stappen mastertest Joggen	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Het is belangrijk om te onthouden dat indicaties voor verhoogde fysieke activiteit niet alleen afhangen van de mate van diabetescompensatie, maar ook van bijkomende ziekten en complicaties. Zo is diabetische retinopathie, met name proliferatieve, een contra-indicatie, aangezien fysieke inspanning, die een verhoging van de bloeddruk veroorzaakt, kan bijdragen aan de progressie ervan (bloedingen, netvliesloslating). Bij patiënten met diabetische nefropathie neemt de proteïnurie toe, wat ook het beloop ervan negatief kan beïnvloeden. Bij patiënten met diabetes mellitus type II hangt de aanwezigheid van indicaties en contra-indicaties voor fysieke activiteit af van bijkomende ziekten van het cardiovasculaire systeem. Bij afwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik van fysieke inspanning als aanvullende therapeutische maatregel, is het noodzakelijk om de inname van koolhydraten te verhogen of de insulinedosis te verlagen vóór fysieke activiteit. Houd er rekening mee dat subcutane toediening van het geneesmiddel op het gebied van werkende spieren gepaard gaat met een aanzienlijke versnelling van de absorptie ervan.

Fytotherapie voor diabetes

Bij de behandeling van diabetes worden ook kruidenpreparaten gebruikt, zoals afkooksels van bijvoorbeeld bosbessenbladeren en tincturen van verschillende kruiden: zamaniha, ginseng, eleutherococcus. Officiële kruidensets - arphasetine en mirfazine, die in ons land worden geproduceerd en in de vorm van een afkooksel worden gebruikt, hebben ook een goed effect.

Arphazetin bevat: bosbes (scheuten) - 0,2 g, bonen (peulen) - 0,2 g, hoge zamaniha (wortels) - 0,15 g, heermoes (kruid) - 0,1 g, kamille (bloemen) - 0,1 g.

Fytotherapie kan alleen worden toegepast als aanvullende behandelmethode naast de hoofdbehandeling van diabetes.

Behandeling van patiënten met diabetes mellitus tijdens chirurgische ingrepen

Momenteel is deze ziekte geen contra-indicatie voor operaties. Het aantal patiënten met diabetes in chirurgische klinieken is 1,5-6,4% van het totale aantal patiënten dat een chirurgische ingreep nodig heeft. Vóór geplande operaties is diabetescompensatie noodzakelijk, de criteria hiervoor zijn het elimineren van ketoacidose, hypoglycemische aandoeningen, een stijging van de glycemie overdag tot niet meer dan 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), de afwezigheid van glucosurie of een afname ervan tot 1%. Bovendien worden stoornissen in het water-elektrolytenmetabolisme (uitdroging of vochtretentie en veranderingen in het kaliumgehalte in het bloedserum) en het zuur-base-evenwicht (de aanwezigheid van metabole acidose) gereguleerd. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het elimineren van hart-, long- en nierfalen tijdens de voorbereiding op een operatie. Hartfalen en myocardinfarct zijn de meest voorkomende complicaties tijdens de operatie en in de postoperatieve periode, goed voor respectievelijk 9% en 0,7%. Preoperatieve voorbereiding omvat het gebruik van hartglycosiden, diuretica, hypotensiva en vasodilatatoren. Correctie van nierfalen omvat antibacteriële therapie bij urineweginfecties, het gebruik van hypotensiva en dieettherapie. De toestand van de bloedstolling en anticoagulatiesystemen speelt ook een belangrijke rol bij de voorbereiding op een operatie. Hypercoagulatiesyndroom wordt vaak waargenomen bij patiënten met een myocardinfarct, cholecystitis en diabetisch gangreen, wat leidt tot de noodzaak van directe en indirecte anticoagulantia. Compensatie voor diabetes mellitus in de preoperatieve periode kan worden bereikt met dieet, sulfonamiden of kort- of langwerkende insuline. Indicaties voor chirurgische ingrepen, de keuze van anesthesie en behandelingstactieken voor patiënten worden bepaald door een raad van specialisten, waaronder een chirurg, anesthesiologen, een therapeut en een endocrinoloog.

Als de chirurgische ingreep geen invloed heeft op de inname van voedsel en medicijnen in de postoperatieve periode, of als de beperkingen van korte duur zijn, kan de geplande chirurgische ingreep worden uitgevoerd tegen de achtergrond van een dieet (als de bloedglucose overdag niet hoger is dan 11,1 mmol/l - 200 mg% - en er geen ketoacidose is) of hypoglycemische medicijnen, wanneer diabetescompensatie wordt bereikt met gemiddelde doses sulfonamidegeneesmiddelen. Als de hoogst toegestane doses nodig zijn voor compensatie en de nuchtere bloedsuikerspiegel hoger is dan 150 mg% (8,3 mmol/l), moet de patiënt overstappen op insuline of dit toevoegen aan orale therapie.

Laagtraumatische operaties worden uitgevoerd tegen de achtergrond van dieettherapie of behandeling met sulfanilamidepreparaten (SP). Patiënten worden 's ochtends nuchter geopereerd. Patiënten nemen sulfanilamidepreparaten na de operatie in normale doses in met voedsel. Biguaniden worden uitgesloten ter voorbereiding op de operatie en in de postoperatieve periode. Er waren geen significante verschillen in het verloop van de postoperatieve periode en het glycemisch profiel bij patiënten die werden geopereerd tegen de achtergrond van dieettherapie of het gebruik van sulfanilamidepreparaten, insuline.

Alle patiënten met diabetes type 1, evenals diabetes type 2 (in geval van buikoperaties en contra-indicaties voor voedselinname in de postoperatieve periode), moeten vóór de operatie overschakelen op kortwerkende insuline. Bij geplande operaties dient de basale bloedglucosewaarde 6,5-8,4 mmol/l te zijn en mag de hoogste glucosespiegel in het capillaire bloed niet hoger zijn dan 11,1 mmol/l. Compensatie van de koolhydraatstofwisseling tijdens en na de operatie wordt bereikt door intraveneuze infuustoediening van insuline met glucose en kaliumchloride.

