Behandeling van myocarditis bij kinderen

Indicaties voor hospitalisatie met myocarditis

Het beheer van patiënten met myocarditis is afhankelijk van de aard van het verloop van de ziekte. Acute virale myocarditis verloopt vaak gunstig en eindigt met herstel zonder enige behandeling. Patiënten met acute klinisch tot expressie gebrachte myocarditis worden in het ziekenhuis opgenomen.

Chronische myocarditis bij 30-50% van de kinderen krijgt een terugkerend beloop, leidend tot de progressie van chronisch hartfalen. In dit geval is het noodzakelijk om eerst in het ziekenhuis en daarna in een sanatorium of polikliniek een consistent meertrapscomplex van behandelings- en herstelmaatregelen uit te voeren. De stationaire fase van de behandeling van patiënten met chronische myocarditis is van 6 tot 8 weken en omvat niet-medicamenteuze (algemene maatregelen) en medicamenteuze behandeling, sanering van foci van chronische infectie en initiële fysieke revalidatie.

Niet-medicamenteuze behandeling van myocarditis bij kinderen

Niet-medicamenteuze behandeling omvat het verwijderen van factoren die de myocardfunctie kunnen onderdrukken:

• beperking van fysieke activiteit (in de acute fase wordt aanbevolen de motorische activiteit van het kind binnen 2-4 weken te beperken, rekening houdend met de ernst van de ziekte);
• een volwaardig rationeel dieet met voldoende vitamines, eiwitten, beperking van keukenzout;
• drinken modus afhankelijk van de hoeveelheid urine (200-300 ml min), de gemiddelde hoeveelheid fluïdum verbruikt per dag voor kinderen beginjaren van acute myocarditis 400-600 ml (onder controle van diurese).

Medische behandeling van myocarditis bij kinderen

Hoofdrichtingen van medische behandeling van myocarditis bepaald voornaamste werking pathogenese van myocarditis:-infectie gemedieerde inflammatie, ongeschikte immuunreacties, cardiomyocyt overlijden (door progressieve degeneratie en necrose, myocarditic cardiosclerosis), verstoorde metabolisme van cardiomyocyten. Houd er rekening mee dat kinderen myocarditis komt vaak met chronische focale infectie die ongunstig achtergrond (intoxicatie en sensibilisering van het organisme), bij te dragen aan de ontwikkeling en progressie van myocarditis.

Medische behandeling van myocarditis omvat verschillende gebieden:

• invloed op inflammatoire, auto-immune en allergische processen;
• vermindering van de synthese van biologisch actieve stoffen;
• restauratie en onderhoud van hemodynamica;
• effecten op het metabolisme van de hartspier;
• actieve sanatie van foci van infectie.

Afhankelijk van de etiologie heeft de behandeling van myocarditis zijn eigen bijzonderheden.

Als myocarditis veroorzaakt door infectieuze middelen, moeten alle patiënten met niet-specifieke ondersteunende en symptomatische behandeling uit te voeren (bedrust met de geleidelijke activering, ontgifting en restauratieve therapie, vitaminen, antihistaminica), en de benoeming, indien mogelijk met de specifieke drugs.

Als myocarditis optreedt op een achtergrond van systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis) of endocriene aandoeningen (thyrotoxicose, feochromocytoom) toont voornamelijk behandeling van de onderliggende ziekte.

Als myocarditis vanwege allergische reacties (vaak sulfonamiden, methyldopa, antibiotica, insectenbeten) getoond allergeen afzetactie en eventueel antihistaminica lekarstennyh middelen.

Bij toxische myocarditis (alcohol, cocaïne, fluorouracil, cyclofosfamide, doxorubicine, streptomycine, acetylsalicylzuur) wordt de eliminatie van het effect van de provocerende factor aangetoond.

