Behandeling van rugpijn: strategieën voor medicamenteuze behandeling

Over de pijnlijke sensaties in de rug raadpleegt de huisarts jaarlijks 20 van de 1000 mensen, van wie 10-15% in het ziekenhuis moet worden opgenomen. En minder dan 10% van degenen die in het ziekenhuis worden opgenomen, wordt een chirurgische behandeling van rugpijn aangeboden.

Rugpijn is een zeer wijdverbreid symptoom dat zich voordoet in 80% van de bevolking van West-Europa in elke periode van het leven. Van de 1.000 industriële arbeiders zijn er 50 jaarlijks wegens hun pijn op enig moment arbeidsongeschikt. In Groot-Brittannië gaan door deze pathologie jaarlijks 11,5 miljoen werkdagen verloren.

In de meeste gevallen, rugpijn zelf: van het aantal patiënten dat zich tot een huisarts wendde, trad 70% verbetering op na 3 weken, bij 90% - na 6 weken, en dit is niet afhankelijk van de behandeling die patiënten krijgen. Toch moeten we niet vergeten dat rugpijn een manifestatie van een ernstige ziekte kan zijn - kanker, lokale infectie, compressie van het ruggenmerg of cauda equina, en, natuurlijk, moeten dergelijke gevallen sneller worden opgespoord. De leeftijd van de oudere patiënt maakt dat je klachten over pijn in je rug serieuzer neemt. Volgens één onderzoek onder patiënten van 20 tot 55 jaar met klachten over rugpijn had slechts 3% een zogenaamde spinale pathologie (tumor, infectie, ontstekingsziekte), vergeleken met 11% bij personen jonger 20 jaar en vanaf 19% bij personen ouder dan 55 jaar.

Behandeling van rugpijn omvat:

• behandeling van acute pijn in de rug;
• bedrust en lichaamsbeweging;
• fysieke factoren;
• medicinale preparaten;
• fysiotherapie en procedures;
• chirurgische interventie;
• training in het voorkomen van rugklachten.

Behandeling van rugpijn hangt in de eerste plaats af van de aard van de onderliggende ziekte. Het is verdeeld in ongedifferentieerde en gedifferentieerde therapie.

Niet-gedifferentieerde therapie is gericht op het verminderen van pijnsyndroom of reacties van patiënten op pijn en het elimineren van vegetatieve reacties. Het omvat: het vasthouden aan bedrust totdat de pijn is verminderd; droge hitte lokaal; reflex-afleidende middelen (mosterd, blikjes, zalven); LFK, massage, vitaminetherapie, fysiotherapie, reflexologie, correctie van psychologische status.

Het belang van laboratoriumstudies bij de differentiële diagnose van rugpijn

Afwijkingen	Mogelijke ziekten
Verhoogde ESR	Spondyloartritis, reumatische polymyalgie, kwaadaardige tumoren, tuberculose, osteomyelitis, abces
Toename van activiteit van alkalische fosfatase	Metastasen in het bot, de ziekte van Paget, osteomalacie, primaire hyperparathyroïdie
Pathologische piek op het elektroforegram van wei-eiwitten	Myeloma ziekte
Positieve bloedcultuur	Sepsis met osteomyelitis of abcesontwikkeling
Detectie van een prostaatspecifiek antigeen	Prostaatkanker
Identificatie van HLA-B27	Spondiloartritы
Veranderingen in urineanalyse	Nierziekte (stenen, zwelling, pyelonephritis), de ziekte van Reiter
Positieve tuberculinatieproeven	Tuberculose van botten of ruggenmerg

Gedifferentieerde behandeling van het vertebrale karakter van de rugpijn hangt af van hun pathogenetische mechanismen. Complexe pathogenese therapie gericht op het aangetaste segment, waardoor musculo-tonic manifestaties en myogene triggerzones, neuroma-osteofibrosis lesies, irritatie van viscerale laesies, auto-immune processen.