De totale hoeveelheid glucose per dag moet 120-150 g zijn. De glucoseconcentratie in de toegediende oplossing wordt bepaald door het in elk specifiek geval aanbevolen vloeistofvolume.

Rekenvoorbeeld: de hoeveelheid glucose die gedurende de dag toegediend moet worden (bijvoorbeeld 120 g) en de dagelijkse dosis insuline (48 E) worden gedeeld door 24 uur. Zo ontstaat de hoeveelheid glucose en insuline die elk uur intraveneus toegediend moet worden, d.w.z. voor het gekozen voorbeeld: 5 g/u glucose en 2 E/u insuline.

Omdat de operatie een stressreactie van de patiënt veroorzaakt, waarbij adrenaline, cortisol, STH en glucagon betrokken zijn, die bijdragen aan een verhoging van de bloedglucose door de onderdrukking van glucosegebruik door insuline-afhankelijke weefsels, een toename van de gluconeogenese en glycogenolyse in de lever, is de toegediende hoeveelheid glucose (120-150 g) voldoende om een overmatig hypoglycemisch effect van de gebruikelijke dagelijkse dosis insuline te voorkomen. De bloedglucosespiegel wordt elke 3 uur gecontroleerd en indien nodig wordt de hoeveelheid intraveneus toegediende insuline of glucose aangepast. Intraveneuze toediening van insuline en glucose tijdens de operatie gaat niet gepaard met grote schommelingen in de bloedglucose gedurende de dag en veroorzaakt geen insulineresistentie, wat een voordeel van deze methode is. De beschreven behandelingsmethode wordt ook gebruikt in de postoperatieve periode totdat de patiënt weer oraal mag eten. Daarna wordt hij overgezet op subcutane toediening van enkelvoudige of verlengde insulines.

Bij purulente processen is het niet altijd mogelijk om volledige compensatie van diabetes mellitus te bereiken vanwege de sterke insulineresistentie en -intoxicatie. In dit geval kan een operatie worden uitgevoerd bij een bloedglucosewaarde van meer dan 13,9 mmol/l (250 mg%), en zelfs bij ketoacidose. De insulinetoediening dient intraveneus te zijn. Na een operatie, die de bron van de purulente infectie uit het lichaam verwijdert, en het gebruik van antibiotica, is de dagelijkse insulinebehoefte doorgaans aanzienlijk verminderd en verdwijnt de ketoacidose. Gezien het risico op hypoglykemie is het noodzakelijk om gedurende 3-5 dagen na de operatie elke 2-3 uur de bloedsuikerspiegel te blijven controleren.

De afgelopen jaren is in de buitenlandse chirurgische praktijk een standaard glucose-kalium-insuline (GKI)-mengsel, voorgesteld door Albert en Thomas voor patiënten met diabetes mellitus type I en II, gebruikt voor intraveneuze infusie van insuline. Het bestaat uit 500 ml 10% glucose-oplossing, 15 E kortwerkende insuline en 10 ml/mol (7,5 ml 10%-oplossing) kaliumchloride. De insuline/glucoseratio is 0,3 E/g.

De infusie van deze oplossing wordt direct vóór de operatie gestart en gedurende 5 uur voortgezet. De toedieningssnelheid van GKI is 100 ml/uur. De basale glucosespiegel moet 6,5-11,1 mmol/l bedragen. Bij toediening van deze variant van het mengsel krijgt de patiënt 3 E insuline en 10 g glucose per uur. Als de basale glucosespiegel hoger is dan 11,1 mmol/l, wordt de hoeveelheid insuline die aan het mengsel wordt toegevoegd verhoogd tot 20 E, en als de basale glycemie daalt tot < 6,5 mmol/l, wordt deze verlaagd tot 10 E. Bij deze varianten bedraagt de intraveneus toegediende hoeveelheid insuline respectievelijk 4 en 2 E per 10 g glucose. Indien langdurige GKI-infusie vereist is, kunnen de dosis van de toegevoegde insuline of de glucoseconcentratie worden aangepast.

Naast de initiële bloedglucosewaarde kan insulineresistentie, die bij sommige aandoeningen en ziekten wordt waargenomen, de insulinebehoefte tijdens een operatie beïnvloeden. Als bij ongecompliceerde diabetes mellitus de insulinebehoefte, uitgedrukt in de insuline/glucoseratio, 0,3 E/g bedraagt, stijgt deze bij gelijktijdige leveraandoeningen en significante obesitas tot 0,4 E/g. De grootste toename van de insulinebehoefte wordt waargenomen bij ernstige infecties, septische aandoeningen en tegen de achtergrond van steroïdentherapie en bedraagt 0,5-0,8 E/g. Daarom kan de dosis insuline die aan de GKI wordt toegevoegd, van 15 E, bij verschillende insulineresistente aandoeningen worden verhoogd tot 140 E.

Dringende chirurgische ingrepen die gepaard gaan met een strikte tijdslimiet voor preoperatieve voorbereiding, veroorzaken altijd grote moeilijkheden bij het compenseren van diabetes mellitus. Vóór de operatie is het noodzakelijk om de bloedsuikerspiegel en het acetongehalte in de urine te testen en, als de patiënt bij bewustzijn is, de toegediende dosis insuline te bepalen. Bij ketoacidose is het belangrijk om de mate van dehydratie (hematocrietgetal) vast te stellen, het kalium- en natriumgehalte in het bloed te bepalen (kans op hyperosmolaliteit) en de hemostase-indices te onderzoeken. De behandelmethoden bij deze aandoening tijdens de voorbereiding op een spoedoperatie en de operatie zelf zijn dezelfde als bij acidose en diabetisch coma. Bij afwezigheid van ketoacidose en een normale arteriële druk kan insuline intramusculair worden toegediend (20 E in één keer) en vervolgens elk uur intraveneus met 6-8 E gedurende 4-5 uur, onder controle van de bloedglucosespiegel. Glucose wordt intraveneus toegediend in doses van 5-7,5 g/u in de vorm van oplossingen van 5-10-20%, afhankelijk van de dagelijkse hoeveelheid vloeistof die nodig is voor toediening. De glycemische waarden worden elke 2-3 uur gecontroleerd. De insulinedosis wordt verlaagd tot 1,5-3 E/u wanneer de bloedsuikerspiegel daalt tot 11,1 mmol/l (200 mg%) of minder. Omdat insuline gedeeltelijk wordt geadsorbeerd aan de polyvinylchloride- en glasoppervlakken van het systeem dat wordt gebruikt voor intraveneuze toediening (25-50%), wordt 7 ml 10% albumine-oplossing toegevoegd om adsorptie te voorkomen voor elke 500 ml oplossing of wordt de toegediende insulinedosis met 50% verhoogd. Om hypokaliëmie te voorkomen, wordt kaliumchloride intraveneus toegediend in een dosis van 0,5 g/u gedurende 3-4 uur. In de postoperatieve periode (indien geïndiceerd) wordt de patiënt overgezet op orale voeding en subcutane toediening van kort- en langwerkende insuline.

