Behandeling van myocarditis bij kinderen

Indicaties voor ziekenhuisopname bij myocarditis

De aanpak van patiënten met myocarditis is afhankelijk van de aard van de ziekte. Acute virale myocarditis verloopt vaak gunstig en leidt tot herstel zonder behandeling. Patiënten met acute, klinisch manifeste myocarditis zijn onderworpen aan ziekenhuisopname.

Bij 30-50% van de kinderen treedt chronische myocarditis op met een recidiverend beloop, wat leidt tot progressie van chronisch hartfalen. In dit geval is een consistente, meerfasencombinatie van behandel- en revalidatiemaatregelen noodzakelijk, eerst in het ziekenhuis en vervolgens in een sanatorium of polikliniek. De klinische behandeling van patiënten met chronische myocarditis duurt 6 tot 8 weken en omvat niet-medicamenteuze (algemene maatregelen) en medicamenteuze behandeling, sanering van de chronische infectiehaarden en een eerste fysieke revalidatie.

Niet-medicamenteuze behandeling van myocarditis bij kinderen

De niet-medicamenteuze behandeling omvat het elimineren van factoren die de myocardfunctie kunnen onderdrukken:

• beperking van de fysieke activiteit (in de acute fase wordt aanbevolen de fysieke activiteit van het kind gedurende 2-4 weken te beperken, rekening houdend met de ernst van de ziekte);
• een compleet, rationeel dieet met voldoende hoeveelheden vitaminen, eiwitten en beperkt keukenzout;
• Het drinkregime is afhankelijk van de hoeveelheid uitgescheiden urine (200-300 ml of minder). Gemiddeld bedraagt de hoeveelheid vloeistof die kinderen in de eerste levensjaren met acute myocarditis per dag consumeren 400 tot 600 ml (onder controle van de diurese).

Medicamenteuze behandeling van myocarditis bij kinderen

De belangrijkste richtingen voor medicamenteuze behandeling van myocarditis worden bepaald door de belangrijkste schakels in de pathogenese van myocarditis: infectie-geïnduceerde ontsteking, inadequate immuunrespons, afsterven van cardiomyocyten (door necrose en progressieve dystrofie, myocardische cardiosclerose) en verstoring van het metabolisme van cardiomyocyten. Er moet rekening mee worden gehouden dat myocarditis bij kinderen vaak optreedt tegen de achtergrond van chronische focale infectie, die een ongunstige achtergrond wordt (vergiftiging en sensibilisatie van het lichaam), wat bijdraagt aan de ontwikkeling en progressie van myocarditis.

De medicamenteuze behandeling van myocarditis omvat verschillende richtingen:

• invloed op ontstekings-, auto-immuun- en allergische processen;
• vermindering van de synthese van biologisch actieve stoffen;
• herstel en behoud van de hemodynamiek;
• invloed op het myocardmetabolisme;
• actieve behandeling van infectiehaarden.

De behandeling van myocarditis kent, afhankelijk van de etiologie, specifieke kenmerken.

Bij myocarditis die veroorzaakt wordt door infectieuze agentia hebben alle patiënten een niet-specifieke ondersteunende en symptomatische behandeling nodig (bedrust met geleidelijke activering, ontgifting en algemene versterkingstherapie, vitamines, antihistaminica), evenals het voorschrijven van specifieke medicijnen, indien mogelijk.

Bij myocarditis die optreedt tegen de achtergrond van systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis) of endocriene ziekten (thyrotoxicose, feochromocytoom) is behandeling van de onderliggende ziekte in de eerste plaats geïndiceerd.

Bij myocarditis als gevolg van allergische reacties (meestal op sulfonamiden, methyldopa, antibiotica, insectenbeten) wordt aanbevolen de werking van het allergeen te elimineren en indien nodig antihistaminica voor te schrijven.

Bij toxische myocarditis (alcohol, cocaïne, fluorouracil, cyclofosfamide, doxorubicine, streptomycine, acetylsalicylzuur) is eliminatie van de uitlokkende factor geïndiceerd.

