Behandeling van hersenvliesontsteking

Voordat met de behandeling van meningitis wordt begonnen, moeten patiënten met een vermoedelijke diagnose een lumbaalpunctie ondergaan (de belangrijkste methode om de diagnose te bevestigen).

Behandeling van virale meningitis

Omdat virale meningitis als een niet-levensbedreigende ziekte wordt beschouwd, wordt antivirale therapie zeer spaarzaam gebruikt. Indicaties voor het gebruik van antivirale middelen zijn ernstige complicaties of recidief van meningitis. Voor de behandeling van meningitis veroorzaakt door het herpes simplex-virus wordt aciclovir gebruikt in een dosis van 10 mg/kg om de 8 uur voor volwassenen en 20 mg/kg om de 8 uur voor kinderen. Voor de behandeling van meningitis veroorzaakt door enterovirussen wordt pleconaril, een laagmoleculaire remmer van piconavirussen, gebruikt. Opgemerkt moet worden dat klinische studies met dit middel nog gaande zijn, aangezien kleine klinische studies een positief effect op de duur van de hoofdpijn hebben aangetoond in vergelijking met placebo.

Behandeling van virale meningo-encefalitis

Er zijn momenteel antivirale middelen beschikbaar die werkzaam zijn tegen herpesvirussen type 1 en 2, herpes zoster, cytomegalovirus en hiv. Het gebruik van aciclovir (10 mg/kg bij volwassenen en 20 mg/kg bij kinderen om de 8 uur intraveneus) gedurende 21 dagen verlaagde de mortaliteit van patiënten met een gegeneraliseerde herpesinfectie en herpes encefalitis significant van 70% naar 40%. De mate van neurologische aandoeningen bij overlevende patiënten daalde van 90% naar 50%. De ineffectiviteit van aciclovir kon niet nauwkeurig worden geschat, maar men vermoedt dat deze ongeveer 5% bedraagt.

Gecombineerd gebruik van aciclovir (10 mg/kg bij volwassenen en 20 mg/kg bij kinderen om de 8 uur intraveneus) gedurende 21 dagen en specifiek immunoglobuline tegen het herpes zostervirus verminderde de incidentie van complicaties bij pasgeborenen en patiënten met een verzwakt immuunsysteem aanzienlijk. Ondanks het gebrek aan betrouwbaar bewijs voor de hoge werkzaamheid van aciclovir bij encefalitis, wordt het in de dagelijkse praktijk doorgaans gebruikt.

Ganciclovir (5 mg/kg intraveneus om de 12 uur gedurende 14 dagen, vervolgens 5 mg/kg intraveneus om de 24 uur) en foscarnetnatrium (90 mg/kg intraveneus om de 12 uur gedurende 14 dagen, vervolgens 90 mg/kg intraveneus om de 24 uur) worden gebruikt voor de behandeling van cytomegalovirus-encefalitis bij hiv-geïnfecteerde patiënten, hoewel er tot op heden geen betrouwbaar bewijs is voor de werkzaamheid. Bovendien is het onduidelijk of het mogelijke positieve effect van de behandeling verband houdt met onderdrukking van het virale effect op het centrale zenuwstelsel, een positief effect op de werking van het immuunsysteem (vermindering van de viral load) of een afname van de negatieve impact van opportunistische infecties.

Er zijn geen betrouwbare gegevens over de effectiviteit van immunomodulerende therapie bij patiënten met virale encefalitis. In de praktijk proberen sommige artsen immunomodulatoren te gebruiken om de vernietiging van het centrale zenuwstelsel door cytotoxische T-cellen te beperken. De auteurs wijzen doorgaans op de effectiviteit van de door hen ontwikkelde methode en geven helaas niet aan hoeveel gevallen van ineffectief gebruik en iatrogene complicaties er tijdens de behandeling optreden, wat ook kan leiden tot een ongunstige afloop van de infectie.

Behandeling van bacteriële meningitis en meningo-encefalitis

Aanbevelingen voor de behandeling van bacteriële infecties van het centrale zenuwstelsel zijn herhaaldelijk herzien, wat verband houdt met de veranderende epidemiologische situatie, veranderingen in de etiologische structuur van pathogenen en hun gevoeligheid voor antibiotica. De huidige aanbevelingen voor de behandeling van bacteriële infecties van het centrale zenuwstelsel worden in tabellen weergegeven. De bewijsniveaus voor antimicrobiële therapieën staan tussen haakjes.