Complicaties veroorzaakt door insulinetoediening

Complicaties veroorzaakt door het toedienen van insuline zijn onder meer: hypoglykemie, allergische reacties, insulineresistentie en lipodystrofie na insuline-injectie.

Hypoglykemie is een aandoening die zich ontwikkelt bij patiënten met diabetes mellitus wanneer de bloedglucosespiegel daalt tot onder 50 mg% (2,78 mmol/l) of wanneer deze zeer snel daalt met normale of zelfs verhoogde waarden. Klinische observaties wijzen erop dat dergelijke relatieve hypoglykemie mogelijk is wanneer patiënten zich goed voelen met een hoge bloedglucose. Een daling van de bloedglucosespiegel tot een normale waarde leidt tot een verslechtering van de toestand: hoofdpijn, duizeligheid, zwakte. Het is bekend dat patiënten met labiele diabetes mellitus, met frequente hypoglykemische toestanden, zich aanpassen aan een lage bloedsuikerspiegel. De mogelijkheid van hypoglykemie bij een normale bloedglucose wordt bevestigd door het snel verdwijnen van de symptomen na toediening van glucose. Hypoglykemie kan door verschillende factoren worden veroorzaakt: schending van het dieet en voedingsschema, fysieke activiteit, ontwikkeling van leververvetting, verslechtering van de nierfunctie en overdosering met insuline. Hypoglykemie is vooral gevaarlijk bij patiënten met ischemische hartziekten en hersenziekten. Het kan een myocardinfarct of cerebrovasculair accident veroorzaken. Bovendien dragen deze aandoeningen bij aan de progressie van microangiopathieën, het optreden van nieuwe netvliesbloedingen en vettige infiltratie van de lever. Frequente hypoglykemie leidt soms tot organische schade aan het centrale zenuwstelsel. Daarom is het voorkomen van hypoglykemie van groot belang voor het leven van een patiënt met diabetes mellitus. Om hypoglykemie te voorkomen bij patiënten met atherosclerose van de coronaire en cerebrale vaten, moeten de criteria voor diabetescompensatie minder streng zijn: nuchtere glycemie niet lager dan 100 mg% (5,55 mmol/l), schommelingen gedurende de dag - 100-200 mg% (5,55-11,1 mmol/l). Milde hypoglykemie wordt verholpen door de inname van gemakkelijk verteerbare koolhydraten (suiker, honing, jam). In ernstige gevallen is het noodzakelijk om intraveneuze infusen toe te dienen van maximaal 50 ml van een 40% glucose-oplossing, soms herhaalde, intramusculaire injecties van 1 mg glucagon of adrenaline (0,1% oplossing - 1 ml).

Posthypoglykemische hyperglykemie (Somogyi-fenomeen). Patiënten met diabetes type 1, vooral bij behandeling met hoge doses insuline, hebben last van acetonurie en een hoge nuchtere bloedsuikerspiegel. Pogingen om de insulinedosis te verhogen, verhelpen de hyperglykemie niet. Ondanks decompensatie van diabetes mellitus komen patiënten geleidelijk aan. Een onderzoek naar dagelijkse en portieglucosurie wijst op de afwezigheid van suiker in de urine in sommige nachtelijke porties en de aanwezigheid van aceton en suiker in de urine in andere porties. Deze tekenen maken de diagnose van postglykemische hyperglykemie mogelijk, die ontstaat als gevolg van een overdosis insuline. Hypoglykemie, die vaker 's nachts optreedt, veroorzaakt een compensatoire afgifte van catecholamines, glucagon en cortisol, die de lipolyse sterk verhogen en ketogenese en een stijging van de bloedsuikerspiegel bevorderen. Bij vermoeden van het Somogyi-fenomeen is het noodzakelijk om de toegediende insulinedosis (meestal 's avonds) met 10-20% te verlagen, en indien nodig zelfs meer.

Het Somogyi-effect onderscheidt zich van het fenomeen 'dageraad', dat niet alleen wordt waargenomen bij patiënten met diabetes mellitus, maar ook bij gezonde mensen, en zich uit in ochtendhyperglykemie. Het ontstaat door een overmatige productie van groeihormoon 's nachts en vóór zonsopgang (tussen 2 en 8 uur 's ochtends). In tegenstelling tot het Somogyi-effect gaat ochtendhyperglykemie niet vooraf aan hypoglykemie. Het fenomeen 'dageraad' kan worden waargenomen bij patiënten met zowel diabetes type I als type II (tegen de achtergrond van dieettherapie of behandeling met hypoglycemische medicijnen).

Allergische reacties op insulinetoediening kunnen lokaal en algemeen zijn. De eerste omvatten het optreden van hyperemie en verdichting op de plaats van toediening, die enkele uren tot enkele maanden kan aanhouden. Een algemene reactie manifesteert zich in de vorm van urticariële, gegeneraliseerde huiduitslag, zwakte, jeuk, oedeem, gastro-intestinale klachten en een verhoogde lichaamstemperatuur. Indien er sprake is van een allergie, dient een antihistaminicum te worden voorgeschreven, moet het type insuline worden aangepast en dienen monopiek-, monocomponentpreparaten van varkens- of humane insuline te worden voorgeschreven. Prednisolon kan worden voorgeschreven in een dosering van 30-60 mg om de dag (in ernstige gevallen) gedurende 2-3 weken, met een geleidelijke afbouw.