Bovendien moet de behandeling worden gedifferentieerd afhankelijk van de fase van de ziekte. In de beginfase of verergeren beoogt de behandeling verminderen en de volledige verwijdering van pijnsyndroom, belangrijke rol behoort immobilisatie, anti-inflammatoire, desensibilisatie, antispasmodische middelen, therapeutische medicijnen blokkades, speciale soorten massage, vitamine (neyrorubin). Belangrijkste plaats die door niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen (plaatselijk - gels, zalven, orale en parenterale - diklak) en spierverslappers - tolperison-hydrochloride (Mydocalmum) / m tot 100 mg (1 ml) 2 maal / dag. Na parenterale toediening wordt 150 mg medocamma 3 maal / dag inwaarts voorgeschreven.

Differentiële diagnose van rugpijn

Bewijsmateriaal	Reden groepen
	Mechanisch	Opruiend	Zacht weefsel	Focal-infiltratieve
Het begin	Variabel, vaak acuut	Podostroe	Podostroe	Geleidelijk
Lokalisatie	Diffuus	Diffuus	Diffuus	Alopecia
Symmetrie van het proces	Eenzijdig	Meestal bilateraal	Gegeneraliseerde	Enkelzijdige of middelste lijn
Intensiteit	Variabel'na	Gematigde	Gematigde	Geprononceerd
Neurologische symptomen	Gekenmerkt door	Geen	Geen	Meestal niet
Ochtend stijfheid	Tot 30 minuten	Meer dan 30 minuten	Variabel'na	Geen
Reactie van pijn in rust	Versoepeling	Versterking	Variabel'na	Nee (de pijn is constant)
Pijnreactie op fysieke activiteit	Versterking	Versoepeling	Variabel'na	Nee (de pijn is constant)
Pijn 's nachts	Zwak, afhankelijk van de situatie	Gematigde	Gematigde	Sterk
Systemische manifestaties	Geen	Gekenmerkt door	Geen	Er zijn
Mogelijke ziekten	Osteochondrose, hernia / schijfschade, wervelfractuur, spondylolisthesis	Spondyloartritis, reumatische polymyalgie	Fibromyalgie, myofasciaal syndroom, overbelasting van het bewegingsapparaat	Tumor, infectie van botten of zachte weefsels

Bij het bereiken van de stationaire fase en een fase van regressie hoofdrol verwerven van andere methoden, waarvan de meeste betrekking hebben op fysiotherapie: manuele therapie, tractie, tractiebehandeling, massage, verscheidene werkwijzen voor elektrotherapie, acupunctuur, plaatselijke verdoving, medische gymnastiek, verschillende revalidatie programma: gedoseerde fysische en rationeel motorische activiteit, waarbij de patiënt een nieuw, individueel gekozen motorregime, het gebruik van verbanden, het gebruik van wreefbeschermingsmiddelen in een vliegtuig wordt geleerd Stoppen. Ze worden allemaal gebruikt bij de behandeling van vergelijkbare ziekten, en aan welke van hen moet de voorkeur worden gegeven - de arts beslist, en kiest de methode die hij het beste kent.

In verschillende behandelingsstadia de resorptie en stimulantia van regeneratie, chondroprotectors (teraflex) benoemen. Veel auteurs raden tijdens de behandeling antidepressiva aan, ongeacht de klinische verschijnselen van depressie.

Fouten: het gebruik van niet-effectieve behandeling; onvoldoende gebruik van tijd bij het werken met een patiënt; opioïden.

De vraag van chirurgische interventie in elk specifiek geval wordt opgelost samen met artsen van verschillende specialismen: cardioloog, neuropatholoog, reumatoloog, orthopedist en neurochirurg.

Indicaties voor chirurgische behandeling van neurologische complicaties zijn onderverdeeld in absoluut en relatief. Absolute indicaties voor chirurgische interventie zijn: acute compressie van de staart van het paard of ruggenmerg, een niet-herstelbare hernia met een compleet liquorodynamisch en myelografisch blok. Relatieve indicaties zijn eenzijdige of bilaterale pijn, die niet onderhevig is aan conservatieve therapie en leidt tot een handicap.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptomen die kunnen wijzen op een prognostisch ernstige pathologie

Pijn veroorzaakt door lichamelijke activiteit en verdwijnen na rust is zelden kwaadaardig en vice versa. Veranderen zijkanten of bilaterale ischias, vooral als het gepaard gaat met sensorische symptomen of zwakte in de benen of voeten, suggereert versla de cauda equina (ten gunste van dit en zegt dysurie).

Symptomen van angst kan worden beschouwd als veroorzaakt door de pijn een beperkte mobiliteit van de lumbale wervelkolom in alle richtingen, lokale palpatie pijn in botten, bilaterale neurologische "verlies", neurologische veranderingen, een passend niveau van meerdere spinale zenuwwortels (vooral als je betrokken sacrale zenuwen), bilaterale spanning symptomen van spinale wortels ( bijvoorbeeld het symptoom van het optillen van het gestrekte been). Versnelling van ESR (meer dan 25 mm / h) is een waardevolle screeningstest voor verschillende ernstige pathologieën.

Patiënten voor wie er een vermoeden van compressie van ruggenmerg of cauda equina of waarin sprake is van een eenzijdige verergering van symptomen moeten naar een specialist worden doorverwezen onmiddellijk, maar patiënten die kanker of infectieuze laesie vermoeden, moet onmiddellijk naar een specialist.

Behandeling voor "mechanische" rugpijn

De meeste mensen met rugklachten worden conservatief behandeld. Patiënten moeten gemoedsrust observeren in een horizontale positie of een positie met een licht gebogen rug, bij voorkeur op een harde matras (er kan een matras op het bord worden geplaatst). Het is noodzakelijk om spanning in de rug te vermijden: de patiënt moet voorzichtig van het bed opstaan, buig niet voorover, buig niet, rekken niet uit, ga op een lage stoel zitten. Vicieuze cirkel - spierpijn - spasme hulp analgetica: zoals paracetamol tot 4 g / dag via de mond, kan NSAIDs zoals naproxen 250 mg om de 8 uur mondeling na de maaltijd, maar de acute fase worden verlangd opioïden. Helpt ook verwarmen. Als de spastische spiercontractie aanhoudt, moet u overwegen om om de 8 uur diazepam 2 mg te gebruiken. Fysiotherapie, toegepast in de acute fase van de ziekte, kan pijn en spierspasmen verminderen. De herstellende patiënt moet instructies krijgen over hoe hij moet opstaan en welke fysieke oefeningen de rugspieren versterken. Veel patiënten vragen liever hulp aan specialisten in botpathologie of manueeltherapeut, maar meestal nemen ze dezelfde behandelingsmethoden in als fysiotherapeuten. Speciale observaties laten zien dat manuele therapie scherp tot expressie gebrachte pijn kan verwijderen, maar dit effect is meestal niet lang. Als de pijn de patiënt niet verlaat en na 2 weken moet u nadenken over radiografisch onderzoek, epidurale anesthesie of korset. Later, als de pijn nog steeds niet overgaat, kan het nodig zijn om een specialist te raadplegen om de diagnose te verduidelijken, de effectiviteit van behandelingsactiviteiten te vergroten en om vertrouwen te hebben in hun acties.

Piogene infectie

Het maken van een dergelijke diagnose is soms vrij moeilijk, omdat er geen gebruikelijke tekenen van infectie zijn (koorts, lokale palpatiepijn, perifere bloedleukocytose), maar ESR wordt vaak verhoogd. De pyogene infectie kan secundair zijn aan de primaire septische focus. Als gevolg van spierspasmen treden pijn en beperking van enige beweging op. Ongeveer de helft van deze infecties wordt veroorzaakt door stafylokokken, evenals Proteus, E. Coli, Salmonella typhi en Mycobacterium tuberculosis. Op de röntgenfoto's van de wervelkolom is er sprake van een verdunning of erosie van het bot, een vernauwing van het gewricht tussen de gewrichten (in dit of dat gewricht) en soms een nieuwe botvorming onder het ligament. De grootste diagnostische informatie voor deze pathologie is het scannen van bot met technetium. Behandeling: zoals bij osteomyelitis plus bedrust, het dragen van een korset of gips "jasje".

Tuberculose van de wervelkolom

Momenteel is deze ziekte vrij zeldzaam in West-Europa. Vaker, mensen van jonge leeftijd. Er is pijn en beperking van alle bewegingen in de rug. ESR nam in de regel toe. In dit geval kan er sprake zijn van een abces en compressie van het ruggenmerg. Tussenwervelschijven worden afzonderlijk of met wervende lichaampjes van zowel de rechter- als de linkerzijde aangetast, de voorkant van de wervel wordt meestal het eerst aangetast. Op de röntgenfoto's wordt de vernauwing van de aangedane schijven en lokale osteoporose van de wervels genoteerd, later wordt botvernietiging gedetecteerd, wat vervolgens leidt tot een wigbreuk van de wervel. Met laesies van de thoracale wervelkolom op de röntgenfoto kunnen paraspinale (paravertebrale) abcessen worden gezien en wanneer de patiënt wordt onderzocht, wordt ook kyfose onthuld. In het geval van laesie van de lagere thoracale of lumbale regio's, kunnen abcessen ontstaan aan de zijkanten van de lendespier (psoas abces) of in de iliacale fossa. Behandeling - antituberculeuze chemotherapie met gelijktijdige drainage van het abces.

Prolubatie (uitsteken) van de schijf in de centrale richting

Het idee van een dringende neurochirurgische interventie moet zich voordoen bij bilaterale ischias, perineale of zadelanesthesie en bij overtreding van stoelgang en blaasfunctie.

Om verlamming van beide benen te voorkomen, is dringende decompressie noodzakelijk.

Medicamenteuze therapie voor rugpijn moet worden gecombineerd, rekening houdend met de bijdrage van nociceptieve, neuropathische en psychogene componenten; met andere woorden, het belangrijkste is niet alleen de evaluatie van structurele veranderingen in de wervelkolom, maar ook de identificatie van de leidende pathofysiologische mechanismen van pijn. In praktische termen is het raadzaam om strategieën voor gedifferentieerde farmacotherapie te overwegen, afhankelijk van structurele veranderingen, de pathofysiologie van pijn, de mechanismen en doelen van de werking van geneesmiddelen en de methoden voor het gebruik ervan.

De strategie van medicamenteuze therapie is afhankelijk van structurele veranderingen

• Het is noodzakelijk om te verduidelijken dat neuropathische pijn wordt veroorzaakt door voorbijgaande compressie van de wortel en het oedeem ervan, wat zich manifesteert door periodieke pijnen, of er is een constante compressie van. Bij tijdelijke compressie is het raadzaam om een lokaal anestheticum voor te schrijven (platen met lidocaïne), opioïde analgeticum en NSAID's. In het geval van constante compressie van de zenuwwortel zijn lidocaïneplaten, tricyclische antidepressiva en anticonvulsiva het meest effectief.
• Met ontsteking van de weefsels rond de tussenwervelschijf en bij het facetsyndroom zijn NSAID's effectief. Tegelijkertijd met de ontsteking van de tussenwervelschijf interne afdelingen NSAID's zijn niet effectief, omdat vrijwel dringen niet door uit het bloed op deze afdelingen (eraan herinnerd dat in de tussenwervelschijf, evenals in andere kraakbeenachtige weefsels, bloedvaten zijn niet beschikbaar). In dit geval kan de beste keuze een opioïde analgeticum zijn dat de centrale mechanismen van pijn beïnvloedt. Bij fracturen van de wervels of tijdens herstelprocessen na een operatie, is het onwenselijk om NSAID's voor te schrijven, omdat ze de vorming van botweefsel remmen.

