Behandeling van purulente gynaecologische aandoeningen

De tactiek voor de behandeling van patiënten met purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen wordt grotendeels bepaald door de tijdigheid en nauwkeurigheid van de diagnose van de aard van het proces, de mate van verspreiding en de beoordeling van het reële risico op het ontwikkelen van purulente complicaties, terwijl de klinische aanpak en het uiteindelijke doel van fundamenteel belang zijn: tijdige en volledige eliminatie van dit proces, evenals het voorkomen van complicaties en terugvallen.

Daarom is het belang van een correcte, en vooral tijdige, diagnose bij deze patiënten moeilijk te overschatten. Het concept van de diagnose van purulente laesies (een klinisch helder doordachte en instrumenteel bewezen definitie van de stadia van lokalisatie van het proces en het stadium van ettervorming) zou de basis moeten vormen voor een succesvolle behandeling.

Het hoofdpunt van dit concept is het volgende:

1. Bepaling van de exacte lokalisatie van de laesie is belangrijk, aangezien het belangrijk is om niet alleen de belangrijkste "genitale" maar ook de extragenitale haarden te identificeren. Het is noodzakelijk om te verduidelijken of er haarden zijn van purulente destructie van cellulaire ruimtes, aangrenzende en verder gelegen organen en wat de diepte en prevalentie ervan is.
2. Het bepalen van de omvang van de schade aan een of meer organen (bijvoorbeeld purulente salpingitis of pyosalpinx, purulente endometritis, purulente endomyometritis of panmetritis), dat wil zeggen het oplossen van de belangrijkste kwestie van de omkeerbaarheid van het proces en, op basis daarvan, het bepalen van het adequate individuele volume en de optimale methode van chirurgische interventie (drainage, laparoscopie of laparotomie), evenals het voorspellen van de directe en verre vooruitzichten (leven, gezondheid, voortplanting) voor elke patiënt.
3. Bepaling van de vorm van de purulente ontsteking (acuut, subacuut, chronisch) en de fase van het chronische purulente proces (exacerbatie, remissie) om het optimale moment voor chirurgische interventie te selecteren en de omvang en aard van de conservatieve therapie tijdens de preoperatieve voorbereiding te bepalen (opname van antibacteriële therapie in het voorbereidingscomplex of weigering om deze te gebruiken, bijvoorbeeld bij patiënten met chronische purulente ontsteking in de remissiefase van het proces).
4. Bepaling van de ernst van de intoxicatie en algemene aandoeningen, aangezien bij patiënten met purulente aandoeningen van de genitaliën, net als bij een purulent proces van een andere lokalisatie, de mate van intoxicatie direct correleert met de aard en ernst van de schade. Alleen door de mate van metabole stoornissen en intoxicatie te beoordelen, is het daarom mogelijk om de nodige correcties uit te voeren (tot en met extracorporale detoxificatiemethoden) en de patiënt voor te bereiden op verdere manipulaties en interventies.

De behandelend arts moet dus de volgende basisvragen beantwoorden: waar bevindt de laesie zich, welke organen en weefsels zijn erbij betrokken en in welke mate, in welk stadium bevindt het ontstekingsproces zich en wat is de mate van intoxicatie.

De keuze van instrumentele, laboratorium- en andere diagnostische onderzoeksmethoden hangt natuurlijk af van de arts zelf – zijn ervaring, kwalificaties en kennis. Maar hij moet er alles aan doen om ervoor te zorgen dat de antwoorden op bovenstaande vragen voor dergelijke patiënten volledig zijn, want de uitkomst van de ziekte hangt hier uiteindelijk van af.

Het succesvolle resultaat van de behandeling is gebaseerd op chirurgische en medicinale componenten, en deze moeten altijd als één geheel worden beschouwd. De medicinale component is een voorloper van chirurgische behandeling (zelfs bij spoedinterventies bij patiënten met purulente ontsteking is een korte maar krachtige correctie van volemische en metabole aandoeningen noodzakelijk) en volgt bovendien altijd op de chirurgische component, wat zorgt voor onmiddellijke en vertraagde revalidatie.

Bij het chirurgische onderdeel van de behandeling is het volgende van fundamenteel belang:

1. Volledige verwijdering van de focus van purulente destructie. Dit kan een "blok" van organen zijn, een orgaan, een onderdeel ervan, cellulose, enz. De belangrijkste voorwaarde voor het uitvoeren van chirurgische reconstructieve orgaanbehoudende operaties is de volledige verwijdering van pus, destructief necrotisch weefsel, pyogene membranen, enz. De stelling "het behoud van de voortplantingsfunctie tegen elke prijs" bij een aantal patiënten met purulente genitale afwijkingen is onaanvaardbaar en bovendien levensgevaarlijk. Er zijn echter en zullen altijd situaties en operaties zijn die we "situaties en operaties met bewust risico" noemen. Dit zijn voornamelijk chirurgische ingrepen bij jonge patiënten met gecompliceerde en soms septische vormen van purulente infectie, wanneer volgens alle chirurgische canons een radicale operatie noodzakelijk is, die ongetwijfeld de meest nadelige gevolgen zal hebben voor het toekomstige lot van dit meisje. Door de omvang van de operatie bewust te beperken en een dergelijke patiënte de kans te geven om in de toekomst haar menstruatie- en mogelijk reproductieve functie te hervatten, riskeert de arts echter progressie of zelfs generalisatie van het purulente proces, d.w.z. ernstige en soms fatale complicaties. De chirurg neemt de volledige verantwoordelijkheid voor het lot van de patiënte en moet in elk specifiek geval beoordelen of het risico gerechtvaardigd is. Alleen een hooggekwalificeerde specialist die gebruikmaakt van optimale chirurgische technieken, drainage, dynamische postoperatieve monitoring (in geval van verslechtering - tijdige relaparotomie en radicale chirurgie) en intensieve behandeling (inclusief antibiotica als laatste redmiddel) mag operaties uitvoeren waarbij het risico bewust wordt genomen. Benadrukt moet worden dat het in elke situatie, zelfs bij radicale ingrepen, noodzakelijk is om bij de minste gelegenheid te vechten voor het behoud van de hormonale functie van de patiënte, d.w.z. om ten minste een deel van het ovariumweefsel te behouden (op elke leeftijd behalve de menopauze), aangezien chirurgische castratie, zelfs met de beschikbaarheid van moderne middelen voor substitutietherapie, een verminkende ingreep is.
2. Adequate drainage van alle chirurgische vernietigingszones. De term "adequate" betekent aspiratiedrainage, wat zorgt voor een constante afvoer van niet alleen wondvocht, maar ook van chirurgisch substraat - vloeibaar bloed en stolsels, pusresten en necrotische massa's. Daarom moet de afvoer constant en geforceerd zijn.
3. Weigering van lokaal (intraoperatief) gebruik bij patiënten met etterende laesies van de bekkenorganen van verschillende lokale sorbentia, hemostatische sponzen en vooral tampons, enz., omdat in deze gevallen de belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle afloop wordt geschonden - vrije evacuatie van wondvocht - en de voorwaarden voor de ophoping van microben en toxines worden gecreëerd, d.w.z. een reële basis voor postoperatieve complicaties, en in het bijzonder abcesvorming.
4. Categorische weigering van intraoperatief gebruik van elektrocoagulatoren, coagulatiescalpels en andere hulpmiddelen voor chirurgische coagulatie bij dergelijke patiënten. Elke, zelfs minimale, coagulatienecrose bij purulente ontsteking leidt tot verergering ervan (een ideale omgeving voor anaërobe micro-organismen, de mogelijkheid van ernstige beschadiging van het coagulatieweefsel, zelfs bij correct gebruik van hulpmiddelen, als gevolg van verstoring van de weefseltrofie en veranderingen in geleidbaarheid - verhoogde hydrofiliteit, weefselinfiltratie, veranderingen in ruimtelijke verhoudingen) en compliceert het toch al moeilijke verloop van de postoperatieve periode.

Deze conceptuele principes betekenen geenszins dat een strikt individuele chirurgische aanpak in elk specifiek geval wordt uitgesloten: in de techniek van het benaderen en isoleren van de plaats van vernietiging, in de techniek van het verwijderen en de hemostase, in de kenmerken en de duur van de drainage, enz.

De medicinale component is in wezen een intensieve therapie voor een patiënt met purulente genitale afwijkingen. De omvang en kenmerken ervan moeten natuurlijk altijd individueel zijn, maar de volgende principes moeten in acht worden genomen:

1. Adequate pijnstilling in de postoperatieve periode (van niet-narcotische pijnstillers tot langdurige epidurale anesthesie). Deze component is van groot belang, omdat alleen onder pijnstillende omstandigheden het herstelproces niet wordt verstoord.
2. Antimicrobiële therapie, waarvan de betekenis, noodzaak en het belang geen uitleg behoeven.
3. Detoxificatietherapie. De aanpak van dit type behandeling is uiteraard strikt individueel, maar het is belangrijk om te onthouden dat er geen purulent proces is zonder intoxicatie. Dit proces blijft lang aanhouden na het verwijderen van de pus en de purulente focus. De mate ervan hangt vaak af van de ernst van bijkomende extragenitale aandoeningen.

Uiteraard is de medicamenteuze behandeling van deze patiënten veel breder. In ieder specifiek geval is de behandeling individueel van aard en omvat vaak het gebruik van immunomodulatoren, adaptogenen, steroïde hormonen, heparine, symptomatische middelen, etc.

Bij patiënten met etterende aandoeningen van de geslachtsorganen is daarom in het algemeen een actieve aanpak en in het bijzonder het naleven van de fundamentele conceptuele voorschriften van belang. Zonder deze laatste kan de uitkomst van het proces in twijfel worden getrokken.

De huidige verschillende standpunten over behandelmethoden hangen samen met het ontbreken van een uniforme classificatie van purulente ziekten van de bekkenorganen en een uniforme terminologie bij de interpretatie van vormen van purulente ontsteking.

Wat de bestaande classificaties betreft, moet gezegd worden dat men in het buitenland vooral de classificatie van G. Monif gebruikt, die de acute ontstekingsprocessen van de inwendige geslachtsorganen verdeelt in:

1. acute endometritis en salpingitis zonder tekenen van ontsteking van het bekkenperitoneum;
2. acute endometritis en salpingitis met tekenen van peritoneale ontsteking;
3. acute salpingo-oophoritis met occlusie van de eileiders en ontwikkeling van tubo-ovariële formaties;
4. ruptuur van de tubo-ovariële formatie.

