Behandeling van tuberculose

De behandeling van tuberculose stelt zichzelf bepaalde doelen - de eliminatie van klinische tekenen van tuberculose en de aanhoudende genezing van tuberculose veranderingen met het herstel van de arbeidscapaciteit en de sociale status van patiënten.

Criteria voor de effectiviteit van de behandeling van patiënten met tuberculose:

• verdwijnen van klinische en laboratoriumtekenen van tuberculeuze ontsteking:
• aanhoudende stopzetting van bacteriële excretie, bevestigd door microscopisch en bacteriologisch onderzoek;
• regressie van X-stralen manifestaties van tuberculose (focale, infiltratieve, destructieve);
• herstel van functionaliteit en het vermogen om te werken.

Onlangs is de notie van "kwaliteit van leven", die heel gebruikelijk is en praktische waarde heeft bewezen bij verschillende ziekten, gebruikt om de effectiviteit van tuberculosebehandeling te evalueren.

Behandeling van tuberculose moet op een alomvattende manier worden uitgevoerd tegen de achtergrond van het hygiëneregime. De belangrijkste componenten van behandeling voor tuberculosepatiënten zijn chemotherapie, chirurgische behandeling, pathogenetische behandeling en collaptherapie.

Chemotherapie (etiotrope tuberculosisbehandeling van tuberculose) is de hoofdcomponent van de behandeling van tuberculose. Anti-tuberculosetherapie moet noodzakelijkerwijs worden gecombineerd ("polychemotherapie"), d.w.z. Tegelijkertijd worden verschillende antituberculosemedicijnen gedurende een vrij lange tijd gebruikt.

Chirurgische behandeling van respiratoire tuberculose wordt uitgevoerd volgens indicaties, zowel bij de nieuw gediagnosticeerde als bij de chronische vormen van tuberculosepatiënten. Deze indicaties worden bepaald afhankelijk van de ontwikkeling van complicaties van tuberculose, de aanwezigheid van geneesmiddelresistente mycobacteriën, intolerantie voor geneesmiddelen tegen tuberculose. Chirurgische behandeling van tuberculose is een belangrijk onderdeel van de behandeling van chronische vormen van tuberculose die niet reageren op conventionele therapeutische behandelingen.

Pathogenetische behandeling van tuberculose heeft een ontstekingsremmend en antihypoxisch effect, voorkomt de ontwikkeling van toxisch-allergische effecten van antituberculosedrugs, stimuleert reparatieve processen. Het gebruik van pathogenetische agentia moet overeenkomen met de stadia van het verloop van het tuberculoseproces en de fasen van etiotropische antituberculeuze therapie.

De inhoud van de behandeling is gebaseerd op normen, die schema's zijn voor de behandeling van bepaalde groepen patiënten, rekening houdend met de vorm en fase van het tuberculoseproces. Binnen normen verrichte individualiseren behandeling strategie met het oog op kenmerken van de dynamiek van de ziekte, drug gevoeligheid, de farmacokinetiek van de drugs en hun interacties, verdraagbaarheid en de aanwezigheid van achtergrond en aanverwante ziekten. Met dit principe kunt u de behandelingsstandaard van de ziekte en de individuele tactiek van de behandeling van de patiënt combineren.

Behandeling van tuberculose wordt uitgevoerd onder toezicht van een phthisiatrician, die verantwoordelijk is voor de juistheid en effectiviteit van de behandeling.

Het volledige verloop van de behandeling van patiënten met tuberculose of de afzonderlijke stadia kan worden uitgevoerd in een ziekenhuis met een verblijf van 24 uur of alleen overdag, in een sanatorium, in een polikliniekomgeving. De organisatievorm van de behandeling wordt bepaald rekening houdend met de ernst van het verloop van de ziekte, het epidemische gevaar van de patiënt, de materiële en leefomstandigheden van zijn leven, de psychologische kenmerken van de patiënt, de mate van sociale aanpassing en lokale omstandigheden.

Ongeacht de organisatievorm, moet worden voldaan aan de vereisten voor de standaard van behandeling en controle van zijn gedrag, en aan continuïteit tussen de medische instellingen wanneer de organisatievorm van de behandeling wordt gewijzigd in een andere.

Het resultaat van de behandeling wordt beoordeeld aan de hand van alle effectiviteitscriteria en de relevante documentatie geformaliseerd. Beheersing van de effectiviteit van de behandeling van tuberculose wordt uitgeoefend door een superieure anti-tuberculose instelling.

Voor het beoordelen van de effectiviteit van elke chemotherapiecursus is een driemaandelijkse cohortanalyse vereist met behulp van standaarddefinities van de resultaten.

Voor de selectie van een individuele complex chemotherapie nodig hebben om niet alleen de klinische vorm, de prevalentie van tuberculose, drug gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis, comorbiditeit te overwegen, maar beschikt ook over van de interactie van de anti-tbc-medicijnen op de farmacokinetische en microbiologische niveaus.

Geneesmiddelen tegen tbc

Geneesmiddelen tegen tbc worden verdeeld in twee hoofdgroepen. De eerste groep omvat isoniazide, rifampicine, ethambutol, pyrazinamide, streptomycine. Ze worden basis- of eerstelijnsgeneesmiddelen genoemd. Deze middelen worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van patiënten met tuberculose zijn geïdentificeerd voor de eerste keer, en op hetzelfde pathogeen gevoelig voor deze geneesmiddelen. De tweedelijnsgeneesmiddelen omvatten prothionamide, ethionamide, rifabutine, aminosalicylzuur, cycloserine, fluorchinolonen: ofloxacine, lomefloxacine, levofloxacine, kanamycine, capreomycine. Tweedelijnsgeneesmiddelen worden reserve-geneesmiddelen genoemd. Ze worden gebruikt voor de behandeling van tuberculosepatiënten wanneer het pathogeen resistent tegen eerstelijnsgeneesmiddelen of intolerantie van deze geneesmiddelen. Momenteel vanwege gewogen tuberculose. De groei van Mycobacterium tuberculosis resistentie in beide groepen van de anti-tbc-medicijnen moet worden beschouwd als fundamentele en noodzakelijke.

Voorbereidingen van de 1e serie

• isoniazid
• rifampicine
• pyrazinamide
• ethambutol
• streptomycine

Voorbereidingen van de 2e serie

• Kanamycin (amikacin)
• Ethionamide (protionamid)
• cycloserine
• capreomycine
• Aminosalicylzuur
• fluoroquinolonen

Voorbereidingen van de 3e Rada *

• claritromycine
• Amoxicilline + clavulaanzuur
• lepra
• linezolid

* Bewijsbasis voor gebruik is niet beschikbaar.

[1], [2], [3],

Gecombineerde antituberculosegeneesmiddelen

Gecombineerde antituberculeuze preparaten - twee-, drie-, vier- en vijfcomponentendoseervormen met vaste doses van afzonderlijke stoffen. Gecombineerde geneesmiddelen zijn niet inferieur wat betreft hun activiteit ten opzichte van de samenstellende componenten in hun afzonderlijke toepassing. Combinatiepreparaten zorgen voor een meer betrouwbare controle van de ontvangst van geneesmiddelen, verminderen het risico van overdosering individuele tuberculosemiddelen geschikt voor gebruik in het ziekenhuis en in het bijzonder in de ambulante setting, evenals tuberculose chemoprofylaxe. Aan de andere kant kunnen ze de selectie van individuele therapie te beperken als gevolg van intolerantie voor bepaalde anti-tbc-medicijnen en geneesmiddelen resistentie van Mycobacterium tuberculosis.

Vergelijkbaarheid van farmacokinetische parameters en conformiteit van doses gecombineerde geneesmiddelen met tuberculose, apart toegewezen. De geneesmiddelen worden zowel in acute als in genezende fase gebruikt. Gecombineerde anti-tuberculosegeneesmiddelen worden hoofdzakelijk gebruikt bij de behandeling van nieuw gediagnosticeerde geneesmiddel-gevoelige tuberculose. Uitzonderingen zijn lomecomb en prothiocomb, waarvan het gebruik mogelijk is met een matige resistentie tegen isoniazide en rifampicine. De aanwezigheid van Lomefloxacine maakt het mogelijk om de effectiviteit van de behandeling in de loop van de progressieve tuberculose te verhogen, met de toevoeging van niet-specifieke flora. De aard van ongewenste verschijnselen van gecombineerde middelen is identiek aan de bijwerkingen van individuele anti-tuberculosegeneesmiddelen.

[4], [5], [6],

Chemotherapie voor tuberculose

Chemotherapie voor tuberculose is etiotrope (specifieke) behandeling van tuberculose, gericht op het vernietigen van de mycobacteriële populatie (bactericide effect) of het onderdrukken van de reproductie ervan (bacteriostatisch effect). Chemotherapie neemt de hoofdrol bij de behandeling van tuberculosepatiënten.

De belangrijkste principes van chemotherapie voor tuberculose: het gebruik van wetenschappelijk onderbouwde en erkende antituberculosegeneesmiddelen in Rusland, complexiteit, continuïteit, adequate therapieduur en de beheersing ervan. In Rusland en in het buitenland is uitgebreide ervaring opgedaan met het gebruik van anti-tbc-medicijnen, wat de ontwikkeling van basisprincipes van chemotherapie bij patiënten met tuberculose mogelijk maakte. Binnenlandse fytotherapeuten gebruikten altijd chemotherapie in combinatie met andere behandelingsmethoden.

De evaluatie van de effectiviteit van chemotherapie is altijd vanuit een klinisch oogpunt uitgevoerd. Het belangrijkste doel was niet alleen stabiel bacteriologische, maar ook volledige eliminatie van de klinische ziekte en genezing van tuberculoseletsels in het aangetaste orgaan, evenals de maximale herstel van de verstoorde functies van het organisme en invaliditeit. De klinische effectiviteit van anti-TB-geneesmiddelen wordt beïnvloed door factoren zoals: het aantal mycobacteriële bevolking, zijn gevoeligheid voor de toegepaste geneesmiddel, de geneesmiddelconcentratie, de mate van penetratie van het geneesmiddel in de deelname laesie en de activiteit daarin het vermogen van drugs te geven aan extracellulaire en intracellulaire (gefagocyteerd) Mycobacterium tuberculosis . Bij het evalueren van de effectiviteit van chemotherapie moet zijn dat de specifieke locus actieve ontsteking vier populaties van Mycobacterium tuberculosis, die verschillen in lokalisatie (extra- of intracellulair gelokaliseerd), resistentie tegen metabole activiteit. Metabolische activiteit extracellulair gelokaliseerde hoger in Mycobacterium tuberculosis, en lager in intracellulaire minimale blijvende vorm.

Bij chemotherapie is de resistentie tegen geneesmiddelen van mycobacteriën van tuberculose van groot belang. In een grote en actief vermenigvuldigende mycobacteriële populatie is er altijd een kleine hoeveelheid "wilde" mutanten resistent tegen geneesmiddelen tegen tuberculose. Gemuteerde bacteriën die resistent zijn tegen isoniazide of streptomycine komen voor bij een frequentie van 1: 1.000.000, resistent tegen rifampicine - 1: 100.000.000, resistent tegen ethambutol - 1: 100.000. Aangezien er ongeveer 100 miljoen Mycobacterium tuberculosis is in een grot met een diameter van 2 cm, zijn er zeker mutanten die resistent zijn tegen anti-tbc-geneesmiddelen. Met de juiste chemotherapie maakt de aanwezigheid van deze mutanten niet uit. Echter, wanneer onvoldoende chemotherapie regimes, verspillend gebruik van combinaties van anti-tbc-medicijnen, met behulp van doses onjuist berekend verschijnen gunstige voorwaarden voor de groei van resistente Mycobacterium tuberculosis. De belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van resistentie tegen geneesmiddelen van mycobacterium tuberculosis is een niet-effectieve behandeling, met name onderbroken en onvolledig.

Omdat de tuberculose-ontsteking tijdens chemotherapie afneemt, neemt het aantal mycobacteriële populaties af als gevolg van de vernietiging van mycobacterium tuberculosis. Klinisch wordt dit gemanifesteerd door een afname van het aantal bacteriën in het sputum.

Met chemotherapie in het lichaam van de patiënt blijft een deel van de mycobacterium tuberculosis over. Die in een staat van persistentie zijn. Aanhoudende mycobacterium tuberculosis wordt vaak alleen gedetecteerd wanneer microscopisch onderzoek plaatsvindt, zoals wanneer ze op voedingsmedia worden gezaaid die ze niet opwekken. Als een uitvoeringsvorm van Mycobacterium tuberculosis persistentie mogelijk de omzetting in L-vorm en ultrafijne filtreerbare vorm. In dit stadium, waarin intensieve fokkenbevolking vervangen mycobacteriële persistentie staat is het middel vaak voornamelijk intracellulair (binnen fagocyten). Isoniazid, rifampicine, protionamide. Ethambutol, cycloserine en fluorchinolonen vertonen ongeveer dezelfde activiteit tegen intra- en extracellulair gelokaliseerde Mycobacterium tuberculosis. Aminoglycosiden en capreomycine hebben significant minder bacteriostatische activiteit met betrekking tot intracellulaire vormen. Pyrazinamide bij een relatief lage bacteriostatische werking versterkt de werking van isoniazide, rifampicine, ethambutol en andere drugs goed doordringt de cel en heeft een uitgesproken werkzaamheid in een zuur medium, dat in het brandpunt van kaasachtige laesies. Gelijktijdige toediening van een aantal anti-TB middelen (minimaal 4) maakt een volledige kuur tot geneesmiddelresistentie van Mycobacterium tuberculosis of de weerstand van de pathogeen een of twee preparaten voordoen.

Vanwege de andere staat van mycobacteriële bevolking in verschillende stadia van de ziekte is een wetenschappelijk onderbouwd verdeling van de chemotherapie van tuberculose twee perioden of twee behandelingsfasen. Aanvankelijk of intensieve fase van de behandeling is gericht op het onderdrukken van de snelle voortplanting en metabolisme van actieve mycobacteriële bevolking. De doelstellingen van de behandelingsperiode ook vermindering van het aantal resistente mutanten en het voorkomen van de ontwikkeling van secundaire resistentie. Voor de behandeling van tuberculose die bij de intensieve fase 5 belangrijkste anti-tuberculose geneesmiddel isoniazide, rifampicine, pyrazinamide. Etambutol of streptomycine gedurende 2-3 maanden. Isoniazide, rifampicine en pyrazinamide combinatie vormen de kern bij blootstelling aan Mycobacterium tuberculosis. Benadrukt moet worden dat de isoniazid en rifampicine zijn even effectief tegen alle groepen van mycobacteriële bevolking, zijn in het brandpunt van tuberculeuze ontsteking. Isoniazide bactericide effect op Mycobacterium tuberculosis gevoelig voor beide geneesmiddelen en doodt de pathogenen resistent tegen rifampicine. Rifampicine doodt ook Mycobacterium tuberculosis die gevoelig zijn voor deze twee drugs zijn, en, nog belangrijker, heeft een bacteriedodend effect op isoniazide-resistente Mycobacterium tuberculosis, rifampicine is effectief tegen hardnekkige Mycobacterium tuberculosis, als ze beginnen te "wakker" en versterking van de metabolische activiteit. In deze gevallen is het beter om rifampicine te gebruiken, niet isoniazide. Het toevoegen aan deze geneesmiddelen pyrazinamide, ethambutol en ftorhnnolonov versterkt het effect van de ziekteverwekker en voorkomt de vorming van secundaire resistentie.

In gevallen van geneesmiddelresistente tuberculose, rijst de vraag van het gebruik van stand-by antituberculosegeneesmiddelen, waarvan de combinatie en duur van opname nog grotendeels empirisch zijn.

In de voortgaande fase van de behandeling wordt de resterende, langzaam vermenigvuldigende mycobacteriële populatie beïnvloed. De metabole activiteit van Mycobacterium tuberculosis in een dergelijke populatie is laag, het veroorzakende agens is hoofdzakelijk intracellulair in de vorm van persistente vormen. In dit stadium zijn de belangrijkste taken preventie van actieve reproductie van de overblijvende bacteriën, evenals stimulatie van reparatieve processen in de longen. De behandeling moet gedurende een lange periode van tijd worden uitgevoerd om mycobacteriële bevolking te neutraliseren, die op grond van hun lage metabolische activiteit slecht op de vernietiging het gebruik van anti-tbc-medicijnen.

Het is belangrijk dat de patiënt tijdens de gehele behandelperiode regelmatig geneesmiddelen tegen tuberculose gebruikt. Methoden om de regelmatigheid van de medicatie-inname te garanderen, zijn nauw verbonden met de organisatievormen van behandeling in een polikliniek, sanatorium en polikliniek, waarbij de patiënt voorgeschreven medicijnen alleen in aanwezigheid van medisch personeel moet nemen.

Bij gebruik van geneesmiddelen tegen tuberculose moet er rekening mee worden gehouden dat de werkzaamheid van een bepaald middel ook afhankelijk is van de dosis en wijze van toediening. De dagelijkse dosis antituberculeuze geneesmiddelen wordt tegelijkertijd toegediend en alleen in geval van bijwerkingen kan deze worden verdeeld in maximaal 2 doses. In een dergelijke situatie zouden de intervallen tussen recepties zo minimaal mogelijk moeten zijn. Vanuit het oogpunt van de effectiviteit van de invloed op de veroorzaker van tuberculose, wordt deze wijze van antituberculeuze geneesmiddelen als optimaal beschouwd. Er zijn echter vrij vaak problemen verbonden aan mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen tegen tuberculose. In deze gevallen zijn veranderingen in de wijze van innemen van medicijnen onvermijdelijk. U kunt dagelijks een gefractioneerde introductie van een dagelijkse dosis van het geneesmiddel of een periodieke ontvangst van een volledige dosis (3 keer per week) gebruiken, u kunt het interval tussen het innemen van verschillende geneesmiddelen verlengen, de manier waarop het geneesmiddel wordt toegediend veranderen.

Naast de dagelijkse chemotherapie, is er een techniek voor het intermitterend gebruik van geneesmiddelen. Intermitterende of intermitterende medicatie vermindert de kans op bijwerkingen. Op basis van deze methode nawerking van chemotherapie, waarbij een bacteriostatisch effect op Mycobacterium tuberculose, niet alleen wat betreft hun hoge serumconcentratie, maar ook na verwijdering uit het lichaam gedurende 2 dagen of meer. Voor intermitterend gebruik zijn bijna alle anti-tuberculosegeneesmiddelen geschikt: isoniazide, rifampicine, streptomycine, kanamycine, amikacine, ethambutol, pyrazinamide. Ze hebben voldoende effectiviteit, als ze 3 keer per week worden toegepast. Bij intermitterende chemotherapie moet de dosis geneesmiddelen hoger zijn dan bij dagelijkse toediening.

