Behandeling van etterende gynaecologische aandoeningen

Klinische behandeling van patiënten met etterende ontstekingsziekten van de bekkenorganen wordt grotendeels bepaald door de tijdigheid en nauwkeurigheid van de diagnose-proces, de aard, de omvang van de verspreiding ervan en de echte risico-evaluatie van de ontwikkeling van septische complicaties, dus is het van cruciaal belang om de klinische aanpak en het uiteindelijke doel - de tijdige en volledige afschaffing van dit proces, en ook preventie van complicaties en recidieven.

Daarom is het belang van de juiste en vooral tijdige diagnose bij deze patiënten moeilijk te overschatten. Het concept van diagnose van purulente laesie (klinisch duidelijke en instrumenteel bewezen definitie van de stadia van lokalisatie van het proces en stadium van ettering) zou de basis moeten zijn voor een succesvolle behandeling.

In dit concept is het belangrijkste:

1. Het bepalen van de exacte locatie van de laesie, is het belangrijk om niet alleen de belangrijkste "geslachtsorganen" te identificeren, maar ook extragenitale foci. Het is nodig om te verduidelijken of er brandpunten zijn van purulente vernietiging van cellulaire ruimten, aangrenzende en verre organen en wat hun diepte en mate van prevalentie is.
2. Bepaling van de mate van orgaanschade of organen (bijvoorbeeld, er purulente of piosalpinks salpingitis, endometritis etterige, purulente of endomyometritis panmetrit), d.w.z. Belangrijke kwesties van de omkeerbaarheid van het proces en derhalve de definitie van een adequaat volume van het individu en de optimale methode van chirurgie (drainage, laparoscopie of laparotomie), evenals het voorspellen van korte en lange termijn perspectieven (leven, gezondheid, voortplanting) voor elke patiënt.
3. Opheldering vorm etterige ontsteking (acute, subacute, chronische) en fase chronische purulente werkwijze (exacerbatie remissie) het optimale moment van de operatie en het bepalen van de omvang en aard van de conservatieve therapie selecteren tijdens de preoperatieve voorbereiding (opnemen van antibiotica in complexbereiding of falen van de toepassing bijvoorbeeld bij patiënten met chronische etterige ontsteking in remissie stadium van het proces).
4. Bepaling van de graad van intoxicatie, ernst en voorkomende aandoeningen aangezien patiënten met purulent genitale aandoeningen, purulente werkwijze op een andere plaats wordt namelijk de mate van toxiciteit direct gecorreleerd met de aard en ernst van het letsel. Daarom is alleen de mate van intoxicatie evalueren en van metabole aandoeningen, kunnen zij de noodzakelijke correctie (tot methoden van extracorporale ontgifting) te maken en de voorbereiding van de patiënt voor het manipuleren en de daaropvolgende interventies.

De behandelend arts zou dus de belangrijkste vragen moeten beantwoorden: waar de laesie zich bevindt, welke organen en weefsels erbij betrokken zijn en in welke mate er bij betrokken zijn, wat is het stadium van het ontstekingsproces en wat is de graad van intoxicatie.

De keuze van instrumentele, laboratorium- en andere diagnostische methoden van onderzoek hangt natuurlijk af van de arts zelf - zijn ervaring, kwalificaties en kennis. Maar hij moet er alles aan doen om ervoor te zorgen dat de antwoorden op de bovenstaande vragen bij deze patiënten volledig zijn, omdat de uitkomst van de ziekte uiteindelijk hiervan afhangt.

De basis voor een succesvol resultaat van de behandeling ligt in de chirurgische en medicamentcomponenten en ze moeten altijd als één geheel worden beschouwd. Medische component is proloog chirurgische behandeling (zelfs in geval van nood interventies bij patiënten met een etterige ontsteking vereist een korte maar energieke correctie volemic en metabole aandoeningen), en bovendien, hij volgt altijd de chirurgische component, een onmiddellijke en vertraagde revalidatie.

Essentieel in de chirurgische component van de behandeling is het volgende:

