Behandeling van meningitis

Vóór de behandeling van meningitis moeten patiënten met een vermoedelijke diagnose ruggenmergpunctie ondergaan (de belangrijkste methode om de diagnose te bevestigen).

Behandeling van virale meningitis

Vanwege het feit dat virale meningitis wordt beschouwd als levensbedreigende ziekten, is antivirale therapie zeer beperkt. Indicaties voor het gebruik van antivirale geneesmiddelen zijn ernstige complicaties of herhaling van meningitis. Voor de behandeling van meningitis veroorzaakt door het herpes simplex-virus, wordt aciclovir gebruikt in een dosis van 10 mg / kg op 8 uur voor volwassenen en 20 mg / kg op 8 uur voor kinderen. Voor de behandeling van meningitis veroorzaakt door enterovirussen, verander plexonil - een laag moleculaire remmer van piconavirussen. Opgemerkt moet worden dat zijn klinische onderzoeken doorgaan, aangezien in kleine klinische studies zijn positieve effect op de duur van de hoofdpijn werd waargenomen in vergelijking met placebo.

Behandeling van virale meningoencephalitis

Momenteel zijn er antivirale geneesmiddelen die actief zijn tegen herpesvirussen type 1 en type 2, herpes zoster-virus, cytomegalovirus en HIV. Het gebruik van acyclovir (10 mg / kg voor volwassenen en 20 mg / kg bij kinderen ouder dan 8 uur i.v.) gedurende 21 dagen verminderde de mortaliteit van patiënten met herpes gegeneraliseerde infectie en herpetische encefalitis bij 70% tot 40%. De mate van neurologische schade bij overlevende patiënten nam af van 90% tot 50%. Het was niet mogelijk om de inefficiëntie van acyclovir nauwkeurig te beoordelen, er wordt geschat dat het ongeveer 5% is.

Het gecombineerde gebruik van acyclovir (10 mg / kg voor volwassenen en 20 mg / kg bij kinderen ouder dan 8 uur i.v.) gedurende 21 dagen en specifieke immunoglobuline tegen herpes zoster virus drastisch de incidentie van neonatale complicaties bij kinderen en immuunsysteem. Ondanks het gebrek aan betrouwbaar bewijs van een hoge werkzaamheid van aciclovir in het geval van encefalitis, wordt het meestal gebruikt in de dagelijkse praktijk.

Voor de behandeling van cytomegalovirus encefalitis geïnfecteerde HIV-patiënten worden gebruikt ganciclovir (5 mg / kg intraveneus om de 12 uur gedurende 14 dagen, daarna 5 mg / kg IV na 24 uur) en natrium foscarnet (90 mg / kg intraveneus om de 12 uur gedurende 14 dagen vervolgens 90 mg / kg intraveneus na 24 uur), hoewel er tot op heden geen betrouwbaar bewijs van werkzaamheid is. Bovendien is het onduidelijk welke mogelijke positieve effecten geassocieerd met de behandeling van virale suppressie effect op het centrale zenuwstelsel, positieve effecten op de functie van het immuunsysteem (antiviraal) of verminderen de negatieve effecten van opportunistische infecties.

Er zijn geen betrouwbare gegevens over de effectiviteit van immunomodulatoire therapie bij patiënten met virale encefalitis. In de praktijk proberen sommige artsen immunomodulatoren te gebruiken om de afbraak van het CZS door T-cellen met cytotoxische activiteit te beperken. Kenmerkend is dat de auteurs geven aan de effectiviteit van de methode is ontwikkeld door hen en, helaas, wijzen niet op het aantal gevallen van inefficiënte toepassing en iatrogene complicaties tijdens de behandeling, die ook kan leiden tot een negatieve uitkomst van de infectie.

Behandeling van bacteriële meningitis en meningoencephalitis

Aanbevelingen voor de behandeling van bacteriële infecties van het centrale zenuwstelsel zijn herhaaldelijk besproken, wat gepaard gaat met een veranderende epidemiologische situatie, een verandering in de etiologische structuur van pathogenen en hun gevoeligheid voor antibiotica. Moderne aanbevelingen voor de behandeling van bacteriële CNS-infecties worden in de tabellen gepresenteerd. De niveaus van bewijs van antimicrobiële therapieregimes worden tussen haakjes weergegeven.