Etiotropische behandeling van myocarditis bij kinderen

De ernst van het ontstekingsproces in de hartspier wordt bepaald door de virulentie van de ziekteverwekker en de adequaatheid van de immuunrespons van het lichaam. De meest uitgesproken ontstekingsreactie wordt veroorzaakt door extracellulaire pathogenen (streptokokken, stafylokokken, pneumokokken). Etiotrope behandeling van myocarditis (meestal acuut) veroorzaakt door extracellulaire bacteriën wordt met succes uitgevoerd door het voorschrijven van antibiotica (cefalosporinen, macroliden). De deelname van intracellulaire pathogenen (meestal vertegenwoordigd door een groep micro-organismen) aan het pathologische proces bij myocarditis compliceert de volledige hygiëne van het lichaam en bepaalt een andere benadering van etiotrope therapie. Er is behoefte aan herhaalde antibioticakuren die de meest voorkomende intracellulaire niet-virale pathogenen kunnen beïnvloeden, waarvoor macroliden en fluorochinolonen worden gebruikt. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de virale infectie te bestrijden, onder meer door het voorschrijven van immunomodulerende geneesmiddelen.

Behandeling van myocarditis afhankelijk van de ziekteverwekker

De veroorzaker van myocarditis	Etiotropische therapie
Influenza A en B-virussen	Rimantadine oraal 1,5 mg/kg/dag (kinderen van 3-7 jaar), 100 mg/dag (kinderen van 7-10 jaar). 150 mg/dag (kinderen ouder dan 10 jaar), verdeeld over 3 doses gedurende 7 dagen. Het geneesmiddel wordt uiterlijk 48 uur na het begin van de symptomen voorgeschreven.
Waterpokken, herpes simplex, Epstein-Barr-virussen	Acyclovir oraal 15-80 mg/kg/dag of intraveneus 25-60 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 7-10 dagen
Cytomegalovirus	Ganciclovir intraveneus 5 mg/kg/dag in 2 toedieningen gedurende 14-21 dagen + humaan immunoglobuline anti-cytomegalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 keer per dag intraveneus langzaam (5-7 ml/u) om de dag 3-5 infusen
Chlamydia en mycoplasma	Azitromycine oraal 10 mg/kg/dag in 2 doses op de eerste dag, daarna 5 mg/kg/dag eenmaal daags van de 2e tot de 5e dag of erytromycine intraveneus via infuus 20-50 mg/kg/dag, infusie elke 6 uur
Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme)	Azitromycine oraal 10 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 1 dag, vervolgens 5 mg/kg eenmaal daags gedurende 4 dagen, of benzylpenicilline intraveneus via infuus 50.000-100.000 IE/kg/dag in 6 doses gedurende 2-3 weken, of ceftriaxon intraveneus via infuus 50-100 mg/dag eenmaal daags gedurende 2-3 weken. Vanwege frequente geleidingsstoornissen is constante monitoring van ECG-gegevens bij patiënten noodzakelijk. Bij ernstige AV-blokkades kan tijdelijke hartstimulatie nodig zijn.
Staphylococcus aureus	Voordat de gevoeligheid voor antibiotica wordt bepaald, wordt de vancomycinetherapie toegediend: intraveneus via infuus 40 mg/kg/dag, verdeeld over 2 doses gedurende 7-10 dagen. Op basis van de resultaten van de bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica wordt de antimicrobiële therapie indien nodig aangepast.
Corynebacterium diphteriae	Er wordt een spoedbehandeling met difterie-antitoxine uitgevoerd. De dosering is afhankelijk van de ernst van de ziekte. Humaan immunoglobuline antidifterie (gezuiverd geconcentreerd vloeibaar paarden antidifterie serum) intraveneus via infuus gedurende 1 uur, 20.000-150.000 IE eenmalig + erytromycine intraveneus via infuus, 20-50 mg/kg/dag, verdeeld over 2-3 toedieningen gedurende 14 dagen. Vanwege de frequente ontwikkeling van aritmieën en geleidingsstoornissen, is bij patiënten constante monitoring van ECG-gegevens en, indien nodig, toediening van antiaritmica noodzakelijk. Bij ernstige AV-blokkades kan tijdelijke hartstimulatie nodig zijn.
Cryptococcus neolormans	Amfotericine B IV langzaam 0,1-0,3 mg/kg eenmaal daags, daarna geleidelijk verhogen tot 1,0 mg/kg/dag. De exacte behandelingsduur is niet vastgesteld.
Toxoplasma gondii (toxoplasmose)	Pyrimethamine oraal 2 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 3 dagen, daarna 1 mg/kg/dag in 2 doses eenmaal per 2 dagen gedurende 4-6 weken + sulfadiazine oraal 120 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 4-6 weken + foliumzuur oraal 5-10 mg eenmaal per dag tot het einde van de pyrimethaminetherapie. Foliumzuur wordt toegediend om onderdrukking van de hematopoëse te voorkomen
Trichinella spiralis (trichinose)	Mebendazol 200 mg/dag in 3 doses gedurende 10 dagen
Bij reumatische myocarditis, ongeacht de kweek van bèta-hemolytische streptokokken A	Benzylpenicilline intramusculair 50.000-100.000 IE/kg/dag 3 maal daags gedurende 10 dagen of amoxicilline oraal 45-90 mg/kg/dag 3 maal daags gedurende 10 dagen of benzathinebenzylpenicilline intramusculair 600.000 IE voor kinderen onder de 25 kg en 1.200.000 IE voor kinderen die meer dan 25 kg wegen, eenmaal daags

