Behandeling van osteoartritis: gebruik van glucocorticosteroïden

Systemische corticosteroïden osteoartritis is niet getoond, echter, intra-articulaire en periarticulaire injectie van langwerkende (depot) vormen van corticosteroïden te hevige, zij het tijdelijke symptomatische effect.

De verscheidenheid aan NSAID's in de moderne farmaceutische markt en de overvloed aan vaak inconsistente informatie over hun farmacodynamiek, werkzaamheid en veiligheid maken het moeilijk om een medicijn te kiezen. Het is niet altijd mogelijk om de resultaten van een multi-gecentreerd gecontroleerd werkzaamheidsonderzoek naar een bepaalde patiënt te extrapoleren. Zoals hierboven werd vermeld, is het belangrijkste teken volgens welke NSAID's onderling verschillen hun verdraagbaarheid.

Bewijzen van de voordelen van sommige NSAID's ten opzichte van andere met betrekking tot analgetische en ontstekingsremmende eigenschappen zijn afwezig. Verder is in het licht van recente ontdekkingen meer complexe mechanismen betrokkenheid van COX-1 en COX-2 in pathologische en fysiologische processen, is het duidelijk dat zelfs selectieve en specifieke (coxibs) COX-2-remmers zijn niet "ideaal" NSAID's. Om een effectieve en veilige behandeling te garanderen, is ten eerste een grondig onderzoek van de patiënt noodzakelijk om de risicofactoren voor de ontwikkeling van bijwerkingen te elimineren. Als een risico op het ontwikkelen van gastropathie wordt gevonden, is het redelijk om selectieve of specifieke remmers van COX-2 voor te schrijven. Als een bepaalde patiënt selectieve NSAIDs vertonen uitgesproken werkzaamheid kan worden toegewezen in combinatie met misoprostol, protonpompremmers of antagonisten van de H- ₂ receptoren.

In het geval van tekenen van nierfalen is het niet aan te raden om NSAID's voor te schrijven, maar als NSAID's noodzakelijk zijn, moet de voorkeur worden gegeven aan specifieke remmers van COX-2, terwijl de behandeling zorgvuldig moet worden gecontroleerd op serumcreatinine. Patiënten met een risico op trombose tijdens de behandeling met COX-2-remmers moeten doorgaan met het nemen van een lage dosis acetylsalicylzuur en zorgvuldig de toestand van het spijsverteringskanaal controleren.

Bij het kiezen van een niet-selectieve NSAID uit de groep van oudere patiënten de voorkeur verdient derivaten van propionzuur, gerelateerd aan korte NSAIDs (snel geabsorbeerd en geëlimineerd), die niet accumuleren in strijd metabole processen. Als de patiënt geen risico loopt bijwerkingen te ontwikkelen, kan de behandeling beginnen met zowel een niet-selectieve als een selectieve of specifieke remmer van COX-2. Als de inefficiëntie of onvoldoende effectiviteit van het medicijn moet worden veranderd.

Basisbereidingen van depotvormen van corticosteroïden

Het medicijn	Het gehalte aan werkzame stof in 1 ml suspensie
Kenalog 40	40 mg triamcinolonacetonide
Diprospan	2 mg betamethason dinatriumfosfaat en 5 mg betamethasondipropionaat
Depo-Medrol	40 mg methylprednisolonacetaat

Een kenmerk van corticosteroïden gebruikt voor intra-articulaire toediening is een langdurig ontstekingsremmend en analgetisch effect. Gezien de duur van het effect van depotcorticosteroïden, kunt u in de volgende volgorde regelen:

1. hydrocortisonacetaat - wordt vrijgegeven in de vorm van een microkristallijne suspensie in 5 ml flesjes (125 mg van het geneesmiddel); wanneer intra-articulaire injectie vanuit de holte praktisch niet wordt geabsorbeerd, duurt het effect 3 tot 7 dagen; in verband met een relatief zwak en kort effect in de afgelopen tijd is uiterst zeldzaam; 
2. triamcinolonacetonide - wordt vrijgegeven in de vorm van een kristallijne waterige suspensie, in ampullen van 1 en 5 ml (40 mg / ml); ontstekingsremmend en analgetisch effect treedt 1-2 dagen na de injectie op en duurt 2-3 (zelden 4) weken; Het belangrijkste nadeel is de frequente ontwikkeling van atrofie van de huid en onderhuids vet, necrose van pezen, ligamenten of spieren op de injectieplaats;
3. methylprednisolonacetaat - wordt vrijgegeven in de vorm van een waterige suspensie, in ampullen van 1, 2 en 5 ml (40 mg / ml); de duur en de ernst van het effect verschillen bijna niet van de bereiding van triamcinolonacetonide; bij gebruik in aanbevolen doseringen is het risico van atrofie en necrose van zachte weefsels op de injectieplaats minimaal; heeft praktisch geen mineralocorticoïde activiteit;
4. combinatiepreparaat (handelsnaam, geregistreerd in Oekraïne - Diprospan, Flosteron) die 2 mg betamethason fosfaat dinatrium (zeer oplosbaar bystrovsasyvayuschiysya ether, geeft snel effect) en 5 mg betamethason dipropionaat (slecht oplosbaar, langzaam absorberende depot fractie een langdurig effect) wordt afgevoerd in 1 ml ampullen, het geneesmiddel veroorzaakt een snelle (binnen 2-3 uur na intra-articulaire toediening) en langdurig (3-4 weken) effecten; De gemicroniseerde structuur van de suspensie kristallen zorgt voor pijnloze injecties.

Lokale intra-articulaire toediening van triampinolone hexacetonide veroorzaakte een kortdurende vermindering van pijn in de kniegewrichten die werden beïnvloed door osteoartritis; de resultaten van de behandeling waren de beste in gevallen van voorlopige aspiratie van exsudaat uit de gewrichtsholte vóór injectie. RA Dieppe et al (1980) toonden aan dat lokale intra-articulaire corticosteroïden leiden tot een meer uitgesproken pijnvermindering dan placebo.

De belangrijkste indicaties voor het gebruik van corticosteroïden bij artrose - synovitis persistentie op een achtergrond van conservatieve behandeling, evenals een hardnekkige ontsteking van de periarticulaire weefsels (tendinitis, bursitis, etc.). Planning intra-articulaire injectie van corticosteroïden depot, moet men bedenken dat deze groep geneesmiddelen gecontraïndiceerd zijn infectieuze artritis van verschillende etiologieën, geïnfecteerde huid en onderhuids vet of spieren injectiezone, sepsis, hemartrose (hemofilie, trauma etc.), intra-articulaire fracturen. Bij aanhoudende pijn en het ontbreken van synovitis, conservatieve therapie niet bijgesneden, corticosteroïden mag niet worden toegediend in het gewricht, is het noodzakelijk om de periarticulaire voeren. In stadium III-IV op Kellgren en Lawrence intra-articulaire injecties met corticosteroïden dient met uiterste voorzichtigheid, alleen in geval van falen van conservatieve maatregelen.

Een belangrijke vereiste voor intra-articulaire injecties is de naleving van aseptische regels:

• de handen van de arts moeten schoon zijn, bij voorkeur in chirurgische handschoenen,
• Alleen wegwerpspuiten worden gebruikt,
• nadat het medicijn in een injectiespuit is gedraaid onmiddellijk voordat de naald wordt ingebracht, wordt een steriel
• de evacuatie van de intra-articulaire vloeistof en de toediening van het medicijn moet met verschillende spuiten worden gedaan,
• de injectiezone wordt behandeld met 5% alcoholische oplossing van jodium, vervolgens 70% alcohol,
• na injectie wordt de injectieplaats geperst met een wattenstaafje gedrenkt in 70% alcohol en gefixeerd met een verband of verband gedurende ten minste 2 uur,
• Bij het uitvoeren van manipulatie mogen het personeel en de patiënt niet praten.