Aanbevelingen voor de antimicrobiële therapie van purulente meningitis op basis van de leeftijd van de patiënten en de bijbehorende pathologie

Predisponerende factor	De meest waarschijnlijke veroorzaker	Antimicrobiële therapie
leeftijd
<1 maand	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilline, ampicilline, aminoglikozidı
1-23 maanden	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cephalosporines van de 3e generatie ab
2-50 jaar	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cephalosporines van de 3e generatie ab
> 50 jaar	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aërobe gramnegatieve staven	Tsefalosporinы 3 kan generaties + ampitsillin ab
Type van pathologie
Breuk van de basis	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolytische streptokokken van de groep A	Derde generatie cefalosporinen
Doordringende craniocerebrale schade	Staphylococcus aureus, coagulase-negatieve stafylokokken (vooral Staphylococcus epidermidis), aërobe gramnegatieve bacteriën (inclusief Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Na neurochirurgische operaties	Aerobe gramnegatieve bacteriën (inclusief P. Aeruginosa), S. Aureus, coagulase-negatieve stafylokokken (vooral S. Epidermidis)	Cefepime + vancomycine / linezolid, ceftazidim + vancomycine / linezolid meropenem + vancomycine / linezolid
CNS shunts	Coagulase-negatieve stafylokokken (vooral S. Epidermidis), S. Aureus, aërobe gramnegatieve bacteriën (inclusief Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vancomycine / linezolid in, vancomycine + ceftazidime / linezolid in meropenem + vancomycine / linezolid in

• a - ceftriaxon of cefotaxime,
• b - sommige deskundigen bevelen de toevoeging van rifampicine aan,
• pasgeborenen en kinderen, monotherapie met vancomycine kan worden voorgeschreven als Gram-kleuring geen gramnegatieve microben onthult

De rol van vancomycine / linezolid

De primaire behandelingswijzen van community-acquired bacteriële meningitis geneesmiddelen die worden gebruikt voor het onderdrukken multiresistente Streptococcus pneumoniae, aangezien de aanwezigheid van S. Pneumoniae resistent tegen cefalosporinen benzylpenicilline 3e generatie - maximale adequate behandelingsfase. Aangezien de epidemiologische gegevens over de relevantie van multiresistente S. Pneumoniae in het etiologische structuur van bacteriële meningitis is niet goed begrepen, de wenselijkheid van het opnemen vancomycine regimes voor initiële therapie bij deze groep patiënten rechtvaardigen de buitengewoon belangrijk goede initiële behandeling. Volgens sommige auteurs interne optreden van multiresistente S. Pneumoniae in etiologische structuur van bacteriële meningitis minder dan 1%, die twijfelen aan het nut van vancomycine in gebieden waar sprake is van weinig voorkomen van pneumococcen stammen.

In regimes voor de behandeling van secundaire meningitis geassocieerd met CCT of neurochirurgische operaties, wordt vancomycine / linezolid gebruikt tegen stafylokokken met resistentie tegen oxacilline. Het overwinnen van dit soort resistentie met ß-lactam-antibiotica (penicillines, cefalosporinen, carbapenems) is onmogelijk en het gebruik van vancomycine moet als een geforceerde maatregel worden beschouwd. Betreffende metitsillinchuvstvitelnyh stammen van staphylococcen klinische werkzaamheid van ß-lactam antibioticum is aanzienlijk hoger, en daarom is het raadzaam deze groep, met name oxacilline, vancomycine en zal moeten worden geannuleerd.