Aanbevelingen voor antimicrobiële therapie van purulente meningitis op basis van de leeftijd van de patiënt en de gelijktijdige pathologie

Predisponerende factor	De meest waarschijnlijke veroorzaker	Antimicrobiële therapie
Leeftijd
<1 maand	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilline + cefotaxim, Ampicilline + aminoglycosiden
1-23 maanden	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefalosporinen van de 3e generatie ab
2-50 jaar	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporinen 3e generatie ab
>50 jaar	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gramnegatieve staven	3e generatie cefalosporinen + ampicilline ab
Type pathologie
Breuk van de basis	S. pneumoniae H. influenzae, groep A ß-hemolytische streptokokken	Cefalosporinen van de 3e generatie
Penetrerend traumatisch hersenletsel	Staphylococcus aureus, coagulase-negatieve stafylokokken (vooral Staphylococcus epidermidis), aerobe gram-negatieve bacteriën (waaronder Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidim, meropenem
Na neurochirurgische operaties	Aerobe gramnegatieve bacteriën (waaronder P. aeruginosa), S. aureus, coagulase-negatieve stafylokokken (vooral S. epidermidis)	Cefepime + vancomycine/linezolid, ceftazidime + vancomycine/linezolid meropenem + vancomycine/linezolid
CNS-shunts	Coagulase-negatieve stafylokokken (vooral S. epidermidis), S. aureus, aerobe gramnegatieve bacteriën (waaronder Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vancomycine/linezolid B, ceftazidime + vancomycine/linezolid B meropenem + vancomycine/linezolid B

• a - ceftriaxon of cefotaxime,
• b - sommige deskundigen adviseren aanvullend gebruik van rifampicine,
• c - monotherapie met vancomycine kan worden voorgeschreven aan pasgeborenen en kinderen als Gram-kleuring geen gram-negatieve microben aantoont

Rol van vancomycine/linezolid

In de behandelingsregimes van primaire, in de gemeenschap opgelopen bacteriële meningitis worden geneesmiddelen gebruikt om multiresistente Streptococcus pneumoniae te onderdrukken, aangezien bij resistentie van S. pneumoniae tegen benzylpenicilline, cefalosporinen van de derde generatie het meest afdoende behandelingsregime zijn. Gezien het feit dat epidemiologische gegevens over de relevantie van multiresistente S. pneumoniae in de etiologische structuur van bacteriële meningitis onvoldoende zijn onderzocht, wordt de wenselijkheid van het opnemen van vancomycine in de initiële therapie voor deze groep patiënten gerechtvaardigd door het buitengewone belang van adequate initiële therapie. Volgens sommige binnenlandse auteurs is de frequentie van het voorkomen van multiresistente S. pneumoniae in de etiologische structuur van bacteriële meningitis echter minder dan 1%, wat twijfels doet rijzen over de wenselijkheid van het gebruik van vancomycine in regio's waar informatie beschikbaar is over de lage incidentie van dergelijke pneumokokkenstammen.

Bij de behandeling van secundaire meningitis in verband met traumatisch hersenletsel of neurochirurgische operaties wordt vancomycine/linezolid gebruikt tegen stafylokokken die resistent zijn tegen oxacilline. Het overwinnen van dit type resistentie met ß-lactamantibiotica (penicillines, cefalosporines, carbapenems) is onmogelijk en het gebruik van vancomycine moet als een gedwongen maatregel worden beschouwd. Bij methicilline-gevoelige stafylokokkenstammen is de klinische werkzaamheid van ß-lactamantibiotica aanzienlijk hoger. Daarom is het raadzaam om deze groep, met name oxacilline, te gebruiken en de behandeling met vancomycine te staken.