Opgemerkt moet worden dat individuele anti-tuberculosegeneesmiddelen niet alleen inwaarts of intramusculair kunnen worden toegediend, maar ook intraveneus door infuus of spuiten. Toegepaste intrabronchiale infusie, inhalatie van aerosols, evenals rectale toediening (klysma, zetpil).

Om de effectiviteit van chemotherapie te evalueren, wordt een driemaandelijkse cohortanalyse gebruikt (observeer een groep patiënten met dezelfde behandelingsduur). Deze benadering stelt ons in staat om de resultaten van standaard chemotherapiebehandelingen te evalueren, zowel voor het monitoren van de regelmaat van het nemen van antituberculeuze geneesmiddelen als voor het identificeren van patiënten die individuele correctie van behandelingstactieken nodig hebben.

[7], [8], [9], [10], [11],

Wijzen van chemotherapie voor tuberculose

Het regime van chemotherapie voor tuberculose, d.w.z. De keuze van de optimale combinatie van antituberculeuze geneesmiddelen, hun doses, toedieningswegen, het toedieningsritme en de duur van de behandeling, wordt bepaald met inachtneming van:

• de aard van de regionale medicatiegevoeligheid van mycobacterium tuberculosis voor antituberculosegeneesmiddelen;
• epidemiologisch gevaar (besmettelijkheid) van de patiënt;
• de aard van de ziekte (een nieuw gediagnosticeerd geval, terugval, chronisch beloop);
• prevalentie en ernst van het proces;
• resistentie tegen geneesmiddelen van mycobacterium tuberculosis;
• dynamiek van klinische en functionele indicatoren;
• dynamiek van bacteriële uitscheiding;
• involutie van lokale veranderingen in de longen (resorptie van infiltratie en sluiting van cavernes).

Het chemotherapieschema kan standaard of individueel zijn. Standaard chemotherapie wordt uitgevoerd door de meest effectieve anti-tbc-medicijnen te combineren. Deze keuze is te wijten aan het feit dat de definitie van medicatiegevoeligheid van mycobacterium tuberculosis 2,5-3 maanden duurt. Na ontvangst van informatie over de geneesmiddelgevoeligheid van het pathogeen, wordt de therapie aangepast en wordt een individuele behandeling voorgeschreven.

Rekening houdend met de noodzaak van verschillende benaderingen van chemotherapie voor verschillende patiënten, worden patiënten verdeeld in groepen volgens de regimes van chemotherapie.

Als u een chemokuur kiest, hebt u het volgende nodig:

• om de indicaties te bepalen voor het gebruik van antituberculosedrugs en het juiste regime van chemotherapie;
• kies voor een rationale organisatievorm van chemotherapie (behandeling in poliklinische, intramurale of sanatorium-instellingen) voor elke patiënt of individuele groepen patiënten;
• om het meest geschikte regime van chemotherapie onder specifieke omstandigheden te bepalen, het meest effectief in deze vorm van het proces, met enige tolerantie voor antituberculeuze geneesmiddelen, en ook met specifieke gevoeligheid van mycobacterium tuberculosis;
• zorgen voor gecontroleerde toelating tot patiënten van de voorgeschreven combinatie van anti-tbc-geneesmiddelen gedurende de behandelingsperiode, zowel in ziekenhuizen en sanatoria, als poliklinisch;
• het organiseren van een geobserveerde observatie van de patiënt tijdens de behandeling, het periodiek onderzoeken om de effectiviteit van de behandeling te controleren en de resultaten ervan te evalueren;
• kies rationele methoden om de patiënt te onderzoeken en bepaal de optimale tijd voor hun toepassing.

Deze en andere vragen met betrekking tot chemotherapie, beslist de arts individueel voor elke patiënt. In die gevallen waarin het therapeutisch effect onvoldoende is, moet het onderzoek helpen om de oorzaak van het falen vast te stellen en andere therapeutische tactieken te kiezen; veranderen de methode van chemotherapie of organisatievormen toewijzen extra medicijnen, alsmede het gebruik van andere methoden van de behandeling, bijvoorbeeld collapsotherapy, chirurgische behandeling, etc. Selection behandeling beleid wordt vastgesteld, aan de ene kant, de kenmerken van tuberculose proces en de dynamiek, aan de andere kant -. De mogelijkheden die de dokter heeft.

Modus I van chemotherapie

Het eerste chemotherapieschema is voorgeschreven voor patiënten bij wie de longtuberculose voor de eerste keer werd gediagnosticeerd en sputummicroscopische gegevens duiden op bacteriële afgifte. Dit regime wordt ook voorgeschreven voor patiënten met gevorderde vormen van longtuberculose, waarbij bacteriële excretie niet is vastgesteld. Mode I Chemotherapie is alleen effectief in de regio's waar het niveau van primaire MDR Mycobacterium tuberculosis is niet meer dan 5%, evenals bij patiënten met behoud van de gevoeligheid van de ziekteverwekker naar de grote anti-tbc-medicijnen.

Intensieve behandelingsfase omvat aanwijzing binnen 2-3 maanden (voor het ontvangen van gegevens indirect microbiële geneesmiddelgevoeligheid van de ziekteverwekkers absolute concentraties) uit vier geneesmiddelen belangrijke antituberculose middelen (isoniazide, rifampine, pyrazinamide, ethambutol en streptomycine). Tijdens deze periode moet de patiënt minimaal 60 doses voorgeschreven anti-tbc-medicatie nemen. De duur van deze fase van behandeling wordt dus bepaald door het aantal noodzakelijke doses van het medicijn. Deze berekening van de duur van de behandeling wordt gebruikt voor alle regimes van chemotherapie.

Benoeming van streptomycine in plaats van ethambutol moet gebaseerd zijn op de prevalentie van resistentie in Mycobacterium tuberculosis data aan de drug en isoniazid in een bepaalde regio. In gevallen van primaire resistentie tegen isoniazide en streptomycine zoals 4 Ethambutol drugsgebruik, zoals in deze modus effectief inwerkt op isoniazide-resistente Mycobacterium tuberculosis en streptomycine.

Indicatie voor de overgang naar de voortzetting van de therapie is de stopzetting van de bacteriële afgifte en positieve klinische en radiologische dynamiek van het proces in de longen. Met het behoud van de gevoeligheid van mycobacteria tuberculosis voor geneesmiddelen, wordt de behandeling voortgezet gedurende 4 maanden (120 doses) met isoniazide en rifampicine. Geneesmiddelen worden dagelijks of in een intermitterende modus ingenomen. Een alternatief regime in de voortgaande fase van de behandeling is het gebruik van isoniazid en ethambutol gedurende 6 maanden. De totale duur van de hoofdbehandeling is 6-7 maanden.

Bij het identificeren resistentie van Mycobacterium tuberculosis, maar bij beëindiging bacterioexcretion het einde van de beginfase van de behandeling na 2 maanden een overgang naar een fase van voortzetting chemotherapie, maar met verplichte correctie en timing van de rek. Wanneer de eerste drug resistentie tegen isoniazide en / of streptomycine behandelingsfase wordt uitgevoerd voortgezet rifampicine, pyrazinamide en ethambutol gedurende 6 maanden of rifampicine en ethambutol gedurende 8 maanden. De totale duur van de behandeling is 8-10 maanden.

Wanneer de eerste weerstand tegen rifampicine en / of streptomycine in continueringsfase wordt gebruikt isoniazide, pyrazinamide en ethambutol gedurende 8 maanden isoniazide en ethambutol gedurende 10 maanden. In dit geval is de totale duur van de behandeling 10-12 maanden.

Bij voortzetting van bakteriovydelenii en de afwezigheid van positieve dynamiek van de klinische en radiografische proces in de longen intense behandeling fase standaard chemotherapie regime nog moet voortgezet worden gedurende 1 maand (30 doses) tot gegevens over resistentie zal worden verkregen.

Bij het detecteren van de geneesmiddelresistentie van mycobacteria tuberculosis, wordt de chemotherapie gecorrigeerd. Misschien een combinatie van de belangrijkste medicijnen, waaraan de gevoeligheid van de ziekteverwekker restte, en de reservebereidingen. De combinatie moet echter uit vijf geneesmiddelen bestaan, waarvan er ten minste twee moeten worden gereserveerd. In het chemotherapie-regime mag er nooit 1 reservedrug worden toegevoegd vanwege het risico op de vorming van resistentie tegen geneesmiddelen in het pathogeen.

Na correctie van chemotherapie begint de intensieve fase van de behandeling met een nieuwe combinatie van anti-tbc-geneesmiddelen opnieuw en duurt deze 2-3 maanden totdat nieuwe gegevens over de gevoeligheid van het geneesmiddel voor het pathogeen zijn verkregen. Verdere behandelingsstrategie en de overgang naar de continueringsfase chemotherapie, alsook de duur bepaalt de effectiviteit van de eerste fase en de data heronderzoek geneesmiddel gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis.

Als het MDR-pathogeen wordt geïdentificeerd met isoniazide en rifampicine, wordt de patiënt IV-chemotherapie voorgeschreven.

Modus IIa van chemotherapie

IIa modus chemotherapie aan patiënten met recidiverende longtuberculose en patiënten die chemotherapie inadequate langer dan 1 maand (verkeerde combinatie van geneesmiddelen en lage dosering), met een laag risico op het ontwikkelen van resistentie in Mycobacterium tuberculosis. Pa chemotherapie werkt alleen in de gebieden waar de primaire MDR Mycobacterium tuberculosis is niet meer dan 5%, of bij patiënten met behoud van de gevoeligheid van de pathogeen grote anti-TB-geneesmiddelen zijn.

Deze modus voorziet in de benoeming van de intensieve fase van de behandeling gedurende 2 maanden vijf tuberculosemiddelen: isoniazide, rifampine, pyrazinamide, ethambutol en streptomycine en 1 maand vier geneesmiddelen: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Tijdens deze periode moet de patiënt 90 doses voorgeschreven medicijnen krijgen. In de intensieve fase aanvraag streptomycine beperkt tot 2 maanden (60 doses). De intensieve fase van de behandeling kan worden voortgezet terwijl bacteriologische en negatieve clinicoradiological dynamiek van de ziekte, totdat de gegevens betreffende drug gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis wordt verkregen.

De indicatie voor de overgang naar de voortzetting van de behandeling is de stopzetting van de bacteriële afgifte en de positieve klinische röntgendynamiek van een specifiek proces. Met het behoud van de gevoeligheid van mycobacteria tuberculosis wordt de behandeling gedurende 5 maanden (150 doses) voortgezet met drie geneesmiddelen: isoniazid, rifampicine, ethambutol. Geneesmiddelen kunnen dagelijks of met tussenpozen worden ingenomen.

Als tegen het einde van de intensieve behandelingsfase bacterioversie doorgaat en de geneesmiddelresistentie van het veroorzakende agens voor aminoglycosiden, isoniazide of rifampicine wordt gevonden, veranderen ze het chemotherapieschema. Verlaat de belangrijkste geneesmiddelen, waaraan de gevoeligheid van mycobacteriën voor tuberculose is bewaard, en ten minste twee reservechemotherapiemedicijnen worden toegevoegd aan het schema, wat leidt tot een verlenging van de intensieve fase gedurende nog eens 2-3 maanden. De totale behandelduur is 8-9 maanden.

Bij het detecteren van MDR-mycobacterium tuberculosis voor isoniazide en rifampicine, wordt aan de patiënt een IV-chemotherapieschema voorgeschreven.

IIb chemotherapie regime

IIb chemotherapie regime gebruikt bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van resistentie tegen farmaca in de parasiet. Deze groep omvat patiënten die epidemiologische (regionaal niveau van de primaire MDR Mycobacterium tuberculosis meer dan 5%), medische voorgeschiedenis (contact met bekende apotheek patiënten uitscheiden van Mycobacterium tuberculosis MDR), sociale (mensen vrijgelaten uit de penitentiaire instellingen) en klinische ( patiënten met ineffectieve behandeling volgens de standen I, II a, III chemotherapie inadequate behandeling van de vorige fasen, met onderbrekingen in de behandeling met wijdverbreide als eerst gedetecteerd en relapsing vormen van longtuberculose) indicaties voor de benoeming van dit regime.

Behandeling van deze groep patiënten volgens de modes I en IIa chemotherapie aanzienlijk bemoeilijkt door het zogenaamde fenomeen van inductie van het verhogen van de meerwaardige resistentie van Mycobacterium tuberculosis. Dit fenomeen manifesteert zich bij patiënten met de initiële MDR van het pathogeen. In deze gevallen is de behandeling van patiënten op basis van I en IIa chemotherapie tegen het einde van 2-3 e maand induceert de vorming van resistentie in Mycobacterium tuberculosis, niet alleen om pyrazinamide, ethambutol, en aminoglycosiden, maar ook om protionamid (deze-onamidu) en in sommige gevallen andere reserve-voorbereidingen.

Bij dergelijke patiënten wordt een standaard chemotherapie-regime gebruikt gedurende de intensieve behandelingsfase gedurende 2-3 maanden totdat de gegevens over de geneesmiddelresistentie van mycobacterium tuberculosis zijn verkregen. Het schema omvat isoniazide, rifampicine, pyrazinamide. Etambutol, kanamycine (amikacine), fluorchinolon of protionamide.

In de studie in vitro van de gecombineerde werking van fluorchinolonen (ciprofloxacine, lomefloxacine, ofloxacine, levofloxacine) en lijndrugs: rifampicine, isoniazide, pyrazinamide en ethambutol geïnstalleerd additief effect. In de analyse van verschillende schema's van behandeling van patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose en patiënten met terugkerende ziekte werd vastgesteld dat combinatiechemotherapie de anti-TB-geneesmiddelen gecombineerd met fluorochinolonen efficiënt tegen ethambutol. In dit geval, naast een hoge bactericide activiteit tegen Mycobacterium tuberculosis en optimale farmacokinetiek verschaffen ftohinolonov hoge concentratie in de weefsels en vloeistoffen in de longen en fagocytensysteem cellen, van groot belang is het gebrek aan hepatotoxiciteit en lage incidentie van bijwerkingen. IIb mode chemotherapie is momenteel de primaire standaard wijze van behandeling van patiënten met longtuberculose met Mycobacterium tuberculosis isolatie om gegevens drug gevoeligheid studies te verkrijgen.

Deze keuze is te wijten aan het feit. Dat moderne epidemische situatie wordt gekenmerkt door de accumulatie van tuberculose apotheken bij patiënten met chronische vormen van longtuberculose, permanent markeerstift Mycobacterium tuberculosis die resistent veel anti-TB-geneesmiddelen zijn. Zulke patiënten, die een reservoir van infecties zijn, infecteren gezonde individuen met reeds geneesmiddelresistente stammen van het pathogeen. Derhalve Modes I en IIa chemotherapie niet altijd effectief, enerzijds vanwege het hoge risico primaire infectie met resistente stammen van Mycobacterium tuberculosis, en anderzijds vanwege het hoge risico van ontwikkeling van secundaire resistentie bij patiënten met longtuberculose aan de ontoereikendheid van genoemde modi.

Zo is in de moderne epidemiologische omstandigheden bij een aanzienlijke mate van primaire en secundaire geneesmiddelen resistentie van Mycobacterium tuberculosis mode IIb chemotherapie basis voor de behandeling van destructieve longtuberculose MbT bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde proces zou moeten zijn, en bij patiënten met terugkerende ziekte en fluoroquinolonen moet nemen een waardige plaats in de groep basis-tbc-medicijnen.

Opgemerkt moet worden dat voor patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose en voor patiënten met recidieven van de ziekte, een intensief en grotendeels bepalend succes van chemotherapie de intensieve behandelingsfase is die in het ziekenhuis wordt uitgevoerd.

De voorgestelde reeks anti-tbc-geneesmiddelen in het IIb chemotherapie-regime. Verschaft typisch een bacteriedodend effect, zoals rifampicine, isoniazide en ethambutol onderdrukken reproductie lichtgevoelig Mycobacterium tuberculosis, pyrazinamide werking op bacteriën in het afsterven van onderdelen en voorbereiding van fluoroquinolon geeft het effect van de aanwezigheid van resistentie tegen isoniazide of rifampicine. Wanneer MDR bacteriedodende effect is voorzien als gevolg van de voorbereiding van de fluoroquinolonen, pyrazinamide en ethambutol. Deze fondsen belemmeren ook de ontwikkeling van resistentie tegen andere geneesmiddelen tegen tuberculose.

Na ontvangst van gegevens over de medicatiegevoeligheid van mycobacteria tuberculosis, wordt de chemotherapie aangepast en worden de verdere tactieken en duur van de behandeling bepaald met behulp van pathogenetische methoden, collapsotherapie en chirurgische ingrepen.

Bij het detecteren van MDR-mycobacterium tuberculosis voor isoniazide en rifampicine, wordt aan de patiënt een IV-chemotherapieschema voorgeschreven.

Regimen III chemotherapie

Mode III van chemotherapie wordt voorgeschreven aan patiënten met nieuw gediagnosticeerde kleine vormen van longtuberculose in afwezigheid van bacteriële uitscheiding. Kortom, dit zijn patiënten met focale, beperkte infiltratieve tuberculose en tuberculose.

Gedurende 2 maanden van een intensieve fase van chemotherapie worden 4 middelen tegen tuberculose gebruikt: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Inleiding tot het regime van chemotherapie met het vierde geneesmiddel ethambutol is te wijten aan de hoge initiële resistentie van mycobacteria tuberculosis tegen streptomycine. De intensieve fase van chemotherapie duurt 2 maanden (60 doses). Als er informatie wordt ontvangen over de aanwezigheid van bacteriële uitscheiding. En er zijn nog steeds geen gegevens over geneesmiddelgevoeligheid, de behandeling wordt voortgezet, zelfs als de duur van de intensieve fase langer is dan 2 maanden (60 doses).

Bij afwezigheid van positieve klinische en radiologische dynamiek van het longproces, moet de intensieve fase van de behandeling met een standaard chemotherapiebehandeling nog een maand worden verlengd (30 doses). De verdere tactiek van de behandeling wordt bepaald door de dynamiek van het proces in de longen en door de gegevens van een microbiologisch onderzoek.

