Behandeling van hiv en aids: protocollen en regimes

Moderne behandelingen van HIV-infecties maken het mogelijk om de virale replicatie bij de meeste patiënten te onderdrukken, meestal voor een vrij lange periode, en vertragen de progressie van de ziekte naar het AIDS-stadium.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Bij de ziekenhuisopname van patiënten met een HIV-infectie wordt rekening gehouden met de ernst van de aandoening en de klinische gegevens, en eventueel met de aanwezigheid van een secundaire of bijkomende ziekte.

Regime en dieet

Het regime en het dieet voor patiënten worden voorgeschreven volgens de vastgestelde nosologische formulieren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Medicamenteuze behandeling van HIV-infectie en AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotrope behandeling van HIV-infectie en AIDS

[ 12 ]

Aanbevolen antiretrovirale geneesmiddelen voor gebruik

• Nucleoside/nucleotide reverse transcriptase-remmers (NRTI's): abacavir, zidovudine, lamivudine, didanosine, stavudine, fosfazide.
• Niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's): efavirenz, nevirapine, etravirine.
• Proteaseremmers (PI): atazanavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, fosamprenavir, saquinavir, ritonavir (praktisch niet gebruikt als PI, gebruikt als booster, voornamelijk uit de PI-klasse), darunavir.

Antiretrovirale geneesmiddelen, doseringen en behandelschema's

Voorbereiding	Doserings- en toedieningsschema
Abacavir	300 mg 2 keer per dag
Amprenavir	1200 mg 2 keer per dag
Atazanavir	400 mg eenmaal daags
	300 mg atanazavir en 100 mg ritonavir eenmaal daags
Darunavir	600 mg darunavir en 100 mg ritonavir tweemaal daags
Didanosine	250 of 400 mg eenmaal daags, afhankelijk van het lichaamsgewicht
Zidovudine	200 mg 3 keer per dag
Indinavir	800 mg indinavir en 100 mg (of 200 mg) ritonavir 2 maal daags
	800 mg 3 keer per dag
Efavirenz	600 mg eenmaal daags
Lamivudine	150 mg 2 keer per dag
Lopinavir/ritonavir	399 / 99,9 mg 2 keer per dag
Nevirapine	200 mg 1 keer per dag gedurende 14 dagen, daarna 2 keer per dag
Nelfinavir	750 mg 3 keer per dag
	1250 mg 2 keer per dag
Ritonavir	100 mg of 200 mg 2 maal daags (gebruikt om andere proteaseremmers te versterken)
Saquinavir	1200 mg 3 keer per dag
	1000 mg saquinavir en 100 mg ritonavir tweemaal daags
	1500 mg saquinavir en 100 mg ritonavir eenmaal daags
	2000 mg saquinavir en 100 mg ritonavir eenmaal daags
Stavudine	30 of 40 mg eenmaal daags, afhankelijk van het lichaamsgewicht
Fosamprenavir	1400 mg 2 keer per dag
	700 mg fosamprenavir en 100 mg ritonavir tweemaal daags
	1400 mg fosamprenavir en 200 mg ritonavir eenmaal daags
Enfuvirtide	90 mg 2 maal daags (subcutaan)
Etravirine	200 mg 2 keer per dag

Factoren waarmee u rekening moet houden bij het besluit of u antiretrovirale geneesmiddelen voorschrijft.

• De mate van immunodeficiëntie (beoordeeld op basis van het aantal CD4-lymfocyten).
• Het risico op ziekteprogressie (bepaald door het meten van de viral load).
• De bereidheid en wens van de patiënt om met de behandeling te beginnen.
• Patiënten zijn zich bewust van mogelijke bijwerkingen van medicijnen en veranderingen in de kwaliteit van leven.
• Keuze van de initiële therapie om een aanhoudende virologische respons te bereiken en het behoud van een zo groot mogelijke keuze aan medicijncombinaties voor daaropvolgend gebruik.
• Farmaco-economische haalbaarheid van de keuze voor verschillende HAART-regimes.

Er zijn bepaalde indicaties voor het starten van een behandeling tegen een HIV-infectie.