Aanbevelingen voor antimicrobiële therapie van bacteriële meningitis op basis van microbiologische gegevens en testen op antibioticagevoeligheid

Opwekker, gevoeligheid

Standaardtherapie

Alternatieve therapie

Streptococcus pneumoniae

MIC van benzylpenicilline <0,1 μg/ml	Benzylpenicilline of ampicilline	Cefalosporinen van de derde generatie en chlooramfenicol
MIC van benzylpenicilline 0,1-1,0 μg/ml	Cefalosporinen van de 3e generatie	Cefepime, meropenem
MIC van benzylpenicilline >2,0 μg/ml	Vancomycine + cefalosporines van de derde generatie av	Fluorochinolonen g
MIC van cefotaxime of ceftriaxon >1 mcg/ml	Vancomycine + 3e generatie cefalosporinen	Fluorochinolonen g

Neisseria meningitidis

MIC van benzylpenicilline <0,1 μg/ml	Benzylpenicilline of ampicilline	Cefalosporinen van de derde generatie en chlooramfenicol
MIC van benzylpenicilline 0,1-1,0 mcg/ml	Cefalosporinen van de 3e generatie	Chlooramfenicol, fluorchinolonen meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicilline of ampicilline D	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicilline of ampicilline D	Cefalosporinen van de 3e generatie
Escherichia coh en andere Enterobacteriaceae- egel	Cefalosporinen van de derde generatie (AP)	Fluorochinolonen meropenem, co-trimoxazol, ampicilline
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd of ceftazidim (AP)	Ciprofloxacine D meropenem D

Haemophilus influenzae

Zonder ß-lactamaseproductie	Ampicillin	Cefalosporinen van de derde generatie : cefepimechlooramfenicol, fluorchinolonen
Met ß-lactamaseproductie	Cefalosporinen van de derde generatie (AI)	Cefepime chlooramfenicol, fluorchinolonen

Staphylococcus aureus

Oxacilline gevoelig	Oxacilline	Meropenem
Resistent tegen oxacilline of methicilline	Vancomycine e	Linezolid, rifampicine, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycine e	Linezolid

Enterococcus spp.

Ampicilline-gevoelig	Ampicilline + gentamicine
Ampicilline-resistent	Vancomycine + gentamicine
Resistent tegen ampicilline en vancomycine	Linezolid

• a - ceftriaxon of cefotaxime,
• b - stammen die gevoelig zijn voor ceftriaxon en cefotaxime,
• c - indien de MIC van ceftriaxon > 2 mcg/ml bedraagt, kan aanvullend rifampicine worden voorgeschreven,
• g - moxifloxacine,
• d-aminoglycosiden kunnen aanvullend worden voorgeschreven,
• e-rifampicine kan aanvullend worden voorgeschreven,
• f - selectie van het geneesmiddel uitsluitend op basis van in vitro stamgevoeligheidstesten

Antibioticadoses voor bacteriële meningitis

Antimicrobieel geneesmiddel	Dagelijkse dosis, doseringsinterval
	Pasgeborenen, leeftijd, dagen		Kinderen	Volwassenen
	0-7	8-28
Amikacine b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 gram (4)
Vancomycine w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacine				400 mg (24) gram
Gentamicine B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chlooramfenicol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 gram (6)“
Linezolid	Geen gegevens	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 gram (8)
Moxifloxacine				400 mg (24) gram
Oxacilline	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 gram (4)
Benzylpenicillin	0,15 miljoen eenheden/kg (8-12)	0,2 miljoen eenheden/kg (6-8)	0,3 miljoen eenheden/kg (4-6)	24 miljoen eenheden (4)
Pefloxacine				400-800 mg (12)
Rifampicine		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24)d	600 mg (24)
Tobramycine b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co trimoxazole e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepime			150 mg/kg (8)	6 gram (8)
Cefotaxim	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 gram (B)
Ceftriaxon			80-100 mg/kg (12-24)	4 gram (12-24)
Ciprofloxacine				800-1200 mg (8-12)

• a - lagere doses of langere toedieningsintervallen kunnen worden gebruikt bij zuigelingen met een laag geboortegewicht (<2000 g),
• b - het is noodzakelijk om de piek- en restconcentraties in het plasma te bewaken,
• in - de maximale dosis wordt aanbevolen voor patiënten met pneumokokkenmeningitis,
• g - er zijn geen gegevens over de optimale dosering bij patiënten met bacteriële meningitis,
• d - maximale dagelijkse dosis 600 mg,
• e - de dosering is gebaseerd op de hoeveelheid trimethoprim,
• g - handhaaf een restconcentratie van 15-20 mcg/ml 