Lipodystrofieën na insuline-injectie komen voor bij 10-60% van de patiënten die het geneesmiddel krijgen en ontwikkelen zich voornamelijk bij vrouwen. Ze komen voor tijdens behandeling met alle soorten insuline, ongeacht de dosering, compensatie of decompensatie van diabetes mellitus, vaker na enkele maanden of jaren insulinetherapie. Tegelijkertijd zijn er gevallen beschreven die pas na enkele weken insulinetherapie ontstonden. Lipodystrofieën komen voor in de vorm van een hypertrofische vorm (verhoogde vetvorming in het onderhuidse vetweefsel op de injectieplaats), maar vaker in de vorm van vetatrofie (atrofische vorm).

Lipoatrofie is niet alleen een cosmetisch defect. Het leidt tot een verminderde insuline-absorptie en pijn die toeneemt bij veranderingen in de luchtdruk. Er bestaan verschillende theorieën over lipodystrofie, die lipodystrofie beschouwen als een gevolg van een of meerdere factoren: een ontstekingsreactie, een reactie op mechanische celvernietiging, een slechte kwaliteit van insulinepreparaten (mengsel van pancreaslipase, fenol, antigene eigenschappen, een lage pH), een lage temperatuur van het toegediende preparaat, of alcoholpenetratie in het onderhuidse weefsel. Sommige onderzoekers houden vast aan het neurogeen-dystrofische concept van een verminderde lokale regulatie van lipogenese en lipolyse, terwijl anderen de hoofdrol toeschrijven aan immuunmechanismen. Sterk gezuiverde (monocomponent) varkensinsuline en met name humane insuline hebben een goed effect. De duur van de therapie hangt af van de omvang, prevalentie van lipodystrofie en het effect van de behandeling. Bij het voorkomen van lipodystrofie is het van groot belang om de injectieplaatsen van insuline te veranderen (sommige auteurs suggereren het gebruik van speciale films met geperforeerde gaatjes), om mechanische, thermische en chemische irritaties tijdens de toediening te beperken (toediening van insuline die is opgewarmd tot lichaamstemperatuur, voorkomen dat alcohol erin komt, de diepte en snelheid van toediening van het medicijn).

Insulineresistentie, als complicatie van insulinetherapie, werd veroorzaakt door het gebruik van slecht gezuiverde runderinsulinepreparaten, waarbij de dagelijkse behoefte soms enkele duizenden eenheden bedroeg. Dit dwong tot de ontwikkeling van industriële insulinepreparaten met een dosering van 500 U/ml. De hoge insulinebehoefte was te wijten aan de hoge titer antilichamen tegen runderinsuline en andere componenten van de pancreas. Momenteel wordt insulineresistentie bij gebruik van monocomponent humane en varkensinsuline vaker veroorzaakt door de werking van contra-insulaire hormonen en is deze tijdelijk bij patiënten met diabetes type 1. Dit type insulineresistentie wordt waargenomen in stressvolle situaties (operatie, trauma, acute infectieziekten, hartinfarct, ketoacidose, diabetisch coma) en tijdens de zwangerschap.

Immunologische resistentie tegen insuline kan voorkomen bij zeldzame aandoeningen en ziekten, zelfs na de introductie van humane insuline. Het kan worden veroorzaakt door defecten op het niveau van de prereceptor (antistoffen tegen het insulinemolecuul) en de receptor (antistoffen tegen insulinereceptoren). Insulineresistentie, veroorzaakt door de vorming van antistoffen tegen insuline, komt voor bij 0,01% van de patiënten met diabetes type 1 die langdurig met insuline worden behandeld, maar kan zich ook enkele maanden na de start van de insulinetherapie ontwikkelen.

In sommige gevallen, bij hoge titers insuline-antistoffen, is het mogelijk om de toenemende hyperglykemie te elimineren door slechts 200 tot 500 eenheden insuline per dag toe te dienen. In deze situatie wordt het gebruik van insulinesulfaat aanbevolen, aangezien insulinereceptoren een hogere affiniteit hebben met insuline-antistoffen. Soms neemt insulineresistentie een golfachtig karakter aan, d.w.z. dat hyperglykemie binnen enkele dagen overgaat in ernstige hypoglykemische reacties (als gevolg van het verbreken van de binding tussen insuline en antistoffen).

Echte insulineresistentie kan worden waargenomen bij acantosis nigricans en gegeneraliseerde en partiële lipodystrofie, waarbij de oorzaak de vorming van antilichamen tegen insulinereceptoren is. Glucocorticoïden worden gebruikt bij de behandeling van immunologische insulineresistentie in doses van 60-100 mg prednisolon per dag. Het effect van de behandeling manifesteert zich niet eerder dan 48 uur na aanvang van de therapie.

Een andere oorzaak van insulineresistentie is degradatie of verminderde absorptie van insuline. In dit geval, bij verhoogde proteaseactiviteit, heeft subcutane toediening van grote doses insuline geen suikerverlagend effect vanwege insulinedegradatie. Intraveneuze toediening van insuline heeft daarentegen wel effect bij normale doses. Malabsorptie van insuline kan worden veroorzaakt door infiltraten, een verminderde bloedtoevoer ter hoogte van de insuline-injecties en de aanwezigheid van lipodystrofie. Frequente wisseling van de subcutane toedieningsplaats wordt aanbevolen als preventieve maatregel tegen insulinemalabsorptie.

Bij insulineresistentie die gepaard gaat met een overmatige productie van somatotroop hormoon, glucocorticoïden en andere contra-insulaire hormonen, is het noodzakelijk om de onderliggende ziekte te behandelen.

