Behandeling van diabetes mellitus

Insulinetherapie is gericht op maximale compensatie van diabetes mellitus en preventie van progressie van de complicaties. Behandeling met insuline kan zowel een permanent levenslang karakter hebben voor patiënten met type 1 diabetes als tijdelijk, veroorzaakt door verschillende situaties voor patiënten met type 2 diabetes.

Indicaties voor insulinetherapie

1. Type 1 diabetes.
2. Ketoacidose, diabetische, hyperosmolaire, hyperlacidemische coma.
3. Zwangerschap en bevalling met diabetes.
4. Aanzienlijke decompensatie van type II diabetes mellitus, veroorzaakt door verschillende factoren (stressvolle situaties, infecties, verwondingen, chirurgische ingrepen, exacerbatie van somatische ziekten).
5. Ontbreken van effect van andere methoden voor de behandeling van type II diabetes mellitus.
6. Aanzienlijk gewichtsverlies bij diabetes mellitus.
7. Diabetische nefropathie met verminderde nierstikstoffunctie bij type II diabetes mellitus.

Er is momenteel een grote verscheidenheid aan insulinepreparaten met andere actie van de duur (korte, middellange en lange duur), zuiverheid (monopikovye eencomponentenverf) en soorten specificiteit (mens, varkens, runderen - rundvlees).

Het farmaceutische comité van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie beveelt aan alleen monocomponentpreparaten van insuline van mens en varken te gebruiken voor de behandeling van patiënten, omdat rundvleesinsuline allergische reacties, insulineresistentie en lipodystrofie veroorzaakt.

Insuline wordt afgegeven in injectieflacons van 40 E / ml en 100 E / ml voor toediening door subcutane injectie met wegwerpspuiten, speciaal ontworpen voor het gebruik van insulines met een geschikte concentratie van 40-100 E / ml.

Bovendien wordt insuline afgegeven in de vorm van inlegzolen met een insulineconcentratie van 100 E / ml voor spuitpennen. Penfill kan insulines bevatten met een verschillende werkingsduur en gecombineerd (korte + verlengde werking), zogenaamde microstards.

Voor het gebruik van patiënten worden verschillende spuitpennen vervaardigd, waarmee één tot 36 eenheden insuline eenmaal kan worden geïnjecteerd. Novopen I, II en III pen-injectiespuiten worden geproduceerd door Novonordisk (1,5 en 3 ml liners), Optipin 1, 2 en 4 door Hoechst (voeringen 3 ml), Berlenpen 1 en 2 "- het bedrijf" Berlin-Chemie "(voeringen 1,5 ml)," Lilipen "en" B-D Pen "- het bedrijf" Eli Lilly "en" Becton-Dickenson "(voeringen 1,5 ml).

De binnenlandse productie wordt vertegenwoordigd door de spuitgrepen "Kristall-3", "In-Sulpen" en "Insulpen 2".

Naast de traditionele insuline, wordt de insuline-analoog "Humalog" (firma "Eli Lilly"), verkregen door de aminozuren van lysine en proline in het insulinemolecuul te permuteren, gebruikt bij de behandeling van patiënten. Dit leidde tot een versnelling van de manifestatie van zijn hypoglycemische werking en tot een significante verkorting ervan (1-1,5 uur). Daarom wordt het medicijn direct voor de maaltijd toegediend.

Voor elke patiënt met diabetes individueel één of ander type insuline om algemene gezondheid te verbeteren, het bereiken van minimum glycosuria (niet meer dan 5% van de suiker waarden van voedsel) en geldig voor de bloedsuikerspiegel schommelingen een bepaalde patiënt gedurende de dag (niet meer dan 180 mg% ). JS Skyler en M. L. Reeves geloven dat voor betrouwbaardere preventie of vertraging van de manifestaties van diabetische microangiopathie en andere late metabolische complicaties van diabetes criteria van de vergoeding moet strenger zijn. Voor patiënten die vatbaar zijn voor hypoglycemische aandoeningen, kan het glucosegehalte vóór de maaltijd 120-150 mg / 100 ml zijn.

Criteria voor de vergoeding van diabetes mellitus

Tijd van studie	Het glucosegehalte (mg / 100 ml)
	Perfect	Toelaatbaar
Op een lege maag voor het ontbijt	70-90	70-110
Voor de maaltijd gedurende de dag	70-105	70-130
1 uur na het eten	100-160	100-180
2 uur na het eten	80-120	80-150

Wanneer u insuline kiest, moet u rekening houden met de ernst van de ziekte, de eerder gebruikte therapie en de effectiviteit ervan. In poliklinische omstandigheden zijn de criteria voor het kiezen van insuline nuchtere glycemie, glucoseprofielgegevens of dagelijkse glucosurie. In het ziekenhuis zijn er grote kansen voor een correctere benoeming van insuline, omdat een gedetailleerd onderzoek van het koolhydraatmetabolisme wordt uitgevoerd: een glycemisch profiel (bepaling van suiker in het bloed om de 4 uur gedurende de dag: 8-12-16-20-24-4 uur), 5- eenmalig glucosurisch profiel (de eerste portie urine wordt verzameld van het ontbijt tot de lunch, de tweede van de lunch tot het avondeten, de derde van het diner tot 22 uur, de vierde van 22 tot 6 uur en de vijfde uit 6 tot 9 uur). Insuline wordt voorgeschreven afhankelijk van het niveau van glycemie en overmatige glucosurie.

Alle insuline afhankelijk van de productiemethode kan worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen: heterologe insuline door de pancreas van runderen en varkens en humane insulines homologe varkenspancreas (semi-synthetisch) of via bacteriële synthese.

Momenteel worden mono-zeer zuivere insulines geproduceerd (monopisch en monocomponent) die geen verontreinigingen bevatten. Dit zijn voornamelijk bereidingen van varkensinsuline met verschillende werkingsduur. Ze worden voornamelijk gebruikt voor allergische reacties op runderinsuline, insulineresistentie, lipodystrofie. Bepaalde verwachtingen werden gevestigd op het gebruik in de menselijke praktijk van humane semisynthetische en genetisch gemanipuleerde insuline. De verwachte significante verschillen in het hypoglycemische effect of het effect op de vorming van antilichamen tegen insuline in vergelijking met monocomponent-varkensinsuline zijn echter niet gevonden.

Op dit moment is de industriële productie van verschillende insulinegolven opgezet, waarvan de langdurige werking afhangt van een speciale behandeling en toevoeging van eiwitten en zink daaraan.

Patiënten met nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus en hyperglycemie en glucosurie die hyperglycemie en glucosurie niet binnen 2-3 dagen elimineren, hebben een insulinebehandeling nodig. Als het lichaamsgewicht van de patiënt afwijkingen van het ideaal heeft van niet meer dan ± 20% en er zijn geen acute stressvolle situaties en intercurrente infecties, kan de aanvangsdosis insuline 0,5 - 1 ED / kg-dag zijn (op basis van het ideale gewicht lichaam) gevolgd door correctie voor meerdere dagen. Kortwerkende insuline kan worden gebruikt in de vorm van 3-4 afzonderlijke injecties of een combinatie van een korte insuline met een verlengde. JS Skyler en M. L. Reeves [86] adviseren zelfs in de fase van remissie patiënten te benoemen met insulinedosis 0,4 U / kg-dag en zwangere vrouwen (binnen de eerste 20 weken) - 0,6 U / kg- d). De dosis insuline voor patiënten met diabetes mellitus die al eerder is behandeld, mag in de regel gemiddeld 0,7 eenheden / kg (kg) niet overschrijden in termen van ideaal lichaamsgewicht.

De aanwezigheid van drugs in de medische praktijk van verschillende duur van de actie heeft geleid tot de trend van de eerste het creëren van een "cocktail" naar een hypoglycemische werking één dag te leveren tegen een enkele injectie. Deze methode maakte echter in de meeste gevallen geen goede compensatie mogelijk, vooral in het labiele verloop van de ziekte. Derhalve de laatste jaren is om verschillende vormen van insulinetoediening hanteren, kunnen maximale compensatie van koolhydraatmetabolisme met glucoseschommelingen buitenlicht 70-180 of 100-200 mg / 100 ml (afhankelijk van de criteria). Toepassing insulineregimes bij patiënten met diabetes type I diabetes voornamelijk als gevolg van factoren zoals de aanwezigheid en ernst van residuele endogene insulinesecretie en betrokkenheid van glucagon en andere contrainsular hormonen in het elimineren van grote schommelingen in de bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) en de omvang van insulinerespons invoeren voedingscomponenten glycogeen reserves in de lever en anderen. Meeste fysiologische functie is herbruikbaar (voor elke maaltijd) insuline-injecties, die het mogelijk maakt om postpr stoppen andiale hyperglykemie. Dit betekent echter geen einde aan de vastende hyperglycemie ( 's nachts), omdat de duur van de werking van de reguliere insuline voordat de ochtend is niet genoeg. Bovendien creëert de noodzaak voor frequente injecties van insuline een bekend ongemak voor de patiënt. Daarom wordt herhaalde toediening van insuline behandeling meestal gebruikt voor het snel bereiken van compensatie van diabetes als een tijdelijke maatregel (tot ketoacidose, decompensatie te elimineren op de achtergrond interkur-rent infecties, als voorbereiding op een operatie en ga zo maar door. D.). Onder normale omstandigheden, een eenvoudige injectie van insuline, in de regel, in combinatie met de introductie van het geneesmiddel in de avonduren uitgebreid actie, rekening houdend met de piek van hun acties voor de preventie van nachtelijke hypoglykemie. Daarom worden in een aantal gevallen "tape" en "lange" geneesmiddelen toegediend na het tweede diner voor het slapengaan.