Op basis van het klinische beloop van de ziekte en pathomorfologische studies acht onze kliniek het passend om twee klinische vormen van purulente ontstekingsziekten van de genitaliën te onderscheiden: ongecompliceerde en gecompliceerde vormen, die uiteindelijk de keuze van de behandeling bepalen. Ongecompliceerde vormen omvatten praktisch alleen acute purulente salpingitis, gecompliceerde vormen omvatten alle ingekapselde inflammatoire aanhangseltumoren - purulente tubo-ovariale formaties.

Acute purulente salpingitis ontwikkelt zich meestal als gevolg van een specifieke infectie: gonorroe. Met tijdige diagnose en gerichte therapie kan het proces beperkt blijven tot schade aan de endosalpinx, met daaropvolgende regressie van ontstekingsveranderingen en herstel.

Bij late of inadequate therapie wordt acute purulente salpingitis gecompliceerd door pelvioperitonitis met gedeeltelijke afbakening van purulent exsudaat in de uterorectale pouch (abces van de pouch van Douglas) of wordt chronisch - pyosalpinx of purulente tubo-ovariële vorming. In deze gevallen zijn de veranderingen in alle lagen van de eileider en het ovariumstroma onomkeerbaar, wat wordt bevestigd door morfologisch onderzoek.

Terwijl een vroege en adequate complexe behandeling van purulente salpingitis het mogelijk maakt dat patiënten volledig herstellen en hun reproductieve functie weer kunnen herstellen, zijn bij purulente tubo-ovariële formaties de vooruitzichten op een volgende zwangerschap sterk verminderd of problematisch en kan de patiënt alleen herstellen na chirurgische behandeling. Bij vertraagde chirurgische ingreep en verdere progressie van het proces ontstaan ernstige purulente complicaties die het leven van de patiënt bedreigen.

De verdere ontwikkeling van het purulente proces verloopt via complicaties: eenvoudige en complexe genitale fistels, microperforatie van het abces in de buikholte met de vorming van interintestinale en subdiafragmatische abcessen, purulent-infiltratieve omentitis. De mortaliteit in dergelijke gevallen bereikt volgens literatuurgegevens 15%. De uiteindelijke uitkomst van ernstige complicaties van het purulente proces is peritonitis en sepsis.

De klinische verschijnselen van een purulente ontsteking van de baarmoederaanhangsels zijn divers. Ze worden veroorzaakt door een aantal factoren: de aard van de microbiële pathogenen, de duur van de ziekte, het stadium van de ontsteking, de diepte van het destructieve proces en de aard van de schade aan organen en systemen, evenals kenmerken van eerdere conservatieve behandeling, de dosering en de aard van de gebruikte antibacteriële middelen.

Zelfs met de mogelijkheid om de meest moderne onderzoeksmethoden te gebruiken, is de belangrijkste diagnostische methode die professionele kwalificaties en het niveau van klinisch denken aantoont, klinisch. Volgens onze gegevens was de samenloop van klinische (anamnese en algemene en gynaecologische onderzoeksgegevens) en intraoperatieve diagnose 87,2%. Alle purulente ziekten hebben specifieke symptomen die tot uiting komen in subjectieve klachten of objectieve onderzoeksgegevens. De ontwikkeling van complicaties doorloopt ook opeenvolgende stadia en wordt bij alle patiënten duidelijk getraceerd bij het verzamelen van informatie over de ziektegeschiedenis (mits de arts natuurlijk op de hoogte is van de bijzonderheden van het beloop van de ziekte en gerichte vragen stelt). Zo kan een episode in de anamnese van frequente ontlasting met de afscheiding van slijm of pus via het rectum en daaropvolgende verbetering van de toestand van een patiënt met een langdurig purulent proces indirect wijzen op de perforatie van een abces in het rectum. Als dergelijke symptomen zich periodiek voordoen, wijst dit hoogstwaarschijnlijk op de mogelijkheid van een functionerende purulente appendico-intestinale fistel. De aard hiervan kan worden opgehelderd met behulp van echografie en aanvullend contrastmiddel van het rectum, maar ook met invasieve onderzoeksmethoden, met name coloscopie of CT met fistulografie.

Ook al vertonen de ziekten in zekere mate een soortgelijk klinisch beeld (bijvoorbeeld purulente salpingitis, purulente tubo-ovariale formaties in de acute fase), er zijn altijd klinische tekenen (begin van de ziekte, duur ervan, mate van intoxicatie, enz., evenals microsymptomatologie) die een preciezere primaire klinische diagnose mogelijk maken.

Alle daaropvolgende diagnostische maatregelen moeten gericht zijn op het bepalen van de diepte van purulente-destructieve laesies van de baarmoeder en aanhangsels, het bekkenweefsel en de aangrenzende bekkenorganen (darmen, urineleiders, blaas).

De duur van de preoperatieve voorbereiding en de omvang van de voorgestelde chirurgische ingreep moeten vóór de operatie duidelijk zijn.

Er kan voldoende informatie worden verkregen door gebruik te maken van niet-invasieve en invasieve diagnostische methoden.

In eenvoudige vormen:

• Fase 1 - klinisch onderzoek, inclusief bimanueel onderzoek, evenals bacteriologische en laboratoriumtests;
• Fase 2 – transvaginale echografie van de bekkenorganen;
• Fase 3 - laparoscopie.

