Behandeling van juveniele chronische artritis

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Voor alle patiënten met gewrichtsschade en verminderde gezichtsscherpte wordt een consult bij een oogarts aanbevolen.
• Bij het syndroom van Cushing en groeistoornissen is een consult bij een endocrinoloog geïndiceerd.
• Bij chronische infectiehaarden in de neuskeelholte is overleg met een KNO-arts aangewezen.
• Bij cariës, groeistoornissen van de kaken, tanden en beet is het raadzaam om een tandarts of orthodontist te raadplegen.
• Bij een positieve Mantoux-reactie en lymfadenopathie is overleg met een fysioloog geïndiceerd.
• Bij ossalgie, aanhoudende artralgie, ernstige algemene toestand met oligoartritis, ernstige systemische manifestaties met hematologische stoornissen is een consult bij een hematoloog of oncoloog aangewezen.
• Overleg met een orthopedist is geïndiceerd bij functionele insufficiëntie van gewrichten, beperkte botgroei in lengte, subluxaties en voor het opstellen van revalidatiemaatregelen.
• Een genetisch consult is geïndiceerd bij meervoudige kleine ontwikkelingsafwijkingen en het bindweefseldysplasiesyndroom.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Indicaties voor ziekenhuisopname zijn hieronder vermeld:

• ontwikkeling van systemische verschijnselen (koorts, hart- en longschade);
• ernstige verergering van het articulair syndroom;
• selectie van immunosuppressieve geneesmiddelen;
• gebrek aan effect bij poliklinische behandeling van exacerbaties;
• toevoeging van intercurrente infectie;
• het bestaan van twijfels over de juistheid van de gestelde diagnose;
• het uitvoeren van revalidatiemaatregelen tijdens perioden van verergering van het gewrichtssyndroom (met name in gevallen van schade aan de heupgewrichten).

De bevestiging van de diagnose en de keuze van behandelingsmethoden worden uitgevoerd op een gespecialiseerde afdeling kinderreumatologie.

Behandelingsdoelen voor juveniele reumatoïde artritis

• Onderdrukking van de ontstekings- en immunologische activiteit van het proces.
• Verlichting van systemische manifestaties en articulair syndroom.
• Behoud van het functionele vermogen van gewrichten.
• Voorkomen of vertragen van gewrichtsdestructie en invaliditeit van de patiënt.
• Remissie bereiken.
• Verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten.
• Het minimaliseren van bijwerkingen van de therapie.

Niet-medicamenteuze behandeling van juveniele reumatoïde artritis

Tijdens periodes van verergering van juveniele reumatoïde artritis moet het bewegingsregime van het kind worden beperkt. Volledige immobilisatie van de gewrichten met behulp van spalken is gecontra-indiceerd, omdat dit bijdraagt aan het ontstaan van contracturen, spieratrofie, verergering van osteoporose en een snelle ontwikkeling van ankylose. Lichaamsbeweging helpt de functionele activiteit van de gewrichten te behouden. Fietsen, zwemmen en wandelen zijn nuttig. Hardlopen, springen en actief spelen zijn ongewenst. Het is aan te raden een rechte houding aan te nemen tijdens het lopen en zitten, en te slapen op een harde matras en een dun kussen. Vermijd psycho-emotionele stress en blootstelling aan de zon.

Bij patiënten met het syndroom van Cushing is het raadzaam om de inname van koolhydraten en vetten te beperken; een eiwitdieet verdient de voorkeur. Het is raadzaam om voedingsmiddelen te eten met een hoog calcium- en vitamine D-gehalte om osteoporose te voorkomen.

Fysiotherapie is het belangrijkste onderdeel van de behandeling van juveniele artritis. Dagelijkse oefeningen zijn nodig om de bewegingsvrijheid in de gewrichten te vergroten, flexiecontracturen te elimineren en spiermassa te herstellen. Bij schade aan de heupgewrichten worden tractieprocedures aan het aangedane been aanbevolen na een voorafgaand consult met een orthopedisch chirurg en het lopen met krukken. Tijdens de ontwikkeling van coxitis en aseptische necrose van de heupgewrichten is bewegen zonder krukken gecontra-indiceerd. Fysiotherapie dient te worden uitgevoerd in overeenstemming met de individuele mogelijkheden van de patiënt.