Het handigst voor studenten en werkende patiënten is een tweevoudige modus voor insulinetoediening. 'S Morgens en' s avonds wordt kortwerkende insuline toegediend in combinatie met middellang of langwerkende insuline. Als het 3-4 uren van de nacht is er een afname van het bloedglucosegehalte van minder dan 100 mg / 100 ml, werd de tweede injectie uitgesteld tot een latere datum, tot een reductie van suiker in de ochtend waren, wanneer het mogelijk is om de bloedglucosespiegel te onderzoeken en neem wat te eten. In dit geval moet de patiënt worden overgezet naar een drievoudige modus voor insulinetoediening ('s ochtends - een combinatie van insuline, vóór het avondeten - eenvoudige insuline en vóór het slapengaan - verlengd). De berekening van de insulinedosis bij het overbrengen van de patiënt op 2-daagse injecties is als volgt:% van de totale dagelijkse dosis wordt 's morgens en 1/3 -' s avonds toegediend; 1/3 van elke berekende dosis is insuline van korte actie en 2/3 - van verlengde. Bij onvoldoende compensatie voor diabetes, verhoogt of verlaagt u de dosis insuline afhankelijk van de bloedsuikerspiegel op een specifiek tijdstip van de dag met niet meer dan 2-4 eenheden eenmaal.

Dienovereenkomstig, het begin en het maximale effect van elk type insuline en het aantal injecties verdeelde maaltijden gedurende de dag. Geschatte verhoudingen van de dagelijkse voeding zijn: ontbijt - 25%, lunch - 15%, lunch - 30%, lunch - 10%, diner - 20%.

De mate van compensatie voor diabetes op de achtergrond van de lopende therapie wordt bepaald aan de hand van het glycemische en glucosurische profiel, het gehalte aan hemoglobine HbA _1c in het bloed en het niveau van fructosamine in serum.

Methoden voor intensieve insulinetherapie

Samen met de traditionele methoden van insulinetherapie, sinds het begin van de jaren 1980, werd het regime van herbruikbare (3 of meer) insuline-injecties gedurende de dag (basale bolus) gebruikt. Met deze methode kunt u maximaal het ritme van de insulinesecretie door de alvleesklier van een gezond persoon reproduceren. Het is bewezen dat de alvleesklier van een gezonde persoon 30-40 eenheden insuline per dag geheim houdt. Het staat vast dat de secretie van insuline bij gezonde mensen voortdurend voorkomt, maar met verschillende snelheden. Dus, tussen maaltijden, is de uitscheidingssnelheid 0,25 - 1,0 U / uur en tijdens maaltijden 0,5 - 2,5 U / uur (afhankelijk van de aard van het voedsel).

De intensieve insulinetherapie regeling op basis van een imitatie constant pancreassecretie - creëren basislijnbloedmonsters van insulinetoediening op bedtijddosis 22 uur lang of middellang werkende in een dosering van 30-40% van de dagelijkse. Tijdens de dag vóór het ontbijt, de lunch en het avondeten, introduceert soms voor het 2e ontbijt kortwerkende insuline in de vorm van supplementen - bolussen afhankelijk van de behoefte. De insulinebehandeling wordt uitgevoerd met behulp van spuitenpennen.

Bij gebruik van deze methode wordt de bloedsuikerspiegel binnen 4-8 mmol / l gehouden en ligt het gehalte aan geglycosyleerd hemoglobine binnen de normale waarden.

Intensieve insulinetherapie modus door multi-injectie kan alleen in de aanwezigheid van motivatie (de wens van de patiënt) worden uitgevoerd, actief het onderwijzen van hem de kans om het niveau van glucose minstens 4 keer per dag te verkennen (test - strips of glucometer) en voortdurend contact met de arts van de patiënt.

Indicaties voor intensive care zijn nieuw gediagnosticeerde type I diabetes, kindertijd, zwangerschap, afwezigheid of beginstadia van microangiopathie (retino-, nefropathie).

Contra-indicaties voor het gebruik van deze methode van insulinetherapie zijn:

1. neiging tot hypoglycemische omstandigheden (als het glucosegehalte <3 mmol / l bij het slapengaan ligt, treedt hypoglykemie 's nachts op in 100% van de gevallen en bij <6 mmol / l, daarna in 24%); 
2. aanwezigheid van klinisch uitgesproken microangiopathie (retino-, neuro-, nefropathie).

De bijwerkingen van intensieve insulinetherapie zijn een mogelijke verslechtering van de manifestaties van diabetische retinopathie en een drievoudige toename van het risico op hypoglycemische aandoeningen (nachtelijk en asymptomatisch), gewichtstoename.

Een andere methode voor intensieve insulinetherapie is het gebruik van draagbare insulinepipropompen, die doseerapparaten gevuld met kortwerkende insuline zijn en onderhuids insuline injecteren volgens een vooraf bepaald programma. Bijwerkingen zijn vergelijkbaar, plus mogelijk pompfalen en het risico op ketoacidose. De micropompen worden niet veel gebruikt.

Het doel van intensieve insulinetherapie is een ideale compensatie van het koolhydraatmetabolisme om de ontwikkeling te voorkomen van klinische vormen van late complicaties van diabetes die geen omgekeerde ontwikkeling ondergaan.

Een aantal landen beheerst de productie van individuele draagbare apparaten gebaseerd op het principe van diffusiepompen, waarmee insuline onder druk, met een snelheid die wordt geregeld zoals vereist, door de naald onder de huid van de patiënt komt. De aanwezigheid van meerdere, die de inname van insulineregelaars regelen, stelt u in staat de toedieningsmodus voor elke patiënt individueel in te stellen onder controle van het niveau van glycemie. Door de ongemakken en nadelen van het gebruik van deze instrumenten zijn het gebrek aan feedback-systeem, de mogelijkheid van decubitus, ondanks het gebruik van plastic naalden, de noodzaak om op het gebied van toediening van insuline, evenals de problemen in verband met de bevestiging van het apparaat op het lichaam van de patiënt te veranderen. De beschreven diffusiepompen zijn toegepast in de klinische praktijk, vooral in de labiele vorm van diabetes mellitus. In dit geval kan de kamer van de diffusiepomp worden gevuld met elke soort insuline met een korte werking, waaronder homoloog.

Andere behandelingsmethoden met humane insuline, geassocieerd met de transplantatie van de pancreas of de fragmenten ervan, zijn nog niet wijd verspreid vanwege ernstige obstakels als gevolg van manifestaties van weefsel incompatibiliteit. Nalaten om methoden te vinden voor orale toediening van insuline (op polymeren, liposomen, bacteriën).

Transplantatie van pancreaseilandjescelcultuur

Allo- en xenotransplantatie wordt gebruikt als een hulpmethode voor de behandeling van type 1 diabetes mellitus. Voor allograften worden microfragmenten van pancreasweefsel van menselijke foetussen (abortusmateriaal) en voor eilandjesoverplanting - eilandjes of geïsoleerde bètacellen van pasgeboren biggen of konijnen gebruikt. Insuline-varkens en konijnen verschillen in hun structuur van het humane aminozuur. Typisch wordt voorafgaand aan transplantatie het donormateriaal in vitro gekweekt. Wanneer gekweekt, is de immunogeniciteit van eilandcellen verminderd. Allo- of xenogene eilandjes en betacellen worden in de milt, lever of spier geïmplanteerd. Bij de meeste patiënten neemt de behoefte aan insuline af. De duur van dit effect varieert van 8 tot 14 maanden. Het belangrijkste resultaat van transplantatie is de remming van de ontwikkeling van chronische complicaties van type I diabetes mellitus. Sommige patiënten noteerden de omgekeerde ontwikkeling van retinopathie en neuropathie. Blijkbaar zou de transplantatie van eilandjesweefsel moeten beginnen in het stadium van preklinische stoornissen die kenmerkend zijn voor chronische complicaties van diabetes.