In ingewikkelde vormen:

• Fase 1 - klinisch onderzoek, inclusief bimanueel en recto-vaginaal onderzoek, bacteriologische en laboratoriumdiagnostiek;
• Fase 2 - transabdominale en transvaginale echografie van de bekkenorganen, de buikholte, de nieren, de lever en de milt; echografie met aanvullend contrast van het rectum, indien geïndiceerd - computertomografie (we hebben deze de laatste tijd zeer zelden toegepast bij een beperkt aantal patiënten vanwege het hoge informatiegehalte van de moderne echografie);
• Fase 3 - aanvullende invasieve onderzoeksmethoden: cystoscopie en coloscopie, fistulografie, röntgenonderzoek van de darm en het urinestelsel.

Behandelingsprincipes

De ernst van de algemene en lokale veranderingen bij patiënten met purulente formaties van de baarmoederaanhangsels, de morfologisch bewezen onomkeerbaarheid van destructieve veranderingen en, ten slotte, het extreme gevaar van complicaties van uiteenlopende aard en ernst, lijken alle reden te geven om aan te nemen dat alleen een chirurgische behandeling de beste en, belangrijker nog, de enige weg naar herstel voor deze patiënten is. Ondanks de evidentie van deze waarheid, pleiten sommige gynaecologen tot op de dag van vandaag voor een conservatieve behandeling van dergelijke patiënten, bestaande uit twee ingrepen:

1. punctie en verwijdering van pus;
2. inbrengen van antibiotica en andere medicinale stoffen in de laesie.

Onlangs zijn er in de binnen- en buitenlandse pers berichten verschenen over succesvolle resultaten van therapeutische drainage van purulente ontstekingsformaties van de baarmoederaanhangsels en bekkenabcessen onder controle van transvaginale echografie of computertomografie.

Er bestaat echter geen consensus over de indicaties, contra-indicaties en frequentie van complicaties vergeleken met open of laparoscopische chirurgische ingrepen in zowel de binnenlandse als buitenlandse literatuur. Ook over de terminologie bestaat geen consensus.

Zoals AN Strizhakov (1996) meldde, “merken voorstanders van deze methode de veiligheid ervan op, omdat ze geloven dat het verwijderen van pus en het direct inbrengen van antibiotica op de ontstekingsplek de behandelingsresultaten verbeteren en in veel gevallen traumatische chirurgische ingrepen kunnen voorkomen.”

Hoewel de auteurs van mening zijn dat er geen absolute contra-indicaties zijn voor het gebruik van de door hen voorgestelde methode, zijn zij desalniettemin van mening dat het gebruik ervan ongepast is "in aanwezigheid van purulente formaties met talrijke interne holtes (tubo-ovarieel abces met cystisch-solide structuur), evenals in het geval van een hoog risico op letsel aan de darmlissen en hoofdvaten."

De werken van buitenlandse auteurs bevatten tegenstrijdige informatie. Zo voerden V. Caspi et al. (1996) drainage van tubo-ovariale abcessen uit onder echografische controle in combinatie met toediening van een antibioticum in de abcesholte bij 10 patiënten. De gemiddelde ziekteduur vóór drainage was 9,5 week. Er werden geen ernstige complicaties waargenomen in de periode direct na de operatie. Bij drie van de tien patiënten (30%) werd echter een recidief van het purulente proces vastgesteld.

Er wordt aangenomen dat zelfs meerdere abcessen onder echografische controle gedraineerd kunnen worden. De auteurs beschouwen drainage onder echografische controle als een voorkeursmethode voor de behandeling van tubo-ovariale abcessen, die bij sommige patiënten slechts palliatief zouden moeten zijn voorafgaand aan een laparotomie.

Er zijn meldingen van complicaties van deze methode en recidieven van de ziekte: zo merkten T. Perez-Medina et al. (1996) een recidief van het purulente proces op bij 5% van de patiënten 4 weken na ontslag. Volgens G. Casola et al. (1992) werden na drainage van tubo-ovariale abcessen complicaties opgemerkt bij 6 van de 16 patiënten (38%) (sepsis ontwikkelde zich bij drie van hen, en één patiënt had radicale chirurgie nodig vanwege onvoldoende drainage en de ontwikkeling van uitgebreid flegmon). Twee patiënten hadden recidieven 3 en 4 maanden na drainage. Sonnenberg et al. (1991) voerden transvaginale drainage uit van tubo-ovariale abcessen bij 14 patiënten (de helft met een naald, bij de anderen - een katheter). De katheter werd gemiddeld na 6-7 dagen verwijderd. Twee patiënten (14%) ondergingen vervolgens een operatie vanwege de ontwikkeling van uitgebreid flegmon.

Het succespercentage van percutane drainage van intraperitoneale abcessen bedroeg 95%, terwijl 5% overleed aan septische shock.

FWShuler en CNNewman (1996) schatten de effectiviteit van percutane drainage van abcessen in 67% van de gevallen. Een derde van de patiënten (33%) had een chirurgische behandeling nodig vanwege onvoldoende drainage (22% vanwege klinische verslechtering na drainage en 11% vanwege complicaties - perforatie van het abces en vorming van een purulente intestinale fistel). Er waren ook technische problemen, waaronder verplaatsing of verlies van drainage in 16,6% van de gevallen en verstopping ervan in 11,1% van de patiënten. De auteurs concludeerden daarom dat de drainagemethode in een derde van de gevallen ongeschikt is en stelden voor om onmiddellijk een groep patiënten te identificeren bij wie drainage waarschijnlijk niet succesvol zal zijn.