1. Volledige verwijdering van de focus van etterende vernietiging. Het kan een "blok" zijn van organen, een orgaan, een deel ervan, vezels, enz. De belangrijkste voorwaarde voor de reconstructieve chirurgische operaties organosberegajushchih is de volledige verwijdering van pus, necrotische weefsel vernietigende, pyogene membraan etc. Thesis "het behoud van de reproductieve functie tegen elke prijs" in een aantal patiënten met etterige laesies van genitale onaanvaardbaar, bovendien is het gevaarlijk om hun leven. Er bestaan echter altijd situaties en operaties die we 'situaties en operaties met bewust risico' noemen. Het is eigenlijk een operatie bij jonge patiënten met gecompliceerde en soms septische vormen van etterende infectie, wanneer alle canons van de operatie is noodzakelijk om radicale operatie uit te voeren, die ongetwijfeld zal een verwoestende impact hebben op de toekomst lot van dit meisje. Echter bewust beperking van de omvang van de operatie en waardoor de patiënt een kans om de volgende menstruatie en eventueel vruchtbaarheid te voeren, anderzijds, de arts het risico van progressie of de veralgemening van purulent werkwijze, dat wil zeggen, ernstige en soms fatale complicaties. De chirurg, die alle verantwoordelijkheid voor het lot van de patiënt op zich neemt, moet in elk specifiek geval beslissen hoe gerechtvaardigd het risico is. Voer operaties "vermeende risico's" kan alleen specialist van zeer hoge kwalificatie, met behulp van de optimale chirurgische techniek, drainage uitvoeren van dynamische postoperatieve observatie (bij verslechtering - tijdige relaparotomie en gedrag radicale chirurgie) en intensieve behandeling (met inbegrip van de laatste reserve antibiotica). Benadrukt moet worden dat in elke situatie, zelfs bij het uitvoeren van radicale chirurgie, is het noodzakelijk om te vechten voor het behoud van hormonale functies van de patiënt waar mogelijk, dat wil zeggen laat ten minste een deel van eierstokweefsel (op elke leeftijd, maar menopauze), chirurgische castratie zelfs met moderne middelen substitutietherapie is verlammende interferentie.
2. Adequate drainage van alle operationele zones van vernietiging. Er zij op gewezen dat de term "voldoende" betekent aspiratie drainage, permanente evacuatie niet alleen wondvocht, maar ook chirurgische substraat - vloeistof en bloedstolsels, restanten van pus, necrotische massa. Daarom moet evacuatie permanent en verplicht zijn.
3. Ontheffing van de lokale (intra-operatieve) te gebruiken bij patiënten met een etterige laesies van de bekkenorganen verschillende lokale sorptiemiddelen, hemostatische sponzen, vooral tampons, enz., Omdat in deze gevallen de basisvoorwaarde voor een succesvol resultaat -. Gratis evacuatie van wond - en zijn een voorwaarde voor de accumulatie van ziektekiemen en toxinen, d.w.z. Echte basis voor post-operatieve complicaties, en in het bijzonder het abces.
4. Categorische afwijzing van de intraoperatieve toepassing bij dergelijke patiënten electrocoagulators coagulatie scalpels en andere chirurgische inrichtingen voor coagulatie. Elke, zelfs minieme koagulyatsionnyi necrose in een purulente ontsteking leidt tot de verergering (ideale omgeving voor anaerobe microorganismen mogelijk een ernstige coagulatie van weefselbeschadiging zelfs wanneer inrichtingen, strijdig met weefseltrofie en geleidbaarheidsverandering - verhoogde hydrofiliciteit, weefselinfiltratie, veranderen de ruimtelijke ratio's) en bemoeilijken de toch al moeilijke postoperatieve periode.

Dit conceptuele kader is niet bedoeld om louter individuele chirurgische aanpak uit te sluiten in elk geval: het hart van de vernietiging in engineering aanpak en markeren in de techniek van zijn verwijdering en hemostase in functies en de duur van de drainage, enz.

De medicamenteuze component is in feite een intensieve therapie van een patiënt met etterende laesies van de geslachtsorganen. Het bereik en de kenmerken ervan moeten natuurlijk altijd individueel zijn, maar het is noodzakelijk om de volgende principes na te leven:

1. Adequate analgesie in de postoperatieve periode (van niet-narcotische analgetica tot langdurige epidurale anesthesie). Deze component is uitermate belangrijk, omdat alleen in de condities van anesthesie het verloop van de reparatieve processen niet wordt verstoord.
2. Antimicrobiële therapie, waarvan het belang, de noodzaak en het belang geen verklaring behoeven.
3. Ontgiftingstherapie. De aanpak van dit soort behandeling, natuurlijk, is individueel, maar het is belangrijk om te onthouden dat er geen etterende proces zonder bedwelming, de laatste wordt opgeslagen voor een lange tijd na de verwijdering van de pus en etterende focus, vaak afhankelijk van de mate en de ernst van de gelijktijdige extragenitale ziekten.

Natuurlijk, de farmacologische behandeling van deze patiënten aanzienlijk breder is telkens individueel en vaak omvat het gebruik van immunomodulatoren, adaptogens, steroïden, heparine, symptomatische middelen enz

Dus, met betrekking tot patiënten met etterende genitale ziekten belangrijke actieve benadering algemeen principe en basic conceptuele naleving regelgeving in het bijzonder, zonder welke de uitkomst van het proces zou kunnen worden ondervraagd.

Momenteel bestaande verschillende opvattingen over behandelingsmethoden zijn geassocieerd met het ontbreken van een uniforme classificatie van etterende ziekten van de bekkenorganen en een enkele terminologie in de behandeling van vormen van purulente ontsteking.

Met betrekking tot de bestaande classificaties moet worden opgemerkt dat in het buitenland vooral de G.Monif-classificatie wordt gebruikt, die de acute ontstekingsprocessen van de interne geslachtsorganen verdeelt in:

1. acute endometritis en salpingitis zonder tekenen van ontsteking van het bekken peritoneum;
2. acute endometritis en salpingitis met tekenen van ontsteking van het peritoneum;
3. acute salpingo-oophoritis met afsluiting van de eileiders en ontwikkeling van tuboventallige formaties;
4. de afbraak van tubo-ovariumvorming.

