Behandeling van artrose: gebruik van glucocorticosteroïden

Het systemisch gebruik van corticosteroïden bij artrose is niet geïndiceerd, maar intra-articulaire en periarticulaire injecties met verlengde (depot) vormen van corticosteroïden hebben een significant, zij het tijdelijk, symptomatisch effect.

De verscheidenheid aan NSAID's op de moderne farmaceutische markt en de overvloed aan vaak tegenstrijdige informatie over hun farmacodynamiek, werkzaamheid en veiligheid maken het moeilijk om een geneesmiddel te kiezen. Het is niet altijd mogelijk om de resultaten van een multicenter gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid te extrapoleren naar een specifieke patiënt. Zoals hierboven vermeld, is het belangrijkste kenmerk waarin NSAID's van elkaar verschillen hun verdraagbaarheid.

Er is geen bewijs voor de superioriteit van sommige NSAID's ten opzichte van andere wat betreft pijnstillende en ontstekingsremmende eigenschappen. Bovendien wordt het, in het licht van recente ontdekkingen van complexere mechanismen van de deelname van COX-1 en COX-2 aan pathologische en fysiologische processen, steeds duidelijker dat selectieve en zelfs specifieke (coxibs) COX-2-remmers geen "ideale" NSAID's zijn. Om een effectieve en veilige behandeling te garanderen, is allereerst een grondig onderzoek van de patiënt noodzakelijk om risicofactoren voor het ontwikkelen van bijwerkingen uit te sluiten. Als er een risico op gastropathie wordt vastgesteld, is het rationeel om selectieve of specifieke COX-2-remmers voor te schrijven. Als een niet-selectieve NSAID significante werkzaamheid vertoont bij een bepaalde patiënt, kan deze worden voorgeschreven in combinatie met misoprostol, protonpompremmers of H2 receptorantagonisten.

Bij tekenen van nierfalen is het niet aangewezen om NSAID's voor te schrijven. Indien het voorschrijven van NSAID's echter noodzakelijk is, dient de voorkeur te worden gegeven aan specifieke COX-2-remmers en dient de behandeling te worden uitgevoerd onder zorgvuldige controle van de creatininespiegel in het bloedserum. Patiënten met een tromboserisico tijdens de behandeling met COX-2-remmers dienen acetylsalicylzuur in lage doses te blijven gebruiken en de toestand van het maag-darmkanaal nauwlettend te controleren.

Bij de keuze van NSAID's uit de niet-selectieve groep voor een oudere patiënt, dient de voorkeur te worden gegeven aan propionzuurderivaten. Dit zijn kortwerkende NSAID's (snel geabsorbeerd en geëlimineerd) die zich niet ophopen bij verstoring van de stofwisseling. Indien de patiënt niet tot de risicogroep voor bijwerkingen behoort, kan de behandeling worden gestart met een niet-selectieve, een selectieve of een specifieke COX-2-remmer. Indien het geneesmiddel niet of onvoldoende effectief is, moet het worden gewijzigd.

Belangrijkste geneesmiddelen van depotvormen van corticosteroïden

Voorbereiding	Inhoud van de werkzame stof in 1 ml suspensie
Kenalog 40	40 mg triamcinolonacentonide
Diprospan	2 mg betamethasondinatriumfosfaat en 5 mg betamethasondipropionaat
Depo-medrol	40 mg methylprednisolonacetaat

Corticosteroïdpreparaten die voor intra-articulaire toediening worden gebruikt, hebben een langdurig ontstekingsremmend en pijnstillend effect. Rekening houdend met de duur van het effect, kunnen depotcorticosteroïden in de volgende volgorde worden ingedeeld:

1. hydrocortisonacetaat - is verkrijgbaar in de vorm van een microkristallijne suspensie in flesjes van 5 ml (125 mg van het geneesmiddel); bij intra-articulaire toediening wordt het praktisch niet uit de holte opgenomen, het effect duurt 3 tot 7 dagen; vanwege het relatief zwakke en korte effect is het de laatste tijd uiterst zelden gebruikt;
2. triamcinolonacetonide - is verkrijgbaar in de vorm van een waterige kristallijne suspensie, in ampullen van 1 en 5 ml (40 mg/ml); het ontstekingsremmende en pijnstillende effect treedt 1-2 dagen na de injectie op en houdt 2-3 (minder vaak 4) weken aan; het grootste nadeel is de frequente ontwikkeling van atrofie van de huid en het onderhuidse vet, necrose van pezen, ligamenten of spieren op de injectieplaats;
3. methylprednisolonacetaat - is verkrijgbaar in de vorm van een waterige suspensie, in ampullen van 1, 2 en 5 ml (40 mg/ml); wat betreft de duur en de ernst van de werking verschilt het vrijwel niet van het geneesmiddel triamcinolonacetonide; bij gebruik in de aanbevolen doseringen is het risico op het ontwikkelen van atrofie en necrose van de zachte weefsels op de injectieplaats minimaal; heeft vrijwel geen mineralocorticoïde activiteit;
4. een combinatiegeneesmiddel (handelsnamen geregistreerd in Oekraïne - Diprospan, Flosteron), dat 2 mg betamethasondinatriumfosfaat (zeer oplosbare, snel geabsorbeerde ester, zorgt voor een snel effect) en 5 mg betamethasondipropionaat (slecht oplosbare, langzaam geabsorbeerde depotfractie, zorgt voor een langdurige werking), verkrijgbaar in ampullen van 1 ml, de samenstelling van het geneesmiddel bepaalt een snelle (al 2-3 uur na intra-articulaire toediening) en langdurige (3-4 weken) werking; de gemicroniseerde structuur van de suspensiekristallen zorgt voor pijnloze injecties.

Lokale intra-articulaire injectie van triampinolonhexacetonide leidde tot een kortdurende pijnvermindering in kniegewrichten die zijn aangetast door artrose; de behandelresultaten waren beter bij voorlopige aspiratie van exsudaat uit de gewrichtsholte vóór de injectie. RA Dieppe et al. (1980) toonden aan dat lokale intra-articulaire injectie van corticosteroïden leidt tot een meer uitgesproken pijnvermindering dan placebo.

De belangrijkste indicaties voor het gebruik van corticosteroïden bij artrose zijn aanhoudende synovitis ondanks conservatieve behandeling, evenals aanhoudende ontsteking van de periarticulaire weefsels (tendovaginitis, bursitis, enz.). Bij het plannen van intra-articulaire toediening van langdurige glucocorticosteroïden, moet men er rekening mee houden dat geneesmiddelen uit deze groep gecontra-indiceerd zijn bij infectieuze artritis van verschillende etiologieën, infectie van de huid en het onderhuidse vet of de spieren in het injectiegebied, sepsis, hemartrose (hemofilie, trauma, enz.) en intra-articulaire fracturen. Bij aanhoudend pijnsyndroom en afwezigheid van synovitis die niet verlicht wordt door conservatieve therapie, mogen glucocorticosteroïden niet in het gewricht worden geïnjecteerd, maar moeten ze periarticulair worden toegediend. In stadia III-IV moeten intra-articulaire injecties met glucocorticosteroïden volgens Kellgren en Lawrence met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt, alleen als conservatieve maatregelen niet effectief zijn.

Een belangrijke vereiste bij het uitvoeren van intra-articulaire injecties is het naleven van aseptische regels:

• de handen van de arts moeten schoon zijn, bij voorkeur met chirurgische handschoenen aan,
• Er worden alleen wegwerpspuiten gebruikt,
• nadat het geneesmiddel in de spuit is getrokken, wordt de naald onmiddellijk vóór toediening vervangen door een steriele naald,
• de evacuatie van intra-articulaire vloeistof en de toediening van het geneesmiddel moeten met verschillende spuiten gebeuren,
• het injectiegebied wordt behandeld met een 5% alcoholische oplossing van jodium, daarna met 70% alcohol,
• Na toediening wordt de injectieplaats met een wattenstaafje gedrenkt in 70% alcohol aangedrukt en gedurende ten minste 2 uur met een pleister of verband vastgezet,
• Tijdens de procedure mogen het personeel en de patiënt niet met elkaar praten.