Aanbevelingen voor de antimicrobiële therapie van bacteriële meningitis, gebaseerd op microbiologische gegevens en de definitie van gevoeligheid voor antibiotica

Causative agent, gevoeligheid

Standaardtherapie

Alternatieve therapie

Streptococcus pneumoniae

IPC van benzylpenicilline <0 1 μg / ml	Benzylpenicilline of ampicilline	Cefalosporinen van de derde generatie en chlooramfenicol
IPC van benzylpenicilline 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporinen van de derde generatie en	Cefepime, meropenem
IPC van benzylpenicilline> 2,0 μg / ml	Vancomycine + cefalosporinen van de 3e generatie av	Ftorkhinolony
MIC van cefotaxime of ceftriaxon> 1 μg / ml	Vancomycine + cefalosporinen van de 3e generatie av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC van benzylpenicilline <0,1 μg / ml	Benzylpenicilline of ampicilline	Cefalosporinen van de derde generatie en chlooramfenicol
IPC van benzylpenicilline 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporinen van de derde generatie en	Chlooramfenicol, fluorochinolonen meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicilline benzylpenicilline of d	Co-trimoxazol-meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicilline benzylpenicilline of d	Derde generatie cefalosporinen
Escherichia coh en andere Enterobacteriaceae- egel	Cephalosporin 3-G-generaties (A-P)	Fluoroquinolonen meropenem, co-trimoxazol, ampicilline
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid of ceftazidim (A-P)	Ciprofloxacine en meropenem e

Haemophilus influenzae

Zonder productie van β-lactamasen	Ampicilline	Tsefalosporinы 3 generaties lang en cefepime chlooramfenicol ftorhinolonы
Met de productie van ß-lactamasen	Derde generatie cefalosporinen (AI)	Cefepime chloramphenicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Gevoelig voor oxacilline	Oxacillin	Meropenem
Bestand tegen oxacilline of methicilline	Vancomycin e	Linezolid, rifampicine, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	linezolid

 Enterococcus spp.

Gevoelig voor ampicilline	Ampicilline en gentamicine
Bestand tegen ampicilline	Vancomycine + gentamicine
Bestand tegen ampicilline en vancomycine	Linezolid

• a - ceftriaxon of cefotaxime,
• b - stammen die gevoelig zijn voor ceftriaxon en cefotaxime,
• c - als de MIC van ceftriaxon> 2 μg / ml, aanvullend kan worden voorgeschreven rifampicine,
• g - moxifloxacine,
• d - aminoglycosiden kunnen bovendien worden voorgeschreven,
• e - Rifampicine kan bovendien worden voorgeschreven,
• g - selectie van geneesmiddelen alleen op basis van de in vitro gevoeligheidstest van de stam

Doses van antibiotica voor de behandeling van bacteriële meningitis

Antimicrobiële bereiding	Dagelijkse dosis, doseringsinterval
	Pasgeborenen, leeftijd, dagen		kinderen	volwassenen
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilline	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacine				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chlooramfenicol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Geen informatie	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacine				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicilline	0,15 miljoen eenheden / kg (8-12)	0,2 miljoen eenheden / kg (6-8)	0,3 miljoen eenheden / kg (4-6)	24 miljoen eenheden (4)
Pefloxacine				400-800 mg (12)
Rifampicine		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Voor trimoxazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepime			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxime	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxone			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacine				800-1200 mg (8-12)

• a - lagere doses of langere toedieningsintervallen kunnen worden gebruikt bij pasgeborenen met een laag gewicht (<2000 g),
• b - het is noodzakelijk om de piek- en restconcentraties in het plasma te bewaken,
• c - de maximale dosis wordt aanbevolen voor patiënten met pneumokokkenmeningitis,
• g - er zijn geen gegevens over optimale doseringen bij patiënten met bacteriële meningitis,
• d is de maximale dagelijkse dosis van 600 mg,
• e - dosis op basis van trimethoprim,
• g - behoud een resterende concentratie van 15-20 μg / ml 