O. Goletti en PV Lippolis (1993) gebruikten de methode van percutane drainage bij 200 patiënten met enkelvoudige en meervoudige intra-abdominale abcessen. Het percentage succesvolle pogingen was 88,5% (94,7% voor "eenvoudige" abcessen en 69% voor "complexe"). Tegelijkertijd werd in 5% van de gevallen een fatale afloop vastgesteld (1,3% voor eenvoudige en 16% voor complexe abcessen). Daarom kunnen drainages, zoals de auteurs menen, de eerste ingreep zijn bij patiënten met "eenvoudige" abdominale abcessen, terwijl drainage bij meervoudige abcessen een risicovolle ingreep is.

TRMcLean en K. Simmons (1993) gebruikten percutane drainage van postoperatieve intra-abdominale abcessen als alternatief voor de chirurgische methode. Slechts 33% van de pogingen was succesvol. De auteurs concludeerden dat de methode slechts in bepaalde zeldzame gevallen nuttig is, terwijl laparotomie voor de meeste gevallen geïndiceerd is.

Zo ontwikkelt gemiddeld één op de drie patiënten recidieven of ernstige complicaties na drainage van abcessen, en in 5% van de gevallen sterven patiënten door de generalisatie van het purulente proces.

De punctiemethode is mogelijk bij sommige patiënten met bepaalde indicaties als preoperatieve voorbereiding. Deze behandelmethode is gecontra-indiceerd bij patiënten met gecompliceerde ontstekingen, aangezien purulente formaties van de uteriene aanhangsels doorgaans worden gekenmerkt door de aanwezigheid van talrijke purulente holtes - van microscopisch klein tot zeer groot. In dit opzicht is het onmogelijk om in deze gevallen te spreken van volledige evacuatie van pus. Bovendien neemt de purulente inhoud, naarmate deze uit de hoofdholte wordt verwijderd, af en ontstaan er verschillende andere kamers, waaruit het onmogelijk is om de pus volledig te verwijderen. Ten slotte creëren onomkeerbare destructieve processen, niet alleen in de abcesholte, maar ook in de omliggende weefsels, de voorwaarden voor het ontwikkelen van een nieuw recidief. Herhaald gebruik van de punctiemethode kan bijdragen aan de vorming van appendovaginale fistels. R. Feld (1994) geeft soortgelijke informatie. Hij beschreef drainagecomplicaties bij 22% van de patiënten, waarvan de meest voorkomende de vorming van appendo-vaginale fistels was.

Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan de aanbevelingen van een aantal binnen- en buitenlandse auteurs om verschillende antibiotica in de purulente holte te introduceren.

Het is noodzakelijk om het lokale gebruik van antibiotica bij purulente processen (toediening van antibacteriële geneesmiddelen door punctie van een purulente formatie, via drainage in de buikholte, enz.) uit het arsenaal te sluiten, aangezien bij lokaal gebruik van geneesmiddelen de resistentie daartegen sneller toeneemt dan bij welke andere toedieningsweg dan ook. Deze resistentie blijft ook in het genetische apparaat van de cel aanwezig. Als gevolg van de overdracht van de resistentiefactor vermenigvuldigen cellen die resistent zijn tegen antibacteriële geneesmiddelen zich snel in de microbiële populatie en vormen ze de meerderheid ervan, wat leidt tot de ineffectiviteit van de daaropvolgende behandeling.

Lokale toediening van antibiotica veroorzaakt een sterke toename van polyresistentie van stammen. Op de vijfde dag van de behandeling zijn de ziekteverwekkers die gevoelig zijn voor dit medicijn vrijwel verdwenen en blijven alleen de resistente vormen over, wat het resultaat is van de directe, continue werking van antibiotica op de microbiële flora.

Gezien de ernst van de algemene en lokale veranderingen bij patiënten met etterende ziekten van de bekkenorganen en het extreme risico op generalisatie van het proces, zijn de volgende fundamentele bepalingen naar onze mening belangrijk: voor elke vorm van etterende ontsteking kan de behandeling alleen complex, conservatief-chirurgisch zijn, bestaande uit:

• pathogenetisch gerichte preoperatieve voorbereiding;
• tijdige en adequate omvang van chirurgische ingrepen gericht op het wegnemen van de bron van de vernietiging;
• rationeel management, met inbegrip van intensieve behandeling, van de postoperatieve periode (hoe eerder chirurgisch reinigen van de laesie wordt uitgevoerd, hoe beter de prognose van de ziekte).

Tactieken voor de behandeling van patiënten met ongecompliceerde vormen van purulente ontsteking

De behandeling van patiënten moet differentieel worden benaderd, rekening houdend met de vorm van de purulente ontsteking. Zoals hierboven vermeld, classificeren we purulente salpingitis als ongecompliceerde vormen van purulente ontsteking.

De preoperatieve voorbereiding bij patiënten met purulente salpingitis moet gericht zijn op het verlichten van acute ontstekingsverschijnselen en het onderdrukken van de agressie van de microbiële ziekteverwekker. Daarom is medicamenteuze therapie bij purulente salpingitis een basisbehandelingsmaatregel, waarvan de juiste keuze van antibioticum de "gouden standaard" is.