De indicatie voor de overgang naar de voortzetting van de behandeling is een uitgesproken positieve klinische en röntgendynamiek van de ziekte. Gedurende 4 maanden (120 doses), chemotherapie met isoniazide en rifampicine, met zowel dagelijkse medicatie als met tussenpozen. Een andere optie is het gebruik van isoniazid en ethambutol gedurende 6 maanden.

Deze groep patiënten wordt ook verwezen naar patiënten waarvan is aangetoond dat ze beperkte veranderingen hebben in de longen van twijfelachtige activiteit. Bij het ontbreken van klinische en radiologische dynamica na het einde van de intensieve behandelingsfase, wordt het proces beschouwd als inactief en wordt de behandeling stopgezet. Met positieve röntgendynamica wordt het proces als actief beschouwd en worden de patiënten overgezet naar de voortzetting van de behandeling. De totale duur van de cursus is 6-8 maanden.

Met de opkomst van niet-herstelbare bijwerkingen van een toxisch karakter voor isoniazide of rifampicine, maar met behoud van de gevoeligheid van mycobacteria tuberculosis voor hen, is het mogelijk om geneesmiddelen te vervangen. Om een medicijn te vervangen is het alleen mogelijk op zijn of haar analoog, in plaats van op een andere antituberculeuze bereiding. So. Isoniazide kan worden vervangen door fenazide, ftyvazid of metazide en rifampicine-rifabutine. In het geval van het optreden van niet-verwijderbare allergische reacties, is substitutie voor analogen niet geïndiceerd en zijn preparaten van deze groep uitgesloten van het chemotherapie-regime. In dit geval wordt isoniazide of rifampicine vervangen door twee reservebereidingen.

Opgemerkt moet worden dat bij gebruik van chemotherapie-regimes I, IIa, IIb en III bij patiënten met pulmonale tuberculose het gebruik van gecombineerde antituberculeuze geneesmiddelen gerechtvaardigd is. De optimale combinatie van de belangrijkste geneesmiddelen tegen tuberculose in één tablet maakt streng gecontroleerde chemotherapie mogelijk, wat een prioriteit is bij de behandeling van patiënten met tuberculose.

De bovenstaande standaard chemotherapie regimes voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde patiënten en patiënten met terugkerende longtuberculose, in de volgorde van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland verankerd № 109 van 21 maart 2003 .. In de huidige epidemiologische omstandigheden zijn nogal historisch belang en moeten worden herzien.

Het is raadzaam om slechts twee standaard chemotherapiebehandelingen te selecteren voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde patiënten en patiënten met recidieven van pulmonale tuberculose. Het eerste chemotherapieregime dient te worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met een laag risico op resistentie tegen geneesmiddelen in het pathogeen. Deze groep omvat nieuw gediagnosticeerde patiënten die mycobacterium tuberculosis niet afscheiden, met beperkte processen in de longen, zonder destructief longweefsel, uit regio's waar het niveau van primaire MDR niet hoger is dan 5%. In deze gevallen moet in een intensieve behandelingsfase een combinatie van geneesmiddelen tegen tuberculose omvatten isoniazid, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol.

Het tweede chemotherapie-regime dient te worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met een hoog risico op resistentie tegen geneesmiddelen in het pathogeen. Deze groep omvat nieuw gediagnosticeerde patiënten en patiënten met recidieven van pulmonale tuberculose, die mycobacterium tuberculosis uitscheiden, uit regio's waar het niveau van primaire MDR hoger is dan 5%. Dit regime wordt ook gebruikt bij patiënten die bewezen contact hebben gehad met patiënten die geneesmiddelresistente mycobacterium tuberculosis afgeven, evenals bij patiënten met onderbrekingen van de behandeling gedurende meer dan 1 maand. In deze gevallen, in een intensieve fase van de behandeling, moet een combinatie van geneesmiddelen tegen tuberculose isoniazide bevatten. Rifampicine, pyrazinamide, ethambutol, kanamycine (amikacine), een geneesmiddel uit de groep van fluorochinolonen of protionamide.

Mode IV chemotherapie

Het IV chemotherapie-regime is bedoeld voor patiënten met longtuberculose, die mycobacterium tuberculosis afscheiden met MDR. De overgrote meerderheid van dergelijke patiënten zijn patiënten met een geval van pneumonie, fibro-cavernus, chronisch verspreide en infiltratieve longtuberculose, met de aanwezigheid van destructieve veranderingen. Een relatief klein deel zijn patiënten met cirrotische tuberculose.

Volgens de definitie van de WHO worden tuberculose-pathogenen die resistent zijn tegen ten minste isoniazide en rifampicine geclassificeerd als Mycobacterium tuberculosis met MDR. Deze indeling is echter zuiver epidemiologisch van aard en in klinische omgevingen is het gebruik ervan niet gerechtvaardigd, aangezien de arts aan het bed van de patiënt de specifieke resistentie van de ziekteverwekker voor de geneesmiddelen tegen tuberculose moet kennen. Vanuit klinisch oogpunt is de classificatie van V.Yu. Mishina, volgens welke patiënten met pulmonale tuberculose, die Mycobacterium tuberculosis afscheiden met MDR, zijn verdeeld in twee groepen:

• patiënten met MDR van Mycobacterium tuberculosis voor de belangrijkste geneesmiddelen tegen tuberculose:
• patiënten met MDR van Mycobacterium tuberculosis tot een combinatie van basis- en reserve-geneesmiddelen tegen tbc.

Patiënten die behoren tot de 1e groep hebben een gunstiger prognose, omdat ze combinaties van reserve-antituberculosegeneesmiddelen kunnen gebruiken in overeenstemming met het IV chemotherapie-regime. Patiënten die tot de 2e groep behoren, hebben een ongunstige prognose en hun behandeling veroorzaakt bepaalde problemen, omdat ze geen volledige reeks reserve-anti-tuberculose-geneesmiddelen hebben.

Vóór het begin van de chemotherapie, is het noodzakelijk om de medicatiegevoeligheid van mycobacterium tuberculosis te verduidelijken, evenals om de patiënt te onderzoeken voordat de behandeling wordt gestart. In dit opzicht is het wenselijk om versnelde methoden van bacteriologisch onderzoek en bepaling van geneesmiddelgevoeligheid te gebruiken.

De behandeling wordt uitgevoerd in overeenstemming met de individuele chemotherapie uitgevoerd regimes patiënten worden in gespecialiseerde TB instellingen, waar ze besteden een centrale kwaliteitscontrole van microbiologisch onderzoek en over de nodige set van reserve antituberculosis drugs behandeld.

De intensieve behandelingsfase volgens het IV chemotherapie-regime is 6 maanden. Gedurende welke combinaties van ten minste vijf antituberculeuze geneesmiddelen worden aangewezen. Tegelijkertijd is een combinatie van reserve en basismedicijnen mogelijk, als de gevoeligheid van het pathogeen voor hen blijft bestaan.

Er zijn verschillende varianten van IV chemotherapie bij patiënten met pulmonale tuberculose, die mycobacterium tuberculosis afscheiden met MDR.

De intensieve fase moet doorgaan tot positieve klinische en radiologische dynamica en ten minste twee negatieve resultaten van microscopie en sputumkweek. Tijdens deze periode zijn kunstmatige pneumothorax en chirurgische interventie belangrijke componenten van de complexe behandeling van pulmonale tuberculose veroorzaakt door mycobacteriën van tuberculose met MDR. Het verloop van de chemotherapie moet echter volledig worden uitgevoerd.

Indicaties voor de overgang naar de voortzetting van de behandeling zijn de stopzetting van de bacteriële afgifte, de positieve klinische en radiologische dynamiek van een specifiek proces in de longen en de stabilisatie van het beloop van de ziekte. De combinatie van antituberculosegeneesmiddelen moet ten minste drie reserve of belangrijke geneesmiddelen bevatten die de gevoeligheid van het pathogeen behouden. De behandelingsduur moet minimaal 12 maanden zijn

Daar kan men het echter niet mee eens zijn. Dat de resultaten van chemotherapie, zelfs met de juiste behandelmethode, alleen afhankelijk zijn van de gevoeligheid van het pathogeen voor geneesmiddelen tegen tuberculose. In het chronische tuberculoseproces met de ontwikkeling van fibrotische veranderingen in het longweefsel, wordt de bloed- en lymfecirculatie in het getroffen gebied verstoord, wat leidt tot een aanzienlijke vertraging van de diffusie van geneesmiddelen. In deze situatie bevindt zelfs isoniazide, dat een bacteriedodende werking heeft en goed doordringt in het weefsel, zich in lagere concentraties in de wand en de inhoud van de fibreuze holte in vergelijking met bloedserum. Morfologische studies van de longen bij patiënten die langdurig met antituberculosegeneesmiddelen werden behandeld, bevestigen ook de gegevens over de langzame genezing van uitgebreide focale hoes. In verband hiermee is het bij de behandeling van dergelijke patiënten noodzakelijk om de vraag naar het gebruik van chirurgische methoden aan de orde te stellen. Het is belangrijk om te benadrukken dat chirurgische ingrepen moeten worden uitgevoerd vóór de ontwikkeling van complicaties die de chirurgische behandeling kunnen verstoren. De rol van antituberculeuze geneesmiddelen bij de behandeling van patiënten met deze vormen van tuberculose wordt overschat. Dus met de ontwikkeling van een chronisch destructief proces met de afgifte van mycobacteriën met MDR. Als het niet mogelijk is om de ziekte te stabiliseren en de bacteriële afgifte te stoppen met behulp van anti-tbc-medicijnen, is een operatie noodzakelijk. Om te opereren is het noodzakelijk wanneer het proces beperkt is, omdat de operatie economisch kan zijn en de daaropvolgende chemotherapie de gezondheid zal behouden. Met een gunstige gang van zaken kan genezing worden bereikt met een klein anatomisch defect.

De totale duur van de behandeling van patiënten wordt bepaald door de aard en de omvang van het oorspronkelijke specifieke proces in de longen, MDR pathogene aard, snelheid en timing resorptie laesies, sluiten van de holtes in de longen, bacteriologische en verdwijnen van klinische symptomen van de ziekte. Evenals de mogelijkheid om ineenstorting en chirurgische behandeling te gebruiken. Vanwege het gevaar van een gebrek aan effectiviteit van de behandeling combinatie van reserve antituberculosis drugs en de mogelijke ontwikkeling van tuberculose terugval veroorzaakt door mycobacteriën MDR. Chemotherapie wordt minstens 12-18 maanden uitgevoerd. Het is erg belangrijk om langdurige behandeling van dergelijke patiënten te voorzien van reserve-anti-tuberculose-geneesmiddelen.

Identificatie van patiënten met longtuberculose pathogeen MDR aan een combinatie van primaire en back-upproducten plaatst de arts in een uiterst moeilijke positie op het gebied van chemotherapie opties. In dit geval wordt de chemotherapie gestimuleerd en het behandelplan kan backup produkten, die gevoelig zijn gebleven, en enkele van de fundamentele zoals pyrazinamide en ethambutol omvatten. Drug resistentie tegen deze geneesmiddelen en aminosalicylzuur ontwikkelt zich vrij langzaam, op hetzelfde moment dat ze in zekere mate voorkomen zijn ontwikkeling met ander anti-TB-geneesmiddelen zijn. Dus de combinatie pyrazinamide, ethambutol, bereiding van de fluorchinolonen en capreomycine vertoont activiteit tegen MDR-stammen, maar helaas zo effectief als de combinatie bestaande uit isoniazide, rifampicine en pyrazinamide tegen gevoelige pathogeen.

Gedwongen regimes van chemotherapie zijn met name noodzakelijk bij het voorbereiden van patiënten op chirurgische ingrepen en in de postoperatieve periode. Momenteel zijn de volgende schema's van chemotherapie het meest effectief:

• wijze omvattende de combinatie van anti-TB middelen: isoniazide, rifampicine, ethambutol en pyrazinamide gedurende de behandeling van nieuw gediagnosticeerde pulmonaire tuberculose veroorzaakt door mycobacteriën gevoelig voor deze geneesmiddelen;
• mode omvattende een combinatie van anti-TB-geneesmiddelen gecombineerd met fluorchinolonen en kanamycine (capreomycine) bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose en patiënten met terugkerende pulmonale tuberculose veroorzaakt door mycobacteriën MDR.

Met betrekking tot het chemotherapie-regime dat wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten met pulmonale tuberculose veroorzaakt door mycobacteriën met MDR, dat combinaties van reserve-antituberculosegeneesmiddelen omvat, bestaat er geen consensus. In de meeste gevallen zijn dit chemotherapieschema en de timing van het gebruik ervan empirisch.

Chirurgische behandelmethoden voor tuberculose

In de economisch welvarende landen van Europa, Noord-Amerika, Australië en Japan neemt de prevalentie van tuberculose af, waardoor de behoefte aan operaties en hun aantal aanzienlijk is afgenomen.

Tegen de achtergrond van hoge morbiditeit blijft chirurgische behandeling van tuberculose een noodzakelijke en gebruikelijke methode. Elk jaar worden meer dan 10 duizend patiënten geopereerd.

Indicaties voor gebruik

Bij patiënten met pulmonale tuberculose is een operatie meestal aangewezen in de volgende gevallen:

• onvoldoende effectiviteit van chemotherapie, vooral met resistentie tegen meerdere geneesmiddelen van mycobacterium tuberculosis;
• onomkeerbare morfologische veranderingen in de longen, bronchiën, pleura, lymfeklieren veroorzaakt door het tuberculoseproces;
• complicaties en gevolgen van tuberculose die het leven bedreigen, klinische manifestaties hebben of tot ongewenste consequenties kunnen leiden.

Chirurgische behandeling wordt meestal gebruikt in tuberkulome en fibrocavernous tuberculose, althans - in cirrose van de long, pleura-empyeem tuberculose, kaasachtige-necrotische letsels van de lymfeklieren, kaasachtige longontsteking.

Chirurgische behandeling wordt aanbevolen voor complicaties en de gevolgen van het tuberculoseproces;

• pulmonaire bloeding;
• spontane pneumothorax en pyopneumothorax;
• nodulobronchiale fistels;
• cicatriciale stenose van de hoofd- of lobaire bronchus;
• bronchiëctasie met ettering;
• bronchitis (bronchussteen);
• pneumofibrose met bloedspuwing;
• bronchiale pleuritis of pericarditis met verminderde respiratoire en circulatoire functies.

Absolute meerderheid van de operaties voor tuberculose worden op een geplande manier uitgevoerd. Soms is het echter nodig om de onmiddellijke bedreiging van het leven van de patiënt te elimineren en kunnen indicaties voor een operatie dringend en zelfs dringend zijn.

Mogelijke indicaties voor dringende operaties:

• progressie van het tuberculoseproces tegen intensieve chemotherapie;
• herhaalde pulmonaire bloeding. Mogelijke indicaties voor noodoperaties:
• overvloedige pulmonaire bloeding;
• intense pneumothorax.

Bij nieuw gediagnosticeerde patiënten onder condities van gecombineerde chemotherapie worden de indicaties voor geplande longresectie en timing voor chirurgie individueel bepaald. Gewoonlijk wordt de behandeling voortgezet totdat chemotherapie een positieve dynamiek van het proces oplevert. Beëindiging van positieve dynamiek is de basis voor het bespreken van de kwestie van chirurgische interventie.

Bij de meerderheid van de patiënten met een beperkte lengte van tuberculose is er na 4-6 maanden behandeling geen laboratorium-bepaalde bacteriële afgifte, maar een stabiel radiologisch patroon van pathologische veranderingen kan de basis zijn voor een kleine resectie van de long. Helemaal onder de nieuw gediagnosticeerde patiënten met actieve tuberculose, indicaties voor chirurgie optreden in ongeveer 12-15%. Met tuberculose voorkomt een tijdige resectie van de long de progressie van het tuberculoseproces, verkort de duur van de behandeling, maakt het mogelijk dat de patiënt volledig wordt gerehabiliteerd op klinisch, arbeids- en sociaal vlak. In sommige gevallen voorkomt de operatie frequente fouten bij de differentiële diagnose van tuberculose en perifere longkanker.

Bij patiënten met fibreuze cavernous tuberculose is genezen met een conservatieve methode een uitzondering, geen regel. Helaas zijn er onder dit contingent vaak contra-indicaties voor chirurgische behandelingen. Meestal slaagt slechts 15% van dergelijke patiënten erin te opereren.

Met cirrotische tuberculose en longontsteking als gevolg van een geval van pneumonie, is de beoordeling van niet alleen indicaties, maar ook contra-indicaties voor chirurgische behandeling ook belangrijk in het probleem van medische tactieken.

In het geval van multi-drug resistentie van Mycobacterium tuberculosis van longresectie, indien mogelijk, een alternatief langdurige chemotherapie tweede lijn drugs of supplementen een dergelijke therapie tijdens de inefficiëntie.

Contra-indicaties voor chirurgie

In de meeste gevallen zijn contra-indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met pulmonale tuberculose te wijten aan de prevalentie van het proces. Veelvuldige contra-indicaties voor chirurgie zijn ook een slechte algemene toestand van patiënten, ouderdom, disfunctie van ademhaling, bloedcirculatie, lever en nieren. Het beoordelen van deze schendingen vereist een multidisciplinaire benadering van de patiënt.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat bij veel patiënten na het verwijderen van de belangrijkste focus van de infectie en de bron van intoxicatie, functionele indicatoren verbeteren en zelfs normaliseren. Meestal gebeurt het met een geval van longontsteking, longbloeding. Chronisch pleuraal empyeem met een brede bronchopleurale fistel.

[12], [13], [14], [15]

Voorbereiding voor een operatie

Tijdens de voorbereiding van de patiënt op een operatie, is het noodzakelijk om zijn algemene toestand maximaal te verbeteren, de afgifte van mycobacterium tuberculosis te stoppen of te verminderen, intoxicatie te verminderen, het proces te beperken, de niet-specifieke flora te onderdrukken. Bij alle chirurgische ingrepen voor tuberculose in pre-operatieve en postoperatieve perioden, wordt gecombineerde chemotherapie uitgevoerd. Breng ook pathogenetische, desensibiliserende en immuuntherapie aan, behandeling van bijkomende ziekten. Onder speciale indicaties wordt hemosorptie, plasmaferese, parenterale voeding uitgevoerd. Na de operatie moet een aantal patiënten naar een sanatorium worden verwezen. Het is zinvol om de operatie uit te voeren in de fase van remissie, die wordt bepaald door klinische, laboratorium- en röntgenologische gegevens. In dit geval moet er rekening mee worden gehouden dat een te lange voorbereiding van de patiënt op de operatie vaak schadelijk is. Het kan leiden tot een toename van de resistentie tegen geneesmiddelen van mycobacteria tuberculosis en tot een nieuwe uitbraak van het tuberculoseproces. Klinische ervaring leert ook dat patiënten in geval van langdurig wachten op een operatie vaak de voorgestelde chirurgische interventie weigeren.