Het klinische verloop van de ziekte en op basis van het onderzoek patomorfologichsskih onze kliniek acht het zinvol dat twee klinische vormen van etterende ontstekingsziekten van de genitaliën te onderscheiden: ongecompliceerd en gecompliceerd dat bepaalt uiteindelijk de keuze van de tactiek. Door ongecompliceerde vrijwel omvat slechts acute purulente salpingitis, ingewikkelde vormen - alle ingekapselde tumor inflammatoire pridatkovye - purulente tubo-ovariële onderwijs.

Acute purulente salpingitis ontwikkelt zich in de regel als gevolg van een specifieke infectie - gonnoroea. Met tijdige diagnose en gerichte therapie kan het proces worden beperkt tot de endosalpinx-laesie gevolgd door een regressie van ontstekingsveranderingen en herstel.

Bij laattijdige of onvoldoende therapie van acute purulente salpingitis gecompliceerde pelvioperitonitom gedeeltelijk afbakening pus in utero-rectale holte (abces Douglas pockets) wordt ofwel chronisch - piosalpinks of purulent tubo-ovariële formatie. In deze gevallen verandert alle lagen van de eileider en eierstok stroma onomkeerbaar zijn, zoals blijkt uit morfologische studies.

Als je een vroege en adequate complexe behandeling van etterende salpingitis mogelijk volledig herstel van de patiënten en de uitvoering van de voortplantingsfunctie, wanneer etterende tubo-ovarieel formaties perspectief op latere bevalling drastisch verminderd of problematisch, en herstel van de patiënt kan alleen na chirurgische behandeling komen. Bij laattijdige chirurgische ingreep en de verdere voortgang van het proces te ontwikkelen ernstige septische complicaties die het leven van de patiënt in gevaar brengen.

Verdere ontwikkeling van purulente proces op weg van de ontwikkeling van complicaties: eenvoudige en complexe genitale fistels, microperforatie van een abces in de buikholte te interintestinal subdiaphragmatic en abcessen, etterende-omentita infiltratieve vormen. De letaliteit in dergelijke gevallen, volgens de literatuur, bereikt 15%. Het uiteindelijke resultaat van ernstige complicaties van het purulente proces is peritonitis en sepsis.

Klinische manifestaties van het etterende ontstekingsproces van de uteriene aanhangsels zijn divers. Ze worden veroorzaakt door een aantal factoren: de aard van microbiële pathogenen, ziekteduur, stap ontstekingsproces vernietigingsproces diepte en de aard van een laesie van organen en systemen, alsmede bijzonderheden van de voorgaande medische behandeling, de dosering en de aard van antibacteriële geneesmiddelen.

Zelfs als er de mogelijkheid van het gebruik van de meest moderne methoden van onderzoek de belangrijkste methode voor de diagnose van de beroepskwalificaties en het niveau van klinisch denken is klinisch. Volgens onze gegevens, het samenvallen van de klinische (en de geschiedenis van gegevens van algemene en gynaecologische studies) en intra-operatieve diagnose was 87,2%. Alle etterende ziekten hebben specifieke symptomen, weerspiegeld in subjectieve klachten of objectieve onderzoeksgegevens. Ontwikkeling van complicaties gaat ook de opeenvolgende fasen en duidelijk te zien in alle patiënten in het verzamelen van informatie over de geschiedenis van de ziekte (natuurlijk, als de arts zich bewust is van de kenmerken van de ziekte en stel de richting van vragen). Bijvoorbeeld een aflevering van een verleden van frequente ontlasting met slijm of pus compartiment via het rectum en de daarmee verbetering van de toestand van de patiënt met een lange geschiedenis van purulente werkwijze kan indirect aangeven abces perforatie plaats in het rectum. De periodieke herhaling van deze symptomen zal zeer waarschijnlijk duiden op een mogelijke werkende purulente pridatkovo intestinale fistel, de aard daarvan kan door middel van ultrageluid en aanvullende contrast rectum en invazivngh onderzoeksmethoden, met name of colonoscopie, CT fistulografie verduidelijken.

Zelfs als de ziekte ten dele een soortgelijk ziektebeeld (bijvoorbeeld etterige salpingitis, septische tubo-ovariële formatie in het acute stadium), altijd klinische verschijnselen (initiatie van de ziekte, de duur, de graad van intoxicatie enz., Evenals mikrosimptomatika) zodat verfijnen primaire klinische diagnose.

Alle volgende kenmerkende maatregelen moeten gericht zijn op de bepaling van de diepte van etterige destructieve laesies van de baarmoeder en appendages, bekken weefsel en aangrenzend aan hen bekkenorganen (darmen, ureters, urineblaas).

De duur van de pre-operatieve voorbereiding en het volume van de voorgestelde chirurgische ingreep moeten nog voor de operatie worden verduidelijkt.

Voldoende informatie maakt het gebruik van niet-invasieve en invasieve diagnostische methoden mogelijk.