Insuline-oedeem. Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 wordt vochtretentie waargenomen aan het begin van de insulinetherapie of tijdens toediening van hoge doses van het geneesmiddel. Dit wordt veroorzaakt door een significante afname van de glucosurie en bijgevolg het vochtverlies, en door het directe effect van insuline op de natriumreabsorptie in de niertubuli. Bij een verlaging van de dosis verdwijnt het oedeem meestal.

Visuele beperking. Insulinetherapie veroorzaakt soms een verandering in de refractie door vervorming van de lenskromming. Bij gedecompenseerde diabetes en hoge hyperglykemie draagt de ophoping van sorbitol in de lens, met daaropvolgende vochtretentie, bij aan het ontstaan van bijziendheid of verzwakt hypermetropie. Na een daling van de bloedglucose onder invloed van insuline neemt de zwelling van de lens af en na enige tijd herstelt de refractie zich naar de oorspronkelijke waarden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van complicaties van diabetes mellitus

Preventie en behandeling van complicaties van diabetes mellitus bestaan voornamelijk uit maximale compensatie van diabetes met een verlaging van de glykemie gedurende de dag tot 10-11,1 mmol/l (180-200 mg%) door meervoudige injecties met kortwerkende insuline of 2-3-voudige toediening van verlengde insuline in combinatie met kortwerkende insuline bij diabetes type I, of door dieettherapie, gericht op het normaliseren van het lichaamsgewicht, of een combinatie van dieettherapie, indien deze niet effectief is, met orale hypoglycemische geneesmiddelen. De neiging om insuline voor te schrijven aan patiënten met diabetes type II voor de behandeling van diabetische retinopathie en neuropathie is ongegrond, aangezien de aangegeven klinische syndromen zich ontwikkelen in insuline-onafhankelijke weefsels en de introductie van insuline bijdraagt aan obesitas, hypoglycemische toestanden (die het optreden van bloedingen bij retinopathie veroorzaken) en insulineresistentie.

Behandeling van diabetische neuropathie

Bij ernstige pijn worden pijnstillers en kalmeringsmiddelen voorgeschreven. In sommige gevallen is het noodzakelijk om promedol en pantoprazol te gebruiken. Een goed effect wordt bereikt door het gebruik van vitamine B12, ascorbinezuur, difenine en het metabole middel dipromonium in injecties of tabletten. Klinische studies met sorbinil en zijn binnenlandse analoog - isodibut, gebruikt in tabletten van 0,5 g tot 3 keer per dag, laten zien dat pathogene therapie succesvol zal werken. Tegelijkertijd worden fysiotherapeutische procedures aanbevolen.

Bij klinische syndromen die kenmerkend zijn voor vegetatieve (autonome) neuropathie, worden aanvullende therapeutische maatregelen genomen. Bij de behandeling van orthostatische hypotensie worden mineralocorticoïden gebruikt: DOXA in injecties, fluorohydrocortison in doses van 0,0001-0,0004 g per dag. Het verbinden van de benen met een elastisch verband om het veneuze bloedvolume te verminderen, heeft een goed effect.

Bij gastropathie worden cholinomimetica, cholinesteraseremmers en metoclopramide gebruikt. Deze verhogen de tonus en motorische activiteit van de gladde maagspieren en hebben een anti-emetisch effect. In ernstige gevallen wordt een maagresectie uitgevoerd.

Blaasononie gaat vaak gepaard met een opstijgende urineweginfectie. De behandeling moet daarom antibiotica omvatten, afhankelijk van de gevoeligheid van de bacteriële flora. Blaaskatheterisatie moet worden vermeden. Cholinesteraseremmers worden gebruikt als therapie en, indien nodig, wordt een gedeeltelijke resectie van de blaas uitgevoerd.

Bij neuroartropathie zijn de belangrijkste behandelmethoden het voorkomen en verwijderen van eeltplekken, het behandelen van neurotrofische ulcera en het dragen van orthopedische schoenen.

Een nieuwe methode in de behandeling van patiënten met diabetes type 2 is intervalhypoxische training. De behandeling wordt uitgevoerd met behulp van een hypoxicator (een apparaat dat met bepaalde tussenpozen lucht met een verlaagd zuurstofgehalte inademt). Het aantal cycli per sessie wordt geleidelijk verhoogd van 3 naar 10. De procedure wordt dagelijks uitgevoerd; voor de behandeling worden 15-20 sessies aanbevolen.

Uit de uitgevoerde onderzoeken is gebleken dat het gebruik van interval-hypoxische training het klinische beloop van diabetes mellitus aanzienlijk verbetert, de manifestatie van diabetische neuropathie vermindert, een positief effect heeft op metabolische indices, weefseldiffusie, parameters van centrale en intracardiale hemodynamiek, zuurstoftransportfunctie van het bloed en de weerstand tegen hypoxie verhoogt.

Behandeling van retinopathie

De behandeling van retinopathie omvat, naast het compenseren van diabetes mellitus, het verhelpen van bloedingsstoornissen, het gebruik van bloeddrukverlagende, lipidenverlagende medicijnen en vitaminetherapie.

Lasertherapie wordt gebruikt om hemorheologische stoornissen te verhelpen.

In het niet-proliferatieve stadium wordt focale lasertherapie aanbevolen om maculaoedeem te elimineren. In het pre-proliferatieve stadium wordt panretinale fotocoagulatie toegepast en tijdens het proliferatieve stadium panretinale fotocoagulatie en, indien nodig, vitrectomie. In het laatste stadium is abortus noodzakelijk.

Om de voortgang van het proces te voorkomen, wordt gebruik gemaakt van antihypertensieve therapie (ACE-blokkers, calcium, selectieve bètablokkers in combinatie met diuretica), lipidenverlagende medicijnen afhankelijk van de aard van de hyperlipidemie, evenals vitamine B, ascorbinezuur en ascorutine.

Bij prolifererende retinopathie is laserfotocoagulatie de belangrijkste behandelmethode. Deze methode helpt neovascularisatie, netvliesbloedingen en netvliesloslating te voorkomen. Bij bloedingen in het glasvocht wordt vitrectomie toegepast, waarbij het glasvocht wordt verwijderd en vervangen door een zoutoplossing. Hypofysectomie of het inbrengen van radioactief yttrium in de sella turcica wordt praktisch niet gebruikt voor de behandeling van retinopathie. De behandeling van de ziekte vindt plaats in samenwerking met een oogarts die de patiënt elke zes maanden controleert.