Soorten operaties voor longtuberculose

Bij pulmonale tuberculose, pleura, intrathoracale lymfeklieren en bronchiën worden de volgende chirurgische ingrepen gebruikt:

• resectie van de longen, pneumonectomie:
• thoracoplastiek:
• extra-pleurale vulling;
• speleologie (drainage, cavernometrie, cavernoplastiek);
• videothoracoscopische sanatie van de pleuraholte;
• pleurrectomie, longdepositie;
• torakostomiya;
• operaties aan de bronchiën (occlusie, resectie en plastic, reampling stronk);
• verwijdering van de intrathoracale lymfeklieren;
• vernietiging van pleurale gewrichten voor correctie van kunstmatige pneumothorax.

Afzonderlijk moet men de endoscopische verwijdering van granulaties of bronchiolitis met bronchoscopie en de röntgen-endovasculaire occlusie van bronchiale arteriën met pulmonaire bloeding noemen. Operaties aan de zenuwen en grote longvaten als onafhankelijke interventie produceren momenteel niet.

Alle operaties op de borstwand, longen, pleura, intrathoracale lymfeklieren en bronchiën worden uitgevoerd onder narcose met intubatie van de luchtpijp of bronchiën en kunstmatige beademing van de longen.

Longresectie, pneumonectomie

Longresectie kan een operatie van verschillende volumes zijn. Patiënten met tuberculose gebruiken vaak zogenaamde kleine of economische resecties. Bij dergelijke operaties wordt een gedeelte van de lob verwijderd (segmentectomie, wigvormige, marginale, vlakke resectie). Nog economischer is precisie ("hoge precisie") resectie wanneer conglomeraat foci, tuberculoma of caverne wordt verwijderd met een zeer kleine laag longweefsel. De technische implementatie van de meeste kleine longenresecties wordt enorm vergemakkelijkt door het gebruik van nietmachines en het opleggen van een mechanische naad met tantaalbeugels. Precisie-resectie wordt uitgevoerd met een elektrocoagulatiepunt of een neodymiumlaser. Op de relatief grote vasculaire en bronchiale takken opleggen ligaturen.

Verwijdering van een kwab van de long (lobectomie) of twee delen (bilobektomiya) wordt meestal uitgevoerd of caverneuze tuberculosis fibrocavernous met één of meerdere holtes in een enkele lob van de long. Lobectomie wordt ook uitgevoerd met caseuze pneumonie, grote tuberculose met grote foci in één lob, met cirrose van de lob, cicatrische stenose van de lobaire of segmentale bronchiën. Als het resterende deel van de long niet voldoende is om de gehele pleuraholte te vullen, wordt er een extra pneumoperitoneum toegediend om het diafragma omhoog te brengen. Soms, om het volume van de overeenkomstige helft van de borstkas te verminderen, worden de achterste segmenten van drie of vier ribben weggesneden.

Resectie van de longen, vooral kleine, is mogelijk aan beide kanten. In dit geval worden opeenvolgende bewerkingen met een tijdsinterval (3-5 weken) en in één stap uitgevoerde interventies onderscheiden. Kleine resecties van de longen worden goed verdragen, en ze zijn zeer effectief. De overgrote meerderheid van geopereerde patiënten is genezen van tuberculose.

Pneumonectomie produceren voornamelijk in de prevalentie eenzijdige laesie - polikavernoznom proces in een lichtgewicht, fibrocavernous tuberculose met bronchogenic kolonisatie, reuze holte, kaasachtige longontsteking, cicatricial stenose hoofdbronchus. Indien uitgebreide lesies van de long, pleura-empyeem gecompliceerd getoond plevropnevmonektomii, d.w.z. Verwijdering van de long met een purulente pleurale zak. Pneumonectomie is vaak de enige mogelijke, absoluut getoonde en effectieve operatie.

Thoracoplastiek

De operatie bestaat uit het verwijderen van de ribben aan de kant van de aangetaste long. Als een resultaat neemt het volume van de overeenkomstige helft van de thorax af en neemt de elastische spanning van het longweefsel af. Ademhalingsuitwijkingen van de longen worden beperkt vanwege de schending van de integriteit van de ribben en de functie van de ademhalingsspieren. Vervolgens worden vanaf het linkerrand periosteum gefixeerde botregeneraten gevormd. In de ingeklapte long neemt de absorptie van toxische producten af, er ontstaan omstandigheden voor de val van de holte en de ontwikkeling van fibrose. Aldus veroorzaakt thoracoplasty, samen met een mechanisch effect, bepaalde biologische veranderingen die bijdragen aan reparatie in tuberculose.

Cavern na thoracoplastiek wordt zelden gesloten door de vorming van een litteken of een dichte ingekapselde caseuze focus. Vaker verandert het in een smalle spleet met een epitheliale binnenmuur. In veel gevallen valt de grot alleen naar beneden, maar blijft binnenin bekleed met een granulatieweefsel met foci van hoestnecrose. Natuurlijk kan het behoud van een dergelijke holte een oorzaak zijn van verergering van het proces en de voortgang ervan door verschillende termen na de operatie.

Thoracoplastie wordt in de regel geproduceerd. In gevallen van contra-indicaties voor resectie van de longen. Ze werken in de fase van stabilisatie van het tuberculoseproces bij kleine en middelgrote maten van de holte, als de tot expressie gebrachte fibrose zich niet in het longweefsel en de wand van de holte heeft ontwikkeld. Dringende indicatie voor thoracoplastiek kan uit de holte komen. Patiënten met een resterende borstholte tijdens chronische pleura-empyeem met broncho-pleurale fistel thoracoplastiek gecombineerd met spier plastie (torakomioplastika) dient vaak een eerste vereiste effectieve werking.

Thoracoplastie wordt goed verdragen door mensen van jonge en middelbare leeftijd. Op de leeftijd van meer dan 55-60 jaar oud, is de getuigenis ervan beperkt. Vaker wordt éénstaps thoracoplastie gebruikt met resectie van de achterste segmenten van de bovenste 5-7 ribben. Ribben worden een of twee verwijderd onder de locatie van de onderste rand van de holte (anteroposterior röntgenfoto). Bij grote grotvormige lobben moeten de bovenste 2-3 ribben bijna volledig worden verwijderd. Na de operatie wordt 1,5-2 maanden een drukverband aangebracht.

Complicatie na thoracoplastiek kan atelectase van de long aan de zijde van de operatie zijn. Voor de preventie ervan is het noodzakelijk de slijmopruiming van sputum onder controle te houden en, indien nodig, de bronchiën schoon te maken met fibrobronchoscopie.

Instorting van de long kan ook worden veroorzaakt door de operatie van extrapleurale pneumolyse. Het onderhoud van de extrapleurale holte wordt verschaft door het periodiek blazen van lucht of door het inbrengen van een vulmateriaal, bijvoorbeeld een siliconenafdichting.

Holle operaties

Voor drainage in de holte wordt een katheter ingebracht door de borstwand te prikken. Door de katheter wordt een permanente aanzuiging van de inhoud van de holte tot stand gebracht door middel van een speciaal afzuigsysteem. Periodiek worden medicijnen in de holte ingebracht. Met het gebruik van een dunne drainagekatheter (micro-irrigator) is een langdurige sanatie van de holte met een lokale toepassing van medicijnen mogelijk.

In gunstige gevallen merken patiënten opmerkelijke klinische verbetering op. De inhoud van de grot wordt geleidelijk meer vloeibaar, transparant en krijgt een sereus karakter; mycobacterium tuberculosis in de inhoud van de grot verdwijnt. De holte neemt af in grootte. De genezing van de holte komt echter meestal niet voor. In dit opzicht wordt drainage vaak gebruikt als een hulpmethode vóór een andere operatie - resectie, thoracoplastie of cavernoplastie.

Opening open behandelingsholte (kavernotomiya) wordt gebruikt voor grote en zeer grote holtes met vaste wanden als de andere bewerkingen gecontraïndiceerd - meestal vanwege de hoge prevalentie van functionele proces of slechte conditie van de patiënt. Vóór de operatie is het noodzakelijk om de locatie van de holte in de computertomografie nauwkeurig te bepalen. Na de operatie gedurende 4-5 weken, open lokale behandeling met een tamponade met chemotherapie. De holte wordt behandeld met een laagfrequente echografie of laser. De muren van de grot worden geleidelijk vrijgemaakt, bacteriële isolatie stopt, intoxicatie neemt af. In de tweede fase van de chirurgische behandeling wordt de holte afgesloten met thoracoplastiek, spierplastiek of een combinatie van deze methoden: thoracoplastiek.

Met een goede hygiëne van een enkele grot en de afwezigheid van mycobacteria tuberculosis, is een eenstapsoperatie mogelijk in de inhoud ervan - een cavernotomie met een cavernoplastie. Hiervoor wordt de grot geopend, worden de wanden geschraapt en behandeld met antiseptica, de monden van de drainerende bronchiën worden gehecht en dan bevindt de holte zich in de long. Het is ook mogelijk om de holte te sluiten met een spierflap op het been (cavernomyoplastiek). Soms is cavernoplastiek ook mogelijk met twee dicht gelegen grotten. Tijdens de operatie zijn ze met elkaar verbonden in een enkele holte. Eenmalige cavernoplastie is een klinisch effectieve operatie, die patiënten goed worden verdragen.

Videotoracoscopische sanitaire voorzieningen van de pleuraholte

De essentie van de operatie bestaat uit de mechanische verwijdering van pus, hoofdmassa's en fibrine-overlays vanuit de pleuraholte. Clusters van pathologische inhoud worden geëlimineerd, de holte wordt gewassen met oplossingen van anti-tuberculosispreparaten van intiseptica. Zo'n sanering is in de regel de voortzetting van de diagnostische videotorakoscopie. Na onderzoek van de pleuraholte met een optische thoracoscoop aangesloten op de monitor, wordt een plaats geselecteerd voor de tweede thoracoport. Daarin worden een aspirator, tang en andere instrumenten voor sanitaire voorzieningen in de pleuraholte geïnjecteerd. Na beëindiging van manipulaties door thoracoforen worden 2 drainages in de pleuraholte gebracht voor permanente aspiratie.

Plevrrectomie, decorticatie van de longen

Met tuberculose wordt deze operatie uitgevoerd bij patiënten met chronisch pleuraal empyeem, pyopneumotorax, chronische exsudatieve pleuritis. De operatie bestaat uit het verwijderen van de hele zak met pus, hoofdmassa's, fibrine. De wanddikte van de gevormde zak door de parietale pleura en gesuperponeerd op de viscerale pleura kan 2-3 cm overschrijden. De operatie wordt soms "empiemektomiya", benadrukken de rest met pleura-empyeem. Bij een aantal patiënten met empyeem en gelijktijdige laesie van de long, wordt verwijdering van de empyeemzak gecombineerd met longresectie. In sommige gevallen, samen met een purulente pleurale zak, moet men ook de long verwijderen (pleuropneumoniactomie).

Na het verwijderen van de zak empyeem en fibreuze schaal uit de long verspreidt het zich en vult de overeenkomstige helft van de borstholte. De ademhalingsfunctie van de long verbetert geleidelijk. In tegenstelling tot thoracoplastiek is pleurectomie met longdecorticatie een herstellende operatie.

Torakostomiya

De essentie van de operatie is de resectie van segmenten van 2-3 ribben met de opening van de empyeemholte. De randen van de huid zijn genaaid aan de diepe lagen van de wond. In de borstwand wordt een "venster" gevormd. Het maakt een open behandeling van pleuraal empyeem mogelijk door spoelen en tamponneren van de holte, het verwerken ervan met laagfrequente echografie en laserbestraling. Vroegere thoracostomie met tuberculose-empyeem werd algemeen gebruikt als de eerste fase vóór thoracoplastiek. Op dit moment zijn de indicaties voor Thoracostomie verkleind.

Chirurgie op de bronchiën

Het dichtstikken en oversteken van de bronchiën van de aangetaste lob van de long leidt tot zijn obstructieve atelectase. Dientengevolge worden omstandigheden gecreëerd voor reparatieve processen in het holtegebied en het sluiten van het bronchuslumen helpt de bacteriële uitscheiding te stoppen. De klinische effectiviteit van operaties gericht op het creëren van obturatie-atelectase is echter vaak laag als gevolg van bronchiale rekanalisatie. In dit opzicht worden ze zelden gebruikt, op speciale indicaties. Resectie van de bronchiën met superpositie van bronchiale anastomose is veel belangrijker. Het is geïndiceerd voor patiënten met post-tuberculeuze stenose van de hoofdbronchus, bronchodilator, bronchodulaire fistel. Excisie van het aangetaste segment van de bronchus en herstel van bronchiale doorgankelijkheid kan een aantal patiënten alle longen of een deel ervan besparen.

Verwijdering van lymfeklieren

Met chronische primaire tuberculose zijn de caseo-necrotische lymfeklieren in de wortel van de long en mediastinum vaak een bron van vergiftiging en verspreiding van tuberculose-infectie. Soms worden gelijktijdige tuberculose-laesies van de bronchiën opgemerkt, uitbraak van hoestmassa's in het lumen van de bronchiën met bronchodulaire fistels, de vorming van bronchiolitis in de bronchiën. De grootte van de aangetaste knopen, hun topografie, de mate van verkalking en mogelijke complicaties lopen sterk uiteen. Chirurgische verwijdering van hersenneurotische lymfeklieren is een zeer effectieve operatie. Het aantal complicaties is minimaal, de onmiddellijke en langetermijnresultaten zijn goed. Als bilaterale interventie noodzakelijk is, kan men sequentieel of gelijktijdig werken.

Complicaties na de operatie

Noodoperaties voor complicaties van pulmonale tuberculose worden in de klinische praktijk zelden gebruikt. Ze zijn echter belangrijk, omdat ze de enige manier kunnen zijn om het leven van een patiënt te redden. In gevallen van pulmonaire bloeding, samen met resectie van de long, pneumonectomie of collapsotherapie interventie, is endoscopische X-ray chirurgie zeer effectief. Het bestaat uit katheterisatie van de bronchiale arterie, bronchiale arteriografie en daaropvolgende therapeutische afsluiting van de arterie met speciale materialen die door de katheter worden geïnjecteerd.

Als er sprake is van een intense pneumothorax, zou een onmiddellijke maatregel de aspiratiedrainage van de pleuraholte moeten zijn. Het elimineert de onmiddellijke dreiging van de dood. Dan, in geval van scheuren van de grot of longstieren, wordt de kwestie van de opportuniteit van een operatie aan de long besloten.

Na kleine resecties van de longen is de dodelijkheid nu minder dan 1%, het aantal genezen tuberculose is 93-95%. Na een lobectomie is de letaliteit 2-3%, na pneumonectomie - 7-8%. De periode van postoperatieve revalidatie in een soepel verloop varieert van 2-3 weken (na kleine resecties) tot 2-3 maanden (na pneumonectomie). Functionele resultaten na kleine resecties en lobectomie zijn in de regel goed. Het vermogen om te werken wordt binnen 2-3 maanden hersteld. Na pneumonectomie zijn functionele resultaten bij jonge en middelbare leeftijd meestal redelijk bevredigend. Bij ouderen zijn ze erger, fysieke activiteit voor hen moet beperkt zijn.

Bij patiënten met meervoudige resistentie tegen geneesmiddelen van mycobacterium tuberculosis voor chemotherapie, worden infectieuze en andere postoperatieve complicaties meestal niet veroorzaakt door geneesmiddelresistentie zelf, maar door vele andere redenen. Het lange-termijnsverloop van de ziekte, het wijdverspreide en gecompliceerde destructieve proces, de verzwakte immuniteit, de complexiteit van de operatie, de slechte tolerantie van de medicijnen zijn van groot belang. Om de resultaten van de behandeling van patiënten met pulmonale tuberculose te verbeteren, is het belangrijk om de mogelijkheden van chirurgie te gebruiken en, onder de juiste indicaties, om patiënten tijdig te opereren. In dit opzicht, met onvoldoende effectiviteit van conservatieve behandeling en gecompliceerde doorstroming, is het raadzaam om patiënten met pulmonale tuberculose te adviseren bij een thoracaal chirurg.

[16], [17], [18], [19], [20]

Behandeling van extrapulmonale tuberculose

Behandeling van extrapulmonale tuberculose heeft de volgende doelstellingen:

• eliminatie van het lokale specifieke proces en de complicaties ervan;
• herstel van de functie van het aangetaste orgaan;
• eliminatie van het risico van ontwikkeling van de voorspelde gevolgen van de ziekte.

De oplossing van deze problemen is niet altijd mogelijk zonder tijdige en adequate chirurgische behandeling. Ondanks de individuele (voor elke locatie van extrapulmonale tuberculose) methoden van chirurgische ingrepen, is het mogelijk algemene principes en soorten operaties uit te kiezen.

Afhankelijk van het doel, worden diagnostische, therapeutische of therapeutisch-diagnostische handelingen (manipulaties) onderscheiden.

De doelstellingen van de diagnostische operatie (manipulatie):

• verduidelijking van de structuur en aard van pathologisch onderwijs;
• het verkrijgen van materiaal voor onderzoek (bacteriologisch, cytologisch, histologisch, biochemisch);
• verduidelijking van de mate van prevalentie van het pathologische proces, de relatie van de aangetaste organen;
• visuele inspectie van het aangetaste orgaan.

Voor diagnostische ingrepen omvatten punctie biopsie en abcessen, laesies, organen en weefsels, en abstsessografiyu fistulografie endoscopische procedure (artroscopie, laparoscopie, cystoscopie), diagnostische curettage en andere storingen.

Therapeutische interventies worden gebruikt om een bepaald klinisch effect te bereiken. Onderscheid radicale, reconstructieve, reconstructieve en hulpoperaties.

Radicale operaties zijn interventies, waarbij alle pathologische weefsels van het aangetaste orgaan volledig worden verwijderd. Werkwijzen radicale operaties - necrectomy (verwijdering van pathologische weefsels), resectie (verwijdering van de getroffen lichaamsdeel binnen gezond weefsel), hysterectomie (verwijdering van het gehele orgaan), en combinaties daarvan abcessen en fistels verwijderen.

Om de beste anatomische en functionele resultaten te bereiken, wordt radicale chirurgie in de regel aangevuld met reconstructieve en reconstructieve interventies. In dergelijke gevallen is een ingrijpende operatie de belangrijkste fase van gecombineerd ingrijpen.