Er wordt gebruikgemaakt van statische ortheses (spalken, longuetten, inlegzolen) en dynamische braces (lichtgewicht uitneembare hulpmiddelen). Statische ortheses vereisen intermitterende immobilisatie: ze moeten tijdens vrije tijd worden gedragen of aangetrokken en overdag worden verwijderd om het spierstelsel te stimuleren tijdens fysieke oefeningen, lessen, ergotherapie en toiletbezoek. Bij ernstige osteoporose in de thoracale en lumbale wervelkolom wordt het dragen van een korset of een ligsysteem aanbevolen; bij schade aan de gewrichten van de cervicale wervelkolom is een hoofdsteun (zacht of hard) aan te raden.

Medicamenteuze behandeling van juveniele reumatoïde artritis

Verschillende groepen geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van juveniele artritis: NSAID's, corticosteroïden, immunosuppressiva en genetisch gemanipuleerde biologische middelen. Het gebruik van NSAID's en glucocorticosteroïden helpt pijn en ontstekingen in de gewrichten snel te verminderen en de functie te verbeteren, maar voorkomt de progressie van gewrichtsdestructie niet. Immunosuppressieve en biologische therapie stoppen de ontwikkeling van destructie en invaliditeit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van systemische juveniele reumatoïde artritis

Bij levensbedreigende systemische verschijnselen wordt pulstherapie met methylprednisolon toegediend in een dosis van 10-15 mg/kg, en indien nodig 20-30 mg/kg per toediening gedurende 3 opeenvolgende dagen.

Pulstherapie met methylprednisolon wordt gecombineerd met immunosuppressieve therapie. Bij vroege juveniele artritis met systemisch begin (duur korter dan 2 jaar) wordt pulstherapie met methotrexaat toegediend in een dosis van 50 mg/m² ^{lichaamsoppervlak} eenmaal per week in de vorm van intraveneuze infusen gedurende 8 weken. Vervolgens wordt methotrexaat subcutaan of intramusculair toegediend in een dosis van 20-25 mg/m² ^{lichaamsoppervlak} per week. Ernstige systemische manifestaties verdwijnen doorgaans binnen 4 weken na aanvang van het gecombineerde gebruik van methotrexaat met methylprednisolon, waardoor de meeste patiënten geen orale prednisolon nodig hebben. Indien systemische manifestaties aanhouden en hoge laboratoriumwaarden van ziekteactiviteit na een behandeling van 4 weken worden waargenomen, kan ciclosporine in een dosis van 4,5-5,0 mg/kg per dag voor orale toediening aan de therapie worden toegevoegd.

Om de bijwerkingen van methotrexaat te verminderen, moet foliumzuur in een dosering van 1-5 mg worden voorgeschreven op dagen dat u het medicijn niet gebruikt.

^{Bij een langdurig, voortdurend terugkerend ziektebeloop, gegeneraliseerd gewrichtssyndroom, hoge activiteit, hormoonafhankelijkheid, wordt na afronding van een 8 weken durende pulstherapie met methotrexaat direct een combinatietherapie voorgeschreven} met methotrexaat in een dosering van 20-25 mg/m2 lichaamsoppervlak per week (subcutaan of intramusculair) en ciclosporine in een dosering van 4,5-5 mg/kg per dag.

Bij coxitis met of zonder aseptische necrose wordt combinatietherapie gebruikt: methotrexaat in een dosis van 20-25 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak} per week (subcutaan of intramusculair) en ciclosporine in een dosis van 4,5-5,0 mg/kg per dag.

Als methotrexaat in een dosering van 20-25 mg/m² lichaamsoppervlak per week (subcutaan of intramusculair) gedurende 3 maanden niet effectief is, ^is een combinatietherapie met methotrexaat en ciclosporine aan te raden. Methotrexaat wordt voorgeschreven in een dosering van 20-25 mg/m² ^{lichaamsoppervlak} per week (subcutaan of intramusculair), ciclosporine - 4,5-5,0 mg/kg per dag.

Als standaardtherapie met immunosuppressiva en corticosteroïden niet effectief is, is behandeling met een biologisch middel, rituximab, geïndiceerd en dient dit te worden uitgevoerd op een gespecialiseerde afdeling reumatologie. Een enkele dosis van het geneesmiddel is 375 mg/m² ^{lichaamsoppervlak}. Rituximab wordt gedurende 4 weken eenmaal per week intraveneus toegediend. Premedicatie met corticosteroïden (methylprednisolon in een dosis van 100 mg intraveneus), pijnstillers en antihistaminica (bijv. paracetamol en difenhydramine) wordt aanbevolen, 30-60 minuten vóór elke infusie. Om het risico op bijwerkingen te verminderen, wordt rituximab toegediend via een infuuspomp.

Indien immunosuppressieve therapie, parenterale toediening van corticosteroïden en biologische middelen niet effectief zijn, worden corticosteroïden oraal voorgeschreven in een dosis van 0,2-0,5 mg/kg per dag in combinatie met de hierboven genoemde behandelmethoden.