Er zijn verschillende medicijnregimes ontwikkeld (eerste-, tweede- en derdelijnsregimes), gebaseerd op klinische studies naar de effectiviteit van antiretrovirale geneesmiddelen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Indicaties voor zeer actieve antiretrovirale therapie

Klinisch beeld	CD4+-lymfocytenaantal	Serum HIV RNA-concentratie	Aanbevelingen
Aanwezigheid van AIDS-aanwijzende ziekten of ernstige symptomen	Elke waarde	Elke waarde	Behandeling starten of voortzetten
Asymptomatisch verloop	Het aantal CD4+-lymfocyten overschrijdt de 350 cellen per 1 µl	De virale lading bedraagt niet meer dan 100.000 kopieën/ml	De patiënt wordt nog steeds gemonitord. HAART wordt niet toegepast.
		De virale ladingwaarde overschrijdt 100.000 kopieën/ml	De noodzaak van HAART wordt collectief besproken. HAART kan worden aanbevolen bij een snelle daling van het aantal CD4+-lymfocyten (>50 cellen in 1 μl per jaar), een leeftijd boven de 55 jaar of een co-infectie met hiv/HCV.
	Het aantal CD4+-lymfocyten bedraagt 201-350 cellen per 1 µl	De virale lading bedraagt niet meer dan 20.000 kopieën/ml	De meeste deskundigen adviseren om HAART uit te stellen. EACS beveelt HAART aan, ongeacht de virale lading
		Virale ladingwaarde overschrijdt 20.000 kopieën; ml	HAART is geïndiceerd
		Elke virale ladingswaarde	HAART wordt aanbevolen voor gebruik in gevallen met een hoog risico op snelle progressie van de hiv-infectie (als de patiënt jonger is dan 50 jaar en periodiek psychoactieve stoffen intraveneus gebruikt). Er bestaat een risico op lage therapietrouw.
	Het aantal CD4-lymfocyten bedraagt niet meer dan 200 cellen in 1 µl	Elk niveau van virale lading	HAART wordt aanbevolen

Behandelingsregimes met eerstelijnsmedicijnen

Eén geneesmiddel of combinatie uit kolom A en B (gebruik de gewenste categorie)
	Kolom A	Kolom B
Selectieschema's	NNRTI: efavirenz	Zidovudine en lamivudine (of Combivir) Fosfazide en lamivudine Abacavir en lamivudine (of Kivexa) - het regime van keuze wanneer screening op HW B-5701 mogelijk is
	PI: atazanavir en ritonavir
	IP: lopinavir of ritonavir (2 keer per dag)
	IP: fosamprenavir en ritonavir (2 keer per dag)
Alternatieve regelingen	NNRTI: nevirapine	Abacavir en lamivudine (of Kivexa) Didanosine en lamivudine
	IP: atazanavir
	PI: fosamprenavir
	IP: fosamprenavir en ritonavir (eenmaal daags)
	IP: lopinavir of ritonavir (eenmaal daags)
Andere geneesmiddelen die soms worden gebruikt in de eerstelijnsbehandeling	Nelfinavir	Stavudine en lamivudine
	Ritonavir en saquinavir
	Zidovudine, lamivudine en abacavir (of trizivir)
	Combivir en abacavir
	Zidovudine en Kivexa

Behandelingsregimes met tweedelijnsmedicijnen (na beoordeling van de redenen voor het falen van het eerste behandelingsregime en het uitvoeren van een virusresistentietest)

Initieel plan	Aanbevolen veranderingen in de therapie
2 NRTI's en NNRTI's	2 NRTI's (gebaseerd op de resultaten van virale resistentietesten) en PI's (met of zonder ritonavir)
2 NRTI's en PI's (soms wordt ritonavir toegevoegd)	2 NRTI's (gebaseerd op de resultaten van virale resistentietests) en NNRTI's
	2 NRTI's (gebaseerd op de resultaten van virale resistentietesten) en een alternatieve PI (met ritonavir, gebaseerd op de resultaten van virale resistentietesten)
3 NIOT's	2 NRTI's en NNRTI's of PI's (met of zonder ritonavir, afhankelijk van de testresultaten)

Behandelingsregimes met geneesmiddelen van de derde lijn (latere HAART-falen)