Etiotropische behandeling van myocarditis bij kinderen

De ernst van het ontstekingsproces in het myocardium is te wijten aan de virulentie van het pathogeen en de adequaatheid van de immuunrespons van het organisme. De meest uitgesproken ontstekingsreactie wordt veroorzaakt door extracellulaire pathogenen (streptokokken, stafylokokken, pneumokokken). Etiotropische behandeling van myocarditis (meestal acuut) veroorzaakt door extracellulaire bacteriën wordt tamelijk succesvol uitgevoerd door de benoeming van antibiotica (cefalosporinen, macroliden). Participatie intracellulaire pathogenen (meestal vertegenwoordigd door een combinatie van micro-organismen) in het ziekteproces in myocarditis belemmert een volledige reorganisatie van het lichaam en bepaalt een andere benadering etiotropic therapie. Er is behoefte aan toevlucht tot herhaalde antibioticakuren die de mogelijkheid hebben om de meest voorkomende intracellulaire niet-virale pathogenen te beïnvloeden, waarvoor macroliden, fluoroquinolonen worden gebruikt. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de virale infectie te beïnvloeden, inclusief door de benoeming van immunomodulerende middelen.

Behandeling van myocarditis afhankelijk van de ziekteverwekker

Pathogeen van myocarditis	Etiotropische therapie
Influenza A- en B-virussen	Rimantadine 1,5 mg / kg / dag (kinderen 3-7 jaar), 100 mg / dag (kinderen 7-10 jaar). 150 mg / dag (kinderen ouder dan 10 jaar), in 3 doses gedurende 7 dagen. Het medicijn wordt niet later dan 48 uur na het begin van de symptomen voorgeschreven
Virussen Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Acyclovir binnen 15-80 mg / kg / dag of iv in 25-60 mg / kg / dag in 3 injecties gedurende 7-10 dagen
Cytomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / dag in 2 injecties gedurende 14-21 dagen + humaan immunoglobuline anticytomegalovirus (cytotect) 2 ml / kg eenmaal daags in. In langzaam (5-7 ml / uur) om de andere dag 5 5 infusies
Chlamydia en mycoplasma	Azithromycine binnen 10 mg / kg / dag in 2 uur op de eerste dag, gevolgd door 5 mg / kg / dag 1 keer per dag vanaf de 2de tot 5de dag of erythromycine / drip 20-50 mg / kg / dag infusie om de 6 uur
Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme)	Azithromycine binnen 10 mg / kg / dag in 2 uur gedurende 1 dag en daarna 5 mg / kg 1 maal daags gedurende 4 dagen of benzylpenicilline / drip 000-100 50 000 IE / kg / dag gedurende 6 recepties 2-3 weken of ceftriaxon IV infuus 50-100 mg / dag eenmaal daags gedurende 2-3 weken. Vanwege frequente geleidingsstoornissen hebben patiënten constante monitoring van ECG-gegevens nodig. Als er hoge graad van AV-blokkades optreden, kan tijdelijke stimulatie vereist zijn
Staphylococcus aureus	Voorafgaand aan het bepalen van de gevoeligheid voor antibiotica, wordt vancomycine-therapie toegediend: intraveneus infuus 40 mg / kg / dag in 2 injecties gedurende 7-10 dagen. Op basis van de resultaten van het bepalen van de gevoeligheid voor antibiotica, indien nodig, wordt antimicrobiële therapie aangepast
Corynebacterium diphtheriae	Een noodantistofterifantia antitoxine wordt toegediend. De dosis is afhankelijk van de ernst van de ziekte. Antidiphtheritic humaan immunoglobuline (paardenserum difterie gezuiverde geconcentreerde vloeistof) / infuus gedurende 1 uur 20 000-150 + 000 ME keer erythromycine / drip 20-50 mg / kg / dag bij toediening gedurende 2-3 14 dagen. Als gevolg van de frequente ontwikkeling van aritmieën en geleiding stoornissen bij patiënten vereisen constante monitoring ECG-gegevens en, indien nodig, te benoemen antiaritmica. Als er hoge graad van AV-blokkades optreden, kan tijdelijke stimulatie vereist zijn
Cryptococcus neolormans	Amphotericin B in de / in langzaam 0,1-0,3 mg / kg eenmaal daags, verhoog dan geleidelijk de dosis tot 1,0 mg / kg / dag. De exacte duur van de behandeling is niet vastgesteld
Toxoplasma gondii (toxoplasmose)	Pyrimethamine oraal 2 mg / kg / dag in 2 uur gedurende 3 dagen en vervolgens 1 mg / kg / dag in 2 uur 1 om de 2 dagen 4-6 weken + sulfadiazine binnen 120 mg / kg / dag in 3 uur gedurende 4-6 weken + foliumzuur binnen 5-10 mg eenmaal daags tot het einde van de behandeling met pyrimethamine. Foliumzuur wordt toegediend om de onderdrukking van hemopoëse te voorkomen
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazole 200 mg / dag in 3 doses gedurende 10 dagen
Met reumatische myocarditis, ongeacht het zaaien van beta-hemolytische streptokok A	Penicilline / m 50 000-100 000 IE / kg / dag, 3 maal per dag gedurende 10 dagen of amoxicilline binnen 45-90 mg / kg / dag 3 Razz dagelijks gedurende 10 dagen of benzathine benzylpenicilline / m 600 000 IE kinderen tot 25 kg en 1 200 000 eenheden voor kinderen met een lichaamsgewicht van meer dan 25 kg eenmaal