Indicatie voor het gebruik van normaal humaan immunoglobuline is de aanwezigheid van een intercurrente infectie. Het verdient de voorkeur om immunoglobuline te gebruiken dat antilichamen van de klassen IgG, IgA en IgM bevat. Dosering en toedieningsschema: 0,3-0,5 g/kg per kuur. Het geneesmiddel wordt dagelijks intraveneus toegediend, maximaal 5 g per infusie. Indien geïndiceerd, kan normaal humaan immunoglobuline parallel aan pulstherapie met methylprednisolon en methotrexaat of direct daarna worden gebruikt.

Indicaties voor het voorschrijven van antibacteriële therapie: bacteriële infectie, sepsis, algemene inflammatoire systemische reactie (koorts, leukocytose met een neutrofiele verschuiving in de leukocytenformule naar links, multiorgaanfalen), vergezeld van een twijfelachtige (0,5-2 ng/ml) of positieve (> 2 ng/ml) waarde van de procalcitoninetest, ook zonder een door bacteriologische en/of serologische methoden bevestigde infectiehaard.

Het is noodzakelijk om breedwerkende geneesmiddelen voor te schrijven (aminoglycosiden van de derde en vierde generatie, cefalosporinen van de derde en vierde generatie, carbapenems, enz.). Bij duidelijke tekenen van sepsis is het gecombineerde gebruik van 2-3 antibiotica van verschillende groepen geïndiceerd om de activiteit van grampositieve, gramnegatieve, anaërobe en schimmelflora te onderdrukken.

De medicijnen worden intraveneus of intramusculair toegediend. De behandelingsduur is 7-14 dagen. Indien nodig worden antibiotica vervangen en wordt de behandeling verlengd.

Indicaties voor het toedienen van plaatjesaggregatieremmers, anticoagulantia en fibrinolyse-activatoren zijn veranderingen in het coagulogram die wijzen op een neiging tot trombose of consumptiecoagulopathie.

Het doel van de therapie is om de parameters van de vasculaire-bloedplaatjesverbinding van de hemostase te corrigeren.

Er dient een combinatie van anticoagulantia (natriumheparine of calciumnadroparine), plaatjesaggregatieremmers (pentoxifylline, dipyridamol) en fibrinolyse-activatoren (nicotinezuur) te worden voorgeschreven.

Natriumheparine wordt intraveneus of subcutaan (4 keer per dag) toegediend in een dosering van 100-150 E/kg onder controle van de APTT-waarden. Calciumnadroparine wordt eenmaal per dag subcutaan toegediend in een dosering van 80-150 anti-Xa E/kg. De behandelingsduur met directe anticoagulantia is 21-24 dagen, gevolgd door toediening van indirecte anticoagulantia (warfarine).

Pentoxifylline wordt intraveneus toegediend in een dosering van 20 mg/kg, tweemaal daags gedurende 21-30 dagen.

Dipyridamol wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 5-7 mg/kg per dag, verdeeld over 4 doses. De behandelingsduur is minimaal 3 maanden.

Nicotinezuur wordt intraveneus toegediend in een dagelijkse dosis van 5-10 mg, verdeeld over 2 doses.

Volgorde van toediening van geneesmiddelen voor infusietherapie:

• methylprednisolon wordt opgelost in 200 ml van een 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchloride-oplossing (toedieningsduur is 30-40 minuten);
• antibiotica worden toegediend volgens de algemeen aanvaarde regels voor elk medicijn;
• symptomatische therapie (ontgifting, cardiotropie) indien geïndiceerd;
• pentoxifylline wordt opgelost in 0,9% natriumchloride-oplossing (de dagelijkse dosis wordt verdeeld in 2 doses);
• normaal menselijk immunoglobuline wordt intraveneus toegediend overeenkomstig de gebruiksaanwijzing;
• natriumheparine wordt intraveneus (24 uur per dag) of subcutaan toegediend, 4 keer per dag; subcutane injecties met calciumnadroparine worden eenmaal per dag toegediend;
• Nicotinezuur wordt in een dagelijkse dosis van 5-10 mg opgelost in een 0,9% natriumchloride-oplossing en tweemaal daags intraveneus toegediend.

Bij ernstige vochtophoping in de gewrichten worden intra-articulaire injecties met corticosteroïden (methylprednisolon, betamethason, triamcinolon) uitgevoerd.