Het belangrijkste therapeutische effect kan niet alleen door insuline, maar ook door het C-peptide worden veroorzaakt. Aangezien er berichten dat langdurige intramusculaire toediening van C-peptide bij patiënten met diabetes type I voor 3-4 maanden voor diabetes stabiliseert en verbetert nierfunctie en regressie van diabetische neuropathie zijn. De mechanismen van deze werking van het C-peptide zijn nog niet opgehelderd, maar de stimulatie van Na ⁺ -K ⁺ -ATPase in de niertubuli werd gedetecteerd . Een veronderstelling wordt gemaakt over de mogelijkheid van behandeling met insuline in combinatie met een C-peptide.

Onderzoek blijft insuline onconventionele manieren: in terrektalno, door inhalatie, intranasale, subcutane polymeerpellets biodegradatie ondergaan, en het creëren van inrichtingen voor persoonlijk gebruik met een terugkoppelsysteem.

Het is te hopen dat het serieuze onderzoek op dit gebied in de nabije toekomst zal leiden tot een positieve oplossing voor de cruciale taak van radicale verbetering van insulinetherapie bij diabetespatiënten.

Fysieke activiteit

Tijdens fysieke oefeningen in werkende spieren, worden de metabolische processen geïntensiveerd, gericht op het bijvullen van de geconsumeerde energie. Er is een toename in het gebruik van energiesubstraten in de vorm van spierglycogeen, glucose en vetzuren, afhankelijk van de intensiteit en duur van de oefening. Energiekosten voor intensieve, maar op korte termijn fysieke activiteit, die enkele minuten duurt, worden aangevuld met spierglycogeen. Een langere (40-60 min) en intense fysieke activiteit gaat gepaard met een toename van ongeveer 30-40 keer het gebruik van glucose. Met een nog langere spierbelasting worden vetzuren het belangrijkste energiesubstraat, omdat de glycogeenvoorraden in de lever na 4 uur gebruik met 75% afnemen.

Het niveau van glycemie met intensief spierwerk hangt af van twee verschillend gerichte processen: de snelheid waarmee glucose door spieren wordt gebruikt en de factoren die ervoor zorgen dat glucose in het bloed terechtkomt. De belangrijkste rol bij het handhaven van een normaal niveau van glucose in het bloed van gezonde mensen is versterkte gluconeogenese, glucogenolyse, activatie van het sympathisch-bijniersysteem en contrinsulaire hormonen. De afscheiding van insuline is enigszins verminderd. Bij patiënten met diabetes mellitus kan de reactie van het lichaam op fysieke stress verschillen, afhankelijk van het basisniveau van glycemie, wat de mate van compensatie voor diabetes mellitus weerspiegelt. Als de suiker in het bloed de 16,7 mmol / L (300 mg%) niet overschrijdt, veroorzaken fysieke oefeningen een afname van glycemie, vooral bij degenen die regelmatig worden gebruikt en een daling van de insulinebehoefte met 30-40%. In een van de freestyle droeg een dagelijkse run van 25 km bij tot een afname van de eerder geproduceerde insuline van de insuline (30 eenheden) en later tot de volledige annulering. Er moet echter worden bedacht dat incomplete aanvulling van energiekosten, t. E. Onvoldoende en ontijdige inname van koolhydraten met voedsel voor de inspanning bij een constante dosis insuline een hypoglycemische toestand te induceren, gevolgd door hyperglykemie en ketoacidose.

Patiënten met gedecompenseerde diabetes, indien de initiële bloedglucosespiegels dan 19,4 mmol / l (350 mg%), lichaamsbeweging induceert activatie contrainsular hormonen en verhoogde lipolyse als de primaire energie substraat voor werkende spieren (qua insulinegebrek) worden vrije vetzuren acid. Het draagt bij aan een verhoogde lipolyse en ketogenese, waardoor onvoldoende gecompenseerd type I diabetes tijdens de oefening ketoacidose vaak voorkomt. De gepubliceerde gegevens over de rol van de duur en intensiteit van fysieke activiteit tijdens diabetes mellitus een toename glucosetolerantie door verhoging van de gevoeligheid van weefsels voor insuline-afhankelijke effect van exogeen of endogeen insuline, mogelijk als gevolg van een toename of activering van de insulinereceptor. Het verband tussen de hypoglycemische werking van lichamelijke inspanning veroorzaakte verhoging van energiegebruik lichaam vereiste dosis insuline en vulgraad van voldoende energie uit voeding koolhydraten niet duidelijk gekwantificeerd. Deze omstandigheid vereist een voorzichtige benadering van het gebruik van lichamelijke inspanning bij de behandeling van diabetes mellitus, vooral type I.

Energieverbruik voor verschillende soorten fysieke activiteiten

Type belasting	Energiekosten, kcal / uur	Type belasting	Energiekosten, kcal / uur
Rusttoestand: het liggen status Tijdens een maaltijd Loop met een snelheid van 4 km / h Loop bergafwaarts Een auto besturen Volleybal spelen Bowling spel Fietsen met een snelheid van 9 km / h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Zwemmen met een snelheid van 18 m / min Dansen Werkt in de tuin Tennissen Skiën Timmerwerk De aarde graven Twee fasen proef van de meester Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

We mogen niet vergeten dat de indicaties voor een toename van lichaamsbeweging niet alleen afhangen van de mate van compensatie voor diabetes, maar ook van bijkomende ziekten en complicaties. Dus diabetische retinopathie, vooral prolifererend, is een contra-indicatie, omdat fysieke oefeningen, die een verhoging van de bloeddruk veroorzaken, kunnen bijdragen aan de progressie (bloeding, loslaten van het netvlies). Bij patiënten met diabetische nefropathie neemt de proteïnurie toe, wat ook de loop van de behandeling nadelig kan beïnvloeden. Bij patiënten met type II diabetes is de aanwezigheid van indicaties en contra-indicaties voor fysieke activiteit afhankelijk van de bijkomende ziekten van het cardiovasculaire systeem. Als er geen contra-indicaties voor het gebruik van fysieke oefeningen als aanvullende therapeutische maatregel zijn, moet u de inname van koolhydraten verhogen of de dosis insuline verlagen voordat u gaat trainen. Men moet niet vergeten dat subcutane injectie van het medicijn over het gebied van werkende spieren gepaard gaat met een aanzienlijke versnelling van de absorptie.

Fytotherapie voor diabetes mellitus

Bij de behandeling van diabetes mellitus, en gebruikte kruidenproducten, die afkooksels zijn, bijvoorbeeld van de bladeren van bosbessen, en tincturen van verschillende kruiden: zamanichi, ginseng, eleutterococcus. Een goed effect wordt ook geleverd door officiële plantensets - arfazetine en myphasin, geproduceerd in ons land en gebruikt als afkooksel.

Het preparaat arfazetina omvat: bosbessen (scheuten) - 0,2 g, bonen (flappen) - 0,2 g, duivel hoog (wortels) - 0,15 g, paardenstaart (gras) - 0,1 g, kamille ( bloemen) - 0,1 g.

Fytotherapie kan alleen als aanvullende methode worden gebruikt tegen de achtergrond van het belangrijkste type behandeling voor diabetes mellitus.

Behandeling van patiënten met diabetes mellitus tijdens de operatie

Momenteel is deze ziekte geen contra-indicatie voor operaties. Het aantal patiënten met diabetes mellitus in chirurgische klinieken bedraagt 1,5 - 6,4% van het totale aantal mensen dat chirurgische ingrepen nodig heeft. Voor de routinematige handelingen die nodig zijn diabetes compensatie criteria die eliminatie ketoacidose, hypoglycemie staten, het verhogen van glucose gedurende de dag niet meer dan 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), geen glucosurie of de vermindering ervan tot 1%. Bovendien geregeld schendingen water-elektrolyt metabolisme (dehydratie of vochtretentie en het gehalte aan kalium in het bloedserum te wijzigen), zuur-base-evenwicht (de aanwezigheid van metabole acidose). Bijzondere aandacht bij het voorbereiden van een operatie moet worden gericht op de eliminatie van hartfalen, longfalen en nierfalen. Hartfalen en hartinfarct zijn de meest voorkomende complicaties tijdens operaties en tijdens de postoperatieve periode en zijn respectievelijk 9% en 0,7%. Pre-operatieve bereiding omvat het gebruik van hartglycosiden, diuretica, hypotensieve en vaatverwijdende middelen. Correctie van nierfalen omvat antibiotische therapie in aanwezigheid van een urineweginfectie, het gebruik van antihypertensiva, dieettherapie. Een belangrijke rol bij de voorbereiding van de operatie wordt gespeeld door de staat van coagulerende en anti-coagulerende bloedsystemen. Hypercoagulabele syndroom wordt vaak waargenomen bij patiënten met een hartinfarct, cholecystitis en diabetische gangreen, wat leidt tot de behoefte aan directe en indirecte anticoagulantia. Compensatie van diabetes mellitus in de pre-operatieve periode kan worden bereikt door middel van een dieet, sulfanilamidepreparaten of insuline met een korte of langdurige werking. Indicaties voor chirurgie, anesthesie en de keuze van de tactiek van de behandeling van patiënten is bepalend voor de raadpleging van deskundigen, waaronder chirurgen, anesthesisten, arts en endocrinoloog.