Specifieke behandeling van myocarditis veroorzaakt door Coxsackie virus A en B, echovirus, poliovirus, enterovirussen en bofvirus, mazelen, rode hond, is nog niet ontwikkeld.

Niet-specifieke ontstekingsremmende therapie

Directe negatieve effecten op het myocardium hebben, naast infectieuze pathogenen, ontstekings- en auto-immuunprocessen, wat de noodzaak van anti-inflammatoire en immuunmodulerende therapie verklaart.

Traditionele NSAID's worden veel gebruikt bij de complexe behandeling van myocarditis. NSAIDs ontstekingsremmende actieve verminderen oxidatieve fosforylering, hetgeen leidt tot vermindering van de vorming van adenosinetrifosfaat (ATP), verminderde verhoogde capillaire permeabiliteit, hebben een stabiliserend effect op de membraan van lysosomen.

Het zal duidelijk zijn dat wanneer virale myocarditis in acute fase van de ziekte (eerste 2-3 weken) opdracht NSAID's zijn gecontra-indiceerd, omdat ze kunnen cardiomyocyt verwondingen te verbeteren, maar het gebruik ervan is gerechtvaardigd in een latere periode.

Binnen NSAID's moeten na de maaltijd worden ingenomen, worden weggespoeld met zuur, melk:

• acetylsalicylzuur binnen na het eten van 0,05 mg / kg / dag in 4 doses gedurende 1 maand, daarna 0,2-0,25 mg / kg / dag gedurende 4 doses, gedurende 1,5-2 maanden, of
• diclofenac oraal na de maaltijd of rectaal 3 mg / kg / dag in 3 doses gedurende 2-3 maanden, of
• indomethacine binnen na de maaltijd of rectaal 3 mg / kg / dag in 3 verdeelde doses gedurende 2-3 maanden.

Acetylsalicylzuur is het favoriete medicijn voor de behandeling van reumatische koorts en de ziekte van Kawasaki. Bij de ziekte van Kawasaki wordt acetylsalicylzuur intern toegediend met 30-40 mg / kg / dag in 4 doses gedurende 14 dagen, vervolgens 3-5 mg / kg / dag gedurende 4 doses gedurende 1,5-2 maanden.

Behandeling van myocarditis bij kinderen met glucocorticoïden

Glucocorticoïde middelen alleen voorgeschreven in extreem zware tijdens myocarditis (uitgedrukt progressief hartfalen of ernstige stoornissen van ritme vuurvast anti-aritmische therapie) en in die gevallen waarin de auto bleek een uitgesproken ontstekingscomponent (antilichamen tegen het myocardium in hoge titers).

De terechte benoeming van glucocorticosteroïden vergemakkelijkt de snelle afname van ontstekings- en auto-immuunreacties. Prednisolon is aan te raden om een korte cursus te benoemen. Positieve klinische effecten na toediening van prednisolon punt snel (minder zwelling, kortademigheid, toegenomen ejectiefractie). Aangezien een langdurig en chronisch verloop van myocarditis in het lichaam blijven chronische intracellulaire pathogenen, is het noodzakelijk om tijdens antivirale therapie voeren alvorens steroïden voorschrijven.