Doses glucocorticoïden voor intra-articulaire toediening

Gewrichten	Het medicijn en de dosering ervan
Groot (knie, schouder, enkel)	Methyprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betamethason (1,0 ml - 7 mg)
Midden (elleboog, pols)	Methylprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betamethason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Klein (interfalangeaal, metacarpofalangeaal)	Methylprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betamethason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indicaties voor het voorschrijven van lokale glucocorticoïdtherapie bij juveniele reumatoïde artritis

Indicaties en gebruiksvoorwaarden	Voorwaarden voor het voorschrijven van methylprednisolon	Voorwaarden voor het voorschrijven van betamethason
Synovitis met overheersende exsudatie	Kleine, middelgrote en grote gewrichten	Artritis van grote en middelgrote gewrichten; tendovaginitis; bursitis
Synovitis en systemische manifestaties	Lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, lichte koorts, huiduitslag	Koorts, koorts, huiduitslag, carditis, polyserositis
Synovitis, syndroom van Cushing met gelijktijdige behandeling met prednisolon	Aangegeven (verergert de bijnierinsufficiëntie niet)	Ongewenst (verhoogt bijnierinsufficiëntie)
Grondwettype	Getoond voor alle soorten grondwetten	Niet aanbevolen voor lymfo-hypoplastische constitutie
Gewrichtspijnsyndroom met overheersende proliferatie	Aangegeven (veroorzaakt geen atrofie van het zachte weefsel)	Ongewenst (veroorzaakt atrofie van zacht weefsel)

Van de NSAID's wordt diclofenac het meest gebruikt in een dosering van 2-3 mg/kg per dag. Bij ernstige systemische klachten dienen NSAID's te worden vermeden, omdat ze het macrofaagactivatiesyndroom kunnen veroorzaken.

Doses van niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen die in de kinderreumatologiepraktijk worden gebruikt

Voorbereiding	Dosis, mg/kg per dag	Maximale dosis, mg/dag	Aantal ontvangsten
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indomethacine	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Acetylsalicylzuur	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symptomatische therapie omvat medicijnen die de werking van het cardiovasculaire en respiratoire stelsel normaliseren, antihypertensiva, etc.

Behandeling van juveniele reumatoïde artritis (seropositief en seronegatief)

Van de NSAID's wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van diclofenac in een dosis van 2-3 mg/kg, selectieve cyclo-oxygenase-2-remmers - nimesulide in een dosis van 5-10 mg/kg per dag, en meloxicam bij kinderen ouder dan 12 jaar in een dosis van 7,5-15 mg per dag.

Intra-articulaire toediening van PS wordt uitgevoerd bij ernstige vochtophoping in de gewrichten.

Immunosuppressieve therapie: vroegtijdige toediening (binnen de eerste 3 maanden van de ziekte) van methotrexaat in een dosis van 12-15 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak} per week subcutaan of intramusculair is geïndiceerd.

Indien methotrexaat in de aangegeven dosering gedurende 3-6 maanden onvoldoende werkzaam is, is het raadzaam de dosering te verhogen tot 20-25 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak} per week, mits dit goed wordt verdragen.

Als een hoge dosis methotrexaat gedurende 3-6 maanden niet effectief is en/of er bijwerkingen optreden, wordt een gecombineerde immunosuppressieve therapie met leflunomide toegepast. Leflunomide wordt voorgeschreven volgens het volgende schema:

• voor kinderen met een gewicht > 30 kg - 100 mg eenmaal daags gedurende 3 dagen, daarna een dosering van 20 mg eenmaal daags;
• voor kinderen met een gewicht < 30 kg - 50 mg per dag gedurende 3 dagen, daarna niet meer dan 10 mg per dag.

De behandeling met leflunomide kan worden gegeven zonder de oplaaddosis gedurende 3 dagen in een dosis van 0,6 mg/kg per dag. Ook kan er monotherapie met leflunomide worden gegeven in geval van methotrexaat-intolerantie en het ontstaan van bijwerkingen.

Als combinatietherapie gedurende 3-6 maanden niet effectief is, is het raadzaam om een biologisch middel te gebruiken: infliximab. Het geneesmiddel wordt intraveneus toegediend volgens het volgende schema: in de 0e, 2e, 6e week en vervolgens elke 8 weken in een dosis van 3-20 mg/kg per toediening. De gemiddelde effectieve dosis infliximab is 6 mg/kg. Bij onvoldoende effectiviteit kan infliximab volgens bovenstaand schema worden toegediend, maar de dosis kan worden verhoogd en/of het interval tussen de infusies kan worden verkort tot 4-5 weken. De behandeling met infliximab wordt uitgevoerd in combinatie met methotrexaat in een dosis van 7,5-15 mg/m² ^{lichaamsoppervlak} per week.

