Behandeling van mitralisklepverzakking

De behandeling van mitralisklepprolaps bestaat uit het elimineren van de symptomen van cardialgie, hartkloppingen, toegenomen vermoeidheid en angst. In veel gevallen kan het voldoende zijn om te stoppen met koffie drinken, alcohol drinken en roken, de fysieke activiteit te normaliseren, psychotherapeutische maatregelen te nemen en sedatieve behandeling toe te passen. Medicamenteuze correctie van cardialgie, hartkloppingen, supraventriculaire en ventriculaire extrasystole is gebaseerd op het voorschrijven van bètablokkers. Gezien de etiopathogenetische rol van magnesiumtekort bij de ontwikkeling van cardiale en neuropsychiatrische symptomen, kan patiënten met mitralisklepprolaps worden geadviseerd magnesiumpreparaten te gebruiken. Symptomen van orthostatische hypotensie worden gecorrigeerd door de inname van vocht en keukenzout te verhogen (waardoor het circulerende bloedvolume toeneemt). Het dragen van elastische kousen (compressie van de onderste ledematen) kan worden aanbevolen. Sportactiviteiten bij patiënten met mitralisklepprolaps worden uitgesloten bij aanwezigheid van syncope, ongecontroleerde tachyarrhythmieën, verlengd QT-interval, matige verwijding en disfunctie van de linker hartkamer en verwijding van de aortawortel.

Andere medische tactieken zijn gericht op het voorkomen van complicaties bij mitralisklepprolaps.

Volgens de American Heart Association zijn er drie groepen patiënten met MVP, afhankelijk van de mate van risico op complicaties.

1. De laagrisicogroep omvat patiënten zonder systolisch geruis van mitralisklepinsufficiëntie tijdens auscultatie, met structurele veranderingen in de kleppen, peesakkoorden, papillaire spieren, de fibreuze ring van de mitralisklep en mitralisklepinsufficiëntie volgens echocardiografie. Patiënten dienen te worden geïnformeerd over het gunstige beloop van de mitralisklepprolaps en het ontbreken van de noodzaak om fysieke activiteit te beperken. Dynamische observatie met auscultatie van deze patiëntengroep is geïndiceerd met tussenpozen van 3-5 jaar.
2. De matig-risicogroep moet patiënten omvatten met mitralisklepprolaps in aanwezigheid van verdikking en/of overmatige vergroting van de mitralisklepbladen, verdunning en/of verlenging van de chordae tendineae volgens Doppler-echografie; intermitterend of aanhoudend systolisch geruis geassocieerd met mitralisklepinsufficiëntie; lichte mitralisklepinsufficiëntie volgens Doppler-onderzoek. Routinematig echocardiografisch onderzoek in geval van lichte mitralisklepinsufficiëntie is niet nodig, mits het klinische beeld stabiel is. Dynamische echocardiografie is geïndiceerd voor patiënten met mitralisklepprolaps die symptomen ontwikkelen die geassocieerd worden met gelijktijdige cardiovasculaire aandoeningen. Vanwege de negatieve impact van de toevoeging van arteriële hypertensie, die bijdraagt aan een toename van de mate van mitralisklepinsufficiëntie bij mitralisklepprolaps, vereisen dergelijke patiënten zorgvuldige controle van de bloeddruk en de voorschrijving van adequate antihypertensieve behandeling.
3. De groep met een hoog risico op complicaties omvat personen met matige of ernstige mitralisklepinsufficiëntie. Deze patiënten vereisen jaarlijks echocardiografisch onderzoek, zorgvuldige bloeddrukbewaking en het voorschrijven van antihypertensiva.

Medicamenteuze behandeling van mitralisklepprolaps

Langdurig gebruik van warfarine wordt aanbevolen voor patiënten met een mitralisklepprolaps die een cerebrovasculair accident hebben gehad en gelijktijdig mitralisklepinsufficiëntie, atriumfibrilleren of een trombus in het linker atrium hebben. De INR moet binnen het bereik van 2,0-3,0 worden gehouden.

De behandeling van mitralisklepprolaps in combinatie met atriumfibrilleren omvat het gebruik van warfarine, dat in de volgende gevallen is geïndiceerd:

• Leeftijd boven 65 jaar.
• Geassocieerde mitralisklepinsufficiëntie.
• Arteriële hypertensie
• Hartfalen

In alle andere gevallen is het gebruik van aspirine voldoende.

Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met symptomatische mitralisklepprolaps (ACC/AHA, 2006)

Aanbevelingen	Klas	Bewijsniveau
Aspirine* (75-325 mg/dag) is geïndiceerd bij patiënten met symptomatische MVP en een voorgeschiedenis van voorbijgaande ischemische aanval	I	MET
Warfarine is geïndiceerd bij patiënten met mitralisklepprolaps en atriumfibrilleren die ouder zijn dan 65 jaar en die lijden aan arteriële hypertensie, mitralisklepinsufficiëntiegeruis of tekenen van hartfalen.	I	MET
Het gebruik van aspirine* (75-325 mg/dag) is geïndiceerd voor patiënten met mitralisklepprolaps en atriumfibrilleren jonger dan 65 jaar zonder mitralisklepinsufficiëntie, arteriële hypertensie en tekenen van hartfalen.	I	MET
Patiënten met MVP en een voorgeschiedenis van acuut cerebrovasculair accident (ACVA) zijn geïndiceerd voor behandeling met warfarine als er sprake is van mitralisklepinsufficiëntie, atriumfibrilleren of trombose in het linker atrium	I	MET
Bij patiënten met een voorgeschiedenis van mitralisklepprolaps en CVA zonder mitralisklepinsufficiëntie, atriumfibrilleren of linkeratriumtrombose is warfarine geïndiceerd in geval van echocardiografische tekenen van mitralisklepverdikking (> 5 mm) en/of vergroting (redundantie) van de klep.	II A	MET
Patiënten met een voorgeschiedenis van MVP en CVA zonder mitralisklepinsufficiëntie, atriumfibrilleren of linker atriumtrombose, evenals de afwezigheid van echocardiografische tekenen van mitralisklepverdikking (> 5 mm) en/of klepbladvergroting (redundantie), wordt aanbevolen aspirine* te nemen	II A	MET
Warfarine is geïndiceerd voor patiënten met MVP en de ontwikkeling van een voorbijgaande ischemische aanval tijdens de behandeling met aspirine*	II A	MET
Het gebruik van aspirine* (75-325 mg/dag) is geïndiceerd voor patiënten met een voorgeschiedenis van mitralisklepprolaps en acuut cerebrovasculair accident, indien er contra-indicaties zijn voor het gebruik van anticoagulantia.	II A	IN
Het gebruik van aspirine* (75-325 mg/dag) kan worden aanbevolen voor patiënten met MVP en sinusritme als er volgens echocardiografiegegevens een hoog risico op complicaties bestaat	II B	MET

* Classificatie van aanbevelingen op basis van gewicht en bewijs: Klasse I - er is bewijs en/of algemene overeenstemming dat een procedure of behandelmethode nuttig en effectief is; Klasse II - er is tegenstrijdig bewijs en/of een deskundig oordeel over het nut of de effectiviteit van een interventie (Klasse IIA - meer bewijs of oordeel ten gunste van een interventie, Klasse IIB - de geschiktheid van een interventie is minder duidelijk). Bewijsniveau C (laag) - aanbevelingen zijn voornamelijk gebaseerd op overeenstemming onder deskundigen.

Chirurgische behandeling van mitralisklepprolaps

De chirurgische behandeling van mitralisklepprolaps is geïndiceerd bij een ruptuur van de akkoorden of een sterke verlenging ervan en bij ernstige mitralisklepinsufficiëntie met symptomen van hartfalen. Ook bij afwezigheid van hartfalen, maar met een ernstige disfunctie van de linker hartkamer en een systolische druk in de longslagader > 50 mm Hg.

De meest voorkomende chirurgische ingreep is mitralisklepchirurgie. Deze wordt gekenmerkt door een lage sterfte door de operatie en een goede prognose op lange termijn.

Vooraanstaande Russische specialisten (Storozhakov GI en anderen) stelden de volgende aanbevelingen voor risicostratificatie en tactieken voor de behandeling van patiënten met mitralisklepprolaps voor.