De strategie van medicamenteuze therapie rekening houdend met de pathofysiologie van pijn

De analyse van pathofysiologische mechanismen maakt een preciezere selectie van medicijnen mogelijk.

• Als een voor de hand liggende inflammatoire component aanwezig is, moet een NSAID worden aanbevolen. Bij de verschijnselen van allodynie worden platen met lidocaïne, anticonvulsiva en antidepressiva getoond. Dezelfde fondsen kunnen worden voorgeschreven voor sympathieke pijn.
• Met lokale spierhypertensie zijn spierverslappers effectief, met myofasciaal pijnsyndroom - lokale injecties van lokale anesthetica in triggerpoints.
• Met de voortdurende activatie van NMDA-receptoren is de gemedieerde GABA-remming verminderd. Bijgevolg kunnen medicijnen GABA-ergicheskogo actie mogelijk effectief zijn voor verlichting van pijn. Onder anti-epileptica omvatten dergelijke middelen topiramaat en gedeeltelijk gabapentine. Deze groep kan baclofen omvatten, wat een GABA-effect op het ruggenmergniveau heeft.

De strategie van medicamenteuze behandeling, rekening houdend met de werkingsmechanismen van geneesmiddelen

• NSAID's en opioïden zijn effectiever in perifere laesies, omdat de eerste de cascade van pro-inflammatoire reacties beïnvloeden, en de laatste kan de afgifte van de stof R. Verminderen.
• Zoals reeds vermeld, kunnen anticonvulsiva nuttig zijn in geval van betrokkenheid van zenuwstructuren in het proces buiten de onmiddellijke laesiezone. Opioïden zijn het meest actief in het gebied van de achterhoorn van het ruggenmerg, maar er moet rekening mee worden gehouden dat de ontwikkeling van tolerantie die wordt gemedieerd door de activering van NMDA-receptoren mogelijk is. Om de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden te voorkomen, kunnen tricyclische antidepressiva worden gebruikt in kleine doses die NMDA-receptoren gedeeltelijk blokkeren.
• GABA-receptoragonisten kunnen worden aanbevolen voor verhoogde angst- en slaapstoornissen (benzodiazepines, zolpidem). Depressie en angst zijn permanente "satellieten" van chronische pijn, antidepressiva kunnen worden gebruikt om ze te stoppen (sertraline, escitalopram, venlafaxine zijn het beste veiligheidsprofiel).

De strategie van medicamenteuze behandeling, rekening houdend met de verschillende methoden van medicijntoediening

De meeste geneesmiddelen voor de behandeling van pijn worden oraal voorgeschreven. Dit gaat echter vaak gepaard met een risico op systemische bijwerkingen, waaronder vanaf de zijkant van het centrale zenuwstelsel. In dit opzicht hebben preparaten die topisch worden gebruikt (bijvoorbeeld lidocaïne-platen) een voordeel. Een andere veelbelovende methode is het gebruik van transdermale systemen met een opioïde analgeticum (in het bijzonder met fentanyl), die zorgen voor een langzame inname van het geneesmiddel gedurende een lange tijd. Intramusculaire en intraveneuze toediening van geneesmiddelen wordt meestal aanbevolen aan patiënten in het ziekenhuis. Soms worden intrathecale pompen geïmplanteerd voor de continue infusie van baclofen en / of opioïde analgetica in kleine doses. Dit voorkomt ongewenste bijwerkingen, maar de implantatie van de pomp zelf is een chirurgische ingreep en kan gepaard gaan met complicaties. Concluderend moet worden opgemerkt dat op dit moment het belangrijkste principe van medicamenteuze behandeling van rugpijn rationele polyfarmacie is. Om pijn te stoppen met de hulp van slechts één medicijn is niet in alle gevallen mogelijk. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen is het belangrijk om een balans te vinden tussen de effectiviteit en het risico van ongewenste effecten en met gecombineerde therapie de mogelijkheid van hun interactie te overwegen.