Diagnose van diabetes mellitus

Volgens de definitie van diabetes mellitus als een syndroom van chronische hyperglykemie, zoals voorgesteld door de WHO in 1981, is de belangrijkste diagnostische test het bepalen van de bloedglucosewaarden.

Het bloedsuikergehalte bij gezonde mensen weerspiegelt de toestand van het pancreasinsulatum en is afhankelijk van de methode voor het bepalen van de bloedsuikerspiegel, de aard van het voor het onderzoek afgenomen bloedmonster (capillair, veneus), de leeftijd, het eerdere dieet, het tijdstip van voedselinname vóór de test en de invloed van bepaalde hormonale medicijnen en medicijnen.

Voor het bestuderen van de bloedsuikerspiegel maken de Somogyi-Nelson-, orthotoluidine- en glucoseoxidase-methoden het mogelijk om het werkelijke glucosegehalte in het bloed te bepalen zonder stoffen te reduceren. De normale bloedsuikerwaarden liggen tussen 3,33 en 5,55 mmol/l (60-100 mg%). (Om de bloedsuikerwaarde uitgedrukt in mg% of mmol/l om te rekenen, gebruikt u de formules: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%.)

De basale glycemiespiegel wordt beïnvloed door de voedselinname in de avond of vlak voor het onderzoek. Een vetrijk dieet, inname van glucocorticoïden, anticonceptiemiddelen, oestrogenen, diuretica uit de dichlorothiazidegroep, salicylaten, adrenaline, morfine, nicotinezuur en dilantin kunnen bijdragen aan een zekere stijging van de bloedsuikerspiegel.

Hyperglykemie kan worden gedetecteerd tegen de achtergrond van hypokaliëmie, acromegalie, de ziekte van Itsenko-Cushing, glucosteroom, aldosteroom, feochromocytoom, glucagonoom, somatostatinoom, toxisch struma, hersenletsel en tumoren, koortsachtige ziekten, chronisch lever- en nierfalen.

Voor massadetectie van hyperglykemie wordt indicatorpapier gebruikt dat geïmpregneerd is met glucoseoxidase, peroxidase en verbindingen die in aanwezigheid van glucose gekleurd zijn. Met behulp van een draagbaar apparaat - een glucometer, die werkt volgens het principe van een fotocalorimeter - en het beschreven testpapier kan het glucosegehalte in het bloed worden bepaald binnen het bereik van 50 tot 800 mg%.

Een daling van de bloedglucosewaarden ten opzichte van de norm wordt waargenomen bij ziekten die veroorzaakt worden door absoluut of relatief hyperinsulinisme, langdurig vasten en zware lichamelijke inspanning, en alcoholisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mondelinge tests die worden gebruikt om de glucosetolerantie te bepalen

De meest gebruikte zijn de standaard orale glucosetolerantietest met een glucosebelasting van 75 g en de variant daarvan, en de test met een testontbijt (postprandiale hyperglykemie).

De standaard glucosetolerantietest (STT), conform de aanbeveling van de WHO (1980), is een onderzoek naar de bloedglucose op een lege maag en elk uur gedurende 2 uur na een eenmalige orale dosis van 75 g glucose. Voor de onderzochte kinderen wordt een glucosebelasting van 1,75 g per kg lichaamsgewicht (maar niet meer dan 75 g) aanbevolen.

Voorwaarde voor het onderzoek is dat de patiënt gedurende enkele dagen vóór het onderzoek minimaal 150-200 gram koolhydraten per dag via de voeding binnenkrijgt. Een aanzienlijke vermindering van de hoeveelheid koolhydraten (ook de licht verteerbare koolhydraten) draagt namelijk bij aan het normaliseren van de suikercurve, wat de diagnose bemoeilijkt.

In de tabel worden veranderingen in bloedparameters bij gezonde personen, patiënten met een verstoorde glucosetolerantie en twijfelachtige resultaten bij gebruik van een standaard glucosetolerantietest weergegeven.