Gebruikte schema's	Aanbevelingen voor het wijzigen van de therapie
2 NRTI's en PI's of 3 NRTI's	NRTI's (op basis van de resultaten van de virusresistentietest), NNRTI's (als NNRTI's nog niet eerder zijn gebruikt of de resistentietest de gevoeligheid van het virus voor medicijnen aangeeft) en PI's, inclusief de nieuwe generatie, zoals darunavir met of zonder ritonavir, op basis van de testresultaten)
NRTI's, NNRTI's en IP's	Er wordt meer dan één NRTI-medicijn voorgeschreven in combinatie met een nieuwe PI (versterkt met ritonavir op basis van testresultaten) en enfuvirtide

Het principe van de behandeling van patiënten met een HIV-infectie is het levenslang gebruiken van antiretrovirale medicijnen.

Pathogenetische therapie en behandelingsregimes voor secundaire ziekten die het vaakst worden geregistreerd bij HIV-geïnfecteerde patiënten

Behandeling van een hiv-infectie dient gecombineerd te worden met behandeling van secundaire en bijkomende ziekten. In de meeste gevallen heeft de behandeling van dergelijke ziekten voorrang op het starten van HAART, aangezien de ernst van de toestand van de patiënt bepalend is voor de aanwezigheid van een bepaalde nosologie.

Cytomegalovirusinfectie

Behandeling van manifeste cytomegalovirusinfectie.

• Een behandeling gedurende drie weken wordt uitgevoerd met ganciclovir (cymevene) in een dosering van 5 mg/kg 2 maal daags intraveneus, langzaam toegediend gedurende een uur.
• Valganciclovir (Valcyte) wordt voorgeschreven in een dosering van 900 mg 2 maal daags oraal gedurende 3 weken (minder wenselijk).

Behandeling en secundaire preventie van actieve cytomegalovirusinfectie.

• Cymevene wordt voorgeschreven in een dosering van 1 g 3 maal daags gedurende 30 dagen (enteraal).
• Valcyte wordt gedurende 30 dagen (enteraal) eenmaal daags in een dosering van 900 mg gebruikt.
• Een behandeling gedurende vier weken wordt uitgevoerd met cymevene in een dosering van 5 mg/kg eenmaal daags intraveneus toegediend via een infuus gedurende een uur (minder wenselijk).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Herpesinfectie veroorzaakt door het herpes simplex-virus type 3 (Varicella Zoster)

• Acyclovir wordt voorgeschreven in een dosering van 800 mg 5 maal per dag (oraal) of 750-1000 mg 3 maal per dag (intraveneus).
• Valaciclovir wordt gebruikt in een dosering van 1 g 3 maal daags (oraal).
• Gebruik famciclovir 500 mg 3 maal daags gedurende 7-10 dagen (oraal).

Pneumocystis-pneumonie

Selectieschema.

• Biseptol 120 mg/kg per dag in 4 doses gedurende 21 dagen.

Alternatieve regelingen.

• Clindamycine in een dosis van 600-900 mg intraveneus, elke 6-8 uur.
• Clindamycine in een dosering van 300-450 mg oraal, om de zes uur, in combinatie met primaquine (15-30 mg/kg) oraal.

Primaire en secundaire preventie van Pneumocystis-pneumonie (met een CD4-lymfocytenaantal van minder dan 200 cellen in 1 μl): Biseptol in een dosering van 480 mg 2 maal daags om de dag totdat het CD4-lymfocytenaantal stijgt tot 200 cellen in 1 μl of meer.

Toxoplasmose (de cerebrale vorm wordt vaker gediagnosticeerd)

De behandeling van toxoplasmose begint bij het minste vermoeden van deze ziekte, zonder de uitslagen van het onderzoek af te wachten.

Selectieschema.

• Schrijf gedurende 6 weken tweemaal daags 2 tabletten Fansidar voor in combinatie met leucovorine (25 mg) om de dag intramusculair.

Alternatieve regelingen.