Als de operatie niet voorkomen dat postoperatieve inname van voedsel en medicijnen of beperkingen van voorbijgaande aard zijn, kan de geplande chirurgische ingreep worden uitgevoerd op de achtergrond dieet (als bloedglucose gedurende de dag niet meer dan 11,1 mmol / l - 200 mg% - en geen ketoacidose) of hypoglycemische geneesmiddelen, wanneer de compensatie van diabetes wordt bereikt door middel van middelhoge doses van sulfonamidegeneesmiddelen. Als hogere toelaatbare dosis, nuchtere bloedglucose boven 150 mg% (8,3 mmol / l) die nodig is ter compensatie, dan moet de patiënt worden omgezet in insuline of deze opslaan orale therapie.

Malotraumatische operaties worden uitgevoerd tegen een achtergrond van dieettherapie of behandeling met sulfonamide-geneesmiddelen (SP). De patiënten worden 's morgens op een lege maag geopereerd. Sulfanilamidnye geneesmiddelen patiënten nemen na een operatie in normale doses samen met een maaltijd. Ter voorbereiding op een operatie en in de postoperatieve periode zijn biguaniden uitgesloten. Aanzienlijke verschillen in het verloop van de postoperatieve periode en het glycemische profiel bij patiënten die op de achtergrond van een dieettherapie of het gebruik van sulfanilamidepreparaten, insuline, werden gebruikt, was dat niet.

Alle patiënten met type I diabetes, evenals type II diabetes mellitus (voor abdominale operaties en contra-indicaties voor voedselinname in de postoperatieve periode), is het noodzakelijk om voor de operatie kortwerkende insuline te gebruiken. Bij routinematige operaties moet het basale niveau van glycemie 6,5 - 8,4 mmol / l zijn en het hoogste glucosegehalte in capillair bloed niet meer dan 11,1 mmol / l. Compensatie van koolhydraatmetabolisme tijdens en na de operatie wordt bereikt door intraveneuze druppelinjectie van insuline met glucose en kaliumchloride.

De totale hoeveelheid glucose per dag moet 120 - 150 g zijn. De glucoseconcentratie in de toegediende oplossing wordt bepaald door het aanbevolen vloeistofvolume in elk specifiek geval.

Rekenvoorbeeld: de hoeveelheid glucose die wordt aangenomen gedurende de dag (bijvoorbeeld 120 g) toe te dienen, en de dagelijkse dosis insuline (48 eenheden) gedeeld door 24 uur om de hoeveelheid glucose en insuline verkrijgen intraveneus worden toegediend per uur, dwz voor .. Van het geselecteerde voorbeeld, 5 g / h glucose en 2 U / u insuline.

Aangezien het hierdoor de patiënt een stressreactie die adrenaline, cortisol, groeihormoon, glucagon omvat, bevordering toename glucose gebruik van glucose als gevolg van onderdrukking van insuline-afhankelijke weefsels toegenomen gluconeogenese en glycogenolyse in de lever, de hoeveelheid toegediende glucose (120-150 g) was voldoende om overmatige antihyperglykemische voorkoming de werking van de gebruikelijke dagelijkse dosis insuline. Controle van het niveau van glycemie wordt om de 3 uur uitgevoerd en indien nodig de hoeveelheid insuline of glucose intraveneus geïnjecteerd. Intraveneuze toediening van insuline en glucose niveaus tijdens bedrijf gaat gepaard met grote fluctuaties van bloedglucose hele dag en niet insulineresistentie, wat een voordeel van deze werkwijze veroorzaakt. De beschreven behandelingsmethode wordt gebruikt en in de postoperatieve periode, totdat de patiënt geen orale voedselinname heeft. Hierna wordt het overgebracht naar de wijze van subcutane toediening van eenvoudige of langdurige insuline.

In de aanwezigheid van purulente processen is het niet altijd mogelijk om volledige compensatie voor diabetes mellitus te bereiken vanwege uitgedrukte insulineresistentie en intoxicatie. In dit geval kan chirurgische ingreep worden uitgevoerd bij een glycemie-niveau van meer dan 13,9 mmol / L (250 mg%) en zelfs in aanwezigheid van ketoacidose. De wijze van toediening van insuline moet intraveneus zijn. In de regel neemt na een operatie die de verwijdering van een brandpunt van pyogene infectie uit het lichaam en het gebruik van antibiotica vergemakkelijkt, de dagelijkse behoefte aan insuline af en verdwijnt ketoacidose. Gezien het gevaar van hypoglykemie, is het noodzakelijk om de bloedsuikerspiegel om de 2-3 uur te onderzoeken gedurende 3-5 postoperatieve dagen.

In de afgelopen jaren is in de buitenlandse chirurgische praktijk een standaard glucose-kalium-insuline (GCR) -mengsel, voorgesteld door Albert en Thomas voor patiënten met type I en type II diabetes, gebruikt voor intraveneuze druppelinsuline-injectie. Het bestaat uit: 500 ml 10% glucose-oplossing, 15 eenheden kortwerkende insuline en 10 ml chloor (7,5 ml 10% oplossing) kaliumchloride. De verhouding insuline / glucose is 0,3 U / g.

De infusie van deze oplossing begint onmiddellijk voor de operatie en wordt gedurende 5 uur voortgezet De injectiesnelheid van glucocorticoïden is 100 ml / uur. Het basale niveau van glucose moet 6,5-11,1 mmol / l zijn. Met de introductie van deze variant van het mengsel ontvangt de patiënt 3 eenheden insuline en 10 g glucose per uur. Als het basale glucosewaarde hoger is dan 11,1 mmol / l, neemt de hoeveelheid insuline die aan het mengsel wordt toegevoegd toe tot 20 eenheden, en met een daling van basale glycemie <6,5 mmol / l - neemt af tot 10 eenheden. In deze gevallen is de hoeveelheid insuline die intraveneus wordt toegediend respectievelijk 10 g glucose 4 en 2 eenheden per uur. Als u een lange infusie van glucocorticosteroïden nodig hebt, kunt u de dosis toegevoegde insuline of de glucoseconcentratie wijzigen.

Naast het initiële niveau van glycemie, kan de insulinebehoefte tijdens de operatie worden beïnvloed door insulineresistentie, die wordt waargenomen bij bepaalde aandoeningen en ziekten. Als bij ongecompliceerde diabetes mellitus de insulinebehoefte voor insuline / glucose 0,3 U / g is, neemt deze bij gelijktijdige leveraandoeningen en aanzienlijke obesitas toe tot 0,4 U / g. De grootste toename in insulinebehoefte wordt waargenomen bij ernstige infecties, septische toestanden en tegen steroïde therapie en is 0,5-0,8 U / g. Daarom kan de dosis insuline toegevoegd aan SCI met 15 eenheden, in de aanwezigheid van verschillende insulineresistente omstandigheden, verhoogd worden naar I 40 ED.

Dringende chirurgische ingrepen die gepaard gaan met een strikte tijdslimiet voor pre-operatieve voorbereiding, veroorzaken altijd grote problemen bij het compenseren van diabetes mellitus. Vóór de operatie is het noodzakelijk om suiker in het bloed te onderzoeken, het gehalte aan aceton in de urine en, als de patiënt bij bewustzijn is, te achterhalen hoeveel insuline er is toegediend. In aanwezigheid van ketoacidose belangrijk de mate van dehydratatie (hematocriet) tot stand om de hoeveelheid kalium en natrium in het bloed (hyperosmolariteit mogelijk) te bepalen, om hemostase te onderzoeken. De tactiek van medische maatregelen in deze toestand tijdens de voorbereiding op een spoedoperatie en de operatie zelf zijn dezelfde als tijdens acidose en diabetisch coma. Indien geen ketoacidose en normotensieve insuline intramusculair kan worden toegediend (direct ED 20) en vervolgens intraveneus elk uur gedurende 6-8 IE gedurende 4-5 h onder controle glycemie. Glucose wordt intraveneus toegediend in doses van 5-7,5 g / uur in de vorm van 5-10-20% oplossingen, afhankelijk van het dagelijkse volume vocht dat nodig is voor toediening. Het regelen van het niveau van glycemie wordt elke 2-3 uur uitgevoerd De dosis insuline met een verlaging van de bloedsuikerspiegel tot 11,1 mmol / l (200 mg%) en minder vermindert tot 1,5-3 U / uur. Aangezien insuline gedeeltelijk op de PVC en glasoppervlakken van de voor intraveneuze toediening (25-50%) wordt geadsorbeerd, adsorptie voorkomen per 500 ml oplossing 7 ml 10% albumine oplossing of verhoging van de insulinedosis werd toegevoegd met 50%. Voor de preventie van hypokaliëmieën binnen 3-4 uur wordt intraveneus kaliumchloride geïntroduceerd bij 0,5 g / uur. In de postoperatieve periode (met indicaties) wordt de patiënt overgezet op orale voeding en subcutane insuline toediening van korte en langdurige actie.

