Behandeling van HIV / AIDS

Het doel van een behandeling voor een HIV-infectie is het leven van de patiënt te maximaliseren en de kwaliteit ervan te behouden. Levensverwachting zonder behandeling bij kinderen is minder dan 6 maanden in 30% van de gevallen, 75% van de kinderen overleeft tot 6 jaar en tot 9 jaar tot 50%.

Het is noodzakelijk om een complexe, strikt geïndividualiseerde behandeling van patiënten met een HIV-infectie uit te voeren, met een zorgvuldige selectie van antiretrovirale geneesmiddelen en een tijdige behandeling van secundaire ziekten. Het behandelplan wordt opgesteld rekening houdend met het stadium van het pathologische proces en de leeftijd van de patiënten.

De behandeling wordt in drie richtingen uitgevoerd:

• impact op het virus met behulp van antiretrovirale geneesmiddelen (etiotropisch);
• chemoprofylaxe van opportunistische infecties;
• behandeling van secundaire ziekten.

De kern van de benoeming van antiretrovirale geneesmiddelen is de impact op de mechanismen van HIV-replicatie, die rechtstreeks verband houden met de levenscycli van het virus.

Er worden vier klassen antiretrovirale geneesmiddelen gebruikt die de replicatie van het virus in verschillende stadia van zijn levenscyclus remmen. De eerste twee klassen omvatten nucleoside- en niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers. Deze geneesmiddelen verstoren het virusenzym, reverse transcriptase, dat HIV-RNA in DNA omzet. De derde klasse omvat proteaseremmers die werken tijdens de assemblage van nieuwe virale deeltjes, waardoor de vorming van volwaardige virionen wordt voorkomen die andere gastheercellen kunnen infecteren. Tenslotte omvat de vierde klasse geneesmiddelen die de aanhechting van het virus aan doelwitcellen verhinderen-fusieremmers, interferonen, interferon-induceerders-cycloferon (meglumine-acridonacetaat).

Monotherapie wordt alleen gebruikt als chemoprofylaxe overdracht van het virus van moeder op kind in de eerste 6 weken van het leven. In dit geval, chemoprofylaxe kind geboren aan HIV-geïnfecteerde vrouwen die beginnen in de eerste 8-12 uur van het leven en droeg AZT. Een preparaat siroop oraal toegediend in een dosis van 2 mg / kg om de 6 uur. Bij onmogelijkheid inname azidothymidine geïnjecteerd in een hoeveelheid van 1,6 mg / kg om de 6 uur. Chemoprofylaxe ook in nevirapine siroop gedurende de eerste 72 uren van het leven met een snelheid van 2 gedragen mg / kg (als de moeder niet chemoprofylaxe hebben ontvangen tijdens de zwangerschap en / of bevalling - met pervyg dagen).

In alle andere gevallen moeten bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen combinaties van antiretrovirale geneesmiddelen van verschillende klassen worden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar een combinatie van zeer actieve (agressieve) therapie met drie geneesmiddelen, waaronder verschillende combinaties van reverse transcriptase-remmers en proteaseremmers.

Antiretrovirale therapie wordt gestart met acute HIV-infectie in de manifeste vorm, evenals in klinische manifestaties van HIV-infectie (B-, C- en CDC-categorieën) ongeacht leeftijd en virale lading.

In aanvulling op de ontwikkeling van de klinische symptomen van bestemming indicaties voor therapie kunnen zijn hoge of toenemende HIV RNA, en een snelle afname van het percentage van CD4 + T-cellen tot niveaus die corresponderen met matige immunosuppressie (2de immuun categorie, CDC). Het niveau van HIV-RNA, dat als een onvoorwaardelijke indicatie voor het begin van de behandeling kan worden beschouwd, is echter niet bepaald bij jonge kinderen.

Het criterium voor de effectiviteit van de therapie is de toename van CD4 + T-lymfocyten niet minder dan 30% van het oorspronkelijke niveau na 4 maanden bij patiënten die nog niet eerder ontvangen anti-HIV-geneesmiddelen, en de virale belasting met 10 keer na 1-2 maanden behandeling. Tegen 4 maanden zou de virale last niet minder dan 1000 keer en met 6 maanden moeten afnemen tot een niet-detecteerbaar niveau. Met betrekking tot de klinische criteria van de doeltreffendheid van de behandeling, als gevolg van de trage dynamiek van HIV progressie van de ziekte of het optreden van secundaire ziekte binnen de eerste 4-8 weken van de behandeling is niet altijd een teken van haar ontoereikendheid en kan niet voldoende objectief zijn.