• Prednisolon binnen 1 mg / kg per dag in 3 doses gedurende 1 maand met een daaropvolgende geleidelijke afname van 1,25 mg in 3 dagen gedurende 1,0-1,5 maanden.

Als het effect onvoldoende is, blijft de onderhoudsdosis prednisolon (0,5 mg / kg / dag) de indicaties gedurende verschillende maanden (6 maanden of langer) aanhouden.

Bij acute reumatische myocarditis worden de volgende afspraken aanbevolen:

• prednisolon binnen 0,7-1,0 mg / kg per dag in 3 doses, rekening houdend met het fysiologische bioritme van de bijnierschors gedurende 2-3 weken, vervolgens
• diclofenac 2-3 mg / kg in 3 doses gedurende 1-1,5 maanden.

Geneesmiddelen die het auto-immuunproces beïnvloeden

Als immunomodulerende geneesmiddelen bezitten antivirale activiteit, in de acute fase van de ziekte worden gebruikt exogene interferonen, inductoren van endogeen interferon en antivirale immunoglobulinen. Op dit moment zijn dit de enige effectieve medicijnen in het geval van virale hartspierbeschadiging. Het gebruik ervan is ook nuttig bij het terugkeren van chronische myocarditis.

• Immunoglobuline van een mens is normaal | IgG + IgA + IgM] in / in 2 g / kg eenmaal daags, 3-5 dagen.
• Interferon alfa-2 (zetpillen) voor 150 duizend ME (kinderen jonger dan 7 jaar); 500 duizend ME (kinderen ouder dan 7 jaar) 2 keer per dag gedurende 14 dagen, 2 kuren met een interval van 5 dagen.

In de periode van herstel en remissie kind toont een verloop van profylactische vaccintherapie geneesmiddelen verminderen fagocytose systeem, het activeren van de functionele activiteiten van neutrofielen en monocyten-macrofagen. We gebruiken een therapeutisch ribosomaal ribosomaal vaccin met laag molecuulgewicht in onze praktijk.

Ribomunil (ongeacht leeftijd) wordt binnen voorgeschreven in de ochtend op een lege maag, 3 tabletten met een enkele dosis van 1 tablet met een driedubbele dosis of een sachet (na verdunning in een glas water), 4 dagen per week gedurende 3 weken in de 1e maand van de behandeling, dan de eerste 4 dagen van elke maand voor de komende 5 maanden. Jonge kinderen wordt aangeraden het medicijn in korrelvorm voor te schrijven

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Behandeling van myocarditis bij kinderen met cytostatica

Bij subacute en chronische myocarditis kunnen glucocorticosteroïden worden gebruikt in combinatie met immunosuppressiva (cyclosporine). Overtuigend bewijs van de effectiviteit van immunosuppressieve therapie is niet verkregen, hoewel volgens sommige gegevens 60% van de patiënten verbetering opmerkte. Cyclosporine wordt oraal toegediend 3-5 mg / kg / dag in 2 verdeelde doses gedurende 3-4 weken.

Cardiotrofische en metabole therapie

Om het energiemetabolisme in het myocardium te verbeteren, omvat een complexe therapie van myocardiale insufficiëntie metabole geneesmiddelen.

Met een afname van de linkerventrikelejectiefractie, het syndroom van "kleine ejectie", tekenen van myocardiale hermodellering, wordt neoton gebruikt. Na intraveneuze toediening van neoton worden manifestaties van energietekort afgebroken, omdat het, direct doordringend in de cel, een volledige reductie van myofibrillen bevordert.

Neoton wordt 1-2 maal daags intraveneus toegediend met 1-2 g in 50-100 ml 5% glucose-oplossing, de duur van de kuur is 7-10 dagen.