Herstelbewerking - herstel van de anatomische structuur van het vernietigde of gereseceerde deel van het orgaan door vervanging van kunststof door een soortgelijk (of vergelijkbaar in structuur) weefsel of kunstmatig materiaal.

Reconstructieve chirurgie wordt gebruikt voor ernstige orgaanschade, terwijl verloren (vernietigd of verwijderd) anatomische structuren worden hersteld door kunstmatig bewegende organen of hun fragmenten, weefsels in een onnatuurlijke positie. Een van de varianten van reconstructieve operaties is endoprothese (vervanging van het aangetaste deel of het hele orgaan door een kunstmatige prothese).

Hulpoperaties worden gebruikt om naast radicale, reconstructieve en reconstructieve operaties of als een onafhankelijke behandelingsmethode ook andere componenten van het pathologische proces te beïnvloeden. De meeste hulpoperaties: abscessotomie (abscessectomie) en fistulotomie (fistuloectomie) - zijn gericht op het elimineren van complicaties of consequenties van de ziekte. Ze worden uitgevoerd met de onmogelijkheid radicale interventies toe te passen, om deformaties en de grootte van het orgel (segment) te corrigeren. Toepassen van mobiliserende en stabiliserende operaties (bijvoorbeeld instrumentale fixatie), interventies gericht op het verbeteren van de bloedtoevoer van het aangetaste orgaan (revascularisatie) en andere soorten operaties.

Optimale werking met actieve tuberculose dienen gelijktijdig richten verschillende taken (volledige verwijdering van het pathologische weefsel, het herstel van anatomische integriteit en orgaanfunctie) zodanig uitgevoerde bewerkingen worden vaak gecombineerd van aard, zoals radicaal- reductie radicale reconstructieve en correctieve chirurgie (in tuberculeuze spondylitis werking rest reconstructie wervelkolom, inclusief wervelresectie, wervelkanaaldecompressie, anterieure spondylodesis, posterieur instrument de fixatie).

Behandeling-diagnostische operaties omvatten elementen van de vermelde interventies.

Operationele toegangen en gebruikte middelen:

• een traditionele (open) methode met toegang via een cutane incisie die voldoende zicht biedt;
• microchirurgische methode met behulp van speciale apparatuur en instrumenten (voor microchirurgische ingrepen zijn laseroperaties uitgevoerd met tuberculose van het orgel van het gezichtsvermogen);
• endoscopische methode met behulp van speciale optische apparaten (arthroscopie, laparoscopie, cytoscopie).

Varianten van endoscopische operaties zijn interventies uitgevoerd met video-assistent-chirurgie. De bewerking wordt uitgevoerd vanuit de gesloten (percutane) toegang door speciale manipulators, waarbij het proces van het uitvoeren van de interventie wordt bestuurd door een monitor.

Soms wordt een methode gebruikt om weefseldefecten en gewonde organen te vervangen. De meest uitgevoerde plastische interventies voor tuberculose van botten en gewrichten, organen van het urinewegstelsel. Gebruik plastic materialen van biologische oorsprong (grafts) of synthetische implantaten (implantaten). De mogelijkheid om biologische weefsels van dierlijke oorsprong te gebruiken bij extrapulmonale tuberculoseoperaties wordt experimenteel bestudeerd. Belangrijke juridische, ethische, immunologische en epidemiologische beperkingen van hun gebruik laten ons echter niet toe te hopen op de introductie van deze methode in de klinische praktijk in de komende jaren.

Kunststof voor transplantatie wordt verkregen uit de eigen weefsels van de patiënt (autograft) of uit de donor (allograft). Om gebreken in botweefsel en gewrichten te vervangen, worden transplantaties van corticaal en sponsachtig bot, bot-kraakbeenachtige, perichondriale transplantaten gebruikt. Onderscheid gratis en niet gratis botplastic. Het voedende been wordt alleen gevormd door bloedvaten of door weefsels (bloedvaten, periost, spieren). Revascularisatie is een speciale variant van transplantatievoeding (een kunstmatig gecreëerde voedingspoot).

Bij interventies op het urogenitale systeem wordt plastische chirurgie uitgevoerd met behulp van lokale weefsels of door fragmenten van de holle organen van het maagdarmkanaal (maag, dunne en dikke darm) te verplaatsen.

Een specifiek type implantatie, gebruikt voor osteoarticulaire laesies, is de volledige vervanging van het aangetaste orgaan (segment) door een kunstmatige prothese.

De snelle ontwikkeling van medische technologieën in de afgelopen decennia heeft de chirurgische behandeling van extrapulmonale tuberculose, de complicaties en de gevolgen ervan, aanzienlijk uitgebreid. De belangrijkste klinische vormen van extrapulmonale tuberculose en indicaties voor chirurgische interventie worden bepaald. Indicaties voor chirurgie worden als absoluut gedefinieerd in het geval dat de voorkeursmethode voor deze vorm van extrapulmonale tuberculose of de complicatie ervan een operatie is. Individuele indicaties: de kwestie van de operatie hangt af van de specifieke klinische manifestaties van de ziekte bij een bepaalde patiënt. Verdere ontwikkeling van de wetenschap kan indicaties voor chirurgische ingrepen in extrapulmonaire vormen van tuberculose uitbreiden (of verminderen).

Pathogenetische therapie van tuberculose

De term "pathogenetische behandeling van tuberculose" betekent het gebruik van niet-specifieke actiemiddelen op het lichaam. Doelen van hun actie zijn afzonderlijke elementen van de pathogenese van tuberculose, mechanismen. De bepalende kenmerken van het verloop van de ziekte en de uitkomst ervan. Rationele toepassing van pathogenetische middelen is alleen mogelijk als rekening wordt gehouden met de mechanismen van pathogenese en de invloed van endogene en exogene factoren daarop.

De lange ervaring met het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen bij tuberculose toont aan dat het voor de klinische en "sociale" genezing van de patiënt niet voldoende is om sterilisatie van de focus te bereiken en specifieke morfologische veranderingen daarin te elimineren. Genezing van de focus leidt tot sclerosering, die een groter gebied vangt dan de initiële tuberculose laesie. Daarom is de rol van pathogenetische agentia, die niet alleen de werking van anti-tuberculose antibacteriële middelen versterken, maar ook het mogelijk maken om imperfecte reparatieve processen te beheersen, geweldig. De effectiviteit van een etiotropische behandeling bepaalt de staat van de afweer van het lichaam, waarvan de activiteit toeneemt als gevolg van pathogenetische behandeling.

Het arsenaal aan middelen van niet-specifieke pathogenetische actie, die momenteel door phthisiologen worden gebruikt, is uitgebreid. Om de ontstekingsreactie te beperken, worden glucocorticoïden gebruikt. Ontstekingsremmende geneesmiddelen en heparine-natrium, om het verschijnen van fibrotische veranderingen te voorkomen - glucocorticoïden, hyaluronidase, pyrogeen, penicillamine. Bijwerkingen van antibiotica worden voorkomen of geëlimineerd met behulp van antihistaminica, pyridoxine, glutaminezuur, pyracetam en andere medicijnen. Op grote schaal gebruikte immunomodulatoren en immunocorrectors. Vaak tegen de achtergrond van langdurige chemotherapie tegen tuberculose ontvangt de patiënt tegelijkertijd verschillende pathogenetische en symptomatische middelen. Dit verhoogt de medicijnbelasting op de adaptieve mogelijkheden van het lichaam.

De aandacht gaat vooral uit naar de pathogenetische manier van polyvalente actie, die tegelijkertijd een aantal pathofysiologische aandoeningen veroorzaakt door gemeenschappelijke mechanismen kan voorkomen of elimineren.

Verschillen in soorten longtuberculose

Niet alle patiënten hebben een pathogenetische behandeling nodig. Bij 20% van de patiënten met nieuw gediagnosticeerde longtuberculose, is het mogelijk om klinische genezing te bereiken met minimale residuele veranderingen in longweefsel tijdens routinematige chemotherapie. Veel patiënten krijgen echter individuele pathogenetische therapie die rekening houdt met de klinische manifestaties en kenmerken van het verloop van de ziekte (zowel vóór de behandeling als in verschillende stadia van antibacteriële behandeling).

Vanwege technische problemen is het niet altijd mogelijk is multi-laboratorium testen uit te voeren, zijn ze dus bijzonder belangrijke algemene veranderingen bij patiënten van bepaalde groepen met een duidelijk omschreven klinische verschijnselen van de ziekte (zoals ten tijde van de opsporing van de ziekte, alsmede de verschillende stadia van zijn natuurlijk tijdens de behandeling).

Er zijn twee soorten tuberculose die verschillen in de klinische en biochemische aspecten van pathogenese.

Het eerste type stroming wordt gekenmerkt door acute (subacute) ontstaan, ernstige manifestaties van tuberculose intoxicatie bacterioscopic detectie van Mycobacterium tuberculosis, longweefsel afbraakpatroon op duidelijke film. In longweefsel reacties overheersen exsudatieve, infiltratieve verloopt Type perestsissurita (infiltreert interlobair gleuven) Lobito om kaasachtige necrose vormen.

Het tweede type flow: milde manifestaties (of gebrek aan symptomen), torpid current, de afwezigheid van intoxicatie. Overheersende productieve weefselreacties in het longweefsel pathogenen detecteren tijdstip TB deze personen pathologische veranderingen in de longen begrensd, om de afzonderlijke lesies gevormd kaasachtige necrose bind- vliezen en foci van fibrose. In de regel wordt mycobacterium tuberculosis bij dergelijke patiënten alleen door kieming gedetecteerd. Vernietiging van longweefsel wordt alleen gediagnosticeerd met een gerichte tomografie-studie.

Verschillen in de soorten longtuberculose zijn te wijten aan de interactie van ontstekingsremmende en pro-inflammatoire hormonen. Door hormonen omvatten anti-inflammatoire glucocorticoïden (bezitten antihistamine werking, vermindering van de permeabiliteit van capillaire wanden en celmembranen, verminderen fibroblast proliferatie remmen interactie van antilichamen met antigenen). Bevordert de ontwikkeling van ontsteking mineralocorticoïden en groeihormoon-hypofyse (STH). Pro-inflammatoire werking van deze verbindingen zijn verschillend: mineralocorticoid veroorzaakt mobilisatie van endogeen histamine bevorderen rijping van granulomen, mucopolysacchariden en degeneratie van het bindweefsel basisstof; STH oefent een antinecrotisch effect uit, stimuleert exsudatie en een toename van het aantal fibroblasten. De interactie van verschillende hormonen in de norm is gebalanceerd. Overtredingen van dit evenwicht dragen bij aan het optreden van allergische reacties of anergie.

[21], [22], [23], [24]

Opeenvolgende toepassing van middelen van niet-specifieke pathogenetische actie

Niet-specifieke pathogenetische middelen op de achtergrond van antibacteriële therapie worden toegepast, waarbij rekening wordt gehouden met de verdraagbaarheid van geneesmiddelen en de resistentie van mycobacteriën tegen tuberculose. Het gebruik van pathogenetische agentia hangt af van de stadia van het verloop van het tuberculoseproces en de fasen van etiotropische antituberculeuze chemotherapie. In de intensieve fase van de behandeling heeft pathogenetische therapie een ontstekingsremmend en antihypoxisch effect, en voorkomt het de ontwikkeling van nadelige toxische en allergische effecten van antituberculeuze geneesmiddelen. In de tweede fase van antituberculeuze therapie worden pathogenetische middelen gebruikt om reparatieve processen te stimuleren.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glyukokortikoidы

Glucocorticoïden gebruikt bij de behandeling van tuberculose hebben de volgende eigenschappen:

• ontstekingsremmend effect (vermogen om exsudatie en migratie van cellen uit bloedvaten te verminderen);
• het effect van desensitisatie (immunosuppressieve en antihistaminische eigenschap);
• onderdrukking van biosynthese van collageen.

Farmacokinetiek

Het meest actieve natuurlijke glucocorticoïde - 17-hydroxy-corticosteron (hydrocortison, cortisol) wordt momenteel gebruikt als een substitutietherapie. In de klinische praktijk worden synthetische glucocorticoïden met minimale mineralocorticoïde werking gebruikt.

In vivo Glucocorticoïden worden afgescheiden in het menselijk lichaam periodiek verhoogd secretie episodes optreden 8-12 maal per dag, het emissiemaximum hormoon - in de ochtend, avond en nacht hormoon afneemt (cortisol in het bloed, afhankelijk van de tijd kan 10-voudig verschillen ). Voor elke individuele circadiane dagritme van secretie stabiel is, moet tijdens de behandeling met glucocorticoïden worden beschouwd.

Synthetische glucocorticoïden ondergaan langzamer inactivatie in de lever dan cortisol en hebben een langere werkingsperiode. Prednisolon en methylprednisolon - glucocorticoïden gemiddelde duur (T _1/2 van plasma van ongeveer 200 min), triamcinolon (T _1/2 dan 200 min) en dexamethason (T _1/2 dan 300 min) - langwerkende preparaten. Dexamethason wordt niet gebruikt voor permanente behandeling vanwege een circadiane ritmestoornis in de fluctuaties in de concentratie van glucocorticoïden in het bloed.

Synthetische glucocorticoïden binden aan albumine (ongeveer 60%), 40% van de hormonen circuleren in het bloed in een vrije vorm. Met de deficiëntie van albumine neemt de hoeveelheid ongebonden biologisch actieve moleculen van glucocorticoïden toe en ontwikkelen zich bijwerkingen. Sommige geneesmiddelen (bijvoorbeeld indomethacine) verdringen glucocorticoïden uit het complex met eiwitten en versterken hun werking.

De belangrijkste synthetische glucocorticoïden

Prednisolon (1,4-pregnadieen-triol-11β, 17α, 21-3,20-dion of δ'-degidrogidrokortizon) - standaard medicamenteuze behandeling in farmacodynamische doses van glucocorticoïden wijzen vaak in termen van prednisolon. De verhouding van glucocorticoïde activiteit tot mineralocorticoïde activiteit is 300: 1.

Methylprednisolon (6-α-methylprednisolon) heeft minder (in vergelijking met prednisolon) het vermogen om de eetlust te stimuleren, is verstoken van mineralocorticoïd-activiteit. 4 mg methylprednisolon - een dosis die overeenkomt met 5 mg prednisolon.

Triamtsanolon (9α-fluor-16α-oksiprednizolon) bevordert de uitscheiding van natrium en verhogen diurese, weinig stimuleert de eetlust, de ontwikkeling van deze aanvraag myopathieën, hirsutisme en huiduitslag. De dosis equivalent aan 5 mg prednisolon is 4 mg.

Dexamethason (9α-fluor-16α-methylprednisolon) heeft mineralocorticoïde werking ( "zuiver" glucocorticoïde), remt hypofysefunctie heeft een negatief effect op het calciummetabolisme, verhoogt de eetlust psychoactieve effecten. De dosis equivalent aan 5 mg prednisolon is 0,75 mg. Als een langwerkend geneesmiddel is dexamethason niet geschikt voor permanente ontvangst.

Indicaties voor gebruik

Prednisolon wordt voorgeschreven aan patiënten met het eerste type tuberculose aan het begin van de behandeling (onmiddellijk na de aanstelling van adequate etiotrope therapie). Patiënten met een tweede type ziekteverloop, glucocorticoïden, worden opgenomen in de geïntegreerde therapie na 1,3 - 2 maanden vanaf het begin van de behandeling, omdat tijdens deze periode de activiteit van mineralocorticoïden toeneemt bij patiënten.

Glucocorticoïden versnellen de vorming van collageen en stimuleren de vorming van fibrose als gevolg van de activering van de collagenase-remmer. Omdat collagenase het enige enzym is dat rijp collageen klieft, bevordert het gebruik van prednisolon de vorming van minder vaak voorkomende maar meer grove en aanhoudende fibreuze veranderingen.

Stimulering van de vorming van foci van fibrose onder invloed van prednisolon, samen met een groot aantal contra-indicaties voor het gebruik ervan, rechtvaardigt de beperking van het gebruik. Prednisolon wordt voorgeschreven voor massale ontstekingsveranderingen in longweefsel en ernstige allergische reacties.

Contra

Bijkomende ziekten (diabetes, hypertensie stadia II-III, maagzweer en duodenale ulcera, colitis ulcerosa, psychische aandoeningen), chronisch alcoholisme, littekenvorming van wonden.

[31],

Wijze van gebruik

Glucocorticoïd dosis pathogenetische behandeling van tuberculose (qua prednisolon) 15 mg per dag voor individuen van minder dan 65 kg en 20 mg voor individuen van 65 kg. Deze dosering patiënten gedurende 4 weken: 9,00-10 mg (2 tabletten) 14,00-5 mg (1 tablet) in een dosis van 15 mg per dag: 9,00-10 mg (2 tabletten) bij 14,00-10 mg (2 tabletten) in een dosis van 20 mg per dag. Neem het medicijn na 16 uur niet aan.

Over het hoofdgerecht van de behandeling met glucocorticoïden arts moet uw bloeddruk minstens twee keer per week te meten, de algemene conditie van de patiënt nauwlettend te volgen (let op het ontstaan van angst, verergering van de slaap). Tijdens de behandelingsperiode kan matige leukocytose in het bloed verschijnen, waardoor de leukocytenformule naar links verschuift. Na de afschaffing van glucocorticoïden zijn de veranderde klinische en laboratoriumparameters genormaliseerd.

Glucocorticoïden annuleren geleidelijk vanaf de 6e week van ontvangst, de dagelijkse dosering verlaagd met 5 mg (qua prednisolon) voor elke volgende week opheffing van glucocorticoïden voltooien. Tijdens het verlagen van de dosis van het geneesmiddel moet de algehele conditie van de patiënt zorgvuldig worden gecontroleerd.

Wanneer er een verlaging van de dosis glucocorticoïden, gewrichtspijn, zwakte of verminderde eetlust is, wordt het verloop van de behandeling gedurende 1-2 weken verlengd. Gedurende welke de patiënt 2,5 mg prednisolon per dag ontvangt.

Tijdens de gehele periode van glucocorticoïden moeten de patiënten preparaten krijgen die kalium (kalium en magnesiumasparaginaat) bevatten, ascorbinezuur in standaarddoses. Gezien het katabole effect van glucocorticoïden, gedurende de periode van annulering en binnen 7 dagen na stopzetting van het medicijn, is het raadzaam om antihistaminica voor te schrijven in standaarddoses.

Hyaluronidase

Indicaties voor gebruik

Hyaluronidase wordt gebruikt aan het begin van de behandeling bij patiënten met een tweede type longtuberculose. Bij patiënten met het eerste type ziekte wordt hyaluronidase in de tweede periode 2-3 weken na het einde van de behandeling met prednison voorgeschreven, op voorwaarde dat mycobacterium tuberculosis blijft vrijkomen. In de derde periode wordt het medicijn gebruikt bij patiënten met het eerste en tweede type ziekteverloop om de ernst van restveranderingen in het longweefsel te verminderen.

Contra

Bijwerkingen allergische reacties op antibacteriële geneesmiddelen, herhaalde bloeding. Het medicijn kan niet worden gebruikt tijdens de reconvalescentieperiode na de operatie, tijdens de herstelperiode na fracturen van de botten.

[32],

Wijze van toepassing

Hyaluronidase wordt intramusculair toegediend in een dosis van 64 eenheden per dag. 15 injecties per cursus. Met de voortgezette toewijzing van mycobacterium tuberculosis wordt de behandeling herhaald. Het interval tussen de twee cursussen is 1 maand.

Pirogenal

Pyrogeen wordt in de tweede periode (2-4 maanden vanaf het begin van de therapie) voorgeschreven voor patiënten met het eerste type ziektebeloop. Na verloop van tijd valt dit samen met het einde van de behandeling met prednisolon. Het is raadzaam om een interval van 2-3 weken in acht te nemen tussen het einde van de behandeling met prednisolon en het begin van de behandeling met pyrogenal.

Indicaties voor pyrogeen gebruik

Behoud van holtes op de achtergrond van fibrotische veranderingen in het longweefsel en gebieden van secundaire necrose, de neiging tot vorming van tuberculose.

Contra

Koorts, uitgesproken ongunstige allergische effecten van antibacteriële geneesmiddelen, herhaalde pulmonaire bloeding.

In de derde periode (4 maanden of meer vanaf het begin van de behandeling) wordt pyrogeen gebruikt in de complexe therapie van patiënten met de eerste en tweede soorten ziekteverloop in de aanwezigheid van restholtes.

[33], [34]

Toepassingsschema

Pyrogenalum intramusculair toegediend in een dosis van 50 MTD (minimum pyrogene dosis) om de dag met een geleidelijke verhoging van de dosis van 50-100 MTD, maximale enkelvoudige dosis MTD bereikt 1800-2000, natuurlijk dosis 19 000-20 000 MTD.

De reactie op de toediening van pyrogenaal verschijnt na 2 uur (of later) na toediening van het geneesmiddel en wordt uitgedrukt in verslechtering van de algemene gezondheid, hoofdpijn, gewrichtspijn, subfebrile temperatuur. De volgende dag gaan deze verschijnselen voorbij, zijn er veranderingen in de leukocytenformule (leukocytose tot 10 duizend, verschuiving van de leukocytformule naar links), een toename van de ESR tot 15-20 mm / uur. Bij sommige patiënten, met de beschreven veranderingen, is er geen klinische symptomatologie.

Indien ernstige reacties (koorts, verhoging van de lichaamstemperatuur tot 38 ^on C) pirogenal verder toegediend in een dosis die deze reactie veroorzaakte. In ernstigere (maximaal) reactie op het inbrengen van Pyrogenalum (krampen, misselijkheid, braken, verhoging van de lichaamstemperatuur tot 40 ° C, een sterke toename van het aantal leukocyten tot 35 000-40 000, uitgesproken verschuiving naar links leukocyten) toedienen pyrogenal gestopt. Meestal verdwijnen alle bijwerkingen op een dag, de toestand van de patiënten is genormaliseerd.

Opgemerkt moet worden dat bij afwezigheid van eventuele bijwerkingen als reactie op de toediening van pyrogenaal het effect van de behandeling minimaal is.

Met positieve radiologische dynamica wordt na een onderbreking van drie weken nog een kuur met pyrogenale behandeling uitgevoerd.

[35], [36], [37],

Antioxidanten

Hyaluronidase en pyrogenal worden niet aanbevolen voor gebruik alleen om de vorming van fibrotische veranderingen te beperken of om de gevormde vezelachtige structuren te beïnvloeden. Bij de behandeling van patiënten met pulmonale tuberculose moeten niet-specifieke pathogenetische middelen worden gebruikt die verschillende effecten hebben: ontstekingsremmende, anti-allergische, antitoxische, antifibrotische en stimulerende reparatieve processen.

Dergelijke effecten zijn in handen van antioxidanten die LPO-processen in biologische membranen regelen - het fundamentele moleculaire mechanisme van de ontwikkeling van veel pathologische processen.

Peroxide-oxidatie van lipiden - de vorming van een overmaat aan vrije radicalen (zeer reactieve moleculen met een ongepaard elektron). In combinatie met moleculaire zuurstof vormen vrije radicalen nieuwe vrije radicalen - peroxide radicalen. Ze hebben interactie met een bestanddeel van het biologische membraan - een onverzadigd vetzuurmolecuul met de vorming van zeer giftige hydroperoxiden en vrije radicalen. Het ketenproces kan alleen worden onderbroken door interactie met de antioxidant (er wordt een antioxidant-radicaal gevormd dat niet in staat is om de keten voort te zetten). De belangstelling voor de peroxidatie door het feit dat de versterking van de werkwijze gepaard gaat met een verhoogde ontstekingsreactie en de vorming van vezelig veranderingen, ontwikkeling van toxische reacties op het cardiovasculair systeem, lever, pancreas en andere organen. LPO-producten onderdrukken reparatieprocessen.

De impact op LPO-processen met behulp van antioxidanten opent extra kansen bij de behandeling van tuberculosepatiënten. Geïdentificeerd bij tuberculose LPO activiteit en onvoldoende antioxidantbescherming beide typen van de ziekte (verminderde bloeddoorstroming belangrijkste antioxidant van het menselijk lichaam - a-tocoferol) verklaren de bruikbaarheid van het complex in de behandeling van tuberculosepatiënten antioxidanten kliniek.

Momenteel worden twee antioxidanten gebruikt: vitamine E en natriumthiosulfaat. Deze medicijnen kunnen de fundamentele mechanismen van LPO beïnvloeden, die onder stressomstandigheden bijdragen aan de ontwikkeling van pathologische aandoeningen.

Antioxidanten zijn raadzaam om te gebruiken in het beginstadium van de behandeling voor het eerste type ziekteverloop en voor het tweede type - 2-3 maanden na het begin van de behandeling.

Indicaties voor gebruik

Vitamine E is een belangrijk structureel bestanddeel van membraanlipiden en voorkomt opeenhoping van peroxiden door interactie met vrije radicalen, wat resulteert in de vorming van een antioxidantradicaal. Natriumthiosulfaat heeft geen antiradicale activiteit, maar het wordt als een antioxidant beschouwd, omdat het de accumulatie van peroxiden remt, waardoor de oxidatiesnelheid van onverzadigde vetzuren wordt verlaagd. Het antioxiderende effect van natriumthiosulfaat is iets minder dan het effect van vitamine E, maar het medicijn heeft een breed spectrum van farmacologische activiteit en een uitgesproken antiallergisch effect.

Vitamine E interfereert met de vorming van foci van fibrose. Deze eigenschap is noodzakelijk voor de behandeling van het tweede type tuberculose.

De gegeven gegevens maken het mogelijk de gedifferentieerde indicaties voor de toepassing van vitamine E en natriumthiosulfaat in de complexe behandeling van patiënten met pulmonale tuberculose te definiëren.

Natriumthiosulfaat is geïndiceerd voor de preventie en eliminatie van bijwerkingen van antituberculeuze preparaten met een allergische aard. Het gebruik van natriumthiosulfaat is de voorkeursmethode voor infiltratieve tuberculose met overwegend exsudatieve weefselreacties en fibro-caverneuze tuberculose.

Vitamine E wordt gebruikt om bijwerkingen van toxische antibiotica te voorkomen en te elimineren bij de behandeling van patiënten met infiltratieve tuberculose (beide met productieve en exsudatieve weefselreacties). Het medicijn wordt voorgeschreven om de vorming van ademhalingsfalen of correctie van respiratoir falen van graad III te voorkomen bij patiënten met fibreuze cavernous pulmonale tuberculose.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Stimulerende therapie

Biogene stimulatoren (plazmol, aloë) na 2-3 maanden van chemotherapie bij chronische torpid voorkomende vormen (focal, infiltratieve, verspreid, caverneuze fibrose) en patiënten ingericht met nieuwe-onset proces. 1 ml subcutaan elke dag of om de andere dag.

Pyrogene stimulerende middelen (bacteriële polysacchariden) bevorderen de resorptie van infiltratieve veranderingen en foci, een afname in de grootte van holtes en hun daaropvolgende sluiting. Prodigiozan - 1-2 ml intramusculair eenmaal per week (5-6 injecties).

Pyrogeen - beginnend met een dosis van 20-25 MTD intramusculair om de andere dag met een geleidelijke toename van 25-50 MTD. De laatste dosis is 1000 MTD (individuele dosiskeuze vanwege verschillende verdraagbaarheid).

Beenmergpreparaten

Myelopid is een preparaat van een peptide-aard, verkregen door het cultiveren van cellulaire elementen van beenmerg van varkens of kalveren. Het herstelt de indices van de B- en T-verbindingen van het immuunsysteem, stimuleert de productie van antilichamen. Vormvrijgave: gelyofiliseerd poeder in 10 ml flesjes (3 mg van het geneesmiddel). Introductie subcutaan voor 3-6 mg dagelijks of om de andere dag, een kuur van 3-5 injecties.

Thymische hormonen zijn polypeptiden uit de thymusklier van runderen, normaliseren het niveau en verbeteren de differentiatie van T-cellen, hun functionele activiteit.

Timalin (thymus extract), vorm van afgifte: in een injectieflacon, voor injecties van 5-10 mg. Intramusculaire injectie van 5-20 mg per dag gedurende 7-10 dagen. Herhaalde cursus kan na 1-6 maanden worden gedaan

Tactivine (thymus extract), vorm van afgifte: in 0,01% oplossing in een flacon van 1 ml. Subcutaan inbrengen in het bovenste derde van de arm 1 eenmaal per dag ( 's nachts) in een hoeveelheid van 40 g / m ² lichaamsoppervlak (1-2 ug / kg) gedurende 5-14 dagen.

Tystimuline is 1 mg / kg dagelijks gedurende 14 dagen, daarna 2 keer per week gedurende 12 weken.

Timoptin - vorm van afgifte: in flessen van 100 μg van het geneesmiddel. Introductie subcutaan, cursus 4-5 injecties met 4-daagse intervallen.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Immunotherapie bij de behandeling van tuberculose

Een van de componenten van de uitgebreide behandeling van respiratoire tuberculose is de correctie van secundaire immunodeficiëntie toestanden. De resultaten van een meta-analyse tot dusverre staan niet toe om immunotherapie-faciliteiten te classificeren als met een hoog niveau van bewijs. Bij patiënten met actieve vormen van tuberculose wordt een schending van de meerderheid van indicatoren van cellulaire en humorale immuniteit onthuld. In het bijzonder de volgende wijzigingen:

• verhouding van populaties en subpopulaties van lymfocyten;
• fagocytische activiteit van bloedcellen;
• het gehalte aan IgA, IgM, IgG, IgE;
• het gehalte aan cytokinen.

Er zijn verschillende classificaties van immunomodulators. In overeenstemming met de classificatie voorgesteld door PM Haitov en B.V. Pinegin (1996, 2002), onderscheidt:

• preparaten van microbiële oorsprong - BCG-vaccin, tuberculine, pyrogenaal, prodigiozan, ribomunil, natriumkern,
• preparaten van endogene oorsprong, waaronder thymus (thymusextract, imunofaan, enz.);
• bereidingen van beenmergoorsprong (myelopid);
• cytokinen: menselijk leukocyten interferon, IL-1ß, IL-2, molragostim;
• synthetische en semi-synthetische (levamisole, glutoxim, polyoxidonium, lycopide).

De classificatie voorgesteld door M.M. Averbakh (1980), behelst de verdeling immunomodulatoren specifieke tuberculeuze ontsteking (tuberculine, BCG vaccin) en niet-specifieke middelen (levamisool, thymus preparaten, natrium nukleinat, methyluracil et al.).

In de praktijk der luchtwegen onlangs meest voorkomende gebruik van dergelijke moderne immunomodulerende middelen, menselijk leukocyt interferon, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukine-2 menselijk recombinant. Tegelijkertijd hebben ze niet verloren hun waarde niet-specifieke immunomodulerende middelen, wordt al lang gebruikt in TB: levamisol, natrium nukleinat, Methyluracilum, thymus en andere drugs, alsmede instrumenten zoals specifieke immunotherapie van tuberculose patiënten als tuberculine en BCG-vaccin.

Tuberkulinoterapiya

Op dit moment maakt tuberculinetherapie gebruik van gezuiverde tuberculine in standaard verdunning (allergeen tubercle gezuiverde vloeistof in standaard verdunning).

Het werkingsmechanisme van tuberculine therapie:

• verminderde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel;
• verhoogde lymfatische circulatie;
• uitbreiding van haarvaten in het getroffen gebied;
• verhoogde permeabiliteit van histohematologische barrières:
• verhoogde fagocytische functie van het reticulo-endotheliale systeem;
• intensivering van reactieve processen in foci van tuberculose;
• activering van proteolytische systemen.

Er wordt ook aangenomen dat de therapeutische werking van tuberculine is gebaseerd op de reactie "antigeen-antilichaam". Sommige auteurs wijzen op het desensibiliserende effect van tuberculine. Een meer uitgesproken effect van tuberculine therapie bij patiënten met pulmonale tuberculose met hoge sensitisatie en verminderde algemene reactiviteit van het lichaam. Tuberculinotherapie wordt voorgeschreven om reparatieve reacties met vertraagde involutie van specifieke veranderingen in de longen te verbeteren.

De methode van elektroforese van tuberculine

De startdosis geïnjecteerd tuberculine is 5 TE PPD-L en bij elke sessie neemt deze toe met 5 TE. De dosis geïnjecteerd tuberculine wordt voor elke patiënt afzonderlijk ingesteld, aan het einde van de cursus is dit maar liefst 100 TE.

Elektroforese werd uitgevoerd met een tuberculine elektroden voor galvaniseren, tuberculine in de aan vereiste dosis voorbevochtigd met warm gedestilleerd water en servet toegediend met een positieve pool. De patiënt in de ligstand elektroden strak geplaatst op de borst, respectievelijk, de projectie van het getroffen gebied van de long. Stroomsterkte wordt bepaald gericht op sensatie van de patiënt (lichte tinteling van de huid onder de elektroden), maar het mag niet hoger zijn dan 10 mA. De duur van weefselelektroforese is 20 minuten. Gemiddeld 20 sessies. Het wordt aanbevolen om intermitterende methode (sessies 3 keer per week, om de andere dag) tuberkulinoterapiyu. De vraag van de cursus dosis tuberculine en het aantal sessies elektroforese beslissen individueel afhankelijk van de vorm van tuberculose proces in de longen, deze klinische en radiologische en laboratoriumonderzoeken, het doel bestemming tuberkulinoterapii en verduidelijking van het proces ondernomen tuberkulinoterapii overweegt draagbaarheid patiënt procedures, data trends rentgenotomograficheskogo en laboratorium onderzoek. Zelfs met een goede verdraagbaarheid gewenst in het midden van de baan (bij een dosis tuberculine 40-50 TE) uit te voeren controle radiografisch onderzoek. Wanneer de totale of gecombineerde lokale reactie in een patiënt op latere toediening tuberculine in dezelfde dosis plaatsvindt. Indien nodig kan het beloop van tuberculine worden herhaald met een pauze van 1-1,5 maanden.

Het wordt aanbevolen dat het beloop van tuberculine in alle gevallen tegen de achtergrond van adequate chemotherapie wordt uitgevoerd, binnen een periode van 2 weken of langer vanaf het begin. Een onmisbare voorwaarde is de tolerantie van de patiënt voor de gebruikte chemotherapie. Het is wenselijk om tuberculinetherapie voor te schrijven aan patiënten die een klinische behandeling ondergaan in een tuberculose-instelling (gespecialiseerde afdeling) om een betere beheersing van de tolerantie van de behandeling door de patiënt te waarborgen. Deze eis is echter niet verplicht, gezien de goede tolerantie van procedures door patiënten.

Indicaties voor recept

• klinische;
• actieve vormen van longtuberculose met de neiging te worden gedraineerd en gevormd door tuberculose, met vertraagde involutie van de holtes van verval;
• voornamelijk productieve type ontstekingsreactie;
• immunologie;
• middelgrote en hoge tijgers van antilichamen tegen het veroorzakende agens van tuberculose (IgG) bij ELISA,. Als ze een hoge gevoeligheid voor tuberculine hebben.

Vormvrijgave: een oplossing van gezuiverd tuberculine in ampullen van 5 ml. Met 2 TE PPD-L in 0,1 ml. BCG-therapie

Werkingsmechanisme

• stimuleert de reactiviteit van het lichaam:
• activeert reparatieve processen.

Methode van vaccintherapie

De methode van vaccin therapie bestaat uit de introductie van het vaccin in subdrempel doses, die een uitgesproken therapeutisch effect hebben en tegelijkertijd volledig veilig zijn voor patiënten. De therapeutische dosis BCG wordt bepaald door de resultaten van een Mantoux-test met 2 TE. De omvang van de vaccindosis is omgekeerd evenredig met de ernst van de reactie op tuberculine. Als de patiënt een infiltraat heeft met een diameter van 1 tot 15 mm, begint de behandeling met een meer geconcentreerde BCG-suspensie: 0,1 ml van de derde opeenvolgende 10-voudige verdunning van het vaccin. Met een infiltraat van 16-21 mm wordt 0,1 ml van de vierde opeenvolgende 10-voudige verdunning van het vaccin toegediend. Als de infiltratie meer dan 21 mm is. Vervolgens wordt 0,1 ml van de vijfde opeenvolgende 10-voudige verdunning van het vaccin toegediend. Na vaststelling van de eerste dosis van het vaccin geschikte verdunning van BCG intradermaal geïnjecteerd strikt tussen de middelste en bovenste derde van het buitenoppervlak van de schouder sequentieel toenemende doses als volgt:

1. 0,000001 mg (0,1 ml van de vijfde 10-voudige verdunning van het vaccin);
2. 0,00001 mg (0,1 ml van de vierde 10-voudige verdunning van het vaccin);
3. 0,0001 mg (0,1 ml van de derde 10-voudige verdunning van het vaccin);
4. 0,001 mg (0,1 ml van de tweede 10-voudige verdunning van het vaccin):
5. 0,01 mg (0,1 ml van de eerste 10-voudige verdunning van het vaccin).