• Biseptol wordt gebruikt in een dosering van 60 mg/kg per dag (verdeeld over 2 doses) gedurende 6 weken.
• 5-fluorouracil (in een dosering van 1,5 mg/kg per dag oraal) wordt gedurende 6 weken gebruikt in combinatie met clindamycine (1,8-2,4 g 2 maal per dag oraal of intraveneus).
• Doxycycline wordt voorgeschreven (oraal of intraveneus, 300-400 mg per dag) in combinatie met claritromycine (oraal, 500 mg 2 keer per dag) of sulfadiazine (oraal, 1000-1500 mg) om de zes uur gedurende 1,5 maand.

Kaposi-sarcoom

HAART is de belangrijkste methode om de progressie van de ziekte te voorkomen en klinische verbetering te bereiken. Bij ernstige vormen van Kaposi-sarcoom, waarbij inwendige organen bij het pathologische proces betrokken zijn, wordt prospidine voorgeschreven in een dosis van 100 mg intramusculair gedurende 30 dagen.

Candida-stomatitis

Selectieschema.

• Clotrimazol zuigtabletten (10 mg 5 maal daags) totdat de symptomen verdwijnen.

Alternatieve regelingen.

• Fluconazol 100 mg per dag totdat de symptomen verdwijnen.
• Nystatine in een dosering van 500.000 IE, 4-5 maal per dag, totdat de symptomen verdwijnen.
• Itraconazol (suspensie) 100 mg per dag totdat de symptomen verdwijnen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Candida-oesofagitis

Selectieschema.

• Fluconazol in een dosering van 200 mg per dag oraal (tot 800 mg per dag) gedurende 2-3 weken.

Alternatieve regelingen.

• Itraconazol capsules 200 mg per dag gedurende 2-3 weken.
• In zeldzame gevallen, meestal wanneer het onmogelijk is een ander regime voor te schrijven, wordt amfotericine B gebruikt (in een dosering van 0,6 mg/kg per dag intraveneus) gedurende 10-14 dagen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Cryptokokkenmeningitis

Selectieschema.

• Amfotericine B (0,7 mg/kg per dag intraveneus) in combinatie met 5-flucytosine (oraal 100 mg/kg per dag) gedurende twee weken. Daarna wordt fluconazol voorgeschreven in een dosering van 400 mg per dag gedurende twee maanden of totdat het hersenvocht is gedesinfecteerd. De laatste fase is onderhoudstherapie met fluconazol (200 mg per dag) totdat het aantal CD4+-lymfocyten is toegenomen tot 200 cellen in 1 μl of meer.

Alternatieve regelingen.

• Amfotericine B (0,7-1,0 mg/kg per dag intraveneus) gedurende twee weken. Daarna wordt fluconazol (400 mg oraal per dag) gedurende 8-10 weken gebruikt.
• Fluconazol (oraal 400-800 mg per dag) in combinatie met 5-flucytosine (oraal 100 mg/kg per dag) gedurende 6-10 weken.
• Ambisome wordt twee weken lang gebruikt (4 mg/kg per dag intraveneus). Daarna wordt fluconazol gebruikt (400 mg per dag) gedurende 8-10 weken.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Mycobacteriële infectie

Bij de behandeling van mycobacteriosen bij HIV-geïnfecteerde patiënten worden standaardmedicijnen voorgeschreven en standaard doseringsschema's gehanteerd.

Kenmerken van de behandeling van mycobacteriële infecties bij HIV-geïnfecteerde patiënten.

