Behandeling van nierschade met Wegener-granulomatose

Met natuurlijk verloop in afwezigheid van therapie, heeft ANCA-geassocieerde vasculitis een ongunstige prognose: vóór de introductie van immunosuppressiva in de klinische praktijk stierf 80% van de patiënten met Wegener-granulomatose in het eerste jaar van de ziekte. In de vroege jaren zeventig, vóór het wijdverspreide gebruik van cytotoxische geneesmiddelen, bedroeg de 5-jaarsoverleving 38%. Als u gebruik maakt immunosuppressieve behandeling van de ziekte van Wegener prognose van deze ziekte is veranderd: het gebruik van agressieve therapeutische regimes kan het effect van 90% van de patiënten, van wie 70% had een complete remissie met het herstel van de nierfunctie of de stabilisatie, het verdwijnen van hematurie en extrarenale tekenen van ziekte te bereiken.

Aangezien de prognose afhangt van het begin van de behandeling van Wegener-granulomatose, is het belangrijkste principe van de therapie dat het al vroeg begint, zelfs als er geen gegevens zijn van morfologische en serologische onderzoeken.

Behandeling van ANCA-geassocieerde vasculitiden met nierschade heeft 3 fasen: remissie-inductie, onderhoudstherapie en behandeling van exacerbaties. De beste resultaten werden verkregen met cyclofosfamide in combinatie met glucocorticoïden.