Complicaties veroorzaakt door de introductie van insuline

Complicaties veroorzaakt door de introductie van insuline omvatten: hypoglycemie, allergische reacties, insulineresistentie, insuline-lipodystrofie na injectie.

Hypoglykemie - een aandoening die voorkomt bij diabetici glucose minder wordt dan 50% mg (2,78 mmol / l) of het gebruik van een zeer snelle afname op normale of hogere cijfers. Klinische waarnemingen geven aan dat een dergelijke relatieve hypoglykemie mogelijk is wanneer patiënten met een hoog glyciemegehalte zich goed voelen. Het verlagen van het normale niveau leidt tot een verslechtering van de conditie: hoofdpijn, duizeligheid, zwakte. Het is bekend dat bij patiënten met een labiele loop van diabetes mellitus, met frequente hypoglycemische aandoeningen, aanpassing aan een laag suikergehalte in het bloed ontstaat. De mogelijkheid van hypoglycemie bij normale glycemie wordt bevestigd door de snelle eliminatie van symptomen na de introductie van glucose. Hypoglykemie kan een verscheidenheid aan factoren veroorzaken: verstoring van dieet en voeding, lichamelijke activiteit, de ontwikkeling van leververvetting, verslechtering van de nierfunctie, een overdosis insuline. Vooral gevaarlijke hypoglykemie bij patiënten met coronaire hartziekten en hersenen. Ze kunnen de ontwikkeling van een hartinfarct of cerebrovasculair accident veroorzaken. Bovendien dragen deze aandoeningen bij aan de progressie van microangiopathieën, de opkomst van nieuwe retinale bloedingen, vette leverinfiltratie. Frequente hypoglycemie leidt soms tot organische schade aan het centrale zenuwstelsel. Daarom is het voorkomen van hypoglykemie van groot belang voor het leven van een patiënt met diabetes mellitus. Voor hun preventie bij patiënten met atherosclerose van de coronaire en cerebrale vaten criteria diabetes vergoeding moet minder streng zijn: glycemie bij vasten boven 100 mg% (5,55 mmol / l), variaties gedurende de dag - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmol / L). Lichte hypoglykemie wordt geëlimineerd door de inname van gemakkelijk opneembare koolhydraten (suiker, honing, confituur). In ernstige vormen moet door intraveneuze infusie van 50 ml 40% glucoseoplossing, soms herhaalde intramusculaire injectie van 1 mg glucagon en epinefrine (- 1 ml 0,1% 's oplossing) worden uitgevoerd.

Post-hypoglycemische hyperglycemie (Somogy-fenomeen). Bij patiënten met type 1-diabetes, vooral wanneer deze worden behandeld met hoge doses insuline, worden acetonurie en bloedsuiker met een hoog nuchterheidsgehalte waargenomen. Pogingen om de toegediende dosis insuline te verhogen, elimineren geen hyperglycemie. Ondanks decompensatie van diabetes mellitus neemt bij patiënten het lichaamsgewicht geleidelijk toe. De studie van dagelijkse en geportioneerde glucosurie duidt op de afwezigheid van suiker in de urine in sommige nachtporties en de aanwezigheid van aceton en suiker in de urine - in andere. Deze tekenen stellen ons in staat om postglycemische hyperglycemie te diagnosticeren, die ontstaat als gevolg van een overdosis insuline. Hypoglykemie, die zich 's nachts vaker voordoet, veroorzaakt een compensatoire vrijlating van catecholamines, glucagon, cortisol, waardoor de lipolyse dramatisch wordt verbeterd en ketogenese en verhoogde bloedsuikerspiegel worden bevorderd. Wanneer Somogy wordt vermoed, is het noodzakelijk om de dosis geïnjecteerde insuline (meestal 's avonds) met 10-20% te verlagen, en indien nodig meer.

Somogy's effect is gedifferentieerd van het fenomeen van de 'dageraad', die niet alleen wordt waargenomen bij diabetische patiënten, maar ook bij gezonde personen en wordt uitgedrukt in ochtendhyperglycemie. Zijn ontstaan is te wijten aan de hypersecretie van groeihormoon in de nacht en pre-uren (van 2 tot 8 uur). In tegenstelling tot het fenomeen van Somogy wordt ochtendhyperglycemie niet voorafgegaan door hypoglykemie. Het fenomeen "morning dawn" kan zowel bij patiënten met I- als II-type diabetes worden waargenomen (tegen de achtergrond van een dieetbehandeling of behandeling met suikerverlagende geneesmiddelen).

Allergische reacties met insulinetoediening zijn lokaal en vaak. De eerste zijn het verschijnen van insuline-hyperemie op de injectieplaats, die enkele uren tot enkele maanden kan aanhouden. De algemene reactie manifesteert zich in de vorm van urticaria gegeneraliseerde uitslag, zwakte, jeuk, oedeem, gastro-intestinale stoornissen, toename van de lichaamstemperatuur. Als u allergisch bent, moet u een antihistaminetherapie voorschrijven, het type insuline wijzigen en monopische monoverfebaardingpreparaten van varken of humane insuline aangeven. Voorschrift van prednisolon 30-60 mg om de andere dag (in ernstige gevallen) gedurende 2-3 weken met een geleidelijke annulering is mogelijk.

Postinjectie insuline-lipodystrofie komt voor bij 10-60% van de patiënten die het geneesmiddel krijgen en ontwikkelt zich voornamelijk bij vrouwen. Ze ontstaan bij de behandeling van alle soorten insuline, ongeacht de dosering van het medicijn, compensatie of decompensatie van diabetes, vaker na enkele maanden of jaren van insulinetherapie. Er zijn echter gevallen beschreven die zich hebben voorgedaan na een paar weken insulinebehandeling. Lipodystrofie komt voor in de vorm van een hypertrofische vorm (toegenomen vet in het onderhuidse vetweefsel op de injectieplaats), maar vaker als vetatrofie (atrofische vorm).

Lipoatrofie is niet alleen een cosmetisch defect. Het leidt tot een schending van de zuigkracht van insuline, het verschijnen van pijnen die toenemen als de barometerdruk verandert. Er zijn verscheidene theorieën optreden lipodystrofie, aangezien deze als gevolg van een of een aantal factoren: de ontstekingsreactie, reactie op de mechanische vernietiging van celdefect, insulinepreparaten (verontreiniging pancreatisch lipase, fenol, antigene eigenschappen, lage pH), lage temperatuur toegediende preparaat, de alcohol uit de subcutane vezels. Sommige onderzoekers houden zich aan het neurogenodystrofische concept van schending van de lokale regulatie van lipogenese en lipolyse, de andere belangrijke rol is toegewezen aan immuunmechanismen. Een goed effect wordt geleverd door sterk gezuiverde (monocomponent) varkensinsuline en, met name, humaan. De duur van de behandeling hangt af van de grootte, prevalentie van lipodystrofie en het effect van de behandeling. Bij het voorkomen van lipodystrofie groot belang verandering hecht insulineinjecties (sommige auteurs suggereren het gebruik van speciale films perfootverstiyami), vermindering van de mechanische, thermische en chemische stimuli bij toediening (injectie verwarmd tot lichaamstemperatuur insuline aanvaardbaar alcohol langs daarmee de diepte en de snelheid van toediening drug).

Insulineresistentie, als een complicatie van insulinetherapie, was te wijten aan het gebruik van slecht gezuiverde insulinepreparaten, toen de dagelijkse behoefte soms enkele duizenden eenheden per dag bereikte. Dit dwong tot het maken van industriële insulinepreparaten met een gehalte van 500 U / ml. De grote vraag naar insuline was te wijten aan een hoge titer van antilichamen tegen runderinsuline en andere componenten van de pancreas. Op dit moment wordt insulineresistentie, gebruikmakende van humane en varkensinsuline met één component, vaker veroorzaakt door de werking van contrinulsoire hormonen en is van tijdelijke aard bij patiënten met type I diabetes. Dit type insulineresistentie wordt waargenomen in stressvolle situaties (chirurgische ingreep, trauma, acute infectieziekten, hartinfarct, ketoacidose, diabetische coma) en tijdens zwangerschap.