Behandeling en preventie van diabetische nefropathie

De behandeling van de klinische vorm van diabetische nefropathie (DN) in de stadia van ernstige diabetische nefropathie (proteïnurie) en chronisch nierfalen (uremie) is gericht op het elimineren van arteriële hypertensie, elektrolytstoornissen, hyperlipidemie, urineweginfectie en het verbeteren van de stikstofuitscheidende functie van de nieren.

Het stadium van ernstige diabetische nefropathie wordt gekenmerkt door het optreden van proteïnurie van meer dan 0,5 g/dag, microalbuminurie van meer dan 300 mg/dag, arteriële hypertensie, hyperlipidemie en een combinatie met diabetische retinopathie, neuropathie en coronaire hartziekte. De behandeling in dit stadium van diabetische nefropathie is gericht op het voorkomen van chronisch nierfalen.

Compensatie van koolhydraatmetabolisme

Maximale compensatie van het koolhydraatmetabolisme bij patiënten met diabetes mellitus type 1 wordt bereikt door intensieve insulinetherapie (meerdere injecties met kortwerkende insuline) of een combinatie van langwerkende en kortwerkende insulines. Patiënten met diabetes type 2 worden overgezet op glufenorm of dibotin, en indien dit niet voldoende effect heeft, op insuline of een combinatie met bovengenoemde middelen om het nefrotoxische effect van andere sulfanilamidegeneesmiddelen en hun metabolieten te elimineren.

Antihypertensieve therapie vertraagt de afname van SCF en vermindert proteïnurie. De bloeddruk moet worden gehandhaafd op een niveau dat niet hoger is dan 120/80 mm Hg. Hiervoor worden ACE-remmers (captopril, enalapril, ramipril, enz.), cardioselectieve bètablokkers, calciumantagonisten (nifeditine, veropamil, riodipine, enz.) en alfablokkers (prazosine, doxazosine) gebruikt. De meest effectieve behandeling is een combinatie van captopril of enalapril met hypothiazide.

Arteriële hypertensie bij patiënten wordt grotendeels veroorzaakt door hypervolemie als gevolg van natriumretentie. De complexe therapie bestaat uit het beperken van keukenzout tot 3-5 gram per dag en het gebruik van diuretica, vooral kaliumsparende middelen, aangezien er bij patiënten vaak hyperkaliëmie wordt waargenomen.

Hypolipidemische therapie helpt de proteïnurie en de progressie van het pathologische proces in de nieren te verminderen.

Omdat bij 70-80% van de patiënten verschillende vormen van hyperlipidemie (hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie en gemengde vormen) worden waargenomen, wordt bij de behandeling een cholesterolverlagend dieet gebruikt, evenals harsen, nicotinezuur, statines, fibraten of een combinatie daarvan.

Een eiwitarm dieet houdt in dat de eiwitinname beperkt wordt tot 0,8 g/kg lichaamsgewicht. Bij obesitas is een caloriearm dieet en matige fysieke activiteit (mits ischemische hartziekte is uitgesloten) de beste optie.

Eliminatie van urineweginfectie. Gezien de hoge frequentie van cystitis, atypische pyelonefritis en asymptomatische bacteriurie, is het raadzaam om periodiek een algemene urineanalyse uit te voeren en indien nodig – aldus Nechiporenko. Voer, in overeenstemming met de urinekweekgegevens, regelmatig antibacteriële therapie uit. Gelijktijdige pyelonefritis verslechtert de nierfunctie en kan interstitiële nefritis veroorzaken.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling bij chronisch nierfalen (uremie)

Progressie van het proteïnuriestadium (ernstige diabetische nefropathie) leidt tot chronisch nierfalen. Een stijging van de creatininespiegel in het bloed van 120 naar 500 μmol/l komt overeen met het stadium van het proces waarin conservatieve therapie mogelijk is.

Compensatie van het koolhydraatmetabolisme wordt gecompliceerd door het feit dat patiënten hypoglykemie kunnen ervaren als gevolg van een afname van de insulinebehoefte, een afname van de afbraak van insuline door het nierenzym insulinese en een toename van de duur en circulatie van de toegediende insuline. Patiënten met diabetes mellitus type 1 krijgen intensieve insulinetherapie met frequente bloedglucosemonitoring voor een tijdige verlaging van de benodigde insulinedosis.

• Eiwitarm dieet. Patiënten wordt aangeraden de eiwitinname te verlagen tot 0,6-0,8 g/kg lichaamsgewicht en het koolhydraatgehalte in de voeding te verhogen.
• Antihypertensieve therapie. Alle geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van ernstige diabetische nefropathie. ACE-remmers worden gebruikt wanneer de creatininespiegel niet hoger is dan 300 μmol/l.
• Correctie van hyperkaliëmie. Kaliumrijke voedingsmiddelen uit de voeding schrappen. Bij hoge hyperkaliëmie wordt een antagonist toegediend - 10% calciumgluconaatoplossing - en worden ook ionenwisselaars gebruikt. Als de oorzaak van hyperkaliëmie hyporeninemisch hypoaldosteronisme is (met lage bloeddruk), wordt fluorohydrocortison (cortinef, florinef) in lage doses gebruikt.
• Behandeling van nefrotisch syndroom. Deze aandoening wordt gekenmerkt door proteïnurie > 3,5 g/dag, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie. De behandeling omvat: infusie van albumine-oplossingen, furosemide 0,6-1 g/dag, hypolipidemische geneesmiddelen.
• Correctie van het fosfor-calciummetabolisme. Hypocalciëmie (als gevolg van een verminderde vitamine D3-synthese _in de nieren) is de oorzaak van secundaire hyperparathyreoïdie en renale osteodystrofie. De behandeling bestaat uit een fosforarm dieet, aangevuld met calciumpreparaten en vitamine _D3.
• Enterosorptie in de vorm van actieve kool, ionenwisselingsharsen, minisorb en andere wordt gebruikt om giftige producten uit de darmen te verwijderen.
• Behandeling van chronisch nierfalen in het terminale stadium. Hemodialyse of peritoneale dialyse wordt voorgeschreven wanneer de SCF daalt tot 15 ml/min en de creatininespiegel stijgt tot > 600 μmol/l.
• Niertransplantatie is geïndiceerd wanneer de SCF <10 ml/min en het bloedcreatininegehalte >500 μmol/l is.