• Als het aantal CD4+-lymfocyten afneemt (minder dan 100 cellen per 1 μl), krijgen patiënten minimaal 3 keer per week rifampicine of rifabutine voorgeschreven, omdat minder frequent gebruik van de medicijnen leidt tot resistentievorming van de ziekteverwekker. De behandelingsduur wordt individueel bepaald.
• Bij een sterke daling van het aantal CD4+-lymfocyten (minder dan 100 cellen per 1 μl) worden gedurende 2 maanden minimaal vier geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van tuberculose; daarna blijven er twee geneesmiddelen over (die worden gedurende 4,5 maanden gebruikt). Indien de sputumanalyse na 2 maanden behandeling een positief resultaat oplevert, wordt de therapie gedurende de volgende 7 maanden voortgezet.
• Bij extrapulmonale vormen van tuberculose worden standaardbehandelingen voor longtuberculose voorgeschreven. Uitzonderingen zijn miliaire tuberculose, tuberculose van botten en gewrichten en tuberculeuze meningitis (behandeling gedurende 12 maanden).
• De behandeling van tuberculose en hiv-infectie kan niet gelijktijdig worden gestart vanwege overlappende bijwerkingen van de gebruikte geneesmiddelen, ongunstige geneesmiddelinteracties, vereisten voor therapietrouw en de kans op paradoxale reacties die samenhangen met het herstel van het immuunsysteem. HAART en antituberculosebehandeling kunnen gelijktijdig worden gestart met een sterke daling van het aantal CD4+-lymfocyten tot 50 cellen in 1 μl (mits de patiënt de antituberculosetherapie goed verdraagt).
• Het wordt niet aanbevolen om PI's en NNRTI's te gebruiken tijdens anti-tuberculosetherapie, met uitzondering van efavirenz, ritonavir en de combinatie van ritonavir en saquinavir.

Hepatitis

De tabel geeft de beginfase van de antivirale behandeling van chronische hepatitis C bij patiënten met een HIV-infectie weer.

Beginfase van antivirale therapie voor chronische virale hepatitis C bij patiënten met een hiv-infectie

CD4-lymfocytenaantal (cellen/µl)	Behandelingsprincipes voor chronische hepatitis C en HIV-infectie
<200	Het is raadzaam om HAART uit te voeren vóór de start van de behandeling van chronische hepatitis C, gezien het hoge risico op opportunistische infecties en de mogelijkheid van een daling van het aantal CD4_lymfocyten tijdens de interferontherapie.
201-500	Als het aantal CD4+-lymfocyten stijgt tot 350 in 1 μl en hoger, kan behandeling voor CHC worden gestart. In andere gevallen wordt de kwestie in onderling overleg besproken. Behandeling van secundaire ziekten heeft voorrang op antivirale therapie voor virale hepatitis (de behandeling wordt later besproken).
>500	Het risico op infectieprogressie is laag en HAART kan worden uitgesteld. Het is het meest wenselijk om de behandeling voor HCV te starten.

Het toedienen van immunoglobulinen aan patiënten met een HIV-infectie kan worden beschouwd als pathogenetische therapie.

Indicaties voor het gebruik van immunoglobulinen.

• Immunodeficiëntie (voor vervangingsdoeleinden).
• Idiopathische trombocytopenie met een auto-immuun ontwikkelingsmechanisme (20 g eiwit per dag).
• Ernstige bacteriële en virale secundaire en bijkomende ziekten.

De dosering van de medicijnen en het verloop van de behandeling hangen af van de mate van immunodeficiëntie, de ernst van de toestand van de patiënt en het medicijn uit de immunoglobulinegroep.

• Humaan immunoglobuline normaal (gamimun H), immunoglobuline IG VENA N IV. Eenmalige dosis is 25-50 ml (intraveneus via infuus), drie tot tien infusen worden toegediend. Herhaalde toediening vindt pas na 24 uur (of 48 uur of 72 uur) plaats.
• Octagam wordt voorgeschreven in een dosering van 200-400 mg/kg (intraveneus) om de 3-4 weken.

Medische en sociale expertise

Bij het uitvoeren van een medisch-sociaal onderzoek bij hiv-geïnfecteerde patiënten wordt rekening gehouden met de ernst van de klinische symptomen van de ziekte (het stadium van de hiv-infectie). Sociale redenen - de onmogelijkheid om verder te werken (bijvoorbeeld een chirurg, tandarts, gynaecoloog, reanimatiearts, medisch personeel dat parenterale manipulaties uitvoert, medewerkers van een bloedtransfusiecentrum en biomedische preparatenfabrieken die onder hun beroepsverantwoordelijkheden de bereiding van geneesmiddelen voor parenterale toediening omvatten) - vormen de basis voor het vaststellen van blijvend verlies van arbeidsgeschiktheid. Indien professionele heroriëntatie van deze personen onmogelijk is, kan een arbeidsongeschiktheidsuitkering van groep III worden opgelegd.