Er is geen specifieke behandeling ontwikkeld voor myocarditis veroorzaakt door het Coxsackievirus A en B, het ECHO-virus, het poliovirus, enterovirussen en het bof-, mazelen- en rubellavirus.

Niet-specifieke ontstekingsremmende therapie

Naast infectieuze agentia hebben ook ontstekings- en auto-immuunprocessen een directe negatieve invloed op de hartspier. Daarom is er behoefte aan ontstekingsremmende en immuunmodulerende therapie.

Traditionele NSAID's worden veel gebruikt bij de complexe behandeling van myocarditis. NSAID's hebben een actieve ontstekingsremmende werking, verminderen oxidatieve fosforylering, wat leidt tot een beperking van de vorming van adenosinetrifosfaat (ATP), verminderen de verhoogde capillaire permeabiliteit en hebben een stabiliserend effect op lysosoommembranen.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij virale etiologie van myocarditis in de acute fase van de ziekte (eerste 2-3 weken) het toedienen van NSAID's gecontra-indiceerd is, omdat ze de schade aan cardiomyocyten kunnen vergroten, maar in een latere periode is hun gebruik gerechtvaardigd.

NSAID's moeten na de maaltijd ingenomen worden en met gelei of melk worden ingenomen:

• acetylsalicylzuur oraal na de maaltijd 0,05 mg/kg/dag in 4 doses gedurende 1 maand, daarna 0,2-0,25 mg/kg/dag in 4 doses gedurende 1,5-2 maanden, of
• diclofenac oraal na de maaltijd of rectaal 3 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 2-3 maanden, of
• indomethacine oraal na de maaltijd of rectaal 3 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 2-3 maanden.

Acetylsalicylzuur is het eerste keus medicijn voor de behandeling van reumatische koorts en de ziekte van Kawasaki. Voor de ziekte van Kawasaki wordt acetylsalicylzuur oraal voorgeschreven in een dosering van 30-40 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses gedurende 14 dagen, gevolgd door 3-5 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses gedurende 1,5-2 maanden.

Behandeling van myocarditis bij kinderen met glucocorticoïden

Glucocorticoïden worden uitsluitend voorgeschreven bij zeer ernstige gevallen van myocarditis (ernstig progressief hartfalen of ernstige ritmestoornissen die niet reageren op anti-aritmische therapie) en bij gevallen waarbij een uitgesproken auto-immuuncomponent van de ontsteking is aangetoond (antilichamen tegen het myocard zijn in hoge titers aangetroffen).

Het verantwoord voorschrijven van glucocorticosteroïden helpt ontstekings- en auto-immuunreacties snel te stoppen. Prednisolon dient in een korte kuur te worden voorgeschreven. Positieve klinische effecten na het voorschrijven van prednisolon worden vrij snel waargenomen (afname van oedeem, kortademigheid, toename van de ejectiefractie). Aangezien chronische intracellulaire pathogenen in het lichaam aanwezig blijven tijdens langdurige en chronische myocarditis, dient een antivirale behandeling te worden gestart voordat glucocorticosteroïden worden voorgeschreven.

• Prednisolon oraal 1 mg/kg per dag in 3 doses gedurende 1 maand, gevolgd door een geleidelijke vermindering met 1,25 mg om de 3 dagen gedurende 1,0-1,5 maand.