Preventie van diabetische nefropathie

Omdat traditionele methoden voor de behandeling van diabetes mellitus de progressie van diabetische nefropathie in de klinische stadia niet kunnen voorkomen, is het noodzakelijk om diabetische nefropathie in de preklinische stadia te voorkomen.

Volgens de classificatie zijn de eerste drie stadia van diabetische nefropathie preklinisch. Preventieve maatregelen omvatten, naast een optimale compensatie van het koolhydraatmetabolisme, normalisatie van de intrarenale hemodynamiek (eliminatie van intraglomerulaire hypertensie) door het voorschrijven van ACE-remmers in lage doses, en in stadium III - eliminatie van hyperlipidemie en het voorschrijven van een dieet met een eiwitgehalte van maximaal 1 g/kg lichaamsgewicht.

Recentelijk wordt er gezocht naar factoren die de ontwikkeling van diabetische nefropathie bij patiënten met diabetes mellitus type II voorkomen. Het is bekend dat de mortaliteit door uremie bij patiënten met diabetes mellitus type II een orde van grootte lager ligt dan bij patiënten met diabetes mellitus type I. Bijzonder opmerkelijk is het rapport van L. Wahreh et al. (1996) dat aantoont dat intraveneuze infusie van C-peptide in fysiologische doses gedurende 1-3 uur de glomerulaire filtratiesnelheid normaliseert bij patiënten met diabetes type I, en dat dagelijkse intramusculaire injecties met L-peptide gedurende 3-4 maanden het beloop van diabetes type I stabiliseren en de nierfunctie verbeteren. Vastgesteld is dat C-peptide Na ⁺ -K ⁺ -ATPase in de niertubuli stimuleert. Het is mogelijk dat C-peptide een beschermende eigenschap heeft met betrekking tot diabetische nefropathie, aangezien het belangrijkste pathofysiologische verschil tussen diabetes mellitus type I en diabetes mellitus type II de praktische afwezigheid van C-peptide is.

Behandeling van necrobiosis lipoidica

De beste resultaten werden verkregen met subcutane toediening van glucocorticoïden in de zone grenzend aan het aangedane gebied of door elektroforese en fonoforese met hydrocortisonsuccinaat. Een combinatie van 0,0025 g dipyridamol 3-4 keer per dag met aspirine is ook effectief, wat de bloedplaatjesaggregatie en de vorming van microtrombi helpt remmen. Lokaal worden lotions met 70% dimexine-oplossing en insuline gebruikt. Bij een zweerinfectie worden antibiotica gebruikt.

Preventie en behandeling van hartziekten

Preventie van hartschade bestaat in de eerste plaats uit maximale compensatie van diabetes mellitus door verlaging van de bloedglucose tot een niveau van ten hoogste 11,1 mmol/l (200 mg%) gedurende de dag, door meervoudige injecties van kleine doses insuline of 2 maal toediening van verlengde insulinedoses bij diabetes type 1.

Literatuurgegevens wijzen erop dat een goede compensatie van diabetes mellitus de functionele capaciteit van de hartspier verbetert door de metabole processen in de hartspier te normaliseren. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om chronische overdosering met insuline, die hyperinsulinemie veroorzaakt, te voorkomen. Bij de preventie en waarschuwing voor coronaire atherosclerose speelt ook het elimineren van risicofactoren zoals hypertensie en hyperglykemie een rol. Beide komen sterker voor bij patiënten met obesitas, en daarom speelt het beperken van de dagelijkse calorie-inname een belangrijke rol bij het elimineren van deze extra risicofactoren voor atherosclerose.

Een verhoogde bloeddruk bij patiënten met diabetes mellitus wordt veroorzaakt door een combinatie met hypertensie of diabetische nefropathie, waardoor de behandelingsmethoden enkele eigenaardigheden hebben. Patiënten ervaren vaak natriumretentie in het lichaam en hypervolemie veroorzaakt door activering van het renine-angiotensinesysteem, plasmahyperosmolaliteit of insulinetoediening (bij patiënten met diabetes type 1).

Zoals bekend, neemt onder invloed van verhoogde plasmarenineactiviteit de vorming van angiotensine I toe, evenals die van angiotensine II met deelname van het angiotensineconverterend enzym (ACE). Angiotensine II heeft een dubbel effect: het is vasoconstrictief en stimuleert de aldosteronsecretie. Daarom worden bij diabetes mellitus en hypertensie veel medicijnen gebruikt die het ACE blokkeren (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pirindapril, enz.). Naast ACE-antagonisten worden ook angiotensine II-receptorblokkers (losartan, aprovel) gebruikt.

Bij tachycardie of hartritmestoornissen bij hypertensie worden selectieve adrenobetablokkers (atenolol, metoprolol, cordanum, bisoprolol, enz.) gebruikt. Het wordt afgeraden deze geneesmiddelen voor te schrijven aan patiënten met diabetes mellitus met een neiging tot hypoglykemie, omdat ze de sympathoadrenale respons op hypoglykemie remmen, wat de belangrijkste klinische manifestatie van hypoglykemie is.

Het bloeddrukverlagende effect van calciumantagonisten is te danken aan het ontspannende effect op de myofibrillen van de arteriolen en een afname van de weerstand van de perifere bloedvaten. Bovendien verbeteren deze geneesmiddelen de coronaire bloeddoorstroming, d.w.z. ze hebben een anti-angineuze werking bij coronaire hartziekten.