In ongecompliceerde vormen:

• Fase 1 - klinisch onderzoek, inclusief bimanual, evenals bacteriologische en laboratoriumstudies;
• 2 e stadium - transvaginale echografie van de bekkenorganen;
• Fase 3 - laparoscopie.

Met gecompliceerde vormen:

• De eerste fase is een klinisch onderzoek, inclusief bimanuele en rectovaginale studies, bacteriologische en laboratoriumdiagnostiek;
• 2 e stadium - trans-abdominale en transvaginale echografie van de bekkenorganen, buikholte, nieren, lever en milt; echografie met extra contrast van het rectum, volgens indicaties - computertomografie (we hebben recentelijk uiterst zelden in een beperkt aantal patiënten gebruikt vanwege de hoge informatie-inhoud van moderne echografie);
• Fase 3 - aanvullende invasieve onderzoeksmethoden: cysto- en colonoscopie, fistulografie, röntgenonderzoek van de darm en urinewegen.

Beginselen van behandeling

De ernst van lokale en algemene veranderingen bij patiënten met etterende formaties adnexal morfologisch bewezen onomkeerbare destructieve veranderingen, en ten slotte, laat de extreme gevaar van de verschillende aard en de ernst van de complicaties schijnbaar rekening houden met alle gronden die alleen chirurgische behandeling is voor deze patiënten de beste en belangrijker, de enige manier om te herstellen. Ondanks de vanzelfsprekendheid van deze waarheid, tot op heden, een aantal gynaecologen pleiten tactiek van conservatieve behandeling van deze patiënten, die in twee manipulaties:

1. punctie en evacuatie van pus;
2. introductie van antibiotica en andere medicinale stoffen in het middelpunt.

In de afgelopen jaren, de binnenlandse en buitenlandse pers meldde de succesvolle resultaten van een medische drainage van purulent inflammatoire formaties van de baarmoeder en het bekken abcessen gecontroleerde transvaginale echografie of computertomografie.

Echter, consensus over indicaties, contra-indicaties, complicaties in vergelijking met chirurgie of laparoscopische aanpak te openen door een binnenlandse of buitenlandse literatuur, nee, er is ook een compleet beeld van de terminologie.

Volgens A.N.Strizhakov (1996), "de voorstanders van deze methode zeggen dat de veiligheid, in de overtuiging dat de evacuatie van pus en antibiotica direct in het centrum van ontsteking kan de behandeling resultaten te verbeteren en in veel gevallen om traumatische operatie te voorkomen."

Hoewel de auteurs geloven dat de absolute contra-indicaties voor het gebruik van de voorgestelde werkwijze is echter geloven zij ondoelmatig zijn toepassing "in aanwezigheid van purulente formaties met talrijke inwendige holten (tubo-ovarieel abces, cystische-stevige structuur), alsmede een hoog risico op verwondingen darm lussen en grote schepen. "

In het werk van buitenlandse auteurs bevatten tegenstrijdige informatie. Dus, V.Caspi et al. (1996) uitgelekte tubo-ovariële abcessen onder echoscopie in combinatie met de introductie van een antibioticum in de abcesholte bij 10 patiënten. De gemiddelde duur van de ziekte vóór de drainage was 9,5 weken. Ernstige complicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode werden niet waargenomen. Later, bij drie van de tien patiënten (30%), werd echter een herhaling van het purulente proces opgemerkt.

Er wordt aangenomen dat onder controle van echografie zelfs meerdere abcessen kunnen worden geleegd. De auteurs zien de werkwijze van drainage onder besturing van ultrageluid als een methode van keuze bij de behandeling tubo-ovarieel abces, die tegelijkertijd een aantal patiënten met slechts palliatief, eerdere laparotomie zijn.

Er is informatie over de complicaties van deze methode en de terugkeer van de ziekte: bijvoorbeeld, T. Perez-Medina et al. (1996) merkte op een terugval van het purulente proces bij 5% van de patiënten 4 weken na ontslag. Volgens G.Casola et al. (1992), na het afvoeren tubo-ovarieel abces in 6 van de 16 patiënten (38%) waargenomen complicaties (drie ervan sepsis en één patiënt vereist radicale chirurgie door onvoldoende drainage ontwikkeling en uitgebreide cellulitis). Twee patiënten hadden een recidief 3 en 4 maanden na drainage. Sonnenberg et al. (1991) uitgevoerd transvaginale tubo-ovarieel abces drainage in 14 patiënten (helft met een naald aan het andere - de katheter). De katheter werd gemiddeld na 6-7 dagen verwijderd. Twee patiënten (14%) het vervolgens onderging een operatie als gevolg van uitgebreide cellulitis.

De efficiëntie van percutane drainage van intraperitoneale abcessen was 95%, terwijl 5% stierf aan septische shock.

FWShuler en CNNewman (1996) evalueerden de werkzaamheid van percutane drainage van abcessen in 67% van de gevallen. Eenderde van de patiënten (33%) gewenste operatieve behandeling wegens onvoldoende drainage (22% door klinische verslechtering na afvloeien en 11% als gevolg van complicaties - perforatie en abcesvorming purulente intestinale fistel). Er waren technische problemen, waaronder de verplaatsing of het verlies van drainage in 16,6% van de gevallen en de obstructie bij 11,1% van de patiënten. Als gevolg daarvan concludeerden de auteurs dat de methode niet geschikt drainage in eenderde van de gevallen en onmiddellijk aangeboden aan een groep patiënten bij wie de drainage is het onwaarschijnlijk om succesvol te zijn toe te wijzen.