Tegen de achtergrond van de conservatieve behandeling is het noodzakelijk om etterend exsudaat in de eerste 2-3 dagen te verwijderen (chirurgisch onderdeel van de behandeling).

De methode voor een "kleine" chirurgische ingreep kan variëren en de keuze ervan hangt af van een aantal factoren: de ernst van de toestand van de patiënt, de aanwezigheid van complicaties van het purulente proces en de technische uitrusting van het ziekenhuis. De eenvoudigste en gemakkelijkste methode om purulent secreet te verwijderen is een punctie van de uterorectale holte via de achterste vaginale fornix. Dit heeft tot doel de mate van intoxicatie van het lichaam als gevolg van de inwerking van purulente cariësproducten te verminderen en generalisatie van het proces (peritonitis en andere complicaties van een bekkenabces) te voorkomen. Een punctie heeft een groter effect als deze in de eerste drie dagen wordt uitgevoerd.

Het gebruik van aspiratiedrainage verhoogt de effectiviteit van de behandeling. NJ Worthen et al. rapporteerden over percutane drainage van 35 bekkenabcessen bij purulente salpingitis. Het percentage succesvolle pogingen met conventionele drainage was 77%, terwijl dit met aspiratiedrainage steeg tot 94%.

De meest effectieve methode voor chirurgische behandeling van purulente salpingitis in het huidige stadium moet echter laparoscopie zijn, die is geïndiceerd voor alle patiënten met purulente salpingitis en bepaalde vormen van gecompliceerde ontsteking (pyosalpinx, pyovar en purulente tubo-ovariële formatie) wanneer de ziekte niet langer dan 2-3 weken aanhoudt en wanneer er geen macroscopisch adhesief-infiltratief proces in het kleine bekken is.

Als purulente salpingitis tijdig wordt gediagnosticeerd en de patiënt tijdig in het ziekenhuis wordt opgenomen, dient binnen 3-7 dagen een laparoscopie te worden uitgevoerd, zodra de acute tekenen van ontsteking zijn verlicht. Tijdens de laparoscopie wordt het bekken ontsmet, worden de aangetaste weefsels spaarzaam verwijderd (indien er een tubo-ovariële formatie is gevormd) en wordt het bekken transvaginaal gedraineerd via een colpotomewond. Het inbrengen van drains via tegenopeningen in de voorste buikwand is minder effectief. De beste resultaten worden bereikt met actieve aspiratie van purulent exsudaat. Laparoscopie is verplicht voor jonge patiënten, met name patiënten die nog niet gediagnosticeerd zijn.

Bij purulente salpingitis is adhesiolyse, sanatie en transvaginale (via de colpotome-opening) drainage van het kleine bekken een adequaat interventievolume. Bij purulente salpingo-oophoritis en pelviene peritonitis met de vorming van een ingekapseld abces in de recto-uteriene pouch, wordt adequate hulp beschouwd als mobilisatie van de uteriene aanhangsels, volgens indicaties, verwijdering van de eileider, lediging van het abces, sanatie en actieve aspiratiedrainage via de colpotome-opening. Indien er een pyosalpinx is gevormd, is het noodzakelijk de eileider of eileiders te verwijderen. Bij een klein pyovarium (tot 6-8 cm in diameter) en behoud van intact ovariumweefsel, is het raadzaam de purulente formatie te enucleëren. Indien er een ovariumabces is, wordt dit verwijderd. Een indicatie voor verwijdering van de uteriene aanhangsels is de aanwezigheid van irreversibele purulent-necrotische veranderingen daarin. In de postoperatieve periode, gedurende 2-3 dagen na de operatie, is het raadzaam om aspiratie-spoeldrainage uit te voeren met behulp van het OP-1-apparaat.

In de postoperatieve periode (tot 7 dagen) worden antibacteriële therapie, infuustherapie en resorptietherapie voortgezet, gevolgd door revalidatie gedurende 6 maanden.

Het herstel van de voortplantingsfunctie wordt bevorderd door middel van controle-laparoscopie en adhesiolyse na 3-6 maanden.

Tactieken voor de behandeling van patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ziekten

Ook deze bestaat uit drie hoofdcomponenten. Wanneer er echter sprake is van een ingekapselde purulente formatie van de baarmoederaanhangsels, is chirurgische behandeling de basiscomponent die de uitkomst van de ziekte bepaalt.

Meestal zijn ingekapselde bekkenabcessen een complicatie van een acuut purulent proces en vertegenwoordigen ze in feite een vorm van chronische purulent-productieve ontsteking.

In tegenstelling tot patiënten met acute purulente ontsteking (purulente salpingitis, pelviene peritonitis) is het gebruik van antibiotica bij patiënten met ingekapselde abcessen in de preoperatieve periode bij afwezigheid van een acute ontstekingsreactie om de volgende redenen niet zinvol:

• door een uitgesproken verstoring of afwezigheid van de bloedcirculatie in purulent-necrotische weefsels ontstaat een onvoldoende concentratie van geneesmiddelen;
• bij patiënten met gecompliceerde vormen van ontsteking, met een proces dat vele maanden duurt, ontstaat resistentie tegen veel geneesmiddelen, omdat zij in verschillende stadia van het behandelingsproces minstens 2-3 kuren met antibiotica krijgen;
• De meeste infectieuze agentia zijn resistent tegen antibacteriële medicijnen buiten een exacerbatie, en het uitvoeren van “provocaties” bij dergelijke patiënten is absoluut gecontra-indiceerd;
• Het gebruik van reserve-antibiotica in de ‘koude’ periode die inwerken op bètalactamase-stammen, sluit de mogelijkheid uit van het gebruik ervan in de intra- en postoperatieve periode, wanneer dit werkelijk van levensbelang is.

Daarom is antibacteriële therapie in de meeste gevallen niet geïndiceerd voor patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking (chronisch purulent-productief proces). Er zijn echter klinische situaties die een uitzondering op deze regel vormen, namelijk:

• de aanwezigheid van duidelijke klinische en laboratoriumtekenen van infectieactivatie, met inbegrip van de aanwezigheid van klinische, laboratorium- en instrumentele symptomen van preperforatie van het abces of generalisatie van de infectie;
• alle gegeneraliseerde vormen van infectie (peritonitis, sepsis).

In deze gevallen wordt onmiddellijk een empirische antibacteriële therapie voorgeschreven, die intraoperatief (ter voorkoming van bacteriële shock en postoperatieve complicaties) en in de postoperatieve periode wordt voortgezet.

Daarom zijn ontgifting en ontgiftingstherapie van primair belang in de preoperatieve voorbereiding (uitgebreid beschreven in Hoofdstuk 4 van deze monografie).

Het effect van ontgifting en voorbereiding van patiënten op een operatie wordt aanzienlijk versterkt door het verwijderen van etterend exsudaat.

Drainage, inclusief laparoscopische drainage, kan als onafhankelijke behandelmethode alleen veilig en succesvol zijn bij purulente salpingitis en bekkenperitonitis met de vorming van een abces van de recto-uteriene pouch, omdat er in deze gevallen geen kapsel van de formatie is en de verwijdering van purulent exsudaat wordt uitgevoerd uit de buikholte, die vanwege de anatomische vereisten in elke positie van de patiënt goed wordt gedraineerd.

In andere gevallen dient drainage te worden beschouwd als onderdeel van de complexe preoperatieve voorbereiding, waardoor de operatie kan worden uitgevoerd onder omstandigheden van remissie van het ontstekingsproces.

Indicaties voor drainage palliatieve operaties (punctie of colpotomie) bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking zijn:

• de dreiging van perforatie van een abces in de buikholte of een hol orgaan (om peritonitis of de vorming van fistels te voorkomen);
• de aanwezigheid van acute bekkenperitonitis, tegen welke achtergrond een chirurgische behandeling het minst gunstig is;
• Ernstige mate van dronkenschap. De voorwaarden voor het uitvoeren van een prik zijn:
• toegankelijkheid van de onderste pool van het abces via het achterste vaginale fornix (de onderste pool is verzacht, uitpuilend of gemakkelijk te identificeren bij onderzoek);
• Bij onderzoek en verder onderzoek werd één abces aangetroffen, maar geen meerdere abcessen (in de aanhangsels en extragenitale haarden).

Colpotomie is alleen raadzaam in gevallen waarin aspiratie-spoeldrainage wordt verwacht. Bij passieve drainage wordt de uitstroom van purulente inhoud snel verstoord, terwijl het inbrengen van aseptische vloeistof voor het spoelen van het abces geen volledige verwijdering garandeert en bijdraagt aan de verspreiding van microbiële flora. Punctie en drainage via de laterale en anterieure vaginale fornices, evenals de voorste buikwand, is onaanvaardbaar. Herhaalde puncties van de posterieure fornix en colpotomieën bij één patiënt zijn eveneens af te raden, aangezien dit bijdraagt aan de vorming van ernstige pathologie - appendovaginale fistels.

De duur van de preoperatieve voorbereiding wordt individueel bepaald. De optimale fase voor een operatie wordt beschouwd als de remissiefase van het purulente proces.

Bij een abces in het kleine bekken mag de intensieve conservatieve behandeling niet langer dan 10 dagen duren en, indien er een beeld ontstaat van een dreigende perforatie, niet langer dan 12-24 uur (als palliatieve interventie niet kan worden toegepast om het abces te elimineren).

Bij spoedeisende indicaties voor een operatie vindt de preoperatieve voorbereiding binnen 1,5-2 uur plaats. Deze omvat katheterisatie van de vena subclavia met transfusietherapie onder controle van de centrale veneuze druk in een volume van ten minste 1200 ml vloeistof (colloïden, eiwitten en kristalloïden in een verhouding van 1:1:1).

Indicaties voor noodinterventie zijn:

• perforatie van een abces in de buikholte met ontwikkeling van diffuse purulente peritonitis;
• perforatie van een abces in de blaas of de dreiging daarvan;
• septische shock.

Bij de ontwikkeling van septische shock mag de antibacteriële behandeling pas worden gestart nadat de hemodynamische parameters zijn gestabiliseerd; in andere gevallen onmiddellijk nadat de diagnose is gesteld.

Bij ongecompliceerde vormen verschilt ook de aard van de chirurgische component. In deze gevallen is alleen laparotomie geïndiceerd.

De omvang van de chirurgische ingreep bij patiënten met etterende ziekten van de bekkenorganen is individueel en hangt af van de volgende hoofdpunten: de aard van het proces, de gelijktijdige pathologie van de genitaliën en de leeftijd van de patiënten.