Bloedglucosegehalte tijdens orale (75 g) glucosetolerantietest, mmol/l

Onderzoeksomstandigheden	Volbloed		Veneus bloedplasma
	Veneuze	Capillair
Gezond
Op een lege maag	<5,55	<5,55	<6,38
2 uur na het sporten	<6,70	<7,80	<7,80
Verminderde glucosetolerantie
Op een lege maag	<6.7	<6.7	<7,8
2 uur na het sporten	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Diabetes mellitus
Op een lege maag	>6.7	>6.7	>7,8
2 uur na het sporten	>10,0	>11.1	>11.1

Omdat de bloedsuikerspiegel 2 uur na de glucosebelasting van het grootste belang is voor het bepalen van de glycemische index tijdens de orale glucosetolerantietest, heeft de WHO-commissie van deskundigen inzake diabetes mellitus een verkorte versie voorgesteld voor massastudies. Deze wordt op dezelfde manier uitgevoerd als de gebruikelijke versie, maar de bloedsuikertest wordt slechts één keer uitgevoerd, 2 uur na de glucosebelasting.

Een koolhydraatbelastingstest kan worden gebruikt om glucosetolerantie te onderzoeken in een klinische of poliklinische setting. De proefpersoon moet een testontbijt nuttigen met ten minste 120 g koolhydraten, waarvan 30 g licht verteerbaar moet zijn (suiker, jam, conserven). De bloedsuikerspiegel wordt 2 uur na het ontbijt gemeten. De test wijst op een verminderde glucosetolerantie als de glycemie hoger is dan 8,33 mmol/l (zuivere glucose).

Volgens WHO-experts hebben andere glucosebelastingtesten geen enkel diagnostisch voordeel.

Bij ziekten van het maag-darmkanaal die gepaard gaan met een verstoorde glucose-opname (post-resectie-maagsyndroom, malabsorptie) wordt een test met intraveneuze toediening van glucose uitgevoerd.

Methoden voor het diagnosticeren van glucosurie

De urine van gezonde mensen bevat zeer kleine hoeveelheden glucose: 0,001-0,015%, wat neerkomt op 0,01-0,15 g/l.

Bij de meeste laboratoriummethoden wordt de bovengenoemde hoeveelheid glucose in de urine niet bepaald. Een lichte stijging van de glucosurie, tot 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), wordt waargenomen bij pasgeborenen gedurende de eerste twee weken en bij ouderen ouder dan 60 jaar. De glucose-uitscheiding in de urine bij jonge mensen hangt weinig af van de hoeveelheid koolhydraten in de voeding, maar kan 2-3 keer hoger zijn dan normaal tegen de achtergrond van een koolhydraatrijk dieet na langdurig vasten of een glucosetolerantietest.

Bij massascreening van de bevolking om klinische diabetes op te sporen, worden methoden gebruikt om glucosurie snel op te sporen. Het indicatorpapier "Glukotest" (geproduceerd door de Reagent-fabriek in Riga) heeft een hoge specificiteit en gevoeligheid. Vergelijkbaar indicatorpapier wordt geproduceerd door buitenlandse bedrijven onder de namen "test-type", "clinistics", "glukotest", "biofan" en andere. Het indicatorpapier is geïmpregneerd met een samenstelling bestaande uit glucose-oxidase, peroxidase en ortholidine. Een strookje papier (geel) wordt in urine gedompeld; indien glucose aanwezig is, verkleurt het papier na 10 seconden van lichtblauw naar blauw door de oxidatie van ortholidine in aanwezigheid van glucose. De gevoeligheid van de bovengenoemde typen indicatorpapier varieert van 0,015 tot 0,1% (0,15-1 g/l), terwijl alleen glucose zonder reducerende stoffen in de urine wordt bepaald. Om glucosurie op te sporen, is het noodzakelijk om dagelijkse urine te gebruiken of urine verzameld binnen 2-3 uur na een testontbijt.

Glucosurie die met een van de bovenstaande methoden wordt vastgesteld, wijst niet altijd op de klinische vorm van diabetes mellitus. Glucosurie kan een gevolg zijn van nierdiabetes, zwangerschap, nierziekte (pyelonefritis, acute en chronische nefritis, nefrose) en het Fanconi-syndroom.