O. Goletti en PVLippolis (1993) gebruikten percutane drainage bij 200 patiënten met enkele en meerdere intra-abdominale abcessen. Het aandeel succesvolle pogingen was 88,5% (94,7% voor "eenvoudige" abcessen en 69% voor "complexe" abcessen). Tegelijkertijd werd in 5% van de gevallen dodelijke afloop vastgesteld (1,3% voor eenvoudige en 16% voor complexe abcessen). Vandaar dat, volgens de auteurs, drainage de eerste procedure kan zijn bij patiënten met "eenvoudige" buikabcessen, terwijl bij meerdere abcessen drainage een risicovolle manipulatie is.

TRMcLean en K.Simmons (1993) als alternatief voor de chirurgische methode gebruikten percutane drainage van postoperatieve intra-abdominale abcessen. Slechts 33% van de pogingen was succesvol. De auteurs concludeerden dat de methode alleen nuttig is in bepaalde zeldzame situaties, terwijl de meerderheid incidentie van de buik vertoont.

Gemiddeld ontwikkelt elke derde patiënt een terugval of ernstige complicaties na drainage van abcessen, en in 5% van de gevallen sterven patiënten aan de generalisatie van het purulente proces.

De punctie methode is mogelijk bij sommige patiënten met bepaalde indicaties als preoperatieve voorbereiding. Deze behandeling is gecontraïndiceerd bij patiënten met gecompliceerde vormen van ontsteking, pus formatie gekenmerkt door de aanwezigheid van de uterus, gewoonlijk talrijke etterende holten - van microscopisch tot zeer groot. In dit verband is het onmogelijk om te praten over de volledige evacuatie van pus in deze gevallen. Zoals de verwijdering van pus uit de primaire holte ontstaat en de reductie wordt gevormd meer andere kamers, waarvan de pus verwijderd absoluut onmogelijk. Ten slotte creëren onomkeerbare destructieve processen niet alleen in de holte van het abces, maar ook in omringende weefsels de voorwaarden voor de ontwikkeling van nog een terugval. Herhaald aanbrengen van de punctie methode kan bijdragen aan de vorming van een adnexa-vaginale fistel. Soortgelijke informatie leidt R.Feld (1994), die beschreef complicaties riolering in 22% van de patiënten, de meest voorkomende daarvan was de formatie pridatkovo-vaginale fistels.

Speciale vermelding verdient de aanbevelingen van een aantal binnen- en buitenlandse auteurs om verschillende antibiotica in de etterholte te introduceren.

Moet worden verwijderd uit het arsenaal van topische antibiotica in purulente proces (introductie van antibacteriële middelen in de punctie purulente formulier aan uitmondt in de buikholte, etc.), gezien het feit dat dat plaatselijk preparaten weerstand daarvan ontwikkelt zich sneller dan alle andere de route van toediening. Deze stabiliteit blijft in het genetisch apparaat van de cel. Dientengevolge, de transmissiefactor van resistentie tegen antibiotica resistente cellen vermenigvuldigen zich snel in de microbiële populatie en vormen een deel, wat leidt tot inefficiëntie of nabehandeling.

Lokale toepassing van antibiotica veroorzaakt een sterke toename in multiresistentie van stammen. Op de 5e dag van een dergelijke behandeling verdwijnen pathogenen die gevoelig zijn voor dit medicijn praktisch en blijven alleen de resistente vormen over, hetgeen het resultaat is van een onmiddellijke continue blootstelling aan antibiotica op de microbiële flora.

Met het oog op de ernst van de algemene en lokale veranderingen bij patiënten met etterende ziekten van de bekkenorganen en de extreme risico van veralgemening van het proces is belangrijk, naar onze mening, zijn de volgende principes: de behandeling kan alleen worden geïntegreerd met enige vorm van etterende ontstekingen, conservatieve chirurgie, bestaande uit:

• pathogenetisch gerichte pre-operatieve voorbereiding;
• tijdig en adequaat volume van chirurgische ingrepen gericht op het verwijderen van de focus van vernietiging;
• rationeel management, inclusief intensieve behandeling, postoperatieve periode (hoe vroeger de chirurgische sanering van de focus werd uitgevoerd, hoe beter de uitkomst van de ziekte).

I. Tactiek van het management van patiënten met ongecompliceerde vormen van etterende ontsteking.

Patiënten moeten op een andere manier worden behandeld, rekening houdend met de vorm van etterige ontsteking. Zoals hierboven vermeld, verwijzen we purulente salpingitis naar ongecompliceerde vormen van purulente ontsteking.

Preoperatieve voorbereiding van patiënten met etterende salpingitis moet gericht zijn op de arrestatie van acute manifestaties van ontsteking en remming van agressie microbiële pathogeen, dus drug therapie voor etterende salpingitis is de fundamentele therapeutische maatregelen, de "gouden standaard" het is de juiste keuze van het antibioticum.