Elke volgende injectie wordt 3-4 weken na het vervagen van de reactie op de plaats van de vorige gedaan. In de regel is het voldoende om 3 injecties te doen om het optimale effect te verkrijgen. Het aantal injecties wordt voor elke patiënt afzonderlijk ingesteld.

Indicaties voor recept

• klinische:
  • actieve vormen van longtuberculose met de aanwezigheid van infiltratie en vernietiging van het longweefsel;
  • voornamelijk exsudant type ontstekingsreactie.
• immunologische:
  • lage en medium titers van antilichamen tegen het veroorzakende agens van tuberculose (IgG) in ELISA, ongeacht hun correlatie met het niveau van gevoeligheid voor tuberculine.

Vormvrijgave: vaccin voor tuberculose (BCG) droog voor intradermale toediening - ampullen met 0,5 mg (10 doses) of 1,0 mg (20 doses) van het preparaat, compleet met een oplosmiddel - 0,9% natriumchlorideoplossing.

Interleukine-2 menselijke recombinant

Het structurele en functionele analoog van endogeen IL-2 wordt geïsoleerd uit de cellen van niet-pathogene bakkersgist Saccharomyces cerevisiae. in het genetisch apparaat waarvan het menselijke IL-2-gen is ingebracht. De immunotrope effecten van menselijk IL-2 recombinant (rhyikoleukin) omvatten de reductie van endogene IL-2-synthese door geactiveerde CD4 ^{+ -} en CD8 ⁺ -cellen.

Werkingsmechanisme

• compenseert de deficiëntie van endogeen IL-2;
• beïnvloedt de doelcellen: NK-cellen, T-helpers, cytotoxische T-lymfocyten, B-lymfocyten, monocyten, een factor in de activering van proliferatie en differentiatie;
• regelt de Th1 / Th2-balans;
• Afschaffing van immunologische tolerantie, beschermt geactiveerde T-cellen tegen vroegtijdige dood;
• verricht interactie en regulatie van de mechanismen van aangeboren en verworven immuniteit;
• stimuleert de realisatie van een afhankelijke en antigeen-onafhankelijke immuunrespons, beïnvloedt de cellulaire en humorale eenheden van immuniteit.

Indicaties voor recept

• klinische:
  • destructieve pulmonale tuberculose met prevalentie van exudatieve ontsteking (inclusief veroorzaakt door geneesmiddelresistente stammen van mycobacterium tuberculosis);
  • fibro-cavernous tuberculose van de longen in de fase van een oncontroleerbare progressie van het proces met massale bacteriële afgifte tegen de achtergrond van lopende polychemotherapie;
• immunologische:
  • cellulaire immuniteit deficiëntie (lymfocyten ≤18%, RBTL met PHA ≤50%, RBTL op PPD-L <3%, het produceren van PHA geïnduceerde IL-2 <10,0 U / ml);
  • met een daling van het aantal lymfocyten ≤1200 cellen / ml. Van rijpe T-lymfocyten <55%. Index CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% en PHA-geïnduceerde productie van IL-2 ≤5 U / ml bij patiënten fibrocavernous tuberculose in voorbereiding op een operatie.

Toepassingsprogramma's:

• wanneer vordert, acuut progressieve vormen van longtuberculose (infiltratieve, verspreid; kaasachtige pneumonie): infuus op dag drie keer (500 ml 0,9% natriumchloride, een stabilisator infusiemedium - humaan serumalbumine 10% - 10 ml). De toedieningssnelheid is 10-14 druppels per minuut. Eenmalige dosis 500.000 ME; de gaandosis van 1500.000 ME.
• met progressieve fibreuze-caverneuze pulmonaire tuberculose: een standaard schema (uitwisselingsdosis van 3 miljoen ME) - 1 miljoen ME in 48 uur drie keer; verlengd schema (de beloopslaagdosis van 7 miljoen ME) - de eerste week van 1 miljoen ME in 48 uur drie keer, daarna 1 miljoen ME 2 keer per week gedurende 2 weken.

Vormvrijgave: ampullen van neutraal glas met 0,25 mg (250.000 IE), 0,5 mg (500.000 IU), 1 mg (1.000.000 IE) van een gevriesdroogd preparaat.

Humaan interleukine-1 beta is recombinant

Het medicijn werd verkregen door genetische manipulatie van E. Colli. Menselijk interleukine-1ß is een recombinant (betaleukine) polypeptide met een molecuulgewicht van 18 kDa.

Werkingsmechanisme

• verhoogt de functionele activiteit van neutrofiele granulocyten;
• induceert differentiatie van T-lymfocytvoorlopers;
• verhoogt de IL-2-afhankelijke celproliferatie;
• verhoogt de vorming van antilichamen.

Indicaties voor recept

• klinische:
  • de eerste gedetecteerde longtuberculose van beperkte lengte met prevalentie van een productieve type weefselreactie (met en zonder vernietiging);
  • behoud van de gemiddelde grootte van productieve haarden in het longweefsel en "resterende" holten gedurende 4-5 maanden behandeling, ongeacht de initiële vorm van pulmonale tuberculose;
• immunologische:
  • het aantal lymfocyten ≤18%; RBTL op PPD-L <3% of ≥5%. Met de door PHA geïnduceerde productie van IL-2 binnen de norm (≥10,0 U / ml).

Wijze van toepassing

Aanbrengen in een dosis van 5 ng / kg, oplossen in 500,0 ml 0,9% natriumchloride-oplossing. Voer intraveneus infuus gedurende 3 uur, dagelijks, de cursus - 5 procedures.

Vormafgifte: ampullen (flessen) van neutraal glas met 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) van het gelyofiliseerde preparaat.

Polioksidoniy

Polioksidony - copolymeer van N-hydroxy-1,4-etilenpiperazina en (N-carboxyethyl) -1,4-etilenpiperaziny bromide - fysiologisch actief hoog-moleculaire verbinding hebben uitgesproken immunotropic.

Werkingsmechanisme

• immunomodulator, herstelt en de functie van de drie grote subpopulaties van fagocyten activeert: bewegend weefsel macrofagen, fagocyten bloedcirculatie, vaste fagocyterende reticulo-endotheliale weefsels;
• detoxicant: het vermogen van functionele groepen van polyoxidonium om te interageren met zeer reactieve verbindingen;
• een antioxidant;
• membraanstabilisator.

Het heeft uitgesproken ontgiftingseigenschappen, veroorzaakt geen allergische reacties, wordt goed verdragen door patiënten, is goed gecombineerd met antibiotica, antihistaminica en corticosteroïden; het medicijn wordt gebruikt voor verschillende infectieuze en niet-infectieuze pathologieën. Normalisatie van de immuunstatus bij patiënten met tuberculose met het gebruik van polyoxidonium komt tot uiting in de snelle excretie van de CIC, stimulatie van de eerder verloren functionele activiteit van cellen van de macrofaagverbinding. Polyoxidonium activeert zowel zuurstofafhankelijke als zuurstofafhankelijke mechanismen van bacteriedodende fagocyten. De doelcellen voor polyoxidonium zijn voornamelijk monocyten / macrofagen, neutrofielen en NK-cellen.

Polioksidonija opname in complexe behandeling van patiënten met longtuberculose heeft een sterk klinisch effect, sneller tot uiting door de eliminatie van intoxicatie, te versnellen het proces van resorptie infiltratieve wijzigingen op en sluit de vernietiging van longweefsel. Hierdoor immunotherapie polioksidoniem punt verhoging van het absorptievermogen van monocyten verhoging van het relatieve gehalte van CD3 ⁺ lymfocyten, waardoor de aanvankelijke stijging van de functionele activiteiten van neutrofielen, geëvalueerd chemiluminescente assays. Door de aard van het effect op het immuunsysteem polyoxidonium het een echte immunomodulator: Verbetert verlaagde en verhoogde tarieven vermindert neutrofielen functionele activiteit, zonder de immunologische parameters ongewijzigd.

Indicaties voor gebruik bij patiënten met respiratoire tuberculose

• klinische:
  • actieve tuberculose van de longen met de aanwezigheid van algemene intoxicatie van het lichaam, infiltratie, vernietiging van het longweefsel, progressieve en acute progressieve vormen van longtuberculose.

Indicaties voor endobronchiale toediening van polyoxidonium:

• bronchiale tuberculose, destructieve vormen van longtuberculose;
• immunologische:
  • Hoge gehalten van IgA in het serum (400 mg / dl of hoger), hoge niveaus van spontane luminol-afhankelijke chemiluminescentie (L3XL) (30 mV / min), lage spontane LZXL (1,5 mV / min of minder), een lage relatieve abundantie van lymfocyten perifeer bloed (20% en lager).

Wijze van toepassing

Intramusculaire en endobronchiale (ultrasone inhalatie) toediening van polyoxidonium bij 6 mg tweemaal per week - 10 injecties gedurende 5 weken.

Vormvrijgave: ampullen met neutraal glas, die 0,006 g polyoxidonium bevatten.

Interferon leukocyten mens

Is een complexe natuurlijke interferon-α en andere cytokinen van de eerste fase van de immuunreactie (IL-1, IL-6, IL-8 en IL-12, TNF-α, factoren remming van macrofaag migratie en leukocyten) in hun natuurlijke verhouding immunomodulerende, ontstekingsremmende en ontgiftende werking.

Werkingsmechanisme

• normalisatie van fagocytische functie en activiteit van B-lymfocyten;
• stimulerende effecten op T-cel immuniteit preferentiële activering van T-helpercellen van het eerste type: activatie van lymfocyten uit zich door stimulatie van T-lymfocyten differentiatie, normalisatie van de verhouding van CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulering van de lymfoide infiltratie van inflammatoire foci;
• activering van alle parameters van fagocytose: dodende functie, aantal fagocytische cellen en hun activiteit;
• normalisatie van hematologische parameters (eliminatie van leukocytose, leukopenie, normalisatie van het aantal bloedplaatjes, lymfocyten, neutrofielen, erytrocyten).

Het opnemen van het medicijn in de complexe therapie van tuberculosepatiënten helpt de regressie van symptomen van intoxicatie te versnellen en de tolerantie van geneesmiddelen tegen tuberculose te verbeteren.

Indicaties voor recept

• klinische:
  • de nieuw gediagnosticeerde vormen van actieve longtuberculose zijn beperkt en vaak; voornamelijk exsudant type ontstekingsreactie.
• immunologische:
  • stimulerend effect van leukinferon op de fagocytische activiteit van polymorfonucleaire leukocyten in een in vitro test , in een klinische bloedtest - veranderingen in de leukocytenformule.

Wijze van toepassing

Intramusculaire, endobronchiale injectie (ultrasone inhalatie), evenals een combinatie van toedieningsroutes. Eenmalige dosis 10.000 ME; kuur dosis van 100.000-160000 ME. Misschien intrapleurale, endolymfatische en endobronchiale (met endoscopisch onderzoek) toediening van geneesmiddelen. De minimale behandelingsduur is 3-4 weken, maar langere kuren (3-6 maanden of meer) zijn wenselijk totdat een stabiele remissie wordt bereikt.

Vormvrijgave: ampullen met neutraal glas, bevattende 10 duizend ME door interferon-α.

Likopid

Likopid (glucosaminylmuramyl dipeptide) is een medicijn van de muramylpeptide-serie, die immunotrope activiteit heeft. Door chemische structuur is dit N-acetyl-lglucosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamine. Het medicijn heeft een veelzijdig effect op het menselijke immuunsysteem, stimuleert de ontwikkeling van zowel cellulaire als humorale immuunrespons, stimuleert de leukopoëse, heeft anti-infectie en antitumoractiviteit. Likopid - een synthetische analoog van de celwandcomponent van alle bacteriën, die immunomodulerende eigenschappen heeft uitgesproken.

Werkingsmechanisme

Het belangrijkste punt van toediening van lycopeen in het lichaam zijn cellen van het monocyten-macrofaagsysteem, activering die de lycopide verhoogt:

• activiteit van lysosomale enzymen:
• vorming van reactieve zuurstofspecies;
• absorptie en doding van microben;
• cytotoxische eigenschappen met betrekking tot met virus geïnfecteerde en tumorcellen;
• de expressie van HLA-DR-antigenen;
• synthese van cytokines: IL-1,. TNF, koloniestimulerende factor, IFN-y.

Het immunologische effect van de opname van lycopeen in de complexe therapie van tuberculosepatiënten komt tot uiting in een toename van het totale aantal T-lymfocyten. Verhoogde absorptie en bactericide functies van fagocyten. Het klinische effect van immunotherapie licopid bij patiënten met longtuberculose wordt gekenmerkt door de versnelling van de eliminatieprocessen intoxicatie resorptie infiltratieve veranderingen en sluit de vernietiging van longweefsel, en bacteriologische in een kortere tijd.

Indicaties voor recept

• klinische:
  • de nieuw gediagnosticeerde en chronische vormen van longtuberculose, waaronder wijdverspreide infiltratieve tuberculose, caseuze pneumonie, de progressie van chronische vormen van tuberculose;
  • vormen van longtuberculose met intoxicatie, de prevalentie van vernietiging, vernietiging van het longweefsel, massale bacteriële afgifte;
  • met vertraagde klinische en radiologische regressie van tuberculose veranderingen in de longen;
  • wanneer tuberculose wordt gecombineerd met inflammatoire niet-specifieke ademhalingsaandoeningen;
• immunologische:
  • afname van de absorptie en bactericide functies van fagocyten; afname van het aantal en de functionele activiteit van T-lymfocyten en hun subpopulaties;
  • onbalans van helpers en cytotoxische lymfocyten met normaal T-celgehalte.

Wijze van toepassing

• vormen met beperkte respiratoire tuberculose optreden bij slechte uitstrijkje, zonder degradatie of met een kleine holte in het longweefsel verval en uitgestelde laesie regressie - 1-2 van 1 tablet (10 mg) werden gevast gedurende 10 opeenvolgende dagen. Pauzes tussen de gangen gedurende 2 weken;
• met uitgebreide, wijdverspreide vormen van tuberculose van het ademhalingssysteem - 1 tablet (10 mg) in de ochtend op een lege maag gedurende 10 opeenvolgende dagen in twee gangen;
• met chronische vormen van tuberculose - 3 kuren van 10 mg 's ochtends op een lege maag gedurende 10 opeenvolgende dagen met pauzes van 2 weken.

Vorm release: tabletten van 10 stuks in een blister in twee doseringen - 1 mg en 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis- (gamma- L-glutamyl) -L-cysteïne-glycine bis dinatriumzout - verwijst naar een subgroep van laag gewicht immunomodulator molecuulgewicht. De drug behoort tot een nieuwe klasse van geneesmiddelen - tiopoetinam die intracellulaire processen van thiol uitwisseling moduleren, dragen bij aan de opening van het cytokine-systeem, activatie van fagocytose en verhoging van de activiteit van weefsel macrofagen. Als een structurele analoog van geoxideerd glutathion heeft glutoxim een hoge biologische beschikbaarheid. Een aantal onderzoekers heeft aangetoond hoog rendement glutoksima zowel profylaxe en behandeling van secundaire immuundeficiëntie aandoeningen geassocieerd met straling, chemische en infectieuze factoren, acute en chronische virale hepatitis B en C, en met postoperatieve complicaties.

Onder de omstandigheden van het experiment bevestigd dat het mechanisme van de therapeutische werking van essentiële glutoksima heeft een positief effect op de functionele activiteit van peritoneale macrofagen: Een stimulering van de absorptie en spijsvertering vermogen, alsmede de productie van superoxide radicalen.

Werkingsmechanisme

• beïnvloedt het oxidatie-reductiemetabolisme van de cel;
• stimuleert de endogene productie van cytokinen en homoepoietische factoren, waaronder IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoëtine;
• reproduceert de effecten van IL-2 door de expressie van zijn receptoren;
• heeft een gedifferentieerd effect op normale (stimulatie van proliferatie en differentiatie) en getransformeerde (inductie van apoptose) cellen;
• produceert een systemisch cytoprotectief effect.

Klinische werkzaamheid glutoksima bij patiënten met longtuberculose geopenbaard vermindering van wat de verwijdering van intoxicatie, normalisering van bloedbeeld (herstelt in perifeer bloed neutrofielen, monocyten en lymfocyten) en sputum van patiënten - MbT. Draaien glutoksima tuberculosis complex behandeling maakt het mogelijk een meer uitgesproken resorptie infiltratieve veranderingen in longweefsel en perifocal perikavitarnoy infiltratie foci verkleinen, gedeeltelijke regressie-pneumonic kaashaarden bereiken.

Wijze van toepassing

Bij de complexe behandeling van tuberculose wordt glutoxim dagelijks, in een dagelijkse dosis van 60 mg (30 mg 2 maal per dag), intraveneus of intramusculair gedurende 2 maanden gebruikt. Nadat de overgang van een specifieke ontsteking naar de productieve fase 1-2 keer per dag 3 maal per week intramusculair is voorgeschreven bij een dagelijkse dosis van 10-20 mg gedurende 1-2 maanden.

Vorm release: injectie voor 1% en 0,5% (1 ml ampullen en 2 ml).

Derinat

Derinat (natriumzout van een 2-helix sterk gezuiverd gedepolymeriseerd natief deoxyribonucleïnezuur met laag molecuulgewicht) heeft antioxiderende en membraanstabiliserende eigenschappen, ontgiftende werking.

Immunotropisch effect manifesteert zich:

• een toename van het aantal lymfocyten (T-lymfocyten: een toename in het aantal en percentage volwassen lymfocyten, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-cellen, een toename van het aantal NK-cellen);
• herstel van bactericide activiteit van leukocyten;
• invloed op humorale factoren (complementactivatie, afname of toename van CEC, toename van het aantal totale en geactiveerde B-lymfocyten):
• invloed op fagocytose (toename van de adhesie, toename van het aantal en de activiteit van neutrofielen en macrofagen).

Het gebruik van derinata in de complexe therapie van pulmonale tuberculose verhoogt de immunoregulatorische index (Th1 / Th2), vermindert de negatieve impact van de gebruikte anti-tbc-geneesmiddelen en verbetert de algehele klinische toestand van patiënten.

Wijze van toepassing

Als onderdeel van een complexe therapie, wordt Derinat intramusculair gebruikt (van 5 tot 10 injecties per kuur). De eerste 5 injecties worden dagelijks uitgevoerd, de volgende 5 injecties - na 48 uur.