Geglyceerd hemoglobine

Methoden die het detecteren van voorbijgaande hyperglykemie mogelijk maken, omvatten het bepalen van geglycosyleerde eiwitten, waarvan de aanwezigheidsperiode in het lichaam varieert van 2 tot 12 weken. Door zich te binden aan glucose, accumuleren ze het, wat een soort geheugenapparaat vertegenwoordigt dat informatie over het glucosegehalte in het bloed opslaat (bloedglucosegeheugen). Hemoglobine A bij gezonde mensen bevat een kleine fractie van hemoglobine A _1c, dat glucose omvat. Het percentage geglycosyleerd hemoglobine (HbA _1c ) is 4-6% van de totale hoeveelheid hemoglobine. Bij patiënten met diabetes mellitus met constante hyperglykemie en verminderde glucosetolerantie (met voorbijgaande hyperglykemie) neemt het proces van glucose-opname in het hemoglobinemolecuul toe, wat gepaard gaat met een toename van de HbA _1c -fractie. Onlangs zijn andere kleine fracties van hemoglobine ontdekt - A _1a en A _1b, die ook het vermogen hebben om zich aan glucose te binden. Bij patiënten met diabetes mellitus bedraagt het totale gehalte aan hemoglobine A1 _in het bloed meer dan 9-10% - een waarde die kenmerkend is voor gezonde personen. Voorbijgaande hyperglykemie gaat gepaard met een stijging van de hemoglobine A1- en A1c-waarden _gedurende 2-3 _maanden (gedurende het leven van de rode bloedcel) en na normalisatie van de bloedsuikerspiegel. Voor de bepaling van geglycosyleerd hemoglobine worden de volgende methoden gebruikt: kolomchromatografie of calorimetrie.

Bepaling van fructosamines in bloedserum

Fructosamines behoren tot de groep geglycosyleerde eiwitten in bloed en weefsels. Ze ontstaan tijdens de niet-enzymatische glycosylering van eiwitten tijdens de vorming van aldimine en vervolgens ketoamine. Een toename van het fructosaminegehalte (ketoamine) in het bloedserum weerspiegelt een constante of tijdelijke stijging van de glucosespiegel in het bloed gedurende 1-3 weken. Het eindproduct van de reactie is formazan, waarvan de concentratie spectrografisch wordt bepaald. Het bloedserum van gezonde mensen bevat 2-2,8 mmol/l fructosamines en bij een verminderde glucosetolerantie zelfs meer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bepaling van C-peptide

De concentratie in het bloedserum maakt het mogelijk om de functionele toestand van het β-celapparaat van de pancreas te evalueren. C-peptide wordt bepaald met behulp van radioimmunologische testkits. Het normale gehalte bij gezonde personen bedraagt 0,1-1,79 nmol/l, volgens de testkit van het bedrijf "Hoechst", of 0,17-0,99 nmol/l, volgens het bedrijf "Byk-Mallin-Crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Bij patiënten met diabetes mellitus type I is de C-peptideconcentratie verlaagd, bij diabetes mellitus type II is deze normaal of verhoogd, en bij patiënten met een insulinoom is deze verhoogd. De C-peptideconcentratie kan worden gebruikt om de endogene insulinesecretie te beoordelen, ook tegen de achtergrond van insulinetherapie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bepaling van immunoreactieve insuline

Onderzoek naar immunoreactieve insuline (IRI) maakt het mogelijk om de secretie van endogene insuline alleen te beoordelen bij patiënten die geen insulinepreparaten gebruiken en deze ook niet eerder hebben gebruikt. Dit komt doordat er antilichamen worden gevormd tegen exogene insuline, wat de uitkomst van de bepaling van immunoreactieve insuline vertekent. Het gehalte aan immunoreactieve insuline in het serum van gezonde mensen bedraagt 0-0,29 μU/ml. Diabetes mellitus type I wordt gekenmerkt door een verlaagde basale insulinespiegel, en diabetes type II door een normale of verhoogde basale insulinespiegel.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidetest (volgens Unger en Madison)

Na de nuchtere bloedsuikertest krijgt de patiënt intraveneus 20 ml 5% tolbutamide-oplossing toegediend en wordt de bloedsuikerspiegel na 30 minuten opnieuw gemeten. Bij gezonde personen daalt de bloedsuikerspiegel met meer dan 30%, en bij diabetespatiënten met minder dan 30% van de oorspronkelijke waarde. Bij patiënten met een insuline-intoxicatie daalt de bloedsuikerspiegel met meer dan 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glucagon

De hoeveelheid glucagon in het bloed wordt bepaald met behulp van de radioimmunologische methode. Normaalwaarden liggen tussen 0 en 60 ng/l. De glucagonspiegel in het bloed stijgt bij gedecompenseerde diabetes mellitus, glucagonoom, verhongering, fysieke inspanning en chronische lever- en nierziekten.