Indien het effect onvoldoende is, dient de onderhoudsdosering prednisolon (0,5 mg/kg/dag) gedurende enkele maanden (6 maanden of langer) zoals aangegeven voortgezet te worden.

Bij acute reumatische myocarditis worden de volgende voorschriften aanbevolen:

• prednisolon oraal 0,7-1,0 mg/kg per dag in 3 doses, rekening houdend met het fysiologische bioritme van de bijnierschors gedurende 2-3 weken, daarna
• diclofenac 2-3 mg/kg in 3 doses gedurende 1-1,5 maand.

Geneesmiddelen die het auto-immuunproces beïnvloeden

Als immunomodulerende geneesmiddelen met antivirale werking is het raadzaam om in de acute fase van de ziekte exogene interferonen, endogene interferoninductoren en antivirale immunoglobulinen te gebruiken. Momenteel zijn dit de enige effectieve geneesmiddelen bij virale myocardschade. Het gebruik ervan is ook raadzaam bij recidieven van chronische myocarditis.

• Menselijk immunoglobuline normaal |IgG + IgA + IgM] intraveneus 2 g/kg eenmaal daags, 3-5 dagen.
• Interferon alfa-2 (zetpillen) 150 duizend IE (voor kinderen jonger dan 7 jaar); 500 duizend IE (voor kinderen ouder dan 7 jaar) 2 maal per dag gedurende 14 dagen, 2 kuren met een interval van 5 dagen.

Tijdens de herstelperiode en remissie krijgt het kind een preventieve vaccinatiekuur met medicijnen die het fagocytosesysteem herstellen en de functionele activiteit van neutrofiele granulocyten en monocyt-macrofagen activeren. In onze praktijk gebruiken we het laagmoleculaire therapeutische vaccin van ribosomale oorsprong, ribomunil.

Ribomunil (ongeacht de leeftijd) wordt 's ochtends oraal voorgeschreven op een lege maag, 3 tabletten bij een enkele dosis, 1 tablet bij een drievoudige dosis of één sachet (na verdunning in een glas water) 4 dagen per week gedurende 3 weken in de eerste maand van de behandeling, daarna de eerste 4 dagen van elke maand gedurende de volgende 5 maanden. Voor jonge kinderen wordt het aanbevolen om het geneesmiddel in korrelvorm voor te schrijven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van myocarditis bij kinderen met cytostatica

Bij subacute en chronische myocarditis kunnen glucocorticosteroïden worden gebruikt in combinatie met immunosuppressiva (ciclosporine). Overtuigend bewijs voor de effectiviteit van immunosuppressieve therapie is niet verkregen, hoewel volgens sommige gegevens 60% van de patiënten verbetering vertoont. Ciclosporine wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 3-5 mg/kg/dag, verdeeld over 2 doses gedurende 3-4 weken.

Cardiotrofische en metabole therapie

Om de energiestofwisseling in de hartspier te verbeteren, worden metabole medicijnen toegevoegd aan de complexe therapie van myocardinsufficiëntie.

Neoton wordt gebruikt bij een verlaagde linkerventrikel-ejectiefractie, het "low ejection"-syndroom en tekenen van myocardremodellering. Na intraveneuze toediening van neoton verdwijnen de symptomen van energietekort, omdat het direct in de cel doordringt en de volledige contractie van de myofibrillen bevordert.

Neoton wordt intraveneus toegediend via een infuus, 1-2 g in 50-100 ml van een 5% glucose-oplossing, 1-2 maal per dag, de kuurduur is 7-10 dagen.

Bij chronische myocarditis kan de energievoorziening van het myocard worden geoptimaliseerd door het verbruik van vrije vetzuren door het myocard te verminderen, de intensiteit van hun oxidatie te verlagen, de synthese te stimuleren (glucose-insulinemengsel) en macro-actieve stoffen (neoton) te vervangen. Hiervoor worden directe remmers van de β-oxidatie van vrije vetzuren (trimetazidine) gebruikt, evenals remmers van het carnitine-palmitinecomplex, dat zorgt voor de toevoer van vetzuren naar de mitochondriën (meldonium, levocarnitine):

• trimetazidine oraal 35 mg 2 maal daags gedurende 1 maand, of
• levocarnitine intraveneus via infuus 5-10 ml van een 10% oplossing eenmaal daags gedurende 5 dagen of oraal 50-200 mg/kg per dag in 1-2 doses gedurende 1-2 maanden, of
• meldonium oraal 100 mg 2 maal daags gedurende 1 maand.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomatische behandeling van myocarditis

Behandeling van acuut hartfalen

Bij de behandeling van acuut hartfalen worden twee fasen onderscheiden: de spoedeisende hulp en de ondersteunende therapie, waarbij zowel aandacht wordt besteed aan de behandeling van de onderliggende ziekte als aan de hartbehandeling.

Allereerst moet de patiënt in een verhoogde positie worden geplaatst (waardoor de veneuze bloedstroom naar het hart afneemt - verminder de voorbelasting), moet zuurstof worden ingeademd (via 30% ethylalcohol) of met 2-3 ml 10% polyoxymethylheptamethyltetrasiloxaan (antischuimsilaan) en moeten veneuze tourniquets worden aangelegd op de onderste ledematen.

Om het volume van de circulerende vloeistof te verminderen, wordt intraveneus een snelwerkend diureticum toegediend:

• furosemide intraveneus 2-5 mg/kg per dag in 1-2 toedieningen totdat klinische verbetering optreedt.

De eerste dosis furosemide bedraagt de helft of een derde van de dagelijkse dosis. Afhankelijk van de ernst van het hartfalen wordt vervolgens overgegaan op intramusculaire of orale toediening van furosemide, wordt de dosis getitreerd en verlaagd tot 0,5-1,0 mg/kg per dag.

Om secundaire bronchospasme te verlichten en pulmonale hypertensie te verlagen, wordt ook intraveneus een 2,4% aminofylline-oplossing toegediend: 2,4% oplossing 1 ml/levensjaar (niet meer dan 5 ml) tot klinische verbetering. Bij toediening van meer dan 5 ml aminofylline kunnen tachycardie en arteriële hypotensie toenemen.

Bij longoedeem is trimeperidine van groot belang; het wordt intraveneus of intramusculair toegediend. Het medicijn heeft een sederend effect, helpt de gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor hypoxie te verminderen en leidt ook tot herverdeling van bloed door de werking op perifere bloedvaten, met een verminderde veneuze instroom naar de rechterharthelften:

• trimeperidine 2%-oplossing, eenmalige intraveneuze dosis van 0,1 ml/levensjaar totdat er klinische verbetering in de toestand optreedt.

In kritieke situaties worden glucocorticosteroïden gebruikt; hun gunstige hemodynamische werking gaat gepaard met positieve inotrope, vaatverwijdende, bronchospasmolytische, antiallergische en antishockeffecten:

• prednisolon intraveneus 3-5 mg/kg per dag, het is aan te raden om direct de helft van de dagelijkse dosis toe te dienen en daarna - afhankelijk van de conditie.

Bij hypokinetische stoornissen in de bloedsomloop worden hartglycosiden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar snelwerkende middelen - strofantine-K en lelietje-van-dalenkruidglycosiden.

• lelietje-van-dalen kruidglycoside 0,06% oplossing intraveneus door middel van een langzame straal van 0,1 ml (kinderen van 1-6 maanden). 0,2-0,3 ml (kinderen van 1-3 jaar), 0,3-0,4 ml (kinderen van 4-7 jaar), 0,5-0,8 ml (kinderen ouder dan 7 jaar) 3-4 keer per dag tot klinische verbetering, of
• strophanthin-K 0,05% oplossing intraveneus met een langzame straal van 0,05-0,1 ml (kinderen van 1-6 maanden), 0,1-0,2 ml (kinderen van 1-3 jaar), 0,2-0,3 ml (kinderen van 4-7 jaar), 0,3-0,4 ml (kinderen ouder dan 7 jaar) 3-4 keer per dag totdat klinische verbetering optreedt.

Sympathicomimetische aminen dragen ook bij aan de verbetering van de contractiliteit van het myocard. Deze geneesmiddelen kunnen worden beschouwd als de eerste keus voor kortdurende behandeling bij ernstige gevallen. Behandeling met deze geneesmiddelen dient plaats te vinden op een intensivecareafdeling onder zorgvuldige monitoring van ECG-gegevens, aangezien ze via continue intraveneuze infusie worden toegediend totdat de toestand is gestabiliseerd:

• dobutamine IV 2-10 mcg/kg per minuut, of
• dopamine intraveneus 2-20 mcg/kg per minuut gedurende 4-48 uur.

Bij het hyperkinetische type van de circulatiestoornis worden ganglionblokkers of neuroleptica voorgeschreven:

• azamethoniumbromide 5% oplossing intraveneus langzaam gedurende 6-8 minuten 0,16-0,36 ml/kg (kinderen jonger dan 2 jaar), 0,12-0,16 ml/kg (kinderen van 2-4 jaar), 0,8-0,12 ml/kg (kinderen van 5-7 jaar), 0,04-0,08 ml/kg (kinderen ouder dan 8 jaar) in 20 ml van een 20% dextrose (glucose) oplossing, afhankelijk van de aandoening, of
• Droperidol 0,25% oplossing 0,1 ml/kg (afhankelijk van de aandoening).

Therapie voor ritme- en geleidingsstoornissen

Tachycardie wordt behandeld met antiaritmica, in combinatie met de middelen die gebruikt worden om chronisch hartfalen te corrigeren. Bij ernstige stoornissen in de systolische functie van de hartspier wordt de voorkeur gegeven aan amiodaron vanwege het geringe effect op de pompfunctie van het hart; sotalol kan ook gebruikt worden (mits voorgeschreven volgens de titratiemethode). Het gebruik van geneesmiddelen uit andere groepen kan gepaard gaan met een afname van de systolische functie van de hartspier.

Therapie voor chronisch hartfalen

De medicijnen die momenteel worden gebruikt om patiënten met chronisch hartfalen te behandelen, worden op basis van de mate van bewijs onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: essentiële, aanvullende en hulpstoffen.

• Essentiële geneesmiddelen - geneesmiddelen waarvan de werking onomstotelijk bewezen is en die specifiek worden aanbevolen voor de behandeling van chronisch hartfalen (bewijsniveau A). Deze groep omvat zes klassen geneesmiddelen:
  • ACE-remmers (angiotensine-converterend enzym) zijn geïndiceerd voor alle patiënten met chronisch hartfalen, ongeacht de etiologie, het stadium van het proces en het type decompensatie;
  • bètablokkers - neurohormonale modulatoren die naast een ACE-remmer worden gebruikt;
  • aldosteronreceptorantagonisten die samen met een ACE-remmer en een bètablokker worden gebruikt bij patiënten met ernstig chronisch hartfalen;
  • diuretica - geïndiceerd voor alle patiënten met klinische symptomen die verband houden met overmatige retentie van natrium en water in het lichaam;
  • hartglycosiden - in kleine doses;
  • AN-receptorantagonisten kunnen niet alleen worden gebruikt in gevallen van intolerantie voor ACE-remmers, maar ook samen met ACE-remmers als eerstelijns middel voor het blokkeren van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem bij patiënten met klinisch uitgesproken decompensatie.
• Aanvullende middelen waarvan de werkzaamheid en veiligheid in afzonderlijke grote onderzoeken zijn aangetoond, maar waarvoor nadere verduidelijking nodig is (bewijsniveau B):
  • statines aanbevolen voor gebruik bij patiënten met chronisch hartfalen in verband met coronaire hartziekte;
  • indirecte anticoagulantia, geïndiceerd voor gebruik bij de meeste patiënten met chronisch hartfalen.
• Adjuvantia - het effect en de invloed van deze geneesmiddelen op de prognose van patiënten met chronisch hartfalen zijn onbekend (niet bewezen), wat overeenkomt met aanbevelingen van klasse III of bewijsniveau C:
  • antiaritmica (met uitzondering van bètablokkers) voor levensbedreigende ventriculaire aritmieën;
  • acetylsalicylzuur (en andere bloedplaatjesaggregatieremmers);
  • niet-glycoside-inotrope stimulerende middelen - bij verergering van chronisch hartfalen, optredend met een laag hartminuutvolume en aanhoudende arteriële hypotensie;
  • perifere vaatverwijders (nitraten), alleen gebruikt bij gelijktijdige angina pectoris; calciumantagonisten bij aanhoudende arteriële hypertensie.