Vorm release: injectie voor 1,5% (ampullen van 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dihydrochloride-2,7-bis [2 (diethylamino) ethoxy] fluoreen-9-on-dihydrochloride) - orale laagmoleculaire synthetische induceerder van endogeen IFN-γ, een direct antiviraal effect.

Werkingsmechanisme

• herstelt de verhouding van T-helpers / T-suppressors;
• verhoogt de activiteit van natuurlijke moordenaars;
• normaliseert de humorale immuunrespons;
• regelt pro en contra inflammatoire cytokines.

Klinisch effect bij patiënten met longtuberculose manifesteert zich sneller uitscheiding van klinische manifestaties, vaker stoppen met bacteriële afgifte, meer frequente sluiting van vernietiging van longweefsel.

Wijze van toepassing

In de eerste 2 dagen tot 0,25 g, daarna tot 0,125 g om de andere dag, voor een kuur van 20 tabletten.

Vorm release: tabletten van 0,125 gram en 0,06 gram, bedekt met een schaal.

Levamizol

Levamisole is een synthetische immunomodulator.

Werkingsmechanisme

• versnelt de differentiatie en rijping van T-lymfocyten;
• stimuleert de functie van rijpe T-lymfocyten;
• verhoogt de activiteit van natuurlijke moordenaars, macrofagen, T-suppressors;
• stimuleert de vorming van interferon, activeert lymfocyten;
• stimuleert selectief cellulaire immuniteit (imitatie van de werking van het thymushormoon);
• stimuleert de functie van lymfocyten ongeacht hun rol in de immuunrespons:
• verhoogt de productie van lymfocyten door lymfocyten (een factor die de migratie van lymfocyten remt, en een factor die macrofagen activeert);
• beïnvloedt de functionele toestand van macrofagen - verhoogt hun antigeenpresenterende functie en fagocytische activiteit van mononucleaire fagocyten;
• herstelt verstoringen van cellulaire immuniteit en interactie van T- en B-lymfocyten; niet zozeer het niveau van T- of B-lymfocyten verandert, hoeveel het aantal inactieve lymfocyten vermindert;
• remt de vorming van immuuncomplexen en antilichamen.

Verhoogt de immunologische reacties niet boven normale niveaus.

Wijze van toepassing

Binnen voor 100 mg of 150 mg per dag eenmaal 3 keer per week gedurende 8 weken.

Product: 1 tablet (150 mg) per verpakking.

Methyluracil

Methyluracil is een synthetische (chemisch zuivere) stof die een overheersend effect heeft op niet-specifieke verdedigingsfactoren.

Werkingsmechanisme

• versnelt de processen van cellulaire regeneratie;
• stimuleert cellulaire en humorale afweerfactoren;
• heeft immunostimulerende en ontstekingsremmende werking:
• is een stimulator van leukopoëse;
• heeft anabole en anti-katabolische activiteit.

Dosering en toediening

Volwassenen 0,5 g 4 keer per dag tijdens en na de maaltijd.

Product: tabletten van 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Fysieke behandelmethoden voor tuberculose

Ondanks het grote belang en de duidelijke effectiviteit van moderne therapieën voor chemotherapie, worden fysische methoden nog steeds veel gebruikt in de phthisiopulmonologie en blijven ze een belangrijke reserve voor het verhogen van de effectiviteit van de behandeling van tuberculose. Fysische factoren als een component van pathogenetische invloed zijn geen alternatief met betrekking tot medicamenteuze therapie, ze vervangen het niet, maar vullen de mogelijkheden van antibacteriële middelen aan en versterken ze.

Voldoende klinische situatie het gebruik van fysiotherapie factoren stimuleert het herstel van longweefsel, versnelt de regressie van tuberculose ontsteking die vermindering timing sluiting en vernietiging holten manifesteert bacteriologische en bepaalt niet alleen de klinische maar ook de rendabiliteit van de werkwijze om de duur van behandelingsprogramma. Tegelijkertijd moet worden benadrukt dat de onvoorwaardelijke gebruik van fysieke factoren in de behandeling van patiënten kan gevaarlijk zijn, zoals de benoeming van het stimuleren van methoden voor de operatie of chemotherapie ineffectief.

Het doel van fysiotherapie moet worden voorafgegaan door een gedetailleerde analyse van de aard van het verloop van een specifiek proces. In dit geval zou u moeten overwegen:

• klinische vorm van het proces;
• type weefselreactie (exsudatief, proliferatief);
• lokalisatie en lengte van het proces;
• leeftijd en aanpassingsvermogen van de patiënt;
• aanwezigheid en ernst van gelijktijdige pathologie.

Indicaties voor het gebruik van fysieke factoren tegen de achtergrond van gestandaardiseerde chemotherapie zijn alle klinische vormen van nieuw gediagnosticeerde actieve tuberculose van ademhalingsorganen, maar hun doel is het meest geschikt.

• bij het wijdverspreide (meer dan 1 segment) of vergezeld van klinische vertoningsvormen na het begin van adequate chemotherapie en vermindering van symptomen van intoxicatie;
• met vertraagde regressie van specifieke ontsteking;
• met het behoud van destructieve veranderingen in de longen;
• met gelijktijdig broncho-obstructief syndroom, de aanwezigheid van "geblokkeerde" cavernes.

Contra-indicaties voor het gebruik van alle fysieke methoden

Algemene contra-indicaties:

• hypertensieve ziekte II-III stadia, met frequente crises;
• ischemische ziekte van III-IV functionele klassen, levensbedreigende ritmestoornissen;
• de aanwezigheid van kwaadaardige en goedaardige neoplasmata (uteriene myoma, prostaatadenoom, mastopathie, endometriose, lipomatose, neurofibromatose);
• gedecompenseerde stoornissen van de bloedsomloop, ademhaling, bloedcoagulatie, andere elementaire levensondersteunende systemen;
• zwangerschap;
• individuele intolerantie voor de factor.

Contra-indicaties veroorzaakt door het tuberculoseproces:

• progressie van een specifieke ontsteking in de vorm van koorts, een toename van het intoxicatiesyndroom, een toename van infiltratieve veranderingen en het verschijnen van nieuwe holtes van vernietiging;
• ontoereikende antibioticatherapie als gevolg van intolerantie voor chemotherapie of multidrugresistentie van de mycobacteriële populatie;
• hemoptysis of pulmonaire hemorragie.

Bovendien zijn er voor elk van de fysieke factoren specifieke beperkingen aan de toepassing, waarvan de gegevens worden gegeven in de beschrijving van de methode.

Kenmerken van de belangrijkste fysieke factoren van behandeling

Alle fysieke factoren die worden gebruikt in het complex van therapeutische effecten bij tuberculose, afhankelijk van de aard van het therapeutisch effect, kunnen worden onderverdeeld in drie groepen met een zekere mate van conventionaliteit.

De eerste groep omvat fysieke factoren, die voornamelijk ontstekingsremmend zijn. Inclusief tuberculostatische en hyposensibiliserende effecten. De behandelingsmethoden op basis daarvan dragen ook bij aan het verhogen van de concentratie van antibacteriële geneesmiddelen in de inflammatoire focus, activering van lokale beschermende weefselreacties. De belangrijkste vertegenwoordigers van deze groep zijn: blootstelling aan elektromagnetische straling van het ultrahoog frequentiebereik (UHF-therapie). Extreem hoogfrequent (millimeter) bereik (EHF-therapie), evenals gecombineerde fysieke en medicamenteuze effecten - inhalatietherapie, elektroforese. Ze worden voorgeschreven in de beginfase van longtuberculose met voornamelijk exsudatieve-necrotische ontsteking.

De tweede groep factoren omvat ultrageluid, laser en magnetotherapie, die bijdragen aan de resorptie van het tuberculoseproces, waardoor het vermogen van weefsels om te regenereren en te herstellen, versnelling van de haartransplantatie en fistelgenezing wordt verhoogd. Deze groep factoren wordt 2-3 maanden vanaf het begin van hoogwaardige chemotherapie gebruikt. Gedurende deze periode ondergaat het specifieke proces in het pulmonaire parenchym een omgekeerde ontwikkeling. Er is een resorptie van infiltratieve veranderingen, littekens van de holtes van vernietiging, fibrose van de haarden. De toepassing van fysieke factoren van de tweede groep maakt het mogelijk om deze processen te versnellen. Bovendien lijken de multicomponent klinische effecten van laser- en magneto-lasertherapie verschillend te zijn en in veel opzichten een unieke biostimulerende en adaptogene werking. Bevordering van stabilisatie van homeostase en activering van de natuurlijke beschermende mechanismen van het lichaam van de patiënt. Fysiotherapeutische methoden van de tweede groep zijn het meest effectief in de periode van de verandering van exsudatief-necrotisch type ontstekingsweefselreactie tot proliferatief.

De derde groep van fysieke factoren helpt bij het minimaliseren van residuele tuberculosewijzigingen en het volledig functioneel herstel van beschadigd longweefsel in omstandigheden van geleidelijke verzwakking van de activiteit van de productieve fase van een specifieke ontsteking. De belangrijkste taken in het laatste stadium zijn preventie van overmatige vorming van fibreus weefsel, resorptie van verklevingen en littekens, verhoogde activiteit van het metabolisme, verbetering van de microcirculatie en trofisch weefsel van het longweefsel. De belangrijkste vertegenwoordiger van deze groep is de blootstelling aan ultrahoge frequentie elektromagnetische velden - microgolftherapie.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Methoden voor extracorporale hemocorrectie bij tuberculose

Extracorporale hemocorrection basis van het verwijderen van toxische stoffen uit het bloed of bloed- perfusie via diverse adsorbentia (hemosorbtion), of ten koste van verwijdering, samen met een deel van het plasma (plasmaferese). Wanneer hemosorption voordeel verwijderd middel- en toxische metabolieten, terwijl bij plasmaferese met plasma deel bieden bovendien evacueren laagmoleculaire toxische producten en een aantal elektrochemisch inerte verbindingen niet geadsorbeerd op Hemosorbents. Dit dient als een vereiste voor het gecombineerde gebruik van deze methoden voor extracorporale bloedverwerking. Daarmee ook de correctiefactoren verzwarende het hoofdproces van de longen en pleurale holte en de effectiviteit van de behandeling te verminderen endogene intoxicatie, toxische en allergische reacties op anti-tuberculose en andere geneesmiddelen, verminderde leverfunctie, nierfalen, alsook het klinisch verloop van comorbiditeiten verbeteren (bronchiale astma, diabetes mellitus).

Getuigenis

Toepassingen van extracorporaal bloed correctie tuberculosepatiënten respiratoire getoond met onvoldoende effectiviteit van de gecombineerde behandeling van tuberculose of onmogelijkheid om de werkwijze van deze behandeling, veroorzaakt door de volgende factoren (indien onvoldoende correctie met gebruikelijke werkwijzen):

• endogene intoxicatiesyndroom veroorzaakt door de aanwezigheid van een specifiek proces of specifieke long etterige proces in de borstholte, door gelijktijdige longtuberculose of pleurale ziekte nontubercular etiologie, acute purulente ziekten van andere organen:
• toxische en allergische reacties op tuberculose en andere medicijnen, voedsel- en huishoudelijke allergieën die het moeilijk maken om het hoofdproces te behandelen;
• schendingen van de leverfunctie van verschillende genese (medicamenteuze toxische-allergische hepatitis, de gevolgen van infectieuze hepatitis, enz.), resistent tegen hepatotrope therapie;
• nierfalen (acuut en chronisch), vanwege de aanwezigheid van een combinatie van tuberculose van de longen en nieren, langdurige tuberculeuze intoxicatie, toxische effecten van anti-tbc-medicijnen en andere oorzaken;
• comorbiditeiten voor bij patiënten met respiratoire tuberculose en belastend voor een specifiek proces, - astma en diabetes mellitus (vooral wanneer het wordt gecompliceerd door de ontwikkeling stromingsfenomenen polyneuropathie, retinopathie, angiopathie, etc.).

Contra

Contra-indicaties voor de werking van extracorporale hemocorrectie vallen samen met de algemene contra-indicaties voor het gebruik van grote doses heparine. Bovendien is de uitgedrukte arteriële hypo- of hypertensie, de agonale toestand van de patiënt, een contra-indicatie voor hemoperfusie.

[70], [71]

Technologie van de methode

Bij gebruik van extracorporale werkwijzen hemocorrection routinematig bereid tuberculosepatiënten respiratoire hemoperfusie moeten worden gericht aan het voorkomen en elimineren van de oorspronkelijke hypovolemie, veranderingen in bloedreologie correctie water elektrolyt onbalans, eiwittekort, bloedarmoede en andere verschuivingen homeostase bij afwezigheid van oorzaken van deze aandoeningen met de factor die de reden was voor de toepassing van deze methoden voor bloedverwerking.

Hemosorptie bij patiënten met respiratoire tuberculose moet worden uitgevoerd volgens een standaardschema dat een maximaal klinisch effect garandeert en het risico op complicaties tijdens de procedure minimaliseert. Het extracorporale circuit moet één sorptiekolom bevatten. Hemocarperfusie moet worden uitgevoerd door de veno-veneuze methode onder omstandigheden van tijdelijke hemodilutie. Heparinisatie is algemeen, met een snelheid van 250 eenheden / kg lichaamsgewicht. De bloedstroomsnelheid mag niet hoger zijn dan 70-80 ml / min, terwijl de duur van de procedure voldoende moet zijn voor bloedperfusie in een volume van 1 tot 1,5 maal het volume circulerend bloed.

De techniek van het uitvoeren van plasmaferese wordt bepaald door de apparatuur waarover de gebruiker beschikt. Wanneer hardware centrifugatie (zwaartekracht) plasmaferese voor het verwijderen van plasma uit bloed of bloed wordt gecentrifugeerd in speciale containers, zoals "bloedzakken" banen (plasmaferese) in gekoelde centrifuge of scheider in verschillende trappen continu stromende (continue plasmaferese). Vasculaire toegang wordt uitgevoerd door katheterisatie van één perifere of centrale ader. De heparinisatie is algemeen, met een snelheid van 200 E / kg lichaamsgewicht.

Filtratie met plasmafilters plasmaferese (plasma filtratie) uitgevoerd door het blok-PF 0,5 inrichtingen pompen FC-3.5 mogen pompen of andere speciale roller bloed fractioneerinrichting buitenlandse ondernemingen (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). Bloedperfusie moet worden uitgevoerd door de veno-veneuze methode tegen een achtergrond van tijdelijke hemodilutie. Heparinisatie totaal, tot 300 eenheden / kg. Binnenlandse membraan plasmafilter PFM (St. Van "Optics") kunnen in een enkele naald bezapparatny plasmaferese membraan onder invloed van alleen de zwaartekracht met een speciaal leidingsysteem. Bij het uitvoeren van centrifugale filtratie hardware of plasma plasmaferese bij patiënten met respiratoire tuberculose in een sessie geëvacueerd tot 1 liter plasma die vervanging met 0,9% natriumchloride, rheopolyglucin, en in sommige gevallen de natieve plasma wordt uitgevoerd.

De noodzaak van herhaalde extracorporale operaties en de duur van intervallen tussen elke patiënt worden vastgesteld strikt individueel rekening houdend met de klinische werkzaamheid van de voorgaande hemosorption of plasmaferese en dynamica van laboratoriumparameters, de duur van het handhaven van een positief klinisch effect tactieken verdere combinatiebehandeling (voortzetting van de conservatieve therapie of voorbereiding op een operatie). Er moet ook rekening houden met de beperkte capaciteit van frequente plasmaferese exfusion aanzienlijke hoeveelheid plasma bij patiënten met ernstige tuberculose originele disprotennemiey. Als de effectiviteit van een van de extracorporeale hemocorrectie-methoden onvoldoende is, wordt een gecombineerd schema van hemosorptie en plasmaferese aanbevolen. In dit geval wisselen hemosorptie en plasmaferese (in elke variant van de methode) gedurende 3-4 weken af. Intervallen tussen procedures zijn 4-6 dagen.

Complicaties

De meest voorkomende complicaties van extracorporaal bloed correctie operaties pyrogene reacties (rillingen, spierpijn en spasmen, hyperthermie) en hemodynamische stoornis (kollaptoidnye reactie). Met de ontwikkeling van complicaties stoppen geleidende extracorporale operaties en treft passende indicaties symptomatische therapie: het toedienen van antihistaminica trimeperedina, soms 30-60 mg prednison, infusen, enz plazmozameshchath.

Van de technische complicaties moet worden geïsoleerd trombose van de extracorporale circuit en de drukverlaging. Bij dergelijke situaties onmiddellijk worden gestopt en de perfusie van bloed naar de extracorporale bewerking uitvoeren omdat de handhaving in dergelijke omstandigheden kan resulteren in de ontwikkeling van trombose, embolie of luchtembolie in de pulmonaire arteriële systeem. De maximale standaardisatie van de procedure, zorgvuldige voorbereiding van de extracorporale contour, monitorbewaking, geletterdheid van medisch personeel kan de kans op complicaties en hun aantal drastisch verminderen.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Resultaten van het gebruik van de methode

Het gebruik van extracorporale hemocorrectie methoden bij patiënten met respiratoire tuberculose maakt het mogelijk om de meeste verstoorde parameters van de homeostase te corrigeren. Let op de positieve dynamiek van indicatoren die de staat van het myocard en de centrale hemodynamica, lever en nieren weerspiegelen; verminderde beademingsstoornissen (voornamelijk geassocieerd met obstructieve veranderingen); verbetert de microcirculatie in de longen: vermindert de toxiciteit van bloedserum; gecorrigeerde hypokaliëmie, de parameters van peroxide-homeostase, verschuivingen in de zuur-base-toestand en gassamenstelling van het bloed. Bovendien is het immunomodulerende effect manifesteert zich met betrekking tot de factoren van cellulaire en humorale immuniteit, verhoogde metabolische activiteit van fagocyten (monocyten en neutrofielen) en bloed bacteriostatische activiteit tegen Mycobacterium tuberculosis.

Applicatie methoden hemosorption plasmaferese en creëert een gunstige achtergrond voor het hoofdgerecht van anti-TB behandeling in ftizioterapevticheskoy kliniek maakt behandeling met chirurgische methoden, het uitbreiden van de grenzen van bruikbaarheid. Positief klinisch effect kan worden verkregen in meer dan 90% van de waarnemingen en een stabiele correctie van verschillende factoren die het verloop van het hoofdproces verergerden en het moeilijk maakten om het te behandelen - in 75%.