Bij de behandeling van patiënten worden selectieve calciumblokkers uit de groepen verapamil (isoptin), nifedipine (corinfar) en diltiazem (norvasc) gebruikt, die de koolhydraatstofwisseling niet significant beïnvloeden.

Bij gebrek aan voldoende bloeddrukverlagend effect van ACE-blokkers is een combinatie met adrenobetablokkers of calciumantagonisten mogelijk. ACE en calciumblokkers hebben een nefroprotectief effect en worden in lage doses gebruikt in de beginfase van arteriële hypertensie.

Alle bloeddrukverlagende geneesmiddelen worden bij de behandeling van patiënten gecombineerd met een beperking van keukenzout in de voeding tot 5,5-6 g, evenals met diuretica. Kaliumsparende geneesmiddelen zijn niet geïndiceerd voor patiënten met diabetische nefropathie gepaard gaande met hyperkaliëmie (hyporeninemisch hypoaldosteronisme).

Het gebruik van thiazinediuretica veroorzaakt vaak een verminderde glucosetolerantie door de insulineafgifte te onderdrukken. De mate van stijging van de bloedsuikerspiegel kan echter variëren, wat over het algemeen geen belemmering vormt voor het gebruik ervan.

Bij orthostatische hypotensie moeten methyldopa, prazosine en reserpine met voorzichtigheid worden gebruikt, omdat ze de verschijnselen van orthostatische hypotensie kunnen verergeren.

Kaliumsparende diuretica (aldacton, triamptereen, veroshpiron) worden samen met ACE-blokkers gebruikt. Dit helpt de natriumretentie en de neiging tot hypokaliëmie als gevolg van de blokkering van de werking van aldosteron in de niertubuli te elimineren.

De behandeling van hypertensie bij diabetes mellitus moet zo vroeg mogelijk beginnen en de bloeddruk moet bij voorkeur niet hoger zijn dan 130/80 mm Hg.

Correctie van hyperlipidemie, een van de bijkomende oorzaken die het beloop van atherosclerose verergeren, speelt ook een belangrijke rol bij het voorkomen en voorkomen van de progressie ervan. Om dit te bereiken, is het noodzakelijk om obesitas, hypothyreoïdie en nierziekte te elimineren en alcohol te stoppen. Hyperlipidemie van type IV, V en soms I kan worden behandeld door de vetinname in de voeding te beperken (in aanwezigheid van chyleuze serum-VLDL - lipoproteïnen met zeer lage dichtheid). Bij een verhoging van het LDL-gehalte (lipoproteïnen met lage dichtheid), dat voor 75% uit cholesterol bestaat, wordt een dieet aanbevolen met een beperking van producten die dit bevatten (niet meer dan 300 mg/dag), en het toevoegen van producten met een hoog gehalte aan onverzadigde vetten en soja-eiwitten aan de voeding. Cholestyramine, polysponine en tribusponine remmen de absorptie van cholesterol in de darm. Miscleron en cytamifen vertragen de cholesterolsynthese en verlagen het triglyceridengehalte. Geneesmiddelen die het metabolisme van lipiden en de verwijdering ervan uit het lichaam versnellen, zijn onder meer galzuurpreparaten, linetol, arachide, heparinoïden, guaréme en sommige vitamines (nicotinezuur, pyridoxine), alsmede lipotrope stoffen (methioninen, cholinechloride).

Bij patiënten met ischemische hartziekte wordt het gebruik van snelwerkende (nitroglycerine) en langdurig werkende (nitrong, sustak, trinitrolong, erinit, nitrosorbide) nitraten aanbevolen. Deze nitraten gaan gepaard met ontspanning van de gladde spieren van de veneuze bloedvaten, een afname van de veneuze instroom naar het hart, ontlasting van de hartspier en herstel van de bloedstroom in de hartspier, evenals een verhoogde prostacyclinesynthese in de vaatwand. Adrenerge blokkers (trazicor, cordarone, cordanum) worden ook gebruikt bij de behandeling van ischemische hartziekte.

De behandeling van een acuut myocardinfarct wordt op conventionele wijze uitgevoerd. Intraveneuze lidocaïne wordt aanbevolen om het risico op ventrikelfibrilleren, dat vaak voorkomt bij patiënten met diabetes mellitus, te verminderen. Omdat hyperglykemie in de meeste gevallen toeneemt tijdens een acuut myocardinfarct bij diabetespatiënten, is het raadzaam (indien nodig) om kleine doses reguliere insuline toe te dienen in 3-4 injecties tegen de achtergrond van de hoofdtherapie met orale sulfanilamidegeneesmiddelen. Het is niet nodig om patiënten met diabetes type 2 over te zetten van orale geneesmiddelen op insuline, aangezien dit vaak gepaard gaat met ernstige insulineresistentie. Een combinatie van orale (sulfanilamide)geneesmiddelen met insuline voorkomt deze complicatie van insulinetherapie en heeft een milder effect op de glykemiespiegel, waardoor hypoglykemische reacties worden voorkomen. De dagelijkse glykemie moet worden gehandhaafd binnen 8,33-11,1 mmol/l (150-200 mg%).

De meest effectieve methode voor de behandeling van diabetische cardiomyopathie en autonome cardiale neuropathie is maximale compensatie van diabetes mellitus, de inherente stofwisselingsstoornissen en preventie van de progressie van diabetische microangiopathie. Trental, complamine, curantil, prodectin en carmidine worden periodiek gebruikt in kuren van 2-3 maanden om de microcirculatie te verbeteren. Inosie-F, riboxine, cocarboxylase, vitamine B en C worden gebruikt in combinatietherapie. Bij tekenen van autonome neuropathie wordt een dieet rijk aan myoinositol, cholesterolverlagers, adenyl-50 en dipromonie aanbevolen in de vorm van een kuur van 2-3 maanden per jaar. Aangezien sorbitolaccumulatie in het zenuwweefsel een belangrijke rol speelt in de pathogenese van diabetische neuropathie, is er grote hoop gevestigd op het gebruik van aldosereductaseremmers (sorbinil, isodibut), die momenteel klinisch worden getest.