Na het inbrengen van de naald in de gewrichtsholte moet de maximale hoeveelheid gewrichtsvloeistof, die reeds bij een bepaalde pijnstillende werking (verminderde druk intra-articulaire, met synoviale vloeistof uit de holte van de mechanische en biochemische inductoren van ontsteking) en de vrije ruimte voor daaropvolgende geneesmiddeltoediening te zuigen.

Volgens HJ Kreder en co-auteurs (1994) werd het negatieve effect van intra-articulaire injecties van glucocorticosteroïden bij konijnen versterkt door hun motorische activiteit. Na intra-articulaire injectie van depotvormen van glucocorticosteroïden is het enige tijd aan te raden het gewricht niet te belasten, omdat het in acht nemen van de rustperiode na injectie bijdraagt tot een meer uitgesproken en langdurig effect.

Vanwege het feit dat de studies uitgevoerd op dieren het vermogen van glucocorticoïden aan het gewrichtskraakbeen beschadigen hebben aangetoond, en frequente intra-articulaire injecties van depot formuleringen van corticosteroïden wordt in verband gebracht met de vernietiging van intra-weefsel injectie wordt niet vaker dan 3-4 keer per jaar aan te bevelen. N.W. Balch et al (1977), die met terugwerkende kracht beoordeeld joint X-stralen na herhaalde injecties meer dan 4-15 jaar, voerde aan dat het rationeel gebruik van herhaalde injecties van deze geneesmiddelen niet leidt tot een snellere progressie van de ziekte ingediend radiografie.

Complicaties van de lokale behandeling van glucocorticosteroïden kunnen worden onderverdeeld in intra-articulaire en extra-articulaire:

intra:

• niet-effectieve intra-articulaire GCS-therapie als gevolg van de resistentie van gewrichtsweefsels aan glucocorticosteroïden wordt bij 1-10% van de patiënten waargenomen. Er wordt aangenomen dat het mechanisme van dit proces gebaseerd is op het ontbreken van GC-receptoren in het ontstoken synoviale weefsel,
• verhoogde pijn en zwelling van het gewricht wordt waargenomen bij 2-3% van de patiënten, wat geassocieerd is met de ontwikkeling van fagocytose van hydrocortisonkristallen door leukocyten van synoviaal vocht;
• osteoporose en vernietiging van botkraakbeen. JL Hollander, analyseren van de resultaten van langdurige behandeling van 200 patiënten met goed klinisch effect waargenomen snelle progressie van osteoporose bij 16% van de patiënten erozirovanie gewrichtskraakbeen - 4% en verhogen botafbraak van gewrichtsvlakken - 3% van de patiënten,
• hemartrose; GP Matveenkov en co-auteurs (1989) observeerden twee gevallen van hemartrose met 19.000 gezamenlijke puncties;
• infectie van de gewrichtsholte met de daaropvolgende ontwikkeling van purulente artritis; de meest voorkomende infectie treedt op in het kniegewricht, in de regel verschijnen er 3 dagen na de injectie verschijnselen van ontsteking.

Extra-articulaire:

• atrofie van de huid op de injectieplaats komt in contact met het geneesmiddel in extra-articulaire weefsels en met voordeel gemerkt na injectie van corticosteroïden in de kleine gewrichten: kaak, interfalangeale, metacarpophalngeal; beschrijft atrofie van de huid na injecties in het kniegewricht;
• lineaire hypopigmentatie met proximale proliferatie van het gewricht;
• periarticulaire calcificatie - kan zich voegen bij de atrofie van de huid over de gewrichten,
• weefsel granulomateuze reacties,
• breuken van ligamenten en pezen, pathologische botbreuken.