Tijdens chronische myocarditis, kan myocardiale energie optimalisering worden bereikt door de consumptie van myocardiale vrije vetzuuroxidatie geven waardoor de synthese stimulatie (glucose-insuline-mengsel) en substitutie macroergs (Neoton). Hiertoe directe remmers van p-oxidatie van vrije vetzuren (trimetazidine) en functioneert remmers carnitine palmitine complex verschaffen vetzuur binnenkomst in de mitochondria (Meldonium, levocarnitine):

• trimetazidine binnen 35 mg tweemaal daags gedurende 1 maand, of
• Levocarnitine IV druppel 5-10 ml van de 10% -oplossing eenmaal daags gedurende 5 dagen of binnen 50-200 mg / kg per dag in 1-2 doses gedurende 1-2 maanden, of
• Mledonium oraal 100 mg 2 maal per dag 1 maand.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomatische behandeling van myocarditis

Therapie van acuut hartfalen

Bij de behandeling van acuut hartfalen kunnen twee stadia onderscheiden worden: acute zorg en onderhoudstherapie, terwijl ze tegelijkertijd een effect hebben op de onderliggende ziekte. En het uitvoeren van harttherapie.

Ten eerste moet de patiënt worden verhoogde stand (die een vermindering van de veneuze bloedstroom naar het hart zal bieden - vermindering prednagruz-ki), de zuurstofinhalatie passen (met 30% ethylalcohol) of met 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) voor de onderste ledematen veneuze tourniquets opleggen.

Om het volume circulerend vocht in / in een snel werkend diureticum te verminderen, wordt toegediend:

• furosemide iv in 2-5 mg / kg per dag bij 1-2 toediening vóór klinische verbetering.

De eerste dosis furosemide is de helft of een derde van de dagelijkse dosis. Verder, afhankelijk van de ernst van hartfalen, schakelen ze over naar intramusculaire of orale toediening van furosemide, wordt de dosis getitreerd en verlaagd tot 0,5-1,0 mg / kg per dag.

Om de secundaire verminderen bronchoconstrictie en pulmonale hypertensie / in ook toegediend 2,4% aminofylline oplossing te verwijderen: 2,4% oplossing 1 ml / levensjaar (minder dan 5 ml) voordat klinische verbetering. Met de introductie van meer dan 5 ml aminofylline kunnen tachycardie en arteriële hypotensie toenemen.

Bij oedeem van de longen is trimereperine van groot belang, het wordt intraveneus of intraveneus toegediend. Het geneesmiddel een kalmerend effect, helpt de gevoeligheid van het ademhalingscentrum hypoxie beperken, en leidt ook tot een herverdeling van het bloed als gevolg van effecten op perifere vaten met een afname van veneuze stroming naar rechts hart

• trimeperidine 2% -oplossing, enkele dosis in / in 0,1 ml / jaar van het leven tot klinische verbetering van de status.

In kritieke situaties glucocorticosteroïden toe te passen hun gunstige hemodynamische effecten geassocieerd met de positieve inotrope, vaatverwijdende, broncho-spasmolytische, anti-allergische en antishock effect:

• prednisolon IV / 3-5 mg / kg per dag, wordt aanbevolen om onmiddellijk de helft van de dagelijkse dosis in te gaan, en vervolgens - afhankelijk van de toestand.

Wanneer hypokinetische type stoornissen in de bloedsomloop hartglycosiden gebruiken. De voorkeur wordt gegeven aan geneesmiddelen voor snelle actie - strophanthin-K en lelie van het gras glycoside:

• lelietje-van-dalen kruid glycoside 0,06% oplossing in / in struino langzaam 0,1 ml (kinderen 1-6 maanden). 0,2-0,3 ml (kinderen 1-3 jaar oud), 0,3-0,4 ml (kinderen 4-7 jaar), 0,5-0,8 ml (kinderen ouder dan 7 jaar) 3-4 maal per dag voor klinische verbetering, of
• strabanthin-K 0,05% oplossing in / in langzaam jetly bij 0,05-0,1 ml (kinderen 1-6 maanden), 0,1-0,2 ml (kinderen 1-3 jaar oud), 0,2- 0,3 ml (kinderen 4-7 jaar), 0,3-0,4 ml (kinderen ouder dan 7 jaar) 3-4 maal daags voor klinische verbetering.

Verbetering van het contractiele vermogen van het myocardium wordt ook bevorderd door sympathomimetische aminen. Deze medicijnen kunnen worden beschouwd als een middel bij uitstek voor kortdurende behandeling in ernstige gevallen. Behandeling met deze geneesmiddelen moet worden uitgevoerd op een intensive care-afdeling onder nauwkeurige bewaking van ECG-gegevens, omdat ze worden toegediend via een continue intraveneuze infusie om de aandoening te stabiliseren:

• dobutamine intraveneus met 2-10 μg / kg per minuut, of
• dopamine intraveneus bij 2-20 μg / kg per minuut gedurende 4-48 uur.

