Behandeling van tuberculose

De behandeling van tuberculose heeft bepaalde doelen: het elimineren van de klinische symptomen van tuberculose en het blijvend genezen van de tuberculeuze veranderingen, waarbij de arbeidsgeschiktheid en de sociale status van de patiënt worden hersteld.

Criteria voor de effectiviteit van de behandeling van patiënten met tuberculose:

• verdwijnen van klinische en laboratoriumtekenen van tuberculeuze ontsteking:
• aanhoudende stopzetting van de bacteriële uitscheiding, bevestigd door microscopische en bacteriologische studies;
• regressie van radiologische manifestaties van tuberculose (focaal, infiltratief, destructief);
• herstel van functionele mogelijkheden en werkvermogen.

Recentelijk zijn er pogingen gedaan om het concept 'kwaliteit van leven' te gebruiken om de effectiviteit van tuberculosebehandeling te beoordelen. Dit concept is vrij gebruikelijk en heeft bij diverse ziekten praktische waarde bewezen.

De behandeling van tuberculose moet integraal worden uitgevoerd tegen de achtergrond van een hygiënisch dieet. De belangrijkste onderdelen van de behandeling van tuberculosepatiënten zijn chemotherapie, chirurgische behandeling, pathogenetische behandeling en collapstherapie.

Chemotherapie (etiotrope antituberculosebehandeling) is het hoofdbestanddeel van de tuberculosebehandeling. Antituberculosetherapie moet noodzakelijkerwijs gecombineerd worden ("polychemotherapie"), d.w.z. dat meerdere antituberculosemiddelen gedurende een voldoende lange periode gelijktijdig worden gebruikt.

Chirurgische behandeling van tuberculose van de luchtwegen wordt uitgevoerd op basis van indicaties, zowel bij recent gediagnosticeerde patiënten als bij patiënten die lijden aan chronische vormen van tuberculose. Deze indicaties worden bepaald op basis van de ontwikkeling van complicaties van tuberculose, de aanwezigheid van resistente mycobacteriën en intolerantie voor tuberculosebestrijdende middelen. Chirurgische behandeling van tuberculose is de belangrijkste component van de therapie voor chronische vormen van tuberculose die niet vatbaar zijn voor conventionele therapeutische behandeling.

Pathogenetische behandeling van tuberculose heeft een ontstekingsremmende en antihypoxische werking, voorkomt de ontwikkeling van toxische en allergische effecten van tuberculosebestrijdende middelen en stimuleert herstelprocessen. Het gebruik van pathogene middelen moet overeenkomen met de stadia van het tuberculoseproces en de fasen van etiotrope tuberculosebestrijdende therapie.

De inhoud van de behandeling is gebaseerd op standaarden, behandelregimes voor specifieke patiëntengroepen, rekening houdend met de vorm en fase van het tuberculoseproces. Binnen deze standaarden wordt de behandeling geïndividualiseerd, rekening houdend met de kenmerken van de dynamiek van de ziekte, de gevoeligheid van de ziekteverwekker, de farmacokinetiek van de gebruikte geneesmiddelen en hun interacties, de tolerantie voor geneesmiddelen en de aanwezigheid van achtergrond- en bijkomende ziekten. Dit principe maakt het mogelijk om de standaardbehandeling van de ziekte te combineren met de individuele behandeltactieken van de patiënt.

De behandeling van tuberculose wordt uitgevoerd onder toezicht van een tuberculosearts, die verantwoordelijk is voor de juistheid en effectiviteit van de behandeling.

De volledige behandeling van tuberculosepatiënten, of de afzonderlijke stadia ervan, kan plaatsvinden in een ziekenhuis met een 24-uurs- of dagverblijf, in een sanatorium of in een poliklinische setting. De organisatorische vorm van de behandeling wordt bepaald op basis van de ernst van de ziekte, het epidemische risico van de patiënt, zijn materiële en leefomstandigheden, zijn psychologische kenmerken, de mate van sociale aanpassing en de lokale omstandigheden.

Ongeacht de organisatievorm moeten er eisen worden gesteld aan de behandelstandaard en de controle op de uitvoering ervan. Ook moet er continuïteit zijn tussen medische instellingen bij het veranderen van de organisatievorm van behandeling naar een andere.

Het behandelresultaat wordt beoordeeld aan de hand van alle effectiviteitscriteria en de bijbehorende documentatie wordt opgesteld. De effectiviteit van de tuberculosebehandeling wordt bewaakt door de hoogste anti-tuberculose-instelling.

Om de effectiviteit van elke chemotherapiekuur te beoordelen, is een driemaandelijkse cohortanalyse met behulp van standaarddefinities voor uitkomsten nodig.

Om een individuele complexe chemotherapie te selecteren, moet niet alleen rekening worden gehouden met de klinische vorm, de prevalentie van tuberculose, de gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis voor geneesmiddelen en gelijktijdige ziekten, maar ook met de kenmerken van de interactie van tuberculosebestrijdende geneesmiddelen op microbiologisch en farmacokinetisch niveau.

Anti-tuberculose medicijnen

Antituberculosemiddelen worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen. De eerste groep omvat isoniazide, rifampicine, ethambutol, pyrazinamide en streptomycine. Ze worden essentiële of eerstelijnsgeneesmiddelen genoemd. Deze geneesmiddelen worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van patiënten bij wie voor het eerst tuberculose is vastgesteld en de ziekteverwekker gevoelig is voor deze geneesmiddelen. Tweedelijnsgeneesmiddelen omvatten prothionamide, ethionamide, rifabutine, aminosalicylzuur, cycloserine en fluorochinolonen: ofloxacine, lomefloxacine, levofloxacine, kanamycine en capreomycine. Tweedelijnsgeneesmiddelen worden reservegeneesmiddelen genoemd. Ze worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met tuberculose wanneer de ziekteverwekker resistent is tegen eerstelijnsgeneesmiddelen of wanneer deze geneesmiddelen intolerant zijn. Momenteel, vanwege de verergering van tuberculose. Gezien de toename van resistentie bij Mycobacterium tuberculosis, zouden beide groepen antituberculosemiddelen als essentieel en noodzakelijk moeten worden beschouwd.

Eerstelijnsgeneesmiddelen

• Isoniazide
• Rifampicine
• Pyrazinamide
• Ethambutol
• Streptomycin

Tweedelijns medicijnen

• Kanamycine (amikacine)
• Ethionamide (prothionamide)
• Cycloserine
• Capreomycin
• Aminosalicylzuur
• Fluorochinolonen

3e radioactieve drugs*

• Claritromycine
• Amoxicilline + clavulaanzuur
• Clofazimine
• Linezolid

* Er is geen bewijs voor het gebruik ervan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Combinatiemedicijnen tegen tuberculose

Gecombineerde antituberculosemiddelen zijn toedieningsvormen met twee, drie, vier en vijf componenten met vaste doses van de afzonderlijke stoffen. Gecombineerde geneesmiddelen doen qua werking niet onder voor hun componenten wanneer ze afzonderlijk worden gebruikt. Gecombineerde geneesmiddelen bieden een betrouwbaardere controle over de medicijninname, verminderen het risico op overdosering van afzonderlijke antituberculosemiddelen en zijn geschikt voor gebruik in ziekenhuizen en, met name, poliklinische settings, en voor chemoprofylaxe van tuberculose. Aan de andere kant kunnen ze de mogelijkheden voor individuele therapie beperken vanwege intolerantie voor afzonderlijke antituberculosemiddelen en resistentie van Mycobacterium tuberculosis.