Tegen conservatieve behandeling in de eerste 2-3 dagen is het noodzakelijk om purulent exsudaat (chirurgische component van de behandeling) te evacueren.

Een methode van "kleine" chirurgische ingreep kan worden gevarieerd, en de selectie hangt af van verschillende factoren: de ernst van de patiënt, de aanwezigheid van complicaties etterende proces en de technische uitrusting van een ziekenhuis. De meest eenvoudige en gemakkelijke methode voor het verwijderen van purulente secreties wordt lek utero-rectale holte door de achterste vaginale holte, waarvan het doel is om de mate van intoxicatie verminderen als gevolg van de vervalproducten purulente en preventie generalisatieproces (peritonitis en andere complicaties van bekken abces). Punctie heeft een groter effect als het in de eerste drie dagen wordt uitgevoerd.

Het gebruik van aspiratiedrainage verhoogt de effectiviteit van de behandeling. NJWorthen et al. Gerapporteerde percutane drainage van 35 bekkenabcessen met purulente salpingitis. Het aandeel van succesvolle pogingen in normale drainage was 77%, terwijl bij aspiratiedrainage het steeg tot 94%.

Echter, de meest effectieve methode voor chirurgische behandeling van purulente salpingitis in dit stadium worden beschouwd als laparoscopie, dat in alle patiënten met purulente salpingitis en bepaalde vormen van gecompliceerde ontsteking (piosalpinks, piovar en purulente tubo-ovariële formatie) zonder enige beperking van de ziekte meer dan 2-3 weken, wanneer er geen grove commissurale -infiltrativnogo in het bekken.

Met tijdige diagnose van etterende salpingitis en tijdige hospitalisatie van de patiënt is het raadzaam om een laparoscopie uit te voeren in de komende 3-7 dagen bij het verlichten van symptomen van acute ontsteking. Tijdens laparoscopie uitgevoerd bekken revalidatie, economisch verwijderd (indien gevormd tubo-ovarieel onderwijs) ziek weefsel, wordt een kleine bak afgevoerd via een transvaginale kolpotomnuyu wond. Het inbrengen van drains door de contouren van de buikwand is minder effectief. De beste resultaten worden bereikt met het gebruik van actieve aspiratie van etterend exsudaat. Het gebruik van laparoscopie is verplicht bij jonge, vooral nulliparous patiënten.

Wanneer purulente salpingitis voldoende mate van interferentie zijn adhesiolyse, borstelen en transvaginale (kolpotomnoe doorgangsopening) afvoeren van het bekken. In gevallen purulente salpingoophoritis en pelvioperitonita om ingekapselde abces in Holte van Douglas geacht geschikt middel beschikbaar stellen van de baarmoeder te vormen, volgens aanwijzingen verwijdering eileiders legen abces, borstelen en de actieve zuiging door de afvoeropening kolpotomnoe. Eventueel het gevormde piosalpinks verwijderen eileider of pijp. Wanneer piovare klein formaat (tot 6-8 cm in diameter) en het behoud van intacte eierstokweefsel doelmatig doppen pus vorming maken. In aanwezigheid van ovarian abces gemaakt zijn verwijdering. De indicatie voor verwijdering van de baarmoeder is de aanwezigheid daarin van irreversibele necrotische veranderingen. In de postoperatieve periode voor 2-3 dagen na de operatie is het raadzaam om aspiratie te wassen drainage uit te voeren met behulp van OP-1 apparaat.

In de postoperatieve periode (tot 7 dagen) blijft antibacteriële, infuustherapie, resorptietherapie met daaropvolgende revalidatie gedurende 6 maanden.

Rehabilitatie van de voortplantingsfunctie wordt vergemakkelijkt door controle-laparoscopie om adhesie na 3-6 maanden uit te voeren.

II. Klinische behandeling van patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ziekten bestaat ook uit drie basiscomponenten, maar bij aanwezigheid van purulente ingekapselde vorming basiscomponent baarmoeder, bepalen van de uitkomst van de ziekte is een operatie.

Meestal zijn alle abscessed kleine bekkenabcessen complicaties van een acuut purulent proces en vormen ze in feite een vorm van chronische purulent-productieve ontsteking.

Daarentegen patiënten met acute purulente ontsteking (purulent salpingitis, pelvioperitonit), het gebruik van antibiotica bij patiënten met maagzweren preoperatief ingekapseld in afwezigheid van een acute ontstekingsreactie is geschikt voor de volgende redenen:

• wegens ernstige overtreding of gebrek aan bloedcirculatie in etterig-necrotische weefsels, wordt onvoldoende concentratie van geneesmiddelen gecreëerd;
• bij patiënten met gecompliceerde vormen van een ontsteking in een maanden lange doorlooptijd wordt verworven resistentie tegen veel medicijnen, omdat in verschillende stadia van de behandeling die zij ontvangen ten minste 2-3 cursussen van antibiotica;
• de meeste besmettelijke agentia zijn immuun voor antibacteriële geneesmiddelen zonder exacerbatie, terwijl het uitvoeren van dezelfde "provocatie" bij dergelijke patiënten absoluut gecontra-indiceerd is;
• toepassing in de "koude" periode van reserve antibiotica werkend op beta-lactamase stammen zich verzet tegen het gebruik ervan in intra- en postoperatieve periodes, wanneer het echt noodzakelijk.