Voordat de operatie begint, moet men zich een idee vormen van de omvang ervan. Men moet de onderzoeksgegevens ontvangen en de mate van schade aan de baarmoeder en de aanhangsels vaststellen. Ook moeten complicaties en extragenitale haarden worden geïdentificeerd.

Indicaties voor reconstructieve chirurgie met behoud van de baarmoeder zijn primair: afwezigheid van purulente endomyometritis of panmetritis, multipele extragenitale purulente haarden in het kleine bekken en de buikholte, evenals andere gelijktijdige ernstige genitale pathologie (adenomyose, myoom). Bij aanwezigheid van bilaterale purulente tubo-ovariale abcessen gecompliceerd door genitale fistels, een uitgesproken uitgebreid purulent-destructief proces in het kleine bekken met multipele abcessen en infiltraten van bekken- en parametraal weefsel, of bij bevestiging van purulente endomyometritis of panmetritis, is het noodzakelijk om de baarmoeder te verwijderen met behoud, indien mogelijk, van ten minste een deel van de ongewijzigde eierstok.

Bij uitgebreide purulente processen in het kleine bekken, zowel gecompliceerd als niet gecompliceerd door de vorming van fistels, is een supravaginale amputatie van de baarmoeder niet aangewezen. De progressie van de ontsteking in de cervicale stomp creëert namelijk een reëel risico op recidief van het purulente proces na de operatie en de vorming van een abces, met als gevolg een falende operatie en de vorming van fistels, vooral bij gebruik van reactief hechtmateriaal, zoals zijde en nylon. Bovendien is het bij een supravaginale amputatie van de baarmoeder moeilijk om de juiste omstandigheden te creëren voor transvaginale drainage.

Om bacteriële toxische shock te voorkomen, krijgen alle patiënten tijdens de operatie tegelijk antibiotica. Ook na de operatie wordt de antibacteriële therapie voortgezet.

Het belangrijkste drainageprincipe is het plaatsen van drains op de plaatsen waar de meeste vochtmigratie plaatsvindt in de buikholte en het kleine bekken. Dat wil zeggen dat het grootste deel van de drains zich in de laterale kanalen en de retro-uteriene ruimte moet bevinden, wat een volledige verwijdering van het pathologische substraat garandeert. We gebruiken de volgende methoden voor het inbrengen van drainagebuisjes:

• transvaginaal via de open vaginale koepel na extirpatie van de baarmoeder (drainages met een diameter van 11 mm);
• door middel van posterieure colpotomie met behoud van de baarmoeder (het is raadzaam om één drainage met een diameter van 11 mm of twee drainages met een diameter van 8 mm te gebruiken);
• Naast transvaginale, transabdominale drainage via tegenopeningen in de meso- of epigastrische regio bij aanwezigheid van subhepatische of interintestinale abcessen (drainages met een diameter van 8 mm). De optimale vacuümmodus in het apparaat tijdens drainage van de buikholte is 30-40 cm H₂O. De gemiddelde drainageduur bij patiënten met peritonitis is 3 dagen. De criteria voor het stoppen van de drainage zijn verbetering van de toestand van de patiënt, herstel van de darmfunctie, verlichting van het ontstekingsproces in de buikholte, een tendens tot normalisatie van klinische bloedwaarden en lichaamstemperatuur. De drainage kan worden gestopt wanneer het spoelwater volledig transparant, licht en zonder sediment is geworden.

De principes van intensieve therapie gericht op het corrigeren van disfuncties van meerdere organen (therapie met antibiotica, adequate pijnbestrijding, infuustherapie, darmstimulatie, gebruik van proteaseremmers, heparinetherapie, behandeling met glucocorticoïden, toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, geneesmiddelen die herstelprocessen versnellen, gebruik van extracorporale detoxificatiemethoden) worden gedetailleerd beschreven in hoofdstuk 4 van deze monografie.

Tot slot willen we benadrukken dat purulente gynaecologie een speciaal vakgebied is, dat aanzienlijk verschilt van purulente chirurgie vanwege de bestaande kenmerken in zowel de etiologie, pathogenese en het verloop van de processen, als in hun uitkomsten. Naast de uitkomsten die zowel chirurgie als gynaecologie gemeen hebben, zoals peritonitis, sepsis, multiorgaanfalen en overlijden, wordt laatstgenoemde gekenmerkt door specifieke disfuncties van het vrouwelijk lichaam, met name de voortplantingsfunctie. Hoe langer het purulente proces duurt, hoe kleiner de kans dat de mogelijkheid tot voortplanting behouden blijft. Daarom zijn wij tegen langdurige conservatieve behandeling van patiënten met zowel ongecompliceerde als gecompliceerde vormen van purulente ontsteking en zijn wij van mening dat behandeling alleen conservatief en chirurgisch kan zijn, wat tot bemoedigendere resultaten kan leiden.

De keuze van de methode, de toegang en het volume van de chirurgische ingreep is altijd individueel, maar het hoofdprincipe is in ieder geval radicale verwijdering van de plek van vernietiging, indien mogelijk een atraumatische ingreep, adequate sanitaire voorzieningen en drainage van de buikholte en de bekkenholte, een correct gekozen intensieve therapie en daaropvolgende revalidatie.