De vergelijkbaarheid van farmacokinetische parameters en dosisaffiniteit van combinatiegeneesmiddelen met afzonderlijk voorgeschreven antituberculosemiddelen zijn bewezen. De middelen worden zowel in het acute proces als in de follow-upfase gebruikt. Gecombineerde antituberculosemiddelen worden voornamelijk gebruikt bij de behandeling van nieuw gediagnosticeerde geneesmiddelgevoelige tuberculose. Uitzonderingen zijn lomecomb en prothiocomb, die kunnen worden gebruikt bij matige resistentie tegen isoniazide en rifampicine. De aanwezigheid van lomefloxacine maakt het mogelijk de effectiviteit van de behandeling te verhogen bij het progressieve beloop van tuberculose, met de toevoeging van niet-specifieke flora. De aard van de bijwerkingen van combinatiegeneesmiddelen is identiek aan de bijwerkingen van individuele antituberculosemiddelen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chemotherapie voor tuberculose

Chemotherapie voor tuberculose is een etiotrope (specifieke) behandeling van tuberculose, gericht op het vernietigen van de mycobacteriële populatie (bactericide werking) of het onderdrukken van de voortplanting ervan (bacteriostatische werking). Chemotherapie neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van patiënten met tuberculose.

De belangrijkste principes van chemotherapie bij tuberculose: het gebruik van wetenschappelijk bewezen en in Rusland goedgekeurde antituberculosemiddelen, complexiteit, continuïteit, adequate therapieduur en de beheersing ervan. In Rusland en in het buitenland is uitgebreide ervaring opgedaan met het gebruik van antituberculosemiddelen, wat de ontwikkeling van de belangrijkste principes van chemotherapie bij tuberculosepatiënten mogelijk heeft gemaakt. Binnenlandse tuberculoseartsen hebben chemotherapie altijd in combinatie met andere behandelmethoden gebruikt.

De effectiviteit van chemotherapie is altijd vanuit een klinisch perspectief beoordeeld. Het hoofddoel was niet alleen het aanhoudend stoppen van de bacteriële uitscheiding, maar ook het volledig elimineren van de klinische manifestaties van de ziekte en het genezen van tuberculosehaarden in het aangetaste orgaan, evenals het maximaal herstellen van verminderde lichaamsfuncties en werkcapaciteit. De klinische effectiviteit van anti-tuberculosemedicijnen wordt beïnvloed door verschillende factoren, zoals: het aantal mycobacteriële populaties, hun gevoeligheid voor de gebruikte geneesmiddelen, de concentratie van het geneesmiddel, de mate van penetratie van het geneesmiddel in de aangetaste gebieden en de activiteit daarin, en het vermogen van geneesmiddelen om in te werken op extra- en intracellulaire (gefagocyteerde) tuberculosemycobacteriën. Bij het beoordelen van de effectiviteit van chemotherapie moet men zich voorstellen dat er in de focus van actieve specifieke ontsteking vier populaties tuberculosemycobacteriën zijn, die verschillen in lokalisatie (extra- of intracellulair), resistentie tegen geneesmiddelen en metabole activiteit. De stofwisselingsactiviteit is hoger bij extracellulaire tuberculosemycobacteriën, lager bij intracellulaire mycobacteriën en minimaal bij persistente vormen.

Bij chemotherapie is de resistentie van Mycobacteria tuberculosis van groot belang. In een grote en zich actief vermenigvuldigende populatie mycobacteriën is er altijd een klein aantal "wilde" mutanten die resistent zijn tegen tuberculosemiddelen. Mutante bacteriën die resistent zijn tegen isoniazide of streptomycine komen voor in een frequentie van 1:1.000.000, tegen rifampicine in een frequentie van 1:100.000.000 en tegen ethambutol in een frequentie van 1:100.000. Aangezien een holte met een diameter van 2 cm ongeveer 100 miljoen Mycobacteria tuberculosis bevat, zijn er zeker mutanten die resistent zijn tegen tuberculosemiddelen. Als de chemotherapie correct wordt uitgevoerd, is de aanwezigheid van deze mutanten niet van belang. Ontoereikende chemotherapieregimes, het gebruik van irrationele combinaties van tuberculosebestrijdende middelen en het gebruik van verkeerd berekende doses, creëren echter gunstige omstandigheden voor de reproductie van resistente mycobacteriën tuberculosis. De belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van resistentie bij mycobacteriën tuberculosis is ineffectieve behandeling, met name onderbroken en onvoltooid.

Naarmate de tuberculose-ontsteking afneemt tijdens de chemotherapie, neemt de mycobacteriële populatie af door de vernietiging van de tuberculosemycobacteriën. Klinisch manifesteert dit zich door een afname van het aantal bacteriën in sputum.

Tijdens chemotherapie blijven sommige tuberculosemycobacteriën in het lichaam van de patiënt achter. Ze bevinden zich in een staat van persistentie. Persistente tuberculosemycobacteriën worden vaak alleen door microscopisch onderzoek gedetecteerd, omdat ze niet groeien wanneer ze op voedingsbodems worden gezaaid. Een van de varianten van persistentie van tuberculosemycobacteriën is hun transformatie naar L-vormen, ultrakleine en filtreerbare vormen. In dit stadium, wanneer intensieve reproductie van de mycobacteriële populatie wordt vervangen door een staat van persistentie, bevindt de ziekteverwekker zich vaak voornamelijk intracellulair (binnen fagocyten). Isoniazide, rifampicine, protionamide. Ethambutol, cycloserine en fluorochinolonen hebben ongeveer dezelfde activiteit tegen intra- en extracellulaire tuberculosemycobacteriën. Aminoglycosiden en capreomycine hebben een significant lagere bacteriostatische activiteit tegen intracellulaire vormen. Pyrazinamide, met een relatief lage bacteriostatische activiteit, versterkt de werking van isoniazide, rifampicine, ethambutol en andere geneesmiddelen, dringt zeer goed door in cellen en heeft een uitgesproken activiteit in een zure omgeving, zoals in de focus van caseuze laesies. Gelijktijdige toediening van meerdere tuberculosebestrijdende middelen (minstens 4) maakt het mogelijk de behandeling af te ronden voordat resistentie van Mycobacterium tuberculosis optreedt of om de resistentie van de ziekteverwekker tegen één of twee geneesmiddelen te overwinnen.

Vanwege de verschillende toestand van de mycobacteriële populatie in verschillende stadia van de ziekte, is het wetenschappelijk gerechtvaardigd om chemotherapie bij tuberculose op te splitsen in twee perioden of twee behandelingsfasen. De initiële, of intensieve, behandelingsfase is gericht op het onderdrukken van de snelle reproductie en het actieve metabolisme van de mycobacteriële populatie. De doelen van deze behandelingsperiode zijn ook het verminderen van het aantal resistente mutanten en het voorkomen van de ontwikkeling van secundaire resistentie. Voor de behandeling van tuberculose in de intensieve fase worden 5 belangrijke antituberculosemiddelen gebruikt: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide. Ethambutol of streptomycine gedurende 2-3 maanden. Isoniazide, rifampicine en pyrazinamide vormen de kern van de combinatie bij hun werking op mycobacteria tuberculosis. Benadrukt moet worden dat isoniazide en rifampicine even effectief zijn tegen alle groepen van de mycobacteriële populatie die zich in het brandpunt van tuberculose-ontsteking bevinden. Isoniazide heeft een bactericide werking op tuberculosemycobacteriën die gevoelig zijn voor beide geneesmiddelen en doodt pathogenen die resistent zijn tegen rifampicine. Rifampicine doodt ook tuberculosemycobacteriën die gevoelig zijn voor beide geneesmiddelen en, belangrijker nog, heeft een bactericide werking op isoniazide-resistente tuberculosemycobacteriën; rifampicine is effectief tegen persistente tuberculosemycobacteriën wanneer deze beginnen te "ontwaken" en hun metabole activiteit verhogen. In deze gevallen is het beter om rifampicine te gebruiken in plaats van isoniazide. De toevoeging van pyrazinamide, ethambutol en fluorochinolonen aan deze geneesmiddelen versterkt het effect op de pathogeen en voorkomt de vorming van secundaire resistentie.