Immunologische resistentie tegen insuline kan optreden bij zeldzame aandoeningen en ziekten, zelfs wanneer geïnjecteerd met humane insuline. Het kan worden veroorzaakt door defecten op de pre-receptor (antilichamen tegen het insulinemolecuul), receptor (antilichamen tegen insulinereceptoren). Insulineresistentie, veroorzaakt door de vorming van antilichamen tegen insuline, komt voor bij 0,01% van de patiënten met type 1 diabetes mellitus, langdurig behandeld met insuline, maar kan enkele maanden na het begin van insulinetherapie ontwikkelen.

In sommige gevallen, met hoge titers van antilichamen tegen insuline, kan toenemende hyperglycemie alleen worden geëlimineerd door de introductie van 200 tot 500 eenheden insuline per dag. In deze situatie wordt het aanbevolen om insulinesulfaat te gebruiken, waarbij insulinereceptoren een grotere affiniteit hebben in vergelijking met insulineantistoffen. Soms neemt insulineresistentie een golvend karakter aan, d.w.z. Hyperglykemie wordt gedurende verscheidene dagen vervangen door ernstige hypoglycemische reacties (als gevolg van de afbraak van de verbinding van insuline met antilichamen).

Echte insulineresistentie kan worden waargenomen met acantosis nigricans. Gegeneraliseerde en gedeeltelijke lipodystrofie, wanneer de oorzaak de vorming van antilichamen tegen insulinereceptoren is. Aantrekking van immunologische insulineresistentie met glucocorticoïden in doses van 60-100 mg prednisolon per dag. Het effect van de behandeling manifesteert zich niet eerder dan 48 uur na het begin van de behandeling.

Een andere oorzaak van insulineresistentie is afbraak of verminderde absorptie van insuline. Bij hogere proteaseactiviteit heeft subcutane toediening van grote doses insuline geen hypoglycemisch effect als gevolg van insulinedegradatie. Tegelijkertijd heeft intraveneuze insulinetoediening een effect in normale doses. Malabsorptie van insuline kan worden veroorzaakt door infiltraten, een schending van de bloedtoevoer in de zones van insuline-injecties en de aanwezigheid van lipodystrofie. Als profylaxe van malabsorptie van insuline worden frequente veranderingen op het gebied van subcutane toediening aanbevolen.

Met insulineresistentie, geassocieerd met overmatige vorming van somatotroop hormoon, glycocorticoïden en andere inhiberende hormonen, is het noodzakelijk om de onderliggende ziekte te behandelen.

Insuline oedeem. Patiënten met type I diabetes vroeg insulitis-s noterapii of gedurende toediening van grote doses van het geneesmiddel vochtretentie waargenomen, die het gevolg is van een significante vermindering van glucosurie en dus vloeistofverlies en direct effect van insuline op natrium reabsorptie in de nierbuisjes. Wanneer de dosis wordt verlaagd, verdwijnt de wallen gewoonlijk.

Visuele beperking. Insulinetherapie veroorzaakt soms een brekingsverandering veroorzaakt door een vervorming van de kromming van de lens. Met gedecompenseerde diabetes en hoge hyperglycemie bevordert de accumulatie van sorbitol in de lens met daaropvolgende vochtretentie de ontwikkeling van bijziendheid of verzwakt verziendheid. Na de daling van de glycemie onder invloed van insuline neemt de zwelling van de lens af en na een tijdje wordt de breking weer in de oorspronkelijke waarden hersteld.

[1], [2], [3], [4], [5],

Behandeling van complicaties van diabetes mellitus

Preventie en behandeling van complicaties van diabetes hoofdzakelijk bezighouden met de maximale compensatie van diabetes met een verlaagde bloedsuikerspiegel gedurende de dag 10-11,1 mmol / l (180-200 mg%) door herhaalde injecties van kortwerkende insuline of 2-3 enkele toediening langwerkende insuline in combinatie met een korte-diabetes type I of dieet therapie, het doel waarvan het lichaamsgewicht, of een combinatie van dieet therapie met lage efficiëntie saharoponizhayuschimi met orale preparaten te normaliseren. Onredelijke bestemming is de neiging van insuline aan patiënten met diabetes type II voor de behandeling van diabetische retinopathie en neuropathie zijn genoemd klinische syndromen ontwikkelen tot niet-insuline afhankelijke weefsels, en het toedienen van insuline bevordert obesitas, hypoglycemie staten (provoceren de verschijning van bloedingen in retinopathie) en insulineresistentie.

Behandeling van diabetische neuropathie

Bij ernstige pijn worden analgetica en kalmerende middelen voorgeschreven. In sommige gevallen is het noodzakelijk om toevlucht te nemen tot promedol en pantopon. Een goed effect is het gebruik van vitamine B12, ascorbinezuur, difenine, een metabool geneesmiddel-dipromonium in injecties of tabletten. Klinische proeven met sorbinil en zijn thuisanaloog - isodibutum, gebruikt in tabletten van 0,5 tot 3 keer per dag, laten hopen op een succesvolle werking van pathogenetische therapie. Tegelijkertijd worden fysiotherapeutische procedures aanbevolen.

In de aanwezigheid van klinische syndromen, karakteristiek voor autonome (autonome) neuropathie, worden aanvullende therapeutische maatregelen gebruikt. Bij de behandeling van orthostatische hypotensie worden mineralocorticoïde geneesmiddelen gebruikt: DOXA in injecties, fluorhydrocortison in doses van 0,0001-0,0004 g per dag. Een goed effect is het verband van de benen met een elastisch verband om het veneuze volume van het bloed te verminderen.

Met gastropathie worden cholinomimetica, cholinesteraseremmers, metoclopramide, tonificatie en motorische activiteit van de gladde spieren van de maag toegepast en hebben een anti-emetisch effect. In ernstige gevallen wordt de maag weggesneden.

Atonie van de blaas wordt vaak gecombineerd met een oplopende infectie van de urinewegen, dus de behandeling moet antibiotica omvatten volgens de gevoeligheid van de bacteriële flora. Katheterisatie van de urineblaas moet worden vermeden. Gebruik in de therapie anticholinesterase-geneesmiddelen en neem zonodig een gedeeltelijke resectie van de blaas aan.

Met neuroartropathie zijn de belangrijkste geneesmiddelen het voorkomen en verwijderen van eelt, de behandeling van neurotrofe ulcera en het gebruik van orthopedisch schoeisel.

Nieuw bij de behandeling van patiënten met type II diabetes is het gebruik van de interval hypoxische trainingsmethode. Behandeling uitgevoerd onder gebruikmaking kipoksikatora (apparatuur leveren op vooraf bepaalde intervallen voor inhalatie (lucht met verminderd zuurstofgehalte). Geleidelijk het aantal cycli toeneemt voor een sessie van 3 tot 10. De procedure wordt dagelijks uitgevoerd, wordt een behandelingskuur aanbevolen 15-20 sessies.

Studies hebben aangetoond dat het gebruik van intermitterende hypoxische training een aanzienlijke verbetering van het klinisch beloop van diabetes, vermindert de manifestatie van diabetische neuropathie, heeft een positief effect op de metabole parameters, weefsel diffusieparameters centrale intracardiale hemodynamische, zuurstof transportfunctie van het bloed en verhoogt de weerstand tegen hypoxie.

Behandeling van retinopathie

Behandeling van retinopathie, met uitzondering van de vergoeding van diabetes, omvat de eliminatie van hemorheologische aandoeningen, het gebruik van antihypertensiva, hypolipidemische geneesmiddelen en vitaminetherapie.

Om hemorheologische aandoeningen te elimineren, wordt lasertherapie gebruikt.

In niet-proliferatieve fase wordt focale lasertherapie aanbevolen om macula-oedeem te elimineren. In de pre-proliferatieve fase wordt fotocoagulatie van de alvleesklier uitgevoerd en tijdens de proliferatieve fase worden panretinale fotocoagulatie en, indien nodig, vitrectomie uitgevoerd. In het laatste stadium wordt de zwangerschap onderbroken.

Om de voortgang van het proces te voorkomen wordt gebruikt antihypertensieve therapie (ACE-blokkers, calcium, selectieve beta-blokkers combinatie met diuretica), hypolipidemische geneesmiddelen, afhankelijk van de aard van hyperlipidemie, alsook B-vitaminen, ascorbinezuur, Ascorutinum.