In het hyperkinetische type van circulatoire stoornissen, zijn ganglion-blokkers of neuroleptica voorgeschreven:

• azamethoniumbromide 5% oplossing iv langzaam gedurende 6-8 minuten 0,16-0,36 ml / kg (kinderen jonger dan 2 jaar), 0,12-0,16 ml / kg (kinderen 2-4 jaar), 0,8-0,12 ml / kg (kinderen van 5-7 jaar), 0,04-0,08 ml / kg (kinderen ouder dan 8 jaar) in 20 ml 20% dextrose (glucose) -oplossing, naargelang van de staat, of
• droperidol 0,25% oplossing 0,1 ml / kg (afhankelijk van de toestand).

Therapie van ritme- en geleidingsstoornissen

Behandeling van tachyaritmieën wordt uitgevoerd met anti-aritmische geneesmiddelen samen met de middelen die worden gebruikt om chronisch hartfalen te corrigeren. Als schending van de systolische myocardiale functie-expressie, amiodaron voorkeur gegeven vanwege zijn minst belast de pompfunctie van het hart, kan worden gebruikt sotalol (mogelijk zijn benoeming als titratie). Het gebruik van geneesmiddelen uit andere groepen kan gepaard gaan met een afname van de systolische functie van het myocard.

Therapie van chronisch hartfalen

De medicinale stoffen die momenteel worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met chronisch hartfalen worden ingedeeld in drie hoofdcategorieën op basis van de bewijskracht: basis-, aanvullende en hulpmiddelen.

• De basismiddelen - preparaten waarvan het effect bewezen is, veroorzaken geen twijfel, ze worden juist aanbevolen voor de behandeling van chronisch hartfalen (de mate van bewijskracht van A). Aan deze groep zijn zes klassen medicijnen:
  • angiotensine-converting enzyme (ACE) -remmers worden getoond aan alle patiënten met chronisch hartfalen, ongeacht etiologie, processtadium en type decompensatie;
  • bètablokkers - neurohormonale modulatoren, gebruikt naast een ACE-remmer;
  • antagonisten van aldosteronreceptoren die samen met ACE-remmer en beta-adrenoblokker worden gebruikt bij patiënten met ernstig chronisch hartfalen;
  • diuretica - worden getoond aan alle patiënten met klinische symptomen geassocieerd met een teveel aan natrium en waterretentie in het lichaam;
  • hartglycosiden - in kleine doses;
  • receptorantagonisten AH kan worden toegepast niet alleen bij intolerantie voor ACE-remmers, maar ook met een ACE-remmer als een eerste lijn voor blokkade van het renine-angiotensine-aldosteron systeem bij patiënten met symptomatische destabilisatie.
• Bijkomende instrumenten waarvan de effectiviteit en veiligheid in sommige grote studies is aangetoond, maar verduidelijkingen zijn vereist (de mate van bewijs is B):
  • statines aanbevolen voor gebruik bij patiënten met chronisch hartfalen bij patiënten met coronaire hartziekten;
  • indirecte anticoagulantia, aangetoond voor gebruik bij de meerderheid van patiënten met chronisch hartfalen.
• Hulpmiddelen - het effect en effect van deze geneesmiddelen op de prognose van patiënten met chronisch hartfalen zijn niet bekend (niet bewezen), wat overeenkomt met de derde klasse van aanbevelingen, of het niveau van bewijskracht C:
  • antiaritmica (behalve bètablokkers) met levensbedreigende ventriculaire aritmieën;
  • acetylsalicylzuur (en andere plaatjesaggregatieremmers);
  • neglikozidnye inotrope stimulerende middelen - bij een exacerbatie van het chronische hartfalen, met een lage hartproductie en aanhoudende arteriële hypotensie;
  • perifere vaatverwijders (nitraten), alleen gebruikt bij gelijktijdig optredende angina: langzame calciumantagonisten met aanhoudende arteriële hypertensie.