• Inductie van remissie.
  • Voor de inductie van remissie, wordt pulstherapie met methylprednisolon 500-1000 mg intraveneus gedurende 3 dagen gebruikt, gevolgd door de benoeming van prednisolon via de mond in een dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag gedurende een periode van ten minste 1 maand. Vervolgens wordt de dosis prednisolon geleidelijk verlaagd tot onderhoud: na 6 maanden behandeling - 10 mg / dag.
  • Cyclophosphanum wordt voorgeschreven in de vorm van pulstherapie 800-1000 mg intraveneus eenmaal per maand maandelijks oraal met een dosis van 2-3 mg / kg lichaamsgewicht per dag (150-200 mg / dag) gedurende 4-6 maanden.
  • In het beginstadium van de behandeling wordt gerechtvaardigd door met een eenmalige "puls" -therapie methylprednisolon en cyclofosfamide. De doses hangen af van de ernst van de patiënt, de ernst van nierinsufficiëntie: methylprednisolon toegediend in een dosis van niet meer dan 500 mg intraveneus gedurende 3 dagen, cyclofosfamide - 400-600 mg eenmaal intraveneus bij patiënten met ernstige arteriële gpertenziey, elektrolytische stoornissen met glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 30 ml / minuut bij patiënten vatbaar voor infecties en cytopenie ontwikkelen. Intervallen tussen geleidingssessies met pulstherapie in dergelijke situaties moeten worden teruggebracht tot 2-3 weken.
• Ondersteunende behandeling van Wegener-granulomatose.
  • Als na 6 maanden behandeling remissie van de ziekte is bereikt, wordt de dosis cyclofosfamide verlaagd tot een onderhoudsdosis (100 mg / dag), die de patiënt ten minste 1 jaar duurt. Een alternatieve optie voor onderhoudstherapie is de vervanging van cyclofosfamide door azathioprine in een dosis van 2 mg / kg lichaamsgewicht per dag.
  • De optimale duur van de behandeling met cytostatica is niet vastgesteld. In de meeste gevallen kan de therapie worden beperkt tot 12 maanden en, als klinisch-laboratorium-remissie wordt bereikt, moeten geneesmiddelen worden stopgezet, waarna de patiënt onder toezicht van een specialist moet blijven. Met dit behandelingsregime is de duur van de remissie meestal klein. Daarom wordt aangeraden, wanneer remissie wordt bereikt, om door te gaan met cytostatica om nog 12-24 maanden door te gaan, wat het risico op exacerbaties aanzienlijk vermindert. Beide wijzen van toediening van cyclofosfamide (in de vorm van pulstherapie en ingestie) zijn even effectief bij het onderdrukken van de activiteit van vasculitis aan het begin van de behandeling. De frequentie van exacerbaties is echter hoger en de duur van remissies is minder bij patiënten die intraveneus werden behandeld met ultrahoge doses geneesmiddelen en daarom is het na verschillende sessies van pulstherapie raadzaam om over te schakelen op de inname van cyclofosfamide.
  • De rol van plasmaferese bij de behandeling van "laag-immuun" ANCA-geassocieerde vasculitis is onduidelijk. Gemeend wordt dat Wegener granulomatose plasmaferese in geval van snelle ontwikkeling van nierinsufficiëntie (creatinine-concentratie in het bloed meer dan 500 pmol / l) en nierbiopsie in aanwezigheid van potentieel reversibele veranderingen. Het wordt aanbevolen om 7-10 sessies plasmaferese uit te voeren met vervanging van 4 l plasma gedurende 2 weken. Het ontbreken van een positief effect in deze termen maakt verdere toepassing van de werkwijze onpraktisch.
• Behandeling van exacerbaties. Ondanks de volledige behandeling bij het begin van de ziekte, ontwikkelt 40% van de patiënten exacerbaties gemiddeld 18 maanden na het staken van de behandeling. Gewoonlijk worden dezelfde laesies gelijktijdig met het begin van de ziekte opgemerkt, maar het is ook mogelijk om nieuwe organen te betrekken. Exacerbatie van glomerulonefritis manifesteert zich door microhematurie en verminderde nierfunctie. Het wordt niet aanbevolen om fluctuaties van proteïnurie als een betrouwbaar teken van exacerbatie te beschouwen, omdat gematigde proteïnurie mogelijk is bij de ontwikkeling van glomerulosclerose. Behandeling van Wegener-granulomatose en exacerbaties vereist dezelfde therapeutische aanpak die wordt gebruikt bij het begin van de ziekte. Om de activiteit van Wegener-granulomatose en de tijdige start van de behandeling van exacerbaties te volgen, wordt voorgesteld om een ANCA-titeronderzoek in de dynamica uit te voeren. Volgens verschillende auteurs, ANCA titer stijging waargenomen tijdens verergering van de ziekte bij 25-77% van de patiënten mag echter ANCA titers niet als doorslaggevend voor het bepalen van de indicaties voor de hervatting van immunosuppressieve therapie of ingetrokken wordt, omdat een aantal patiënten verslechtering niet gepaard gaat met een toename ANCA titer en de persistentie van hoge titers werd opgemerkt bij personen met een duidelijke klinische remissie.

Niervervangingstherapie

Bijna 20% van de patiënten met de ziekte van Wegener is noodzakelijk hemodialyse op het moment van de diagnose. De helft van hen heeft hemodialyse - een tijdelijke maatregel die binnen 8-12 weken kan worden gestopt. Echter, aan het begin van dit type van behandeling is bijna onmogelijk om te bepalen welke van immunosuppressieve behandeling van patiënten met de ziekte van Wegener, parallel uitgevoerd, zal leiden tot het herstel van de nierfunctie en het verdwijnen van de noodzaak van hemodialyse. In de toekomst, de meeste van deze patiënten in een periode van enkele maanden tot 3-4 jaar te ontwikkelen terminal chronisch nierfalen. Patiënten met de ziekte van Wegener, die hemodialyse ondergaan in verband met de terminal chronisch nierfalen hebben meestal extrarenale tekenen van vasculitis activiteit en vereisen geen onderhoud immunosuppressieve therapie, maar in sommige gevallen een acute ziekte, die een indicatie is voor het hervatten van de actieve behandeling met glucocorticoïden en cytostatica, waarvan het regime wordt aangepast afhankelijk van de wijze van hemodialyse.

Niertransplantatie wordt momenteel uitgevoerd bij een klein aantal patiënten met Wegener-granulomatose.