In de meeste gevallen zijn patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking (chronische purulent-productieve proces) antibiotische therapie niet geïndiceerd. Er zijn echter klinische situaties die een uitzondering vormen op deze regel, namelijk:

• aanwezigheid van overduidelijke klinische en laboratoriumtekenen van activering van infectie, inclusief de aanwezigheid van klinische, laboratorium- en instrumentele symptomen van voorbehandeling van abcessen of generalisatie van infectie;
• alle gegeneraliseerde vormen van infectie (peritonitis, sepsis).

In deze gevallen wordt empirische antibioticatherapie onmiddellijk voorgeschreven, blijft intraoperatief (preventie van bacteriële shock en postoperatieve complicaties) en in de postoperatieve periode.

Daarom is detoxificatie en ontgiftingstherapie (beschreven in hoofdstuk 4 van deze monografie) van het grootste belang bij het uitvoeren van pre-operatieve voorbereiding.

Het effect van ontgifting en voorbereiding van patiënten voor chirurgie is aanzienlijk verhoogd wanneer etterend exsudaat wordt geëvacueerd.

Drainage, waaronder laparoscopische als onafhankelijk behandelingswerkwijze kan een veilige en succesvolle alleen bij purulente salpingitis en pelvioperitonita abcesvorming rectouterine uitsparing, aangezien in deze gevallen geen vorming en verwijdering van exsudaat capsules geproduceerd uit de buikholte, vanwege de anatomische randvoorwaarden voor een goed-afvoer in elke positie van de patiënt.

In andere gevallen moet drainage worden beschouwd als een element van complexe pre-operatieve voorbereiding, waardoor de operatie kan worden uitgevoerd in omstandigheden van remissie van het ontstekingsproces.

Indicaties voor het uitvoeren van drainerende palliatieve operaties (punctie of colpotomie) bij patiënten met gecompliceerde vormen van etterende ontsteking zijn:

• dreiging van perforatie van het abces in de buikholte of het holle orgaan (om peritonitis of fistelvorming te voorkomen);
• de aanwezigheid van acute pelvioperitonitis, waartegen chirurgische behandeling het minst gunstig is;
• ernstige mate van intoxicatie. De voorwaarden voor het uitvoeren van de punctie zijn:
• toegankelijkheid van de onderpool van het abces via de achterste vaginale fornix (de onderpool is verzacht, gezwollen of gemakkelijk te detecteren tijdens onderzoek);
• Bij onderzoek en aanvullend onderzoek wordt het abces, in plaats van meervoudig abcessen (in appendages en ekstragenitalnyh de centra) onthuld.

Het is raadzaam om alleen een colpotomy uit te voeren in die gevallen waarin de daaropvolgende aspiratie-spoeling drainage wordt aangenomen. In de passieve uitstroom drainerende pus snel gebroken, heeft geen introductie van de aseptische waswater abces niet garanderen volledige verwijdering van de verspreiding en bevordert darmflora. Het is niet toegestaan om puncties en drainage uit te voeren via de laterale en anterieure gewelven van de vagina, evenals de voorste buikwand. Uitvoeren van herhaalde punctie van postérieure fornix en vaginotomy één patiënt is ongeschikt omdat het de vorming bevordert van ernstige pathologie - pridatkovo-vaginale fistels.

De duur van de pre-operatieve voorbereiding wordt individueel bepaald. Optimaal voor de operatie is het stadium van remissie van het purulente proces.

In aanwezigheid van abces in het bekken moet intensieve conservatieve behandeling niet langer dan 10 dagen, en de ontwikkeling van de perforatie patroon van bedreiging duren - niet meer dan 12-24 uur (als u een palliatieve interventie om het probleem te verhelpen niet kan houden).

In geval van optreden van noodindicaties voor gebruik binnen 1,5-2 uur wordt pre-operatieve voorbereiding uitgevoerd. Het omvat catheterisatie subclavia uitvoeren transfusietherapie onder besturing van CVP in een minimaal volume van 1200 ml vloeistof (colloïden, kristalloïden en eiwitten in een verhouding van 1: 1: 1).

Indicaties voor noodinterventie zijn:

• perforatie van het abces in de buikholte met de ontwikkeling van diffuse purulente peritonitis;
• perforatie van het abces in de blaas of de dreiging ervan;
• septische shock.

Bij de ontwikkeling van septische shock dient de behandeling met antibiotica pas te worden gestart na stabilisatie van hemodynamische parameters, in andere gevallen - onmiddellijk na diagnose.

In ongecompliceerde vormen verschilt ook het karakter van de chirurgische component. In deze gevallen is alleen laparotomie aangewezen.