Als de ziekte zich in de kindertijd of adolescentie ontwikkelde en gedurende lange tijd werd gecompenseerd door insulinetoediening, dan is de vraag naar diabetes type I niet twijfelachtig. Een vergelijkbare situatie doet zich voor bij de diagnose van diabetes type II, wanneer de ziekte wordt gecompenseerd door een dieet of orale hypoglycemische geneesmiddelen. Moeilijkheden ontstaan meestal wanneer een patiënt die eerder werd geclassificeerd als lijdend aan diabetes type II, moet worden overgezet op insulinetherapie. Ongeveer 10% van de patiënten met diabetes type II heeft auto-immuunschade aan het eilandjesapparaat van de pancreas, en de vraag naar het type diabetes kan alleen worden beantwoord met behulp van een speciaal onderzoek. De methode die in dit geval het type diabetes kan vaststellen, is onderzoek naar C-peptide. Normale of verhoogde waarden in het bloedserum bevestigen de diagnose van type II, en aanzienlijk verlaagde waarden - type I.

Methoden voor het detecteren van potentieel verstoorde glucosetolerantie (IGT)

De groep personen met potentiële NTG omvat naar verluidt kinderen van twee ouders met diabetes, een gezonde tweeling van een eeneiige tweeling als de tweede diabetes heeft (vooral type II), moeders die kinderen hebben gebaard die 4 kg of meer wegen, evenals patiënten met de aanwezigheid van een genetische marker van type I diabetes. De aanwezigheid van diabetogene HLA-histocompatibiliteitsantigenen bij de proefpersoon in verschillende combinaties verhoogt het risico op het ontwikkelen van type I diabetes. Predispositie voor type II diabetes kan zich uiten in blozen in het gezicht na het innemen van 40-50 ml wijn of wodka, als dit wordt voorafgegaan (12 uur ervoor - 's ochtends) door het innemen van 0,25 g chloorpropamide. Er wordt aangenomen dat bij mensen met een predispositie voor diabetes, onder invloed van chloorpropamide en alcohol, activering van enkefalines en verwijding van de huidvaten optreedt.

Tot de mogelijke aantasting van de glucosetolerantie zou kennelijk ook het "syndroom van inadequate insulinesecretie" moeten behoren, dat zich uit in periodiek optredende klinische verschijnselen van spontane hypoglykemie, evenals (een toename van het lichaamsgewicht van patiënten, wat de ontwikkeling van IGT of klinische diabetes met meerdere jaren kan voorafgaan. De GTT-indicatoren bij proefpersonen in dit stadium worden gekenmerkt door een hyperinsulinemisch suikerverloop.

Om diabetische microangiopathie op te sporen, worden vitale biopsiemethoden van huid, spieren, tandvlees, maag, darmen en nieren gebruikt. Lichtmicroscopie maakt het mogelijk om proliferatie van endotheel en peritheen, dystrofische veranderingen van elastische en argyrofiele wanden van arteriolen, venulen en capillairen te detecteren. Met behulp van elektronenmicroscopie is het mogelijk om verdikking van de capillaire basaalmembraan te detecteren en te meten.

Om pathologie van het gezichtsorgaan te diagnosticeren, is het volgens de methodologische aanbevelingen van het Ministerie van Volksgezondheid van de RSFSR (1973) noodzakelijk om de gezichtsscherpte en de gezichtsvelden te bepalen. Met behulp van biomicroscopie van het voorste deel van het oog kunnen vasculaire veranderingen in het bindvlies, de limbus en de iris worden gedetecteerd. Directe oftalmoscopie en fluorescentieangiografie stellen ons in staat om de toestand van de netvliesvaten te beoordelen en de tekenen en ernst van diabetische retinopathie te identificeren.

Vroege diagnostiek van diabetische nefropathie wordt bereikt door het identificeren van microalbuminurie en het verrichten van een punctiebiopsie van de nieren. De verschijnselen van diabetische nefropathie moeten worden onderscheiden van chronische pyelonefritis. De meest karakteristieke symptomen zijn: leukocyturie in combinatie met bacteriurie, asymmetrie en verandering in het secretoire segment van het renogram, en verhoogde uitscheiding van bèta- _2- microglobuline in de urine. Bij diabetische nefromicroangiopathie zonder pyelonefritis wordt geen toename van pyelonefritis opgemerkt.

De diagnose van diabetische neuropathie wordt gesteld op basis van de onderzoeksgegevens van de patiënt door een neuroloog, met behulp van instrumentele methoden, waaronder elektromyografie, indien nodig. De diagnose van autonome neuropathie wordt gesteld door het meten van de variatie in cardio-intervallen (die bij patiënten korter zijn) en het uitvoeren van een orthostatische test, het bestuderen van de vegetatieve index, enz.