De duur van de antibioticumbehandeling van meningitis

De optimale duur is onbekend en is blijkbaar gerelateerd aan de kenmerken van het micro- en macrorganisme. Typisch, in meningokokkenmeningitis duur van de behandeling is 5-7 dagen, meningitis veroorzaakt door H. Influenzae, - 7-10 dagen, voor pneumokokken - 10 dagen. Bij patiënten zonder immuunstoornissen en listerioznoy etiologie van meningitis - 14 dagen, bij aanwezigheid van immunosuppressie - 21 dagen, wordt dezelfde duur aanbevolen meningitis veroorzaakt door gram-negatieve flora. De algemene regel gerechtvaardigd de beëindiging van de behandeling met antibiotica wordt beschouwd als sanitaire CSF, vermindering van de cel tellen minder dan 100 cellen per 1 L en lymfatische in de natuur. De aanbevelingen voor de duur van de behandeling met antibiotica rationeel alleen gebruikt wanneer onmiddellijk na de diagnose van de infectie werden behandeld met antibiotica actief tegen de verwekker later geselecteerd, en er was een sterke positieve klinische dynamiek van de ziekte. In het geval van complicaties, en oedeem van de hersenen dislocatie ventriculitis, hersenbloeding, en ischemische schade, het beperken van de effectiviteit van de levering van het antibioticum in een broeinest van besmettelijke ontsteking, is de duur van de behandeling met antibiotica bepaald op basis van een combinatie van klinische en laboratoriumgegevens Specialisten met voldoende ervaring om verantwoorde beslissingen te nemen.

Vertraagd voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen

Speciale studies werden niet uitgevoerd om ethische redenen. Echter, in de studie van de resultaten van de behandeling van patiënten met atypische klinische verschijnselen van bacteriële meningitis is aangetoond dat de diagnose vertraging en behandeling resulteerde in een weging staat en toename van de mortaliteit van complicaties en sterfte, bovendien werden ze in verband met de leeftijd, de aanwezigheid van immunologische aandoeningen en het niveau van bewustzijn verstoring in het moment van diagnose. Afzonderlijk is het noodzakelijk om te specificeren dat de benoeming in de modus van empirische therapie van geneesmiddelen die inactief zijn tegen het pathogeen van infectie moet worden beschouwd als een van de opties voor het uitstellen van de benoeming van antibacteriële geneesmiddelen.

Gebruik van originele en generieke antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van bacteriële meningitis. Meningitis is een levensbedreigende aandoening en antibiotische therapie wordt beschouwd als de basis voor een effectieve behandeling. Alle bovenstaande antibioticatherapie-regimes zijn bestudeerd met behulp van originele geneesmiddelen. De opkomst van de mogelijkheid om generieke geneesmiddelen te gebruiken, kan de kosten in verband met het gebruik van antibiotica aanzienlijk verminderen. De bepaling van de gevoeligheid van de flora voor de werkzame stof van antibacteriële geneesmiddelen in vitro creëert de illusie van gelijke effectiviteit van alle geneesmiddelen die het in zijn samenstelling hebben. Er zijn echter geen onderzoeken uitgevoerd naar de vergelijkende werkzaamheid van de oorspronkelijke en generieke geneesmiddelen. Daarom kunnen preparaten met niet-gepatenteerde handelsnamen alleen worden gebruikt in de afwezigheid van originele producten om verschillende redenen op de markt.

Handelslijst (gepatenteerd) en overeenkomstige internationale niet-eigendomsnamen

Internationale niet-eigendomsnaam	Originele handelsnaam	Alternatief bij gebrek aan een origineel medicijn op de markt
Amikacin	Amikin
vancomycine	Vankocin	Editsin
gentamicine		Binnenlands analoog
linezolid	Zivoks
Meropenem	Dat zijn we
Moxifloxacine	Aveloks
Cefepime	Maksipim
Cefotaxime	Klaforan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxone	Rocefin

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Dexamethason bij de behandeling van bacteriële meningitis

De effectiviteit van glucocorticoïden is bewezen in termen van het verminderen van neurologische complicaties (gehoorverlies) bij kinderen met meningitis veroorzaakt door H. Influenzae en een verlaging van de mortaliteit bij volwassenen met meningitis veroorzaakt door S. Pneumoniae. Het wordt aanbevolen om dexamethason te gebruiken in een dosis van 0,15 mg / kg na 6 uur gedurende 4 dagen. Er dient aan te worden herinnerd dat dexamethason de verhoogde penetratie van antibiotica in de subarachnoïdale ruimte als gevolg van een ontsteking vermindert.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]