Het volume van chirurgische ingrepen bij patiënten met purulente bekkenorganen is individueel en hangt af van de volgende hoofdpunten: de aard van het proces, de bijkomende pathologie van de geslachtsorganen en de leeftijd van de patiënten.

Vertegenwoordigingen over de omvang van de operatie moeten vóór de diagnose worden ontwikkeld, na ontvangst van de onderzoeksgegevens en het bepalen van de mate van baarmoederbetrokkenheid, aanhangsels, detectie van complicaties en extragenitale foci.

De indicaties voor reconstructieve chirurgie met behoud van de baarmoeder zijn voornamelijk: geen etterende of panmetrita endomyometritis, multiple extragenitale septische brandpunten in het bekken en de buik, evenals andere gelijktijdige ernstige genitale pathologie (adenomyose, vleesbomen). In aanwezigheid van bilaterale purulente tubo-ovarieel abces, gecompliceerd door genitale fistels uitgedrukt uitgebreide purulente vernietigingsproces in het bekken met meerdere abcessen en infiltreert bekken- en parametrium weefsel bevestiging of purulent endomyometritis panmetrita worden uitgevoerd hysterectomie met behoud van de mogelijkheid van ten minste een deel van de ongewijzigde eierstok.

Met uitgebreide purulente processen in het bekken, zowel gecompliceerd en ongecompliceerd fistelvorming, het onpraktisch is supravaginal baarmoeder ablatie te produceren, omdat de progressie van ontsteking in de cervicale stomp ontstaat een reële bedreiging terugval purulent proces na de operatie en vormen daarin abces met de ontwikkeling van de fout en de vorming van fistels met name in geval van gebruik van reactief hechtmateriaal zoals zijde en nylon. Bovendien, bij het uitvoeren van supravaginal hysterectomie moeilijk om de voorwaarden voor transvaginale drainage te creëren.

Om bacteriële-toxische shock voor alle patiënten tijdens de operatie te voorkomen, wordt eenstaps toediening van antibiotica met voortzetting van antibacteriële therapie in de postoperatieve periode getoond.

Het belangrijkste principe van drainage is het creëren van drains op de belangrijkste plaatsen van vloeistofmigratie in de buikholte en het kleine bekken, d.w.z. Het grootste deel van de drainage moet in de zijkanalen en de voorste ruimte zijn, waardoor het pathologische substraat volledig wordt verwijderd. We gebruiken de volgende manieren om drainagebuizen te introduceren:

• transvaginale door een open koepel van de vagina na uitroeiing van de baarmoeder (drains 11 mm in diameter);
• door achterwaartse colpotomy met de bewaarde baarmoeder (het is raadzaam om een enkele drainage van 11 mm in diameter of twee drains met een diameter van 8 mm) te gebruiken;
• naast transvaginale transabdominal toediening drains tot counteropening in meso- of overbuikheid in aanwezigheid van obstructieve of interintestinal abcessen (drains diameter 8 mm). De optimale wijze van ontlading in het apparaat voor het ledigen van de buikholte is 30-40 cm water. De gemiddelde duur van de drainage bij patiënten met peritonitis is 3 dagen. Criteria voor de beëindiging van drainage wordt verbeterd conditie van de patiënt, het herstel van darmfunctie, behandeling van ontsteking in de buikholte, de neiging tot normalisatie van klinische bloed en lichaamstemperatuur. Drainage kan worden gestopt wanneer het waswater volledig helder en licht is en geen sediment bevat.

Beginselen van intensieve therapie ter correctie van verschillende orgaanaandoeningen (antibiotica, het gebruik van geschikte anesthesie infusietherapie, stimulering van darm, het gebruik van proteaseremmers, heparine, glucocorticoïden, ten behoeve van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, geneesmiddelen, versnellen herstelprocessen toepassing van extracorporale detoxificatiemethodes) zijn vermeld in in hoofdstuk 4 van dit boek.

Ter afsluiting van dit hoofdstuk willen we benadrukken dat de etterende gynaecologie - een speciale discipline, significant verschillend van etterende chirurgie als gevolg van functies die beschikbaar zijn in de etiologie, pathogenese en progressie van de processen en de resultaten daarvan. Naast algemene chirurgie en gynaecologie voor de resultaten, zoals peritonitis, sepsis, meervoudig orgaanfalen, dodelijk, de laatste eigenschap en specifieke abnormaliteiten in het vrouwelijk lichaam, met name voortplanting. Hoe langer de loop van het purulente proces, hoe minder kans op behoud van de mogelijkheid van reproductie. Dat is de reden waarom wij tegen langdurige conservatieve behandeling van patiënten met zowel ongecompliceerde en gecompliceerde vormen van etterende ontsteking, en wij geloven dat de behandeling alleen conservatieve chirurgie kan worden, zorgt voor een meer bemoedigende resultaten.

De wijze van toegang en het volume van chirurgische ingreep is altijd individueel, maar in ieder geval de belangrijkste principe - het radicaal verwijdering van foci van vernieling mogelijk invasieve interventie goede waterzuivering en drainage van de buikholte en bekkenholte, de juiste soort intensive care en daaropvolgende revalidatie.