Indien immunosuppressieve en biologische therapie niet effectief zijn, kunnen corticosteroïden parenteraal oraal worden toegediend in een dosis van maximaal 0,25 mg/kg per dag in combinatie met de hierboven genoemde behandelmethoden.

Behandeling van oligoarticulaire (pauciarticulaire) juveniele reumatoïde artritis

Onder de NSAID's wordt bij voorkeur diclofenac gebruikt in een dosering van 2-3 mg/kg, selectieve remmers van cyclo-oxygenase-2 - nimesulide in een dosering van 5-10 mg/kg per dag en meloxicam bij kinderen ouder dan 12 jaar in een dosering van 7,5-15 mg per dag.

Bij ernstige vochtophoping in de gewrichten worden intra-articulaire injecties met corticosteroïden toegediend: methylprednisolon, betamethason, triamcinolon.

De immunosuppressieve therapie is afhankelijk van het subtype oligoarticulaire juveniele reumatoïde artritis.

Voor het subtype met vroege aanvang wordt vroege toediening (binnen de eerste 3 maanden van de ziekte) van methotrexaat in een dosis van 7,5-10 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak} per week aanbevolen.

Indien de standaarddosering methotrexaat niet effectief is, kan de dosis worden verhoogd tot 15 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak} per week of kan infliximab in combinatie met methotrexaat worden voorgeschreven volgens bovenstaand schema.

Bij het ontstaan van uveïtis wordt geadviseerd ciclosporine te gebruiken in een dosering van 3,5-5 mg/kg per dag.

Bij aanhoudende activiteit van het gewrichtssyndroom en ontwikkeling van remissie van uveïtis tegen de achtergrond van ciclosporinebehandeling, is het raadzaam om gecombineerde immunosuppressieve therapie met methotrexaat en ciclosporine te gebruiken. Methotrexaat wordt voorgeschreven in een dosering van 10-15 mg/m² ^{lichaamsoppervlak} per week (subcutaan of intramusculair), ciclosporine - 4,5-5,0 mg/kg per dag.

Als combinatietherapie niet effectief is en uveïtis zeer actief is, is infliximab plus methotrexaat of ciclosporine geïndiceerd. Infliximab wordt intraveneus toegediend volgens het volgende schema: om de 0, 2, 6 weken en vervolgens elke 8 weken in een dosis van 3-20 mg/kg per toediening. De gemiddelde effectieve dosis infliximab is 6 mg/kg. Indien infliximab niet effectief is, kan infliximab worden voortgezet volgens bovenstaand schema, maar de dosis kan worden verhoogd en/of het interval tussen de infusies kan worden verkort tot 4-5 weken. De behandeling met infliximab wordt uitgevoerd in combinatie met methotrexaat in een dosis van 7,5-15 mg/m² ^{lichaamsoppervlak} per week of ciclosporine in een dosis van 4,5 mg/kg.

Bij het subtype met late aanvang is vroege toediening (binnen de eerste 3 maanden van de ziekte) van sulfasalazine in een dosis van 30-40 mg/kg per dag geïndiceerd. De behandeling dient te worden gestart met een dosis van 125-250 mg per dag (afhankelijk van het gewicht van het kind). De dosis sulfasalazine wordt verhoogd tot de berekende dosis met 125 mg om de 5-7 dagen, onder controle van klinische en laboratoriumparameters (klinische bloedtest, ureumspiegels, creatinine, transaminaseactiviteit en totale bilirubineconcentratie in het bloedserum).

Indien sulfasalazine niet effectief is, wordt gedurende 3-6 maanden een behandeling met een biologisch middel, infliximab, uitgevoerd.

Bij uveïtis worden lokaal, subconjunctivaal en retrobulbair dexamethason- en betamethasondruppels gebruikt, evenals druppels met ontstekingsremmende en mydriatische middelen (de behandeling van uveïtis dient door een oogarts te worden uitgevoerd).

Chirurgische behandeling van juveniele reumatoïde artritis

De belangrijkste chirurgische behandelingen zijn gewrichtsvervanging, tenotomie en capsulotomie.

Indicaties voor chirurgische behandeling van juveniele reumatoïde artritis:

• ernstige gewrichtsmisvormingen, aanzienlijke bewegingsbeperking in de gewrichten;
• ankylose van gewrichten (er worden gewrichtsprothesen geplaatst);
• ontwikkeling van aseptische necrose van de femurkoppen (heupgewrichtsendoprothesen worden uitgevoerd);
• ernstige gewrichtscontracturen die niet reageren op medicatie en conservatieve orthopedische behandeling (tenotomieën en capsulotomieën worden uitgevoerd).