Problemen met tijdelijke arbeidsongeschiktheid worden strikt individueel opgelost, op basis van de ernst en de duur van de verschillende klinische symptomen, aan de hand van de "Instructies over de regels voor de beoordeling van tijdelijke arbeidsongeschiktheid voor verzekerden", met latere aanvullingen en correcties.

Om de mate van blijvende invaliditeit bij HIV-geïnfecteerde patiënten te bepalen, wordt de Karnofsky-index gebruikt.

• Als de Karnofsky-index 100-90% bedraagt, is de activiteit van de patiënt volledig behouden.
• Het vermogen van de patiënt om zwaar lichamelijk werk te verrichten is beperkt (kan licht werk verrichten), met een indexwaarde van 80-70%.
• Als de Karnofsky-index niet hoger is dan 60-30%, kan de patiënt bewegen en voor zichzelf zorgen, maar kan hij niet werken (ligt of zit minder dan 50% van de wakkere periode).
• Beperkte zelfzorg: de patiënt ligt of zit meer dan 50% van de wakkere tijd - de indexwaarde bedraagt 40-30%.
• De Karnofsky-index bedraagt niet meer dan 20-10%: in dit geval is de patiënt volledig geïmmobiliseerd en kan hij niet voor zichzelf zorgen.

Tijdens de fase van de primaire klinische manifestaties van een HIV-infectie (stadia II en III) is het arbeidsvermogen van de patiënt volledig behouden (Karnofsky-index – 90-100%).

In het stadium van secundaire aandoeningen (stadium IVA) is het werkvermogen van patiënten eveneens volledig behouden (Karnovsky-index - 90-100%). Tegelijkertijd ervaren sommige patiënten de ontwikkeling van aanhoudende asthenische aandoeningen en de vorming van een psychoorganisch syndroom; dit leidt tot een afname van het vermogen om volledig te werken (Karnovsky-index - 70-80%). In dit geval wordt, gezien de aard van de beroepsactiviteit, aanbevolen om de patiënt te classificeren met een handicap van groep III.

In latere stadia van de hiv-infectie (stadium IVB) komen secundaire ziekten vaker voor en is ziekenhuisopname bij de meeste patiënten (herhaaldelijk) noodzakelijk, wat leidt tot blijvend verlies van het arbeidsvermogen (Karnovsky-index - 50-80%). In dit geval wordt de patiënt overgeplaatst naar invaliditeitsgroep II of III. Een uitzondering hierop zijn aanhoudende letsels van het perifere zenuwstelsel met ernstige motorische beperkingen (Karnovsky-index is 10-40%). De patiënt wordt ingedeeld in invaliditeitsgroep I.

In het stadium van secundaire aandoeningen (stadium IVB) wordt bij alle patiënten een aanhoudende beperking van het arbeidsvermogen vastgesteld (Karnovsky-index - 10-50%). Afhankelijk van de aard en ernst van de letsels wordt aanbevolen om invaliditeitsgroep I of II in te stellen.

Klinisch onderzoek

Om de medische zorg voor patiënten met een hiv-infectie te organiseren, de duur van de zorg te verlengen en de kwaliteit van hun leven te verbeteren, en om anti-epidemische maatregelen uit te voeren, is het noodzakelijk om te zorgen voor een maximale dekking van hiv-geïnfecteerde patiënten met apotheekobservatie.

Alle onderzoeken van een hiv-geïnfecteerde patiënt worden alleen uitgevoerd na het verkrijgen van vrijwillige, geïnformeerde toestemming. Het is aan te raden om hiv-geïnfecteerde patiënten actief uit te nodigen voor periodieke onderzoeken, maar tegelijkertijd mag het recht van mensen om onderzoek en behandeling te weigeren niet worden geschonden. De patiënt heeft ook het recht om een medische instelling te kiezen.

Het medisch onderzoek van HIV-geïnfecteerde patiënten wordt uitgevoerd volgens de wettelijke documenten.

De poliklinische observatie van HIV-geïnfecteerde patiënten vindt plaats in poliklinische en poliklinische settings op de woonplaats of in een zorginstelling (voor continue medische zorgverlening is de patiënt toegewezen aan bijvoorbeeld een polikliniek of een ziekenhuis).