Duur van de antibacteriële behandeling van meningitis

De optimale duur is onbekend en hangt waarschijnlijk samen met de eigenschappen van het micro- en macro-organisme. De behandelingsduur voor meningokokkenmeningitis is doorgaans 5-7 dagen, voor meningitis veroorzaakt door H. influenzae 7-10 dagen en voor pneumokokkenmeningitis 10 dagen. Bij patiënten zonder immuunstoornissen en listeriose als oorzaak van meningitis 14 dagen, bij patiënten met immunosuppressie 21 dagen; dezelfde duur wordt aanbevolen voor meningitis veroorzaakt door gramnegatieve flora. De algemene regel voor het gerechtvaardigd staken van antibacteriële therapie is CSF-sanering, een afname van cytose tot minder dan 100 cellen per 1 μl en de lymfocytaire aard ervan. De bovenstaande aanbevelingen voor de duur van antibacteriële therapie zijn rationeel en kunnen alleen worden gebruikt in gevallen waarin een antibioticum dat actief is tegen de later geïsoleerde ziekteverwekker direct na de diagnose van de infectie werd voorgeschreven en er een stabiele positieve klinische dynamiek van de ziekte was. Bij complicaties van oedeem en ontwrichting van de hersenen, ventriculitis, intracerebrale bloedingen en ischemische schade die de effectiviteit van de toediening van antibiotica op de plaats van de infectieuze ontsteking beperken, wordt de duur van de antibacteriële behandeling bepaald op basis van een combinatie van klinische en laboratoriumgegevens door een raad van specialisten met voldoende ervaring om een verantwoorde beslissing te nemen.

Vertraging bij het voorschrijven van antibacteriële medicijnen

Om ethische redenen werden geen speciale studies uitgevoerd. Bij het bestuderen van de behandelresultaten van patiënten met atypische klinische manifestaties van bacteriële meningitis werd echter aangetoond dat een vertraagde diagnose en behandeling leidden tot een verergering van de aandoening en een verhoogde mortaliteit. De incidentie van complicaties en het sterftecijfer hingen ook samen met leeftijd, de aanwezigheid van immunologische stoornissen en de mate van bewustzijnsvermindering ten tijde van de diagnose. Aparte opmerking is dat het voorschrijven van geneesmiddelen die inactief zijn tegen de infectieuze agens in het empirische behandelregime, overwogen moet worden als een van de opties om het voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen uit te stellen.

Gebruik van originele en generieke antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van bacteriële meningitis. Meningitis is een levensbedreigende aandoening en antibacteriële therapie wordt beschouwd als de basis voor een effectieve behandeling. Alle bovengenoemde antibacteriële therapieën zijn onderzocht met behulp van originele geneesmiddelen. De opkomst van de mogelijkheid om generieke geneesmiddelen te gebruiken, kan de kosten die gepaard gaan met het gebruik van antibiotica aanzienlijk verlagen. Het in vitro bepalen van de gevoeligheid van de flora voor de werkzame stof van antibacteriële geneesmiddelen wekt de illusie van gelijke effectiviteit van alle geneesmiddelen die deze stof bevatten. Er zijn echter geen studies uitgevoerd naar de relatieve effectiviteit van originele en generieke geneesmiddelen. Daarom kunnen geneesmiddelen met niet-gepatenteerde merknamen om verschillende redenen alleen worden gebruikt als er geen originele geneesmiddelen op de markt zijn.

Lijst met handelsnamen en bijbehorende internationale niet-gepatenteerde namen

Internationale niet-gepatenteerde naam	Originele handelsnaam	Alternatief vanwege het ontbreken van het originele medicijn op de markt
Amikacine	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Bewerken
Gentamicine		Binnenlandse analoog
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacine	Avelox
Cefepime	Maxipim
Cefotaxim	Claforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexamethason bij de behandeling van bacteriële meningitis

De effectiviteit van glucocorticoïden is bewezen in het verminderen van neurologische complicaties (gehoorverlies) bij kinderen met meningitis veroorzaakt door H. influenzae en het verminderen van de mortaliteit bij volwassenen met meningitis veroorzaakt door S. pneumoniae. Het wordt aanbevolen om dexamethason te gebruiken in een dosering van 0,15 mg/kg om de 6 uur gedurende 4 dagen. Dexamethason helpt de verhoogde penetratie van antibiotica in de subarachnoïdale ruimte als gevolg van ontsteking te verminderen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]