Risicostratificatie en behandelstrategieën voor patiënten met mitralisklepprolaps

Groepen		Criteria		Tactieken van management
Laag risico		De aanwezigheid van een geïsoleerde systolische klik. De diepte van de mitralisklep is minder dan 10 mm, myxomateuze degeneratie van 0 graden, klinische manifestaties zijn afwezig of worden veroorzaakt door het syndroom van psychovegetatieve disfunctie.		Uitleg over het goedaardige karakter van de hartpathologie, correctie van psychovegetatieve disfunctie wordt aanbevolen, preventief onderzoek om de 3-5 jaar, dynamische echocardiografie monitoring is niet geïndiceerd
Gemiddeld risico		De aanwezigheid van een geïsoleerde systolische klik, de diepte van de mitralisklepuitstulping is meer dan 10 mm, myxomateuze degeneratie van graad I-II, mitralisklepinsufficiëntie is afwezig of onbeduidend, leeftijd boven de 45 jaar, de aanwezigheid van arteriële hypertensie, foci van chronische infectie, migraine		Preventie van infectieuze endocarditis en trombo-embolische complicaties (gebruik van aspirine) wordt aanbevolen. Dynamische monitoring is geïndiceerd, inclusief echocardiografie om de 3-5 jaar. Correctie van hypertensie, sanering van brandpunten van chronische infectie.
Hoog risico		Aanwezigheid van een systolische klik en een laat-systolisch geruis, een diepte van de mitralisklepprotrusie van meer dan 12 mm, myxomateuze degeneratie van graad II-III, matige en/of ernstige mitralisklepinsufficiëntie, een leeftijd boven de 50 jaar, aanwezigheid van atriumfibrilleren, arteriële hypertensie, matige verwijding van de hartholtes zonder een significante afname van de contractiliteitsindices, hartfalen (I-II FC)		Matige beperking van de fysieke activiteit, preventie van infectieuze endocarditis, trombo-embolische complicaties (waaronder het gebruik van indirecte anticoagulantia) en behandeling van hartfalen worden aanbevolen.
Zeer hoog risico		De aanwezigheid van een systolische klik met een laat systolisch geruis of een geïsoleerd systolisch geruis, myxomateuze degeneratie graad III, ernstige mitralisklepinsufficiëntie, atriumfibrilleren, vergrote hartkamers, hartfalen III-IV FC, verminderde contractiliteit van het myocard, voorgeschiedenis van voorbijgaande ischemische aanval of beroerte, voorgeschiedenis van infectieuze endocarditis		Preventie van infectieuze endocarditis en trombo-embolische complicaties (gebruik van indirecte anticoagulantia) en regelmatige klinische en echocardiografische controle worden aanbevolen. Indien geïndiceerd - chirurgische behandeling.

Hoe voorkom je mitralisklepprolaps?

Er is geen preventieve maatregel tegen mitralisklepprolaps ontwikkeld.

Indien de diagnose mitrale veneuze trombose (MPV) is gesteld, met name in combinatie met regurgitatie, is profylaxe van infectieuze endocarditis geïndiceerd tijdens procedures waarbij bacteriëmie optreedt. Volgens de American Heart Association (2006) is profylaxe van infectieuze endocarditis geïndiceerd voor patiënten met mitrale veneuze trombose (MPV) in aanwezigheid van:

1. auscultatorisch teken van klepinsufficiëntie (systolisch geruis);
2. verdikking van de kleppen (tekenen van myxomateuze degeneratie) volgens echocardiografie;
3. Echocardiografie van tekenen van mitralisklepinsufficiëntie.

Preventie van infectieuze endocarditis is niet geïndiceerd bij patiënten met mitralisklepprolaps zonder mitralisklepinsufficiëntie en zonder tekenen van mitralisklepverdikking volgens echocardiografie.

Volgens de European Society of Cardiology (2007) is profylaxe van infectieuze endocarditis bij MVP geïndiceerd bij aanwezigheid van mitralisklepinsufficiëntie en/of aanzienlijke verdikking van de mitralisklepblaadjes.

De aanpak ter preventie van infectieuze endocarditis dient echter individueel te worden bekeken, aangezien bij een derde van de patiënten met mitralisklepprolaps auscultatoire tekenen van klepinsufficiëntie optreden na fysieke inspanning en ook intermitterend kunnen zijn in rust. Bovendien zijn patiënten met mitralisklepprolaps zonder echocardiografische gegevens van mitralisklepinsufficiëntie met tekenen van verdikking en/of toename van de klepbladgrootte (met name mannen ouder dan 45 jaar) vatbaar voor de ontwikkeling van infectieuze endocarditis. Bij het voorschrijven van preventieve maatregelen voor infectieuze endocarditis wordt ook rekening gehouden met het type en anatomische gebied van de voorgestelde invasieve interventie en de voorgeschiedenis van endocarditis.

Prognose van mitralisklepprolaps

De meeste asymptomatische patiënten met mitralisklepprolaps hebben een goede prognose, maar patiënten met mitralisklepinsufficiëntie lopen een groter risico op cardiovasculaire complicaties en sterfte.