Bij het aanmelden van een hiv-geïnfecteerde patiënt voor apotheekmonitoring is het noodzakelijk hem/haar vertrouwd te maken met het algoritme en het doel van apotheekmonitoring, het bezoekschema van de behandelend arts en specialisten, en de mogelijkheid om laboratorium- en instrumentele onderzoeken uit te voeren. In dit geval is schriftelijke toestemming van de patiënt vereist voor apotheekmonitoring (of weigering van medische zorg).

[ 36 ], [ 37 ]

Activiteiten die tijdens het eerste onderzoek worden uitgevoerd

• Onderzoek door de behandelend arts (consult, anamnese, volledig lichamelijk onderzoek).
• Registratie van secundaire ziekten, hun dynamiek en beloop.
• Registratie van bijkomende ziekten.
• Beoordeling van de kwaliteit van leven van de patiënt (volgens de Karnofsky-schaal).
• Röntgenfoto van de borstkas (indien het onderzoek de laatste zes maanden niet is uitgevoerd).
• Echografie van de buikorganen (lever, galblaas, alvleesklier) en de nieren.
• ECG.
• Consultatie bij een oogarts (onderzoek van het fundus).
• Consultatie bij een KNO-arts (onderzoek van gehoorscherpte en vestibulaire functie).
• Consultatie bij een neuroloog.
• Consultatie bij de tandarts.
• Consult bij gynaecoloog (voor vrouwen).
• Een test van bloedserum of plasma op antilichamen tegen HIV met behulp van de ELISA-methode.
• Volledig bloedbeeld (hemoglobine en hematocriet: bloedplaatjes, erythrocyten en leukocyten, leukocytenformule, BSE).
• Bloedbiochemie (creatinine en ureum; activiteit van ALT, AST, alkalische fosfatase, LDH, CPK, amylase of lipase; bilirubine en fracties daarvan; glucose, totaal eiwit en fracties).
• Algemeen urineonderzoek.
• Bepaling van markers voor virale hepatitis B, C, delta.
• Serologische analyse - voor het detecteren van markers voor syfilis, antilichamen tegen cytomegalovirus, toxoplasma, HSV en P. carinii.
• Ontlastingsonderzoek op wormeieren en protozoa: kweek voor de diagnose van salmonellose.
• Tuberculinetest.
• Immunologisch onderzoek (immuunstatus).
• Bepaling van de HIV RNA-concentratie in bloedserum.

Herhaalde geplande onderzoeken worden uitgevoerd om tijdig indicaties voor het voorschrijven van antiretrovirale therapie te identificeren (of te corrigeren). De omvang van het geplande herhaalde onderzoek is afhankelijk van het stadium van de ziekte en het aantal CD4-lymfocyten.

Perioden van medisch onderzoek

Stadium van de ziekte	Het aantal CD4+-lymfocyten in 1 µl bloed	Interval (in weken)
II, III	>500	24
	<500	12
	Onbekend	24
IVA, IVB	>500	24
	<500	12
	Onbekend	12
IVB (AIDS)		Afhankelijk van het klinische beeld

Het is aan te raden om eens per zes maanden een afspraak te maken met een specialist (tandarts, oogarts, neuroloog) en u indien nodig door andere specialisten te laten onderzoeken.

Ook wordt er iedere zes maanden een onderzoek uitgevoerd om markers voor virale hepatitis B, virale hepatitis C en syfilis op te sporen.

Een röntgenfoto van de borstkas en een echo van de buik worden eenmaal per jaar gemaakt (als het aantal CD4+-lymfocyten stijgt tot meer dan 500 cellen in 1 μl) of tweemaal per jaar (als het aantal CD4+-lymfocyten daalt tot 500 cellen in 1 μl of minder).

Wanneer er sprake is van een sterke daling van het aantal CD4+-lymfocyten (minder dan 200 cellen in 1 μl), wordt een CT- of MRI-scan van de hersenen aanbevolen.

Ongeplande onderzoeken dienen te worden uitgevoerd indien er tekenen van progressie van de hiv-infectie worden vastgesteld of indien er bijkomende ziekten ontstaan. Aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd naar goeddunken van de behandelend arts.