Met prolifererende retinopathie, is de belangrijkste behandelingsmethode laserfotocoagulatie, die bijdraagt aan de eliminatie van neovascularisatie, bloedingen in het netvlies en het voorkomen van het loslaten daarvan. Wanneer een bloeding in het glaslichaam optreedt, wordt de vitrectomiebewerking toegepast, d.w.z. De verwijdering ervan met vervanging door een zoutoplossing. Het gebruik van een hypofysectenomie of het inbrengen van radioactief yttrium in een holte van een Turks zadel voor de behandeling van een retinopathie wordt praktisch niet toegepast. Behandeling van de ziekte wordt uitgevoerd in samenwerking met een oogarts die de patiënt om de zes maanden in de gaten houdt.

Behandeling en preventie van diabetische nefropathie

Behandeling van klinische vormen van diabetische nefropathie (DN) in de stadia uitgedrukt diabetische nefropathie (proteïnurie) en chronisch nierfalen (uremie) is gericht op het vermijden van hoge bloeddruk, elektrolytische stoornissen, hyperlipidemie, infecties van de urinewegen en de nierfunctie te verbeteren azotovydelitelnoy.

Stap uitgedrukt diabetische nefropathie wordt gekenmerkt door het optreden van proteïnurie meer dan 0,5 g / d, meer microalbuminurie ZOOmg / dag, hypertensie, hyperlipidemie en een combinatie met diabetische retinopathie, neuropathie, ischemische hartziekte. De behandeling in dit stadium van diabetische nefropathie is gericht op het voorkomen van chronisch nierfalen.

Compensatie van koolhydraatmetabolisme

De maximale compensatie van koolhydraatmetabolisme bij patiënten met type I diabetes wordt bereikt door intensieve insulinetherapie (herbruikbare kortwerkende insuline-injecties) of een combinatie van langwerkende insulines met een korte. Patiënten met type II diabetes worden overgezet naar glufenorm of dibotine en bij afwezigheid van een voldoende effect op insuline of een combinatie met de bovengenoemde geneesmiddelen om het nefrotoxische effect van andere sulfanilamidepreparaten en hun metabolieten te elimineren.

Hypotensieve therapie remt de vermindering van GFR en vermindert proteïnurie. Arteriële druk wordt gehandhaafd op een niveau van maximaal 120/80 mm Hg. Art. Hiertoe gebruik van ACE-remmers (captopril, enalapril, ramipril etc.), cardioselective bètablokkers, calciumantagonisten (nifeditin, veropamil, valium et al.), Alfa-blokker (prazosine, doxazosine). De meest effectieve) overwegen de combinatie van captopril of enalapril met hypothiazide.

Arteriële hypertensie bij patiënten voornamelijk door overvulling vanwege natriumretentie en derhalve het gebruik bij de behandeling van beperking van zout tot 3-5 g per dag, diuretica, bij voorkeur kaliynesberegayuschie, zoals vaak waargenomen bij patiënten giperka-Liem.

Hypolipidemische therapie helpt om proteïnurie en de voortgang van het pathologische proces in de nieren te verminderen.

Aangezien verschillende uitvoeringsvormen van hyperlipidemie (hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie en gemengde vormen) worden waargenomen bij 70-80% van de patiënten de behandeling gebruikte hypolipidemische dieet, evenals harsen, niacine, statinen, fibraten of een combinatie daarvan.

Een eiwitarm dieet biedt eiwitbeperking tot 0,8 g / kg lichaamsgewicht. In aanwezigheid van obesitas - hypocalorische en matige fysieke belasting (met uitzondering van IHD).

Eliminatie van urineweginfectie. Gezien de hoge incidentie van cystitis, atypische pyelonefritis, asymptomatische bacteriurie, is het raadzaam om periodiek een algemene urineanalyse uit te voeren, en indien nodig, Nechiporenko. Volgens de gegevens van de urinecultuur wordt antibiotische therapie routinematig uitgevoerd. Gelijktijdige pyelonefritis verslechtert de functionele; de staat van de nieren en kan interstitiële nefritis veroorzaken.

[6], [7], [8], [9], [10],

Behandeling in het stadium van chronisch nierfalen (uremie)

Vooruitgang van het stadium van proteïnurie (ernstige diabetische nefropathie) leidt tot chronisch nierfalen. Een verhoging van het creatinineconcentratie in het bloed van 120 tot 500 μmol / l komt overeen met het stadium van het proces, waarbij conservatieve therapie mogelijk is.

Compensatie van koolhydraatmetabolisme verergerd door het feit dat patiënten van hypoglycemie kan optreden als gevolg van een verminderde insulinebehoefte, vermindering van de afbraak van insuline renale enzym en insulinase toenemende duur circulatie van insuline. Patiënten met type I diabetes mellitus vertonen een intensieve insulinetherapie met frequente glycemische controle voor het tijdig verminderen van de benodigde dosis insuline.

• Eiwitarm dieet Patiënten worden aanbevolen om het eiwit te verminderen tot 0,6-0,8 g / kg lichaamsgewicht en het voedingsgehalte van koolhydraten te verhogen.
• Hypotensieve therapie. Alle geneesmiddelen die worden gebruikt om het stadium van ernstige diabetische nefropathie te behandelen. ACE-remmers worden gebruikt op een creatininiveau van maximaal 300 μmol / L.
• Correctie van hyperkaliëmie. Van het dieet uitgesloten voedingsmiddelen rijk aan kalium. Bij hoge hyperkalemie antagonist toegediend - 10% calciumgluconaat en ook met behulp van ionenuitwisselingsharsen Als de oorzaak giporeninemichesky gipoaldosteronizm hyperkaliëmie (met verlaagde bloeddruk), breng ftorgidrokortizon (kortinef, fludrocortison) in kleine doses.
• Behandeling van nefrotisch syndroom. Deze aandoening wordt gekenmerkt door proteïnurie> 3,5 g / dag, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie. Behandelingsmaatregelen omvatten: infusie van albumine-oplossingen, furosemide 0,6-1 g / dag, hypolipidemische geneesmiddelen.
• Correctie van fosfor-calciummetabolisme. Hypocalciëmie (het resultaat van het verminderen van de synthese van vitamine D ₃ in de nieren) is de oorzaak van secundaire hyperparathyroïdie en renale osteodystrofie. Bij de behandeling wordt een dieet met fosforbeperking gebruikt, calciumpreparaten en vitamine D ₃ worden toegevoegd .
• Enterosorptie in de vorm van actieve kool, ionenuitwisselingsharsen, minisorb en anderen wordt gebruikt om toxische producten uit de darm te verwijderen.
• Behandeling van chronisch nierfalen in terminale fase. Hemodialyse of peritoneale dialyse wordt voorgeschreven met een afname van de GFR tot 15 ml / min en een toename van creatinine> 600 μmol / l.
• Niertransplantatie is geïndiceerd met GFR <10 ml / min en een creatininegehalte in het bloed> 500 μmol / l.

Preventie van diabetische nefropathie

Aangezien traditionele behandelingsmethoden voor diabetes mellitus de progressie van diabetische nefropathie in de klinische stadia niet voorkomen, wordt het noodzakelijk om diabetische nefropathie te voorkomen in preklinische stadia.

Volgens de classificatie zijn de eerste 3 stadia van diabetische nefropathie preklinisch. Preventieve maatregelen dan ideale compensatie van koolhydraatmetabolisme omvatten normalisering van renale hemodynamica (eliminatie intraglomerulaire hypertensie) door aan ACE remmers in lage doses, en in stadium III - verwijdering van hyperlipidemie en het toewijzen voeding met een eiwitgehalte van ten hoogste 1 g / kg lichaamsgewicht.

Onlangs is de zoektocht naar factoren die de ontwikkeling van diabetische nefropathie bij patiënten met type II diabetes belemmeren voortgezet. Het is bekend dat sterfte door uremie bij patiënten met type II diabetes een orde van grootte kleiner is dan bij type I diabetes mellitus. Grote aandacht moet worden besteed aan de boodschap van L. Wahreh et al. (1996) dat intraveneuze infusie van C-peptide in fysiologische doses gedurende 1-3 uur normaliseert glomerulaire filtratiesnelheid bij patiënten met type I diabetes en de dagelijkse intramusculaire injecties van L-peptide gedurende 3-4 maanden gestabiliseerd diabetes type I en de nierfunctie verbeteren. Er werd gevonden dat het C-peptide de N ⁺ -K ⁺ -ATPase in de niertubuli stimuleert . Het is niet uitgesloten dat C-peptide bezit beschermende eigenschappen tegen diabetische nefropathie, aangezien de belangrijkste pathofysiologische verschil diabetes van type II diabetes is de wezenlijke afwezigheid van C-peptide.