Niet minder belangrijke taak bij de behandeling van patiënten met een HIV-infectie is de onderdrukking van opportunistische (opportunistische) flora, die het verloop van de onderliggende ziekte compliceert en het leven van de patiënt bedreigt. Voor dit doel worden antibacteriële geneesmiddelen veel gebruikt, waaronder verschillende antibiotica, sulfonamiden en andere.

Voor de behandeling van HIV-infectie wordt specifieke antiretrovirale therapie gebruikt. Het doel van de combinatie (zeer actieve) antiretrovirale therapie (HAART) HIV de maximale onderdrukking van virale replicatie tot ondetecteerbare niveaus de maximale lange termijn te handhaven of herstellen van het immuunsysteem, alsmede het voorkomen van progressie van de ziekte en complicaties van HIV (opportunistische infecties).

Correct gekozen eerste schema van therapie geeft het beste effect en het kind kan er vele jaren mee bezig zijn. Bij onjuist geselecteerde medicijnen is het nodig om de therapie te vervangen. Bij elke volgende vervanging van geneesmiddelen wordt de effectiviteit van antiretrovirale therapie met 20-30% verminderd.

Dit is van bijzonder belang bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen, aangezien het aantal antiretrovirale geneesmiddelen in de kinderpraktijk beperkt is.

Momenteel zijn er de volgende hoofdaanbevelingen voor de behandeling van kinderen met hiv in de wereld:

• "Aanbevelingen over antivirale therapie voor HIV-infectie bij kinderen" VS, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Aanbevelingen over antivirale therapie voor HIV-infectie bij kinderen" PENTA, 2004 - Europese aanbevelingen;
• "WHO-protocollen voor de GOS-landen over het verstrekken van zorg en behandeling voor HIV en AIDS", maart 2004.

Volgens de ervaring van het werk zijn de meest vooruitstrevende van de bovenstaande Amerikaanse aanbevelingen gebaseerd op de resultaten van de meest recente klinische onderzoeken. Europese aanbevelingen geven een samenvatting van de ervaring met de behandeling van HIV-infecties bij kinderen die zich in Europese landen hebben verzameld. Benaderingen van de tactiek van HIV-behandeling in de Amerikaanse en Europese aanbevelingen zijn zeer vergelijkbaar.

Absolute indicaties voor het ontstaan van HAART zijn de klinische manifestaties van een HIV-infectie en / of ernstige immunodeficiëntie.

Bij het nemen van een besluit over het gebruik van specifieke therapie dient de arts rekening te houden met het feit dat HAART wordt voorgeschreven aan het kind voor het leven (continue behandeling), inclusief ten minste drie geneesmiddelen met een regime 2-3 maal daags. Daarom dient HAART alleen volgens de indicaties te worden toegediend, rekening houdend met de individuele kenmerken van elk kind en het verloop van de HIV-infectie in beide gevallen.

Daarom moet HAART alleen worden toegewezen aan gekwalificeerde specialisten voor absolute indicaties, met de bereidheid van de familie van het kind voor de start van de behandeling. De sleutel tot het succes van antiretrovirale therapie is de wens van ouders om hun kind te behandelen en strikte naleving van de voorschriften van hun arts.

Onredelijk voorschrijven van HAART kan de kwaliteit van leven van een kind aanzienlijk verminderen.

Bij kinderen van het eerste levensjaar is het belangrijkste criterium voor het voorschrijven van therapie de mate van immunosuppressie. Het niveau van virale lading bij zuigelingen is geen indicatie voor de aanstelling van HAART.

De hoeveelheid HIV-RNA bij zuigelingen is aanzienlijk hoger dan bij oudere kinderen en volwassenen, en de klinische manifestaties van een HIV-infectie kunnen vrij schaars zijn. Het niveau van de virale belasting van HIV is geen prognostisch criterium voor het beloop van de ziekte bij kinderen van het eerste levensjaar.

Tegelijkertijd is ernstige immunodeficiëntie, ongeacht het niveau van de virale last, een prognostisch ongunstig teken en een indicatie voor de aanstelling van HAART.

Indicaties voor HAART bij kinderen jonger dan 12 maanden (richtlijnen voor antiretrovirale behandeling van HIV-infectie bij kinderen, CDC 2005)

Klinische categorieën	CD4 T-lymfocyten	Virale belasting	Aanbevelingen
Aanwezigheid van symptomen (klinische categorieën A, B of C)	<25% (immunologische categorie 2 en pi 3)	Elk	Behandelen
Asymptomatische fase (categorie I)	> 25% (immunologische categorie 1)	Elk	De mogelijkheid van therapie

Indicaties voor vroege HAART bij kinderen> 1 jaar

Klinische categorieën	CD4 T-lymfocyten	Virale belasting	Aanbevelingen
AIDS (klinische categorie C)	<15% (immunologische categorie 2 of 3)	Elk	Behandelen
Aanwezigheid van symptomen (klinische categorieën A. B of C)	15% -25% (immunologische categorie 2)	> 100.000 exemplaren / ml	De mogelijkheid van therapie
Asymptomatische fase (categorie N)	> 25% (immunologische categorie I)	<100.000 exemplaren / ml	Therapie is niet nodig

Bij kinderen ouder dan 1 jaar met de aanstelling van HAART wordt, naast de mate van immunosuppressie, ook rekening gehouden met het niveau van de virale last. Volgens de Verenigde Staten en Europa neemt het risico op AIDS en sterfte tijdens het jaar in deze leeftijdsgroep sterk toe met een virale lading van meer dan 100.000 exemplaren / ml.

Gecombineerde antivirale therapie voor kinderen met HIV begon te worden uitgevoerd sinds 1997.

Medicamenteuze therapie voor HIV-infectie omvat basistherapie (die wordt bepaald door het stadium van de ziekte en het niveau van CD4-lymfocyten), evenals de behandeling van secundaire en bijkomende ziekten.

Momenteel is de belangrijkste component van HIV-behandeling antiretrovirale therapie, waarmee het mogelijk is om een gecontroleerd beloop van de ziekte te bereiken, dat wil zeggen, ondanks de onmogelijkheid van volledige genezing, is het mogelijk om de progressie van de ziekte te stoppen. Antiretrovirale therapie moet voor het leven worden toegediend, een continue kuur.

Voorwaarden voor het voorschrijven van HAART (PENTA-richtlijnen voor antiretrovirale therapie, 2004)

Zuigelingen

1. klinisch
   • Start alle kinderen in stadium B of C (AIDS) door CDC
2. Surrogaat markers
   • Beginnen van alle baby's met CD4 <25-35%
   • Het wordt aanbevolen om te beginnen met een virale lading> 1 miljoen kopieën / ml

Kinderen van 1-3 pp

1. klinisch
   • Begin met alle kinderen in fase C (AIDS)
2. Surrogaat markers
   • Start alle kinderen met CD4 <20%
   • Het wordt aanbevolen om te beginnen met een virale last> 250.000 kopieën / ml

Kinderen van 4-8 jaar

1. klinisch
   • Begin met alle kinderen in fase C (AIDS)
2. Surrogaat markers
   • Start alle kinderen met CD4 <15%
   • Het wordt aanbevolen om te beginnen met een virale last> 250.000 kopieën / ml

Kinderen van 9-12 jaar

1. klinisch
   • Start alle kinderen en stadium C (AIDS)
2. Surrogaat markers
   • Start alle kinderen met CD4 <15%
   • Het wordt aanbevolen om te beginnen met een virale last> 250.000 kopieën / ml

Adolescenten van 13-17 jaar oud

1. klinisch
   • Begin met alle kinderen in fase C (AIDS)
2. Surrogaat markers
   • Start alle tieners met CD4-abs. Hoeveelheid van 200-350 cellen / mm ³

Tijdens de behandeling worden onderzoeken uitgevoerd met als doel de effectiviteit en veiligheid te bewaken. Op een geplande manier worden deze onderzoeken 4 en 12 weken na aanvang van de behandeling uitgevoerd, vervolgens om de 12 weken.

De volgende groepen antiretrovirale geneesmiddelen worden gebruikt:

1. Preparaten die het proces van reverse transcriptie blokkeren (synthese van viraal DNA op de matrix van viraal RNA) - remmers van reverse transcriptase, waaronder twee groepen geneesmiddelen worden onderscheiden:
   • nucleoside analogen (NRTIs) gemodificeerde molecuul nucleosiden) opnemen in het gesynthetiseerde DNA-streng en stoppen van de verdere montage: azidothymidine (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudine (d4T), didazonin (ddl), zalcitabine (ddC), lamivudine ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • niet-nucleoside-analogen (NNRTI's) die het virale enzym blokkeren dat noodzakelijk is voor reverse transcriptie - reverse transcriptase: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP).
2. Geneesmiddelen die de vorming van volledige HIV-eiwitten en, uiteindelijk, de assemblage van nieuwe virussen remmen - remmers proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Geneesmiddelen die de receptoren beïnvloeden die door het virus worden gebruikt om HIV in de gastheercel te infiltreren, zijn fusie-inhibitoren.

Veel van deze geneesmiddelen worden gebruikt in de vorm van verschillende doseringsvormen (inclusief die bedoeld voor de behandeling van jonge kinderen). Bovendien worden gecombineerde preparaten met twee of meer geneesmiddelen in één tablet (capsule) geregistreerd.

De combinatie van twee NRTI's is de basis van verschillende antiretrovirale therapieregimes.

Voor kinderen worden therapieregimes aanbevolen, waaronder 2 NRTI's en 1 IP of 2 NRTI's en 1 NNI0T.

Bij het selecteren van de optimale behandelingsregime voor een bepaalde patiënt wordt rekening gehouden: de werkzaamheid en toxiciteit van geneesmiddelen, de mogelijkheid tot het combineren, tolerantie door de patiënt gemak van drugs - kortademigheid die antiretrovirale geneesmiddelen met geneesmiddelen die worden gebruikt (of aan te brengen is mogelijk) voor de behandeling van de secundaire en geassocieerde ziekten van de patiënt.

Klinische en laboratoriumcriteria worden gebruikt om de effectiviteit van HAART te evalueren.

Van de laboratoriumcriteria voor het evalueren van de effectiviteit van de behandeling, is de meest informatieve het niveau van CD4-lymfocyt en de concentratie van HIV-RNA.

Met correct geselecteerd HAART wordt verwacht dat het niveau van RNA-HIV ongeveer 10-voudig afneemt met 4-3 weken na de start ervan, en met 12-24 weken behandeling is het onder het detectieniveau (minder dan 400 of 50 kopieën per ml). Het aantal CD4-lymfocyten is ook verhoogd met 12-24 weken vanaf het begin van HAART.

Verder zou, met effectief HAART, het HIV-RNA-niveau onder het detectieniveau moeten zijn, maar stijgingen van niet meer dan 1000 kopieën / ml zijn mogelijk. Noch de toename in het niveau van CD4-lymfocyten reguleert secundaire ziekten.

Als HAART is ineffectief en het niet schendingen van de toediening van het geneesmiddel, het nemen van drugs en antagonisten, etc. Betrekken, adviseren wij het uitvoeren van een test voor resistentie van het virus aan drugs, en de benoeming van een nieuwe behandeling regime op basis van de resultaten van deze test.

Vooruitzicht

Zeer zwaar. Bij klinisch uitgedrukte vormen is de dodelijkheid ongeveer 50%. Van diagnose tot overlijden, van 2-3 maanden tot 2 jaar en meer. In geen geval worden normale immuunfuncties spontaan of onder invloed van de behandeling hersteld. Van de patiënten die vóór 1982 werden gediagnosticeerd, is ongeveer 90% tot nu toe overleden. Onlangs zijn er echter meldingen geweest van een gunstiger prognose, vooral in het geval van een HIV-infectie van het tweede type. Patiënten met Kaposi-sarcoom hebben een betere prognose dan patiënten met opportunistische infecties. Er is een mening dat patiënten met Kaposi-sarcoom minder schade aan het immuunsysteem hebben.

Prognose bij kinderen is ernstiger dan bij volwassenen. Kinderen sterven aan opportunistische infecties en zelden aan Kaposi-sarcoom en andere blastomen.