Behandeling van systemische sclerodermie

De basis van de behandeling van systemische sclerodermie is het voorschrijven van geneesmiddelen met de antifibrotische werking van penicillamine (cuprenil) in combinatie met arteriële vaatverwijders en plaatjesaggregatieremmers. Bij de behandeling van SSc met hartschade is de effectiviteit van zuurstoftherapie, langzame calciumantagonisten en ACE-remmers bewezen.

De behandeling van pulmonale arteriële hypertensie geassocieerd met systemische sclerose is een zeer moeilijke opgave, omdat de keuze aan medicijnen beperkt is. De behandeling bestaat uit algemene maatregelen, medicatie en in sommige gevallen een chirurgische ingreep.

Algemene aanbevelingen zijn gericht op het minimaliseren van schadelijke invloeden van buitenaf bij patiënten met PAH. Patiënten wordt geadviseerd potentieel gevaarlijke symptomen zoals ernstige kortademigheid, syncope en pijn op de borst te vermijden. Alleen op asymptomatisch niveau is het mogelijk om een adequate fysieke conditie te behouden. Het is noodzakelijk om fysieke activiteit te vermijden na inname van lishi en bij verhoogde luchttemperaturen. Omdat hypoxie de vasoconstrictie kan verergeren, is het raadzaam voor patiënten met PAH om hypobare hypoxie te vermijden, die optreedt op een hoogte tussen 1500 en 2000 m, wat overeenkomt met vliegen. Patiënten wordt daarom geadviseerd om vliegen te vermijden of zuurstoftherapie te ondergaan tijdens de vlucht.

De basisprincipes van het gebruik van orale anticoagulantia bij patiënten met PAH zijn gebaseerd op de aanwezigheid van zowel traditionele risicofactoren voor veneuze trombo-embolie, zoals hartfalen, een sedentaire levensstijl, de aanwezigheid van hematogene trombofilie die vatbaar is voor trombose, en trombotische veranderingen in het microcirculatiebed en de longslagader,

Behandeling met diuretica kan de toestand van de patiënt verbeteren, maar er zijn geen specifieke gerandomiseerde klinische studies naar het gebruik ervan. Volgens recente gegevens gebruikt 49-70% van de patiënten diuretica. Bij pulmonale arteriële hypertensie is de voorkeursklasse van diuretica niet vastgelegd, waardoor de arts het diureticum en de dosering ervan kan kiezen in een specifieke klinische situatie. Bij patiënten die een diureticumbehandeling ondergaan, dienen de elektrolyten, die de nierfunctie weerspiegelen, gecontroleerd te worden.

Zuurstoftherapie bij patiënten met pulmonale arteriële hypertensie dient te worden gebruikt om de zuurstofsaturatie continu boven 90% te houden. Er is momenteel echter geen bewijs voor gunstige effecten van langdurige zuurstofinhalatie.

Het gebruik van traditionele vaatverwijders zoals calciumantagonisten is gebaseerd op het verminderen van de pulmonale vaatweerstand, wat leidt tot een verlaging van de pulmonale arteriële druk. Gunstige klinische en prognostische effecten van hoge doses calciumantagonisten zijn echter aangetoond bij patiënten met een positieve respons op een acute test met vaatverwijders, wat slechts bij 10-15% van de patiënten met pulmonale hypertensie wordt waargenomen. In recente studies werden nifedipine en diltiazem overwegend gebruikt. De keuze hangt af van de hartslag: bij relatieve bradycardie dient nifedipine te worden voorgeschreven, bij initiële tachycardie diltiazem. De grootste effectiviteit van deze geneesmiddelen wordt waargenomen bij het voorschrijven van hoge doses: de dagelijkse dosis voor nifedipine dient 120-240 mg te zijn, voor diltiazem 240-720 mg. Factoren die het gebruik van calciumantagonisten beperken, zijn onder andere systemische hypotensie en oedeem van de scheenbenen en voeten. Toevoeging van digoxine en/of diuretica kan in sommige gevallen de bijwerkingen van calciumantagonisten verminderen.

Prostacycline, voornamelijk geproduceerd door endotheelcellen, is een krachtige endogene vaatverwijder. Prostacycline blijkt selectieve pulmonale vasodilatatie (vermindering van de pulmonale vaatweerstand en pulmonale arteriële druk) te veroorzaken bij patiënten met secundaire pulmonale hypertensie als gevolg van pulmonale fibrose. Langdurig intraveneus gebruik van prostacycline verhoogt de tweejaarsoverleving tot 80% vergeleken met 33% bij traditionele behandeling, verbetert de kwaliteit van leven van patiënten, verhoogt de inspanningstolerantie en vermindert de manifestaties van pulmonale hypertensie.

Het klinische gebruik van prostacycline is gekoppeld aan de synthese van stabiele analogen, die verschillende farmacokinetische maar vergelijkbare farmacodynamische eigenschappen hebben. De meeste ervaring is opgedaan met het gebruik van epoprostenol. Beraprost is het eerste stabiele prostacycline-analoog voor orale toediening. In ons land wordt alleen prostaglandine E1 - alprostadil (vasaprostan) uit de groep prostanoïden gebruikt voor de behandeling van patiënten met pulmonale arteriële hypertensie.

Endotheline-1 is een peptide dat voornamelijk door endotheelcellen wordt geproduceerd en dat krachtige vasoconstrictieve en mitogene eigenschappen heeft op gladde spiercellen. Endotheline-1 veroorzaakt pulmonale en systemische vasoconstrictie door in te werken op gladde spiercellen, waardoor hun spasmen en wandhypertrofie ontstaan, en heeft een negatief inotroop effect. Bosentan is het eerste geneesmiddel uit de klasse van endothelinereceptorantagonisten waarvan in gerandomiseerde studies bij patiënten met pulmonale hypertensie is aangetoond dat het de inspanningstolerantie, functionele klasse, hemodynamische en echocardiografische parameters verbetert. Bosentan is het geneesmiddel van eerste keuze voor patiënten met pulmonale hypertensie en prostanoidintolerantie. Het geneesmiddel wordt aanbevolen voor de behandeling van patiënten met FC III en IV PAH in de VS en Canada. In Europa wordt het alleen aanbevolen voor patiënten met FC III en PAH geassocieerd met SSc zonder significante longfibrose.

Sildenafil is een krachtige, selectieve, oraal toegediende cGMP-fosfodiësterase-5-remmer. Het effect is te danken aan de accumulatie van intracellulair pGMP, wat leidt tot relaxatie en onderdrukking van de proliferatie van gladde spiercellen. Gunstige effecten van sildenafil zijn aangetoond bij patiënten met pulmonale arteriële hypertensie geassocieerd met SSc. Behandeling van systemische sclerose met sildenafil dient te worden overwogen bij patiënten met pulmonale hypertensie bij wie andere medicamenteuze behandelingen niet effectief zijn.