Behandeling van lipoid-necrobiose

De beste resultaten werden verkregen door subcutane toediening van glucocorticoïdepreparaten aan de grenszone met het aangetaste gebied of door elektroforese en fonoforese met hydrocortisonesuccinaat. Ook effectief is de combinatie van dipyridamol in 0,0025 g 3-4 keer per dag met aspirine, wat bijdraagt aan de remming van de bloedplaatjesaggregatie en de vorming van microthrombi. Lokaal gebruikte lotions met 70% oplossing van dimexine en insuline. Wanneer een maagzweer is geïnfecteerd, worden antibiotica gebruikt.

Preventie en behandeling van hartziekten

Voornamelijk preventie van hart-laesie maximale compensatie van diabetes met verminderde bloedglucose tot een gehalte van ten hoogste 11,1 mmol / l (200 mg%) s overdag, door herhaalde injecties van lage doses insuline of 2 enkele toediening langdurige insuline bij diabetes Ik typ.

De literatuurgegevens laten zien dat een goede compensatie van diabetes mellitus de functionele capaciteit van het myocardium verbetert door de metabole processen in de hartspier te normaliseren. Het is noodzakelijk om een chronische overdosis insuline te vermijden, die hyperinsulinemie veroorzaakt. Bij de preventie en preventie van coronaire atherosclerose speelt de eliminatie van dergelijke risicofactoren als hypertensie en hyperglycemie een rol. Beide zijn meer uitgesproken bij patiënten met obesitas, en als gevolg daarvan, beperkt het beperken van de dagelijkse calorie-inname van voedsel een grote rol bij het elimineren van deze additionele risicofactoren voor atherosclerose.

Verhoogde bloeddruk bij patiënten met diabetes mellitus is te wijten aan een combinatie met hypertensie of diabetische nefropathie, in verband waarmee therapeutische tactieken sommige kenmerken hebben. Patiënten vaak waargenomen natrium retentie in het lichaam en hypervolemie veroorzaakt door activering van het renine-angiotensinesysteem of hyperosmotische plasma insulinetoediening (bij patiënten met type I diabetes).

Zoals bekend, onder invloed van de toename van plasma renine activiteit verhoogd vorming van angiotensine I, angiotensine II en met deelname van angiotensine omzettend enzym (ACE). Angiotensine II heeft een dubbel effect - zowel vasoconstrictor als stimulatie van de secretie van aldosteron. Daarom werden geneesmiddelen die ACE blokkeren (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pyrindapril, enz.), In combinatie met diabetes mellitus met hypertensie, op grote schaal gebruikt. Naast ACE-antagonisten worden ook angiotensine II-receptorblokkers (losartan, aprovel) gebruikt.

In aanwezigheid van tachycardia of ritmestoornissen van hartcontracties worden gebruikt bij hypertensie adrenobeta selectieve blokkers (atenolol, metoprolol, kordanum bisoprolol et al.). Niet aanbevolen doel van deze preparaten diabetespatiënten met een neiging tot hypoglycemie, omdat ze sympathoadrenal reactie op hypoglykemie, dat is een belangrijke klinische manifestatie van hypoglykemie remmen.

Het hypotensieve effect van calciumantagonisten is te wijten aan een ontspannend effect op myofibrillen van arteriolen en een afname van de weerstand van perifere bloedvaten. Bovendien verbeteren deze geneesmiddelen de coronaire bloedstroom, dat wil zeggen dat ze een anti-angineus effect hebben in de aanwezigheid van IHD.

Bij de behandeling van patiënten worden selectieve calciumblokkers van verapamil (isoptin), nifedipine (corinfar) en diltiazem (norvask) gebruikt, die het koolhydraatmetabolisme niet significant beïnvloeden.

Bij afwezigheid van voldoende hypotensief effect van ACE-blokkers, is een combinatie met adrenobaatblokkers of calciumantagonisten mogelijk. Opgemerkt moet worden dat ACE en calciumblokkers een nefroprotectief effect hebben en in kleine doses worden gebruikt in de beginfasen van arteriële hypertensie.

Alle antihypertensiva bij de behandeling van patiënten worden gecombineerd met de beperking van het dieet van tafelzout tot 5,5-6 gram, evenals met diuretica. Kaliumsparende geneesmiddelen zijn niet geïndiceerd voor patiënten met diabetische nefropathie, vergezeld van hyperkaliëmie (giporenemisch hypoaldosteronisme).

Het gebruik van thiazinediuretica veroorzaakt vaak een schending van de glucosetolerantie door de afgifte van insuline te onderdrukken. De ernst van de toename van glycemie kan echter anders zijn, wat over het algemeen het gebruik ervan niet verhindert.

Als orthostatische hypotensie aanwezig is, moeten methyldopa, prazosine en reserpine met voorzichtigheid worden gebruikt, omdat ze de manifestaties van orthostatische hypotensie kunnen verergeren.

Kalium-sparende diuretica (Aldactone, triampteren, veroshpiron) gebruikt tezamen met ACE-remmers Het rekent vertraging en helling natrium hypokalemie blokkeert de werking van aldosteron in de niertubuli.

Behandeling van hypertensie bij diabetes moet zo vroeg mogelijk beginnen en de bloeddruk moet bij voorkeur op een niveau van niet meer dan 130/80 mm Hg worden gehouden. Art.

De preventie en het voorkomen van de progressie van atherosclerose speelt een belangrijke rol en hyperlipidemie correctie, dat is een van de extra redenen voor verzwarende het. Hiervoor is het noodzakelijk om obesitas, hypothyreoïdie en nierziekte te elimineren, om alcohol op te geven. Hyperlipidemie IV, V en zeldzame type I restrictie behandelen dieetvet (indien chylous serum VLDL - zeer lage dichtheid lipoproteïnen). Bij hogere niveaus van LDL (low density lipoprotein) bestaande uit 75% cholesterol wordt aanbevolen dieet met restrictie daarvan (maximaal 300 mg / dag), toevoeging aan het dieet met een hoog gehalte aan onverzadigde vetten en sojaproteïne. Cholestyramine, polisponine, tribusponine remmen de absorptie van cholesterol in de darm. Mischerlon en citamiphene vertragen de synthese van cholesterol en verlagen het niveau van triglyceriden. Voor geneesmiddelen versnellen vetmetabolisme en uitscheiding, galzuur harsen omvatten, linetol, arachidyl-, heparinoïden, guar en bepaalde vitaminen (nicotinezuur, pyridoxine) en lipotrope (methionine, choline chloride).

In aanwezigheid van patiënten met coronaire hartziekte, is het raadzaam het gebruik van nitraten snel (nitroglycerine) en langwerkende (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), waarvan het effect is geassocieerd met relaxatie van gladde spieren van de bloedvaten, het verminderen van veneuze stroming naar het hart, het lossen van de hartspier en reperfusie in het myocardium, alsmede verhoogde synthese van prostacycline in de vaatwand. Bij de behandeling van coronaire hartziekte ook blokkers (trazikor, Cordarone, kordanum).

De behandeling van acuut myocardiaal infarct wordt uitgevoerd met conventionele middelen. Om het risico van vaak voorkomen bij een patiënt met diabetes mellitus te verkleinen, wordt ventriculaire fibrillatie aanbevolen intraveneuze toediening van lidocaïne. Aangezien in de meeste gevallen in acuut myocardiaal infarct bij diabetici toeneemt hyperglykemie, geschikte (eventueel) tegen de basis- therapie met oraal toegediende preparaten sulfanilamide lage doses normale insuline-injecties is 3-4. Het is niet nodig om patiënten met type II diabetes over te zetten van orale medicatie naar insuline, omdat dit vaak gepaard gaat met ernstige insulineresistentie. De combinatie van orale (sulfanilamide) geneesmiddelen met insuline voorkomt deze complicatie van insulinetherapie en beïnvloedt op een zachtere manier het niveau van glycemie, waardoor hypoglycemische reacties worden voorkomen. Dagelijkse glycemie moet worden gehandhaafd in het bereik van 8,33-11,1 mmol / l (150-200 mg%).

De meest effectieve methode voor de behandeling van diabetische cardiomyopathie en cardiale autonome neuropathie maximaal compensatie van diabetes, zijn inherente metabolische aandoeningen en het voorkomen van de progressie van diabetische microangiopathie. Met het oog op de microcirculatie gebruikt Trentalum, komplamin verbeteren, klokkenspel, prodektina, karmidin regelmatig cursussen voor 2-3 maanden. Bij de behandeling met behulp van inositol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitamines van de groepen B en C. In de aanwezigheid van symptomen van autonome neuropathie aanbevolen dieet rijk myoinositol, antiholesteraznye voorbereidingen adenyllcyclopentaan--50 dipromony in een kuur van 2-3 maanden in een jaar. Aangezien de pathogenese van diabetische neuropathie, een belangrijke rol gespeeld door de accumulatie van sorbitol in zenuwweefsel, grote hoop gevestigd op het gebruik van aldose reductaseremmers (sorbinil, izodibut), die in klinische proeven.