Nadat de naald in de gewrichtsholte is ingebracht, moet de maximale hoeveelheid synoviaalvocht worden opgezogen. Dit draagt al bij aan een bepaald pijnstillend effect (de intra-articulaire druk neemt af, mechanische en biochemische ontstekingsfactoren worden samen met het synoviaalvocht uit de holte verwijderd) en maakt bovendien ruimte vrij voor de daaropvolgende toediening van het geneesmiddel.

Volgens HJ Kreder et al. (1994) werd het negatieve effect van intra-articulaire glucocorticosteroïdinjecties bij konijnen versterkt door hun motorische activiteit. Na intra-articulaire toediening van depotvormen van glucocorticosteroïden is het raadzaam het gewricht gedurende enige tijd niet te belasten, aangezien het in acht nemen van een rustperiode na de injectie bijdraagt aan een sterker en langduriger effect.

Aangezien dierstudies hebben aangetoond dat glucocorticosteroïden gewrichtskraakbeen kunnen beschadigen, en frequente intra-articulaire injecties met depotvormen van glucocorticosteroïden gepaard gaan met de vernietiging van intra-articulaire weefsels, wordt het niet aanbevolen om injecties vaker dan 3-4 keer per jaar toe te dienen. HW Balch et al. (1977), die retrospectief röntgenfoto's van gewrichten evalueerden na herhaalde injecties gedurende een periode van 4-15 jaar, betoogden echter dat rationeel gebruik van herhaalde injecties met deze geneesmiddelen niet leidt tot een versnelling van de ziekteprogressie, zoals blijkt uit radiologische gegevens.

Complicaties van lokale glucocorticosteroïdtherapie kunnen worden onderverdeeld in intra-articulaire en extra-articulaire complicaties:

Intra-articulair:

• Bij 1-10% van de patiënten wordt ineffectiviteit van intra-articulaire GCS-therapie waargenomen als gevolg van resistentie van gewrichtsweefsels tegen glucocorticosteroïden. Aangenomen wordt dat het mechanisme van dit proces gebaseerd is op een tekort aan GK-receptoren in het ontstoken synoviale weefsel.
• Bij 2-3% van de patiënten wordt een toename van de pijn en zwelling van het gewricht waargenomen, wat samenhangt met de ontwikkeling van fagocytose van hydrocortisonkristallen door leukocyten in de synoviale vloeistof;
• Osteoporose en osteochondrale vernietiging. JL Hollander analyseerde de resultaten van een langdurige behandeling van 200 patiënten, naast een goed klinisch effect, en observeerde een snelle progressie van osteoporose bij 16% van de patiënten, erosie van gewrichtskraakbeen bij 4% en een toename van botvernietiging van gewrichtsoppervlakken bij 3% van de patiënten.
• hemarthrose; GP Matveenkov en co-auteurs (1989) observeerden twee gevallen van hemarthrose tijdens 19.000 gewrichtspuncties;
• infectie van de gewrichtsholte met daaropvolgende ontwikkeling van purulente artritis; meestal treedt de infectie op in het kniegewricht, in de regel verschijnen tekenen van ontsteking 3 dagen na de injectie.

Extra-articulair:

• Huidatrofie op de injectieplaats treedt op wanneer het geneesmiddel in de extra-articulaire weefsels terechtkomt en wordt voornamelijk waargenomen na injecties van glucocorticosteroïden in kleine gewrichten: kaak, interfalangeale, metacarpofalangeale gewrichten; huidatrofie is beschreven na injecties in het kniegewricht;
• lineaire hypopigmentatie die zich proximaal vanuit het gewricht uitstrekt;
• periarticulaire verkalking - kan gepaard gaan met atrofie van de huid boven de gewrichten,
• weefselgranulomateuze reacties,
• scheuringen van ligamenten en pezen, pathologische botbreuken.