Bij resistente tuberculose rijst de vraag naar het gebruik van reserve-tuberculosemedicijnen, waarvan de combinatie en de duur van de toediening nog voornamelijk empirisch bepaald zijn.

In de voortzettingsfase van de behandeling wordt de resterende, zich langzaam vermenigvuldigende mycobacteriële populatie aangetast. De metabole activiteit van tuberculosemycobacteriën in een dergelijke populatie is laag; de ziekteverwekker is voornamelijk intracellulair in de vorm van persistente vormen. In dit stadium zijn de belangrijkste taken het voorkomen van actieve reproductie van de resterende bacteriën en het stimuleren van herstelprocessen in de longen. De behandeling moet over een lange periode worden uitgevoerd om de mycobacteriële populatie te neutraliseren, die vanwege de lage metabole activiteit moeilijk te vernietigen is met antituberculosemedicijnen.

Het is belangrijk dat de patiënt gedurende de gehele behandelperiode regelmatig antituberculosemedicijnen inneemt. Methoden die de regelmaat van de medicatie-inname controleren, hangen nauw samen met de organisatorische behandelmethoden in klinische, sanatorium- en poliklinische settings, waar de patiënt de voorgeschreven medicijnen alleen in aanwezigheid van medisch personeel mag innemen.

Bij het gebruik van tuberculosebestrijdende middelen moet er rekening mee worden gehouden dat de effectiviteit van een bepaald geneesmiddel ook afhangt van de dosis en de toedieningsweg. De dagelijkse dosis tuberculosebestrijdende middelen wordt in één keer toegediend en kan alleen in geval van bijwerkingen worden verdeeld over maximaal 2 doses. In een dergelijke situatie moeten de intervallen tussen de doses zo kort mogelijk zijn. Vanuit het oogpunt van de effectiviteit van het effect op de verwekker van tuberculose wordt een dergelijk regime voor het innemen van tuberculosebestrijdende middelen als optimaal beschouwd. Problemen die gepaard gaan met mogelijke bijwerkingen van tuberculosebestrijdende middelen doen zich echter vaak voor. In deze gevallen zijn veranderingen in het innameregime onvermijdelijk. U kunt kiezen voor dagelijkse fractionele toediening van de dagelijkse dosis van het geneesmiddel of intermitterende toediening van de volledige dosis (3 keer per week), u kunt het interval tussen het innemen van verschillende geneesmiddelen verlengen of de toedieningsweg van het geneesmiddel wijzigen.

Naast de dagelijkse toediening van chemotherapiemedicijnen bestaat er ook een methode voor intermitterend gebruik van geneesmiddelen. Intermitterende of onderbroken toediening van geneesmiddelen vermindert de kans op bijwerkingen. Deze methode is gebaseerd op de nawerking van chemotherapiemedicijnen, die een bacteriostatisch effect hebben op mycobacteria tuberculosis, niet alleen bij een hoge concentratie in het bloedserum, maar ook na uitscheiding uit het lichaam gedurende 2 dagen of langer. Bijna alle tuberculosebestrijdende middelen zijn geschikt voor intermitterend gebruik: isoniazide, rifampicine, streptomycine, kanamycine, amikacine, ethambutol, pyrazinamide. Ze zijn voldoende effectief bij gebruik driemaal per week. Bij intermitterende chemotherapie dient de dosering van de geneesmiddelen hoger te zijn dan bij dagelijkse toediening.

Opgemerkt moet worden dat individuele tuberculosemedicijnen niet alleen oraal of intramusculair kunnen worden toegediend, maar ook intraveneus via infuus of jet. Intrabronchiale infusies, aerosolinhalaties en rectale toediening (klysma's, zetpillen) worden gebruikt.

Kwartaalcohortanalyse wordt gebruikt om de effectiviteit van chemotherapie te beoordelen (een groep patiënten met dezelfde behandelduur wordt geobserveerd). Deze aanpak stelt ons in staat om de resultaten van standaard chemotherapieregimes te evalueren, zowel om de regelmaat van de inname van tuberculosemedicijnen te controleren als om patiënten te identificeren die individuele aanpassingen van de behandelmethode nodig hebben.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemotherapieregimes voor tuberculose

Het regime voor chemotherapie bij tuberculose, d.w.z. de keuze van de optimale combinatie van middelen tegen tuberculose, hun dosering, toedieningswegen, gebruiksritme en duur van de behandeling, wordt bepaald met inachtneming van:

• de aard van de regionale gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis voor anti-tuberculose medicijnen;
• epidemiologisch gevaar (besmettelijkheid) van de patiënt;
• de aard van de ziekte (nieuw gediagnosticeerd geval, terugval, chronisch verloop);
• prevalentie en ernst van het proces;
• resistentie tegen geneesmiddelen van Mycobacterium tuberculosis;
• dynamiek van klinische en functionele indicatoren;
• dynamiek van bacteriële uitscheiding;
• involutie van lokale veranderingen in de longen (resorptie van infiltratie en sluiting van holten).

Het chemotherapieregime kan standaard of individueel zijn. Het standaard chemotherapieregime wordt uitgevoerd met een combinatie van de meest effectieve antituberculosemedicijnen. Deze keuze is gebaseerd op het feit dat het bepalen van de gevoeligheid van Mycobacteria tuberculosis 2,5-3 maanden duurt. Nadat informatie is verkregen over de gevoeligheid van de ziekteverwekker, wordt de therapie aangepast en een individuele behandeling voorgeschreven.

Omdat er voor elke patiënt een andere aanpak van chemotherapie nodig is, worden patiënten op basis van het chemotherapieregime in groepen ingedeeld.

Bij het kiezen van een chemotherapieregime is het noodzakelijk:

• de indicaties voor het gebruik van geneesmiddelen tegen tuberculose en het passende chemotherapieregime bepalen;
• een rationele organisatievorm van chemotherapie selecteren (behandeling in poliklinische, klinische of sanatoriumomstandigheden) voor elke patiënt of voor individuele groepen patiënten;
• om het meest geschikte chemotherapieregime te bepalen onder specifieke omstandigheden, het meest doeltreffende voor een bepaalde vorm van het proces, met een specifieke tolerantie voor anti-tuberculosemedicijnen, en met een specifieke gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis daarvoor;
• zorgen voor een gecontroleerde toediening van de voorgeschreven combinatie van geneesmiddelen tegen tuberculose aan patiënten gedurende de gehele behandelingsperiode, zowel in ziekenhuizen en sanatoria als in poliklinische settings;
• Organiseer apotheekobservatie van de patiënt tijdens het behandelproces, onderzoek hem periodiek om de effectiviteit van de behandeling te bewaken en de resultaten ervan te evalueren;
• rationele methoden selecteren om de patiënt te onderzoeken en het optimale tijdstip voor het gebruik ervan bepalen.

Deze en andere kwesties met betrekking tot chemotherapie worden door de arts individueel voor elke patiënt bepaald. In gevallen waarin het therapeutische effect onvoldoende is, moet het onderzoek helpen om de oorzaak van het falen vast te stellen en een andere behandelstrategie te kiezen; de chemotherapiemethode of de organisatievormen ervan te wijzigen, aanvullende medicatie voor te schrijven en andere behandelmethoden te gebruiken, zoals collapstherapie, chirurgische behandeling, enz. De keuze van de behandelmethode wordt enerzijds bepaald door de kenmerken van het tuberculoseproces en de dynamiek ervan, en anderzijds door de capaciteiten van de arts.

Chemotherapie volgens regime I

Chemotherapieschema I wordt voorgeschreven aan patiënten bij wie voor het eerst longtuberculose is vastgesteld en de gegevens van microscopisch onderzoek van sputum wijzen op bacteriële uitscheiding. Dit schema wordt ook voorgeschreven aan patiënten met wijdverspreide vormen van longtuberculose bij wie bacteriële uitscheiding niet is vastgesteld. Chemotherapieschema I is alleen effectief in regio's waar de primaire MDR-waarde van Mycobacterium tuberculosis niet hoger is dan 5%, evenals bij patiënten bij wie de gevoeligheid van de ziekteverwekker voor de belangrijkste tuberculosebestrijdende middelen volledig behouden is.

De intensieve behandelingsfase omvat de toediening van vier geneesmiddelen uit de belangrijkste tuberculosebestrijdende middelen (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol of streptomycine) gedurende 2-3 maanden (totdat de gegevens van indirecte microbiologische bepaling van de gevoeligheid van de ziekteverwekker door middel van absolute concentratie beschikbaar zijn). Gedurende deze periode moet de patiënt ten minste 60 doses van de voorgeschreven tuberculosebestrijdende middelen innemen. De duur van deze behandelingsfase wordt dus bepaald door het aantal benodigde doses van het geneesmiddel. Deze berekening van de behandelingsduur wordt gebruikt voor alle chemotherapieën.

Het gebruik van streptomycine in plaats van ethambutol dient gebaseerd te zijn op gegevens over de prevalentie van resistentie van Mycobacterium tuberculosis tegen dit geneesmiddel en isoniazide in een specifieke regio. In gevallen van primaire resistentie tegen isoniazide en streptomycine wordt ethambutol als vierde middel gebruikt, omdat het in dit regime effectief werkt tegen Mycobacterium tuberculosis die resistent is tegen isoniazide en streptomycine.

Indicaties voor de overgang naar de voortzettingsfase van de behandeling zijn het stoppen van de bacteriële excretie en een positieve klinische en radiologische dynamiek van het proces in de longen. Indien de gevoeligheid van mycobacteriën voor geneesmiddelen aanhoudt, wordt de behandeling gedurende 4 maanden (120 doses) met isoniazide en rifampicine voortgezet. De geneesmiddelen worden dagelijks of met tussenpozen ingenomen. Een alternatief regime in de voortzettingsfase van de behandeling is het gebruik van isoniazide en ethambutol gedurende 6 maanden. De totale duur van de hoofdbehandeling is 6-7 maanden.

Indien resistentie tegen Mycobacterium tuberculosis wordt vastgesteld, maar de bacteriële uitscheiding na 2 maanden aan het einde van de initiële behandelfase stopt, is een overgang naar de vervolgfase van de chemotherapie mogelijk, maar met verplichte correctie en verlenging van de duur ervan. Bij initiële resistentie van de ziekteverwekker tegen isoniazide en/of streptomycine wordt in de vervolgfase gedurende 6 maanden behandeld met rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, of gedurende 8 maanden met rifampicine en ethambutol. De totale behandelingsduur bedraagt in dit geval 8-10 maanden.

Bij initiële resistentie tegen rifampicine en/of streptomycine worden in de vervolgfase van de behandeling isoniazide, pyrazinamide en ethambutol gedurende 8 maanden of isoniazide en ethambutol gedurende 10 maanden gebruikt. In dit geval bedraagt de totale behandelingsduur 10-12 maanden.

Indien de bacteriële uitscheiding aanhoudt en er geen positieve klinische en radiologische dynamiek van het proces in de longen is, moet de intensieve fase van de behandeling met een standaard chemotherapieregime nog eens 1 maand (30 doses) worden voortgezet totdat gegevens over de resistentie van de ziekteverwekker zijn verkregen.

Indien resistentie van tuberculosemycobacteriën wordt vastgesteld, wordt de chemotherapie aangepast. Een combinatie van primaire geneesmiddelen, waarvoor de ziekteverwekker nog steeds gevoelig is, en reservegeneesmiddelen is mogelijk. De combinatie dient echter uit vijf geneesmiddelen te bestaan, waarvan er ten minste twee reservegeneesmiddelen moeten zijn. Slechts één reservegeneesmiddel mag nooit aan de chemotherapie worden toegevoegd vanwege het risico op resistentieontwikkeling bij de ziekteverwekker.

Na correctie van de chemotherapie wordt de intensieve fase van de behandeling met een nieuwe combinatie van tuberculosebestrijdende middelen hervat en gedurende 2-3 maanden voortgezet totdat nieuwe gegevens over de gevoeligheid van de ziekteverwekker zijn verkregen. Verdere behandelingstactieken en de overgang naar de voortzettingsfase van de chemotherapie, evenals de duur ervan, worden bepaald door de effectiviteit van de intensieve fase en de gegevens van een herhaald onderzoek naar de gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis.

Als de ziekteverwekker MDR blijkt te zijn voor isoniazide en rifampicine, wordt aan de patiënt een intraveneus chemotherapieregime voorgeschreven.

Chemotherapie regime IIa

Chemotherapieschema IIa wordt voorgeschreven aan patiënten met recidieven van longtuberculose en patiënten die langer dan 1 maand onvoldoende chemotherapie hebben gekregen (onjuiste combinatie van geneesmiddelen en onvoldoende doses), met een laag risico op het ontwikkelen van resistentie tegen Mycobacterium tuberculosis. Chemotherapieschema Pa is alleen effectief in regio's waar de primaire MDR-waarde van Mycobacterium tuberculosis niet hoger is dan 5%, of bij patiënten met volledige gevoeligheid van de ziekteverwekker voor de belangrijkste tuberculosebestrijdende middelen.

Dit regime omvat de toediening van vijf belangrijke antituberculosemedicijnen in de intensieve fase van de behandeling gedurende twee maanden: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol en streptomycine, en vier geneesmiddelen gedurende één maand: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Gedurende deze periode moet de patiënt 90 doses van de voorgeschreven medicijnen krijgen. In de intensieve fase is het gebruik van streptomycine beperkt tot twee maanden (60 doses). De intensieve fase van de behandeling kan worden voortgezet als de bacteriële uitscheiding aanhoudt en de klinische en radiologische dynamiek van de ziekte negatief is, totdat gegevens over de gevoeligheid voor Mycobacterium tuberculosis beschikbaar zijn.

De indicatie voor overgang naar de voortzettingsfase van de behandeling is het stoppen van de bacteriële excretie en een positieve klinische en radiologische dynamiek van het specifieke proces. Indien de gevoeligheid voor mycobacteria tuberculosis behouden blijft, wordt de behandeling gedurende 5 maanden (150 doses) voortgezet met drie geneesmiddelen: isoniazide, rifampicine en ethambutol. De geneesmiddelen kunnen dagelijks of met tussenpozen worden ingenomen.

Indien aan het einde van de intensieve behandelfase de uitscheiding van bacteriën aanhoudt en resistentie van de ziekteverwekker tegen aminoglycosiden, isoniazide of rifampicine wordt vastgesteld, worden er wijzigingen aangebracht in het chemotherapieregime. De belangrijkste geneesmiddelen waarvoor de tuberculosemycobacteriën nog steeds gevoelig zijn, blijven behouden en er worden ten minste twee reservechemotherapiemedicijnen aan het regime toegevoegd. Dit leidt tot een verlenging van de intensieve fase met nog eens 2-3 maanden. De totale behandelingsduur bedraagt 8-9 maanden.

Indien MDR mycobacterium tuberculosis tegen isoniazide en rifampicine wordt vastgesteld, wordt aan de patiënt een intraveneus chemotherapieregime voorgeschreven.

Regime IIb chemotherapie

Chemotherapieregime IIb wordt gebruikt bij patiënten met een hoog risico op resistentie tegen de ziekteverwekker. Deze groep omvat patiënten met epidemiologische (regionale aanwezigheid van meer dan 5% primaire MDR Mycobacterium tuberculosis), anamnestische (contact met patiënten waarvan de apotheek weet dat ze MDR Mycobacterium tuberculosis uitscheiden), sociale (personen die ontslagen zijn uit penitentiaire inrichtingen) en klinische (patiënten met een ineffectieve behandeling volgens chemotherapieregime I, Ila en III, met inadequate behandeling in eerdere stadia, met onderbrekingen in de behandeling, met wijdverspreide, zowel nieuw gediagnosticeerde als recidiverende vormen van longtuberculose) indicaties voor het voorschrijven van dit regime.

De behandeling van deze groep patiënten volgens chemotherapieschema's I en IIa wordt aanzienlijk gecompliceerd door het zogenaamde fenomeen van inductie van toenemende polyvalente resistentie van tuberculosemycobacteriën. Dit fenomeen manifesteert zich bij patiënten met een initiële MDR van de ziekteverwekker. In deze gevallen induceert behandeling van patiënten volgens chemotherapieschema's I en IIa tegen het einde van de 2e-3e maand de vorming van resistentie bij tuberculosemycobacteriën, niet alleen tegen pyrazinamide, ethambutol en aminoglycosiden, maar ook tegen prothionamide (ethionamide) en, in sommige gevallen, tegen andere reservemedicijnen.

Bij dergelijke patiënten wordt in de intensieve behandelfase gedurende 2-3 maanden een standaard chemotherapieregime gebruikt totdat gegevens over de resistentie van Mycobacterium tuberculosis beschikbaar zijn. Het regime omvat isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol, kanamycine (amikacine), fluorchinolon of protionamide.

In-vitrostudies naar de gecombineerde werking van fluorochinolonen (ciprofloxacine, lomefloxacine, ofloxacine, levofloxacine) en eerstelijnsmedicijnen: rifampicine, isoniazide, pyrazinamide en ethambutol, lieten een additief effect zien. Analyse van verschillende behandelregimes voor patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose en patiënten met recidieven van de ziekte toonde aan dat gecombineerde chemotherapie met de belangrijkste antituberculosemiddelen in combinatie met fluorochinolonen effectiever is dan ethambutol. Naast een hoge bactericide werking tegen Mycobacterium tuberculosis en een optimale farmacokinetiek, die zorgt voor hoge concentraties fluorochinolonen in longweefsel en -vloeistoffen en in cellen van het fagocytaire systeem, zijn de afwezigheid van hepatotoxiciteit en de lage incidentie van bijwerkingen zeer belangrijk. Chemotherapie volgens regime IIb is momenteel de standaardbehandeling voor patiënten met longtuberculose, waarbij Mycobacterium tuberculosis wordt geïsoleerd totdat er gegevens uit een onderzoek naar de gevoeligheid van de ziekteverwekker voor geneesmiddelen beschikbaar zijn.

Deze keuze is te wijten aan het feit dat de huidige epidemische situatie wordt gekenmerkt door een ophoping van patiënten met chronische vormen van longtuberculose in anti-tuberculose-klinieken, die constant Mycobacterium tuberculosis uitscheiden die resistent is tegen veel anti-tuberculosemedicijnen. Dergelijke patiënten, die een reservoir van infectie vormen, infecteren gezonde individuen met reeds resistente stammen van de ziekteverwekker. Daarom zijn chemotherapieregimes I en IIa niet altijd effectief, ten eerste vanwege het hoge risico op primaire infectie met resistente stammen van Mycobacterium tuberculosis en ten tweede vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van secundaire resistentie van de ziekteverwekker bij patiënten met longtuberculose indien de geïndiceerde regimes niet geschikt zijn.

Daarom zou in moderne epidemiologische omstandigheden met een aanzienlijke primaire en secundaire resistentie tegen Mycobacterium tuberculosis, chemotherapieschema IIb het hoofdregime moeten zijn bij de behandeling van destructieve longtuberculose met bacteriële uitscheiding, zowel bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerd proces als bij patiënten met terugval van de ziekte. Fluorochinolonen zouden een waardige plaats moeten innemen in de groep van basismiddelen tegen tuberculose.

Opgemerkt dient te worden dat voor patiënten met pas gediagnosticeerde tuberculose en voor patiënten met terugvallen van de ziekte, de intensieve fase van de behandeling, die in een ziekenhuis plaatsvindt, belangrijk is en in grote mate bepalend is voor het succes van de chemotherapie.

De voorgestelde set antituberculosemiddelen in het IIb-chemotherapieregime heeft doorgaans een bactericide werking, aangezien rifampicine, isoniazide en ethambutol de reproductie van tuberculosemycobacteriën die daarvoor gevoelig zijn, onderdrukken. Pyrazinamide beïnvloedt bacteriën in caseïsche gebieden, en een geneesmiddel uit de fluorchinolongroep een effect heeft bij resistentie tegen isoniazide of rifampicine. Bij MDR wordt het bactericide effect veroorzaakt door een geneesmiddel uit de fluorchinolongroep, pyrazinamide en ethambutol. Deze geneesmiddelen remmen ook de ontwikkeling van resistentie tegen andere antituberculosemiddelen.

Nadat gegevens over de gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis voor geneesmiddelen zijn ontvangen, wordt de chemotherapie aangepast en worden verdere tactieken en de duur van de behandeling bepaald met behulp van pathogene methoden, collapstherapie en chirurgische ingrepen.

Indien MDR mycobacterium tuberculosis tegen isoniazide en rifampicine wordt vastgesteld, wordt aan de patiënt een intraveneus chemotherapieregime voorgeschreven.

Regime III chemotherapie

Modus III-chemotherapie wordt voorgeschreven aan patiënten met nieuw gediagnosticeerde, lichte vormen van longtuberculose bij afwezigheid van bacteriële uitscheiding. Dit zijn voornamelijk patiënten met focale, beperkt infiltratieve tuberculose en tuberculomen.

Tijdens de twee maanden durende intensieve chemotherapie worden vier antituberculosemedicijnen gebruikt: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. De introductie van het vierde middel, ethambutol, in het chemotherapieregime is te wijten aan de hoge initiële resistentie van Mycobacterium tuberculosis tegen streptomycine. De intensieve chemotherapiefase duurt twee maanden (60 doses). Indien er informatie is over de aanwezigheid van bacteriële excretie, maar er geen gegevens zijn over de gevoeligheid van de ziekteverwekker, wordt de behandeling voortgezet, zelfs als de intensieve fase langer duurt dan twee maanden (60 doses).

Bij gebrek aan een positieve klinische en radiologische dynamiek van het proces in de longen, dient de intensieve behandelfase met een standaard chemotherapieregime met nog eens 1 maand (30 doses) te worden verlengd. Verdere behandelstrategieën worden bepaald door de dynamiek van het proces in de longen en microbiologische onderzoeksgegevens.

De indicatie voor overgang naar de voortzettingsfase van de behandeling is een uitgesproken positieve klinische en radiologische dynamiek van de ziekte. Chemotherapie met isoniazide en rifampicine wordt gedurende 4 maanden (120 doses) toegediend, zowel dagelijks als met tussenpozen. Een andere optie is het gebruik van isoniazide en ethambutol gedurende 6 maanden.

Deze groep patiënten omvat ook patiënten met beperkte veranderingen in de longen met twijfelachtige activiteit. Bij afwezigheid van klinische en radiologische dynamiek na afloop van de intensieve behandelfase wordt het proces als inactief beoordeeld en wordt de behandeling stopgezet. Bij een positieve radiologische dynamiek wordt het proces als actief beoordeeld en worden patiënten overgezet naar de vervolgfase van de behandeling. De totale duur van de behandeling is 6-8 maanden.

Als er onvermijdelijke toxische bijwerkingen van isoniazide of rifampicine optreden, maar de tuberculosemycobacteriën er gevoelig voor blijven, kunnen de geneesmiddelen worden vervangen. Het geneesmiddel kan alleen worden vervangen door de analoog van het geneesmiddel, en niet door een ander reservemiddel tegen tuberculose. Isoniazide kan dus worden vervangen door fenazide, ftivazide of metazide, en rifampicine door rifabutine. Als er onvermijdelijke allergische reacties optreden, is vervanging door analogen niet geïndiceerd en worden geneesmiddelen uit deze groep uitgesloten van de chemotherapie. In dat geval wordt isoniazide of rifampicine vervangen door twee reservemiddelen.

Opgemerkt dient te worden dat het bij chemotherapieën I, IIa, IIb en III bij patiënten met longtuberculose gerechtvaardigd is om gecombineerde tuberculosebestrijdende middelen te gebruiken. Een optimale combinatie van de belangrijkste tuberculosebestrijdende middelen in één tablet maakt een strikt gecontroleerde chemotherapie mogelijk, wat een prioriteit is bij de behandeling van tuberculosepatiënten.

De bovenstaande standaardchemotherapieregimes voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde patiënten en patiënten met recidieven van longtuberculose, vastgelegd in de beschikking van het Russische Ministerie van Volksgezondheid nr. 109 van 21 maart 2003, zijn in de huidige epidemiologische omstandigheden van meer historisch belang en behoeven herziening.

Het is raadzaam om slechts twee standaard chemotherapieregimes te selecteren voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde patiënten en patiënten met recidieven van longtuberculose. Het eerste chemotherapieregime dient te worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met een laag risico op het ontwikkelen van resistentie tegen de ziekteverwekker. Deze groep omvat nieuw gediagnosticeerde patiënten die geen mycobacteria tuberculosis uitscheiden, met beperkte processen in de longen, zonder vernietiging van longweefsel, uit regio's waar de primaire MDR-waarde niet hoger is dan 5%. In deze gevallen dient de combinatie van tuberculosebestrijdende middelen in de intensieve fase van de behandeling isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol te omvatten.

Het tweede chemotherapieregime dient te worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van resistentie tegen de ziekteverwekker. Deze groep omvat nieuw gediagnosticeerde patiënten en patiënten met recidieven van longtuberculose, die mycobacteria tuberculosis uitscheiden, uit regio's waar de primaire MDR-waarde hoger is dan 5%. Dit regime wordt ook gebruikt bij patiënten die aantoonbaar contact hebben gehad met patiënten die resistente mycobacteria tuberculosis uitscheiden, evenals bij patiënten met een behandelingsonderbreking van meer dan 1 maand. In deze gevallen dient de combinatie van tuberculosebestrijdende middelen in de intensieve fase van de behandeling isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol, kanamycine (amikacine), een geneesmiddel uit de fluorochinolongroep of prothionamide te omvatten.

IV chemotherapie regime

Het intraveneuze chemotherapieregime is bedoeld voor patiënten met longtuberculose, waarbij MDR-mycobacterium tuberculosis vrijkomt. De overgrote meerderheid van deze patiënten zijn patiënten met caseuze pneumonie, fibrocaverneuze, chronische gedissemineerde en infiltratieve longtuberculose, met destructieve veranderingen. Een relatief klein deel zijn patiënten met cirrotische tuberculose.

Volgens de WHO-definitie omvat MDR-mycobacteria tuberculosis tuberculosepathogenen die resistent zijn tegen ten minste isoniazide en rifampicine. Deze classificatie is echter puur epidemiologisch van aard en het gebruik ervan in klinische settings is niet gerechtvaardigd, aangezien de arts aan het bed van de patiënt de specifieke resistentie van de ziekteverwekker tegen tuberculosebestrijdende middelen moet kennen. Vanuit klinisch oogpunt is de meest gerechtvaardigde classificatie die van V. Yu. Mishin, die patiënten met longtuberculose, die MDR-mycobacteria tuberculosis uitscheiden, in twee groepen verdeelt:

• patiënten met MDR mycobacterium tuberculosis tot de belangrijkste anti-tuberculose medicijnen:
• patiënten met MDR mycobacterium tuberculosis op een combinatie van primaire en reserve anti-tuberculose medicijnen.

Patiënten in groep 1 hebben een gunstigere prognose omdat ze combinaties van reserve-tuberculosemedicijnen kunnen gebruiken in overeenstemming met het intraveneuze chemotherapieregime. Patiënten in groep 2 hebben een ongunstige prognose en hun behandeling levert bepaalde problemen op omdat ze niet over een volledige set reserve-tuberculosemedicijnen beschikken.

Vóór aanvang van de chemotherapie is het noodzakelijk om de gevoeligheid van de tuberculosemycobacteriën voor het geneesmiddel te bepalen en de patiënt te onderzoeken vóór aanvang van de behandeling. In dit verband is het raadzaam om versnelde methoden voor bacteriologisch onderzoek en bepaling van de gevoeligheid voor het geneesmiddel te gebruiken.

De behandeling vindt plaats volgens een individueel chemotherapieschema. Patiënten worden behandeld in gespecialiseerde anti-tuberculose-instellingen, waar een gecentraliseerde kwaliteitscontrole van microbiologische studies plaatsvindt en waar een noodzakelijke reservevoorraad anti-tuberculosemedicijnen aanwezig is.

De intensieve behandelingsfase volgens het intraveneuze chemotherapieregime duurt 6 maanden, waarbij combinaties van ten minste vijf tuberculosebestrijdende middelen worden voorgeschreven. In dit geval is een combinatie van reserve- en primaire middelen mogelijk als de ziekteverwekker er gevoelig voor blijft.

Er zijn verschillende opties voor IV-chemotherapieregimes bij patiënten met longtuberculose die MDR Mycobacterium tuberculosis afscheidt.

De intensieve fase dient te worden voortgezet tot een positieve klinische en radiologische dynamiek en ten minste twee negatieve resultaten van microscopie en sputumkweek. Gedurende deze periode zijn kunstmatige pneumothorax en chirurgische ingrepen belangrijke onderdelen van de complexe behandeling van longtuberculose veroorzaakt door MDR-mycobacterium tuberculosis. De chemotherapie dient echter volledig te worden voortgezet.

Indicaties voor de overgang naar de voortzettingsfase van de behandeling zijn het stoppen van de bacteriële excretie, een positieve klinische en radiologische dynamiek van het specifieke proces in de longen en stabilisatie van het beloop van de ziekte. De combinatie van tuberculosebestrijdende middelen dient ten minste drie reserve- of hoofdmedicijnen te bevatten waarvoor de ziekteverwekker gevoelig blijft. De behandelingsduur dient ten minste 12 maanden te zijn.

Er kan echter niet worden gesteld dat de resultaten van chemotherapie, zelfs met de juiste behandelmethode, alleen afhangen van de gevoeligheid van de ziekteverwekker voor tuberculosebestrijdende middelen. Bij chronische tuberculose, met de ontwikkeling van vezelachtige veranderingen in het longweefsel, wordt de bloed- en lymfecirculatie in het getroffen gebied verstoord, wat leidt tot een aanzienlijke vertraging van de diffusie van de geneesmiddelen. In een dergelijke situatie bevindt zelfs isoniazide, dat een bacteriedodende werking heeft en goed in de weefsels doordringt, zich in lagere concentraties in de wand en de inhoud van de vezelachtige holte dan in bloedserum. Morfologische studies van de longen bij patiënten die langdurig met reserve-tuberculosebestrijdende middelen zijn behandeld, bevestigen ook de gegevens over de trage genezing van uitgebreide caseushaarden. In dit verband is het bij de behandeling van dergelijke patiënten noodzakelijk om de kwestie van het gebruik van chirurgische methoden aan de orde te stellen. Het is belangrijk om te benadrukken dat een operatie moet worden uitgevoerd voordat er complicaties optreden die de chirurgische behandeling kunnen verstoren. De rol van tuberculosebestrijdende middelen bij de behandeling van patiënten met dergelijke vormen van tuberculose wordt overschat. Bij de ontwikkeling van een chronisch destructief proces met de afgifte van mycobacteriën met MDR, is chirurgische interventie noodzakelijk als het niet mogelijk is om de ziekte te stabiliseren en de afgifte van bacteriën te stoppen met behulp van tuberculosebestrijdende medicijnen. Chirurgie is noodzakelijk wanneer het proces beperkt is, aangezien chirurgie economisch rendabel kan zijn en daaropvolgende chemotherapie de gezondheid kan helpen behouden. Bij gunstige ontwikkelingen kan genezing worden bereikt bij een klein anatomisch defect.

De totale behandelingsduur van patiënten wordt bepaald door de initiële aard en prevalentie van het specifieke proces in de longen, de aard van de MDR-pathogeen, de snelheid en timing van resorptie van pathologische foci, sluiting van longholtes, stopzetting van bacteriële uitscheiding en het verdwijnen van klinische manifestaties van de ziekte, evenals de mogelijkheid van collapstherapie en chirurgische behandeling. Vanwege het risico op onvoldoende effectiviteit van behandeling met een combinatie van reserve-tuberculosemedicijnen en de mogelijke ontwikkeling van recidieven van tuberculose veroorzaakt door mycobacteriën met MDR, wordt chemotherapie gedurende ten minste 12-18 maanden toegepast. In dit geval is het zeer belangrijk om langdurige behandeling van dergelijke patiënten met reserve-tuberculosemedicijnen te garanderen.

Het detecteren van een pathogeen met MDR tegen een combinatie van primaire en reservemedicijnen bij patiënten met longtuberculose plaatst de arts in een uiterst lastige positie wat betreft de mogelijkheden van chemotherapie. In dit geval is het chemotherapieregime geforceerd en kan het behandelingsregime reservemedicijnen omvatten waarvoor de gevoeligheid behouden blijft, en enkele primaire medicijnen, zoals pyrazinamide en ethambutol. Resistentie tegen deze medicijnen en aminosalicylzuur ontwikkelt zich vrij langzaam, terwijl ze de ontwikkeling tegen andere tuberculosemedicijnen tot op zekere hoogte verhinderen. Tegelijkertijd is een combinatie van pyrazinamide, ethambutol, een geneesmiddel uit de fluorochinolongroep, en capreomycine wel actief tegen MDR-stammen, maar helaas minder effectief dan een combinatie van isoniazide, rifampicine en pyrazinamide tegen een gevoelige pathogeen.

Gedwongen chemotherapie is vooral noodzakelijk bij de voorbereiding van patiënten op chirurgische ingrepen en in de postoperatieve periode. Momenteel worden de volgende chemotherapieën als het meest effectief beschouwd:

• een regime dat een combinatie van de belangrijkste antituberculosemedicijnen omvat: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde longtuberculose veroorzaakt door mycobacteriën die gevoelig zijn voor deze medicijnen;
• een regime dat een combinatie van essentiële anti-tuberculose geneesmiddelen omvat in combinatie met fluorchinolonen en kanamycine (capreomycine) voor de behandeling van patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose en patiënten met recidieven van longtuberculose veroorzaakt door MDR-mycobacteriën.

Er is geen consensus over het chemotherapieregime dat gebruikt wordt voor de behandeling van patiënten met longtuberculose veroorzaakt door MDR-mycobacteriën, inclusief combinaties van reserve-tuberculosemedicijnen. In de meeste gevallen zijn dit chemotherapieregime en het tijdstip van gebruik empirisch bepaald.

Chirurgische methoden voor de behandeling van tuberculose

In economisch welvarende landen als Europa, Noord-Amerika, Australië en Japan is de prevalentie van tuberculose afgenomen en is de behoefte aan operaties en het aantal operaties ook aanzienlijk afgenomen.

Tegen de achtergrond van de hoge morbiditeit blijft chirurgische behandeling van tuberculose een noodzakelijke en wijdverbreide methode. Jaarlijks worden meer dan 10.000 patiënten geopereerd.

Indicaties voor een operatie

Bij patiënten met longtuberculose is een operatie meestal geïndiceerd in de volgende gevallen:

• onvoldoende effectiviteit van chemotherapie, vooral in gevallen van multiresistentie van Mycobacterium tuberculosis;
• onomkeerbare morfologische veranderingen in de longen, bronchiën, pleura en lymfeklieren veroorzaakt door het tuberculoseproces;
• complicaties en gevolgen van tuberculose die levensbedreigend zijn, klinische verschijnselen vertonen of tot ongewenste gevolgen kunnen leiden.

Chirurgische behandeling wordt het vaakst gebruikt bij tuberculoom en fibrocaverneuze tuberculose, minder vaak bij longcirrose, tuberculeus empyeem van het longvlies, caseus-necrotische letsels van de lymfeklieren en caseuspneumonie.

Bij complicaties en gevolgen van het tuberculoseproces wordt een chirurgische behandeling aanbevolen;

• longbloeding;
• spontane pneumothorax en pyopneumothorax;
• nodulobronchiale fistel;
• littekenstenose van de hoofdbronchus of de lobaire bronchus;
• bronchiëctasieën met ettervorming;
• broncholitis (bronchusstenen);
• pneumofibrose met hemoptysis;
• pantserpleuritis of pericarditis met verminderde ademhalings- en bloedsomloopfuncties.

De overgrote meerderheid van de tuberculoseoperaties wordt gepland uitgevoerd. Soms is het echter noodzakelijk om een direct gevaar voor het leven van de patiënt te elimineren, en kunnen de indicaties voor een operatie urgent of zelfs spoedeisend zijn.

Mogelijke indicaties voor een spoedoperatie:

• progressie van het tuberculoseproces tegen de achtergrond van intensieve chemotherapie;
• Herhaalde longbloedingen. Mogelijke indicaties voor spoedoperaties:
• hevige longbloeding;
• spanningspneumothorax.

Bij nieuw gediagnosticeerde patiënten, die gecombineerde chemotherapie krijgen, worden de indicaties voor een geplande longresectie en het tijdstip van de operatie individueel bepaald. Meestal wordt de behandeling voortgezet totdat chemotherapie een positieve dynamiek in het proces teweegbrengt. Het wegvallen van de positieve dynamiek dient als basis voor de bespreking van een chirurgische ingreep.

De meeste patiënten met tuberculoselaesies van beperkte omvang hebben na 4-6 maanden behandeling geen laboratoriumdetecteerbare bacteriële uitscheiding, maar een stabiel radiografisch beeld van pathologische veranderingen kan de basis vormen voor een kleine longresectie. In totaal komen bij ongeveer 12-15% van de nieuw gediagnosticeerde patiënten met actieve tuberculose indicaties voor een operatie voor. Bij tuberculoom voorkomt tijdige longresectie de progressie van het tuberculoseproces, verkort de behandelperiode en maakt volledige revalidatie van de patiënt mogelijk, zowel klinisch, als op de werkvloer en sociaal. In sommige gevallen voorkomt een operatie veelvoorkomende fouten in de differentiële diagnose van tuberculoom en perifeer longcarcinoom.

Bij patiënten met fibreuze-caverneuze tuberculose is conservatieve behandeling een uitzondering, geen regel. Helaas zijn er onder deze patiënten vaak contra-indicaties voor een chirurgische behandeling. Meestal kan slechts 15% van deze patiënten geopereerd worden.

Bij cirrotische tuberculose en longvernietiging ten gevolge van caseïsche pneumonie is ook de kwestie van de behandelingstactiek van belang, niet zozeer bij het beoordelen van de indicaties als wel van de contra-indicaties voor chirurgische behandeling.

Bij multiresistente Mycobacterium tuberculosis is longresectie, indien mogelijk, een alternatief voor langdurige chemotherapie met tweedelijnsmedicijnen of een aanvulling op dergelijke therapie als deze niet effectief is.

Contra-indicaties voor een operatie

In de meeste gevallen zijn contra-indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met longtuberculose te wijten aan de prevalentie van het proces. Veelvoorkomende contra-indicaties voor een operatie zijn ook een slechte algemene conditie van de patiënt, ouderdom, ademhalings-, bloedsomloop-, lever- en nierfunctiestoornissen. Een multidisciplinaire benadering van de patiënt is noodzakelijk om deze aandoeningen te beoordelen.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij veel patiënten, na verwijdering van de belangrijkste bron van infectie en intoxicatie, de functionele indicatoren verbeteren en zelfs normaliseren. Dit komt het vaakst voor bij caseïsche pneumonie, longbloeding en chronisch empyeem van het pleura met een brede bronchopleurale fistel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Voorbereiding op de operatie

Tijdens de voorbereiding van de patiënt op een operatie is het noodzakelijk om zijn algemene toestand maximaal te verbeteren, de afgifte van Mycobacterium tuberculosis te stoppen of te verminderen, intoxicatie te verminderen, het proces te beperken en niet-specifieke flora te onderdrukken. Bij alle chirurgische ingrepen voor tuberculose wordt gecombineerde chemotherapie toegepast in de preoperatieve en postoperatieve periode. Pathogenetische, desensibiliserende en immuuntherapie, evenals behandeling van bijkomende ziekten, worden ook gebruikt. Afhankelijk van de specifieke indicaties worden hemosorptie, plasmaferese en parenterale voeding toegepast. Na de operatie dient een aantal patiënten naar een sanatorium te worden gestuurd. Het is raadzaam om de operatie uit te voeren in de remissiefase, die wordt bepaald door klinische, laboratorium- en radiologische gegevens. Er moet rekening mee worden gehouden dat een te lange voorbereiding van de patiënt op een operatie vaak schadelijk is. Dit kan leiden tot een toename van de resistentie tegen Mycobacterium tuberculosis en tot een nieuwe uitbraak van het tuberculoseproces. Klinische ervaring toont ook aan dat patiënten bij lange wachttijden voor een operatie vaak de voorgestelde chirurgische ingreep weigeren.

Soorten operaties bij longtuberculose

Bij tuberculose van de longen, het borstvlies, de intrathoracale lymfeklieren en de bronchiën worden de volgende chirurgische ingrepen gebruikt:

• longresectie, pneumonectomie:
• thoracoplastiek:
• extrapleurale vulling;
• cavernosusoperaties (drainage, cavernotomie, cavernoplastiek);
• video-geassisteerde thoracoscopische reiniging van de pleuraholte;
• pleurectomie, longdecorticatie;
• thoracostomie;
• operaties aan de bronchiën (occlusie, resectie en plastische chirurgie, reamputatie van de stomp);
• verwijdering van intrathoracale lymfeklieren;
• vernietiging van pleurale verklevingen om een kunstmatige pneumothorax te corrigeren.

Afzonderlijk moeten de endoscopische verwijdering van granulaten of broncholieten tijdens bronchoscopie en röntgen-endovasculaire occlusie van bronchiale arteriën tijdens longbloedingen worden genoemd. Operaties aan zenuwen en hoofdvaten van de long worden momenteel niet als onafhankelijke interventies uitgevoerd.

Alle operaties aan de borstkas, de longen, het longvlies, de intrathoracale lymfeklieren en de bronchiën worden uitgevoerd onder anesthesie met intubatie van de luchtpijp of de bronchiën en kunstmatige beademing van de longen.

Longresectie, pneumonectomie

Longresectie kan een operatie met wisselend volume zijn. Bij patiënten met tuberculose worden zogenaamde kleine of economische resecties het vaakst toegepast. Bij dergelijke operaties wordt een deel van een longkwab verwijderd (segmentectomie, wigresectie, marginale resectie, planaire resectie). Nog economischer is precisieresectie ("hoge precisie"), waarbij een conglomeraat van foci, tuberculoom of holte wordt verwijderd met een zeer dunne laag longweefsel. De technische uitvoering van de meeste kleine longresecties wordt aanzienlijk vergemakkelijkt door het gebruik van hechtingsinstrumenten en het aanbrengen van een mechanische hechting met tantaalnietjes. Precisieresectie wordt uitgevoerd met behulp van puntelektrocoagulatie of een neodymiumlaser. Ligaturen worden aangebracht op relatief grote vasculaire en bronchiale vertakkingen.

Verwijdering van één longkwab (lobectomie) of twee longkwabben (bilobectomie) wordt meestal uitgevoerd bij caverneuze of fibrocaverneuze tuberculose met één of meer holten in één longkwab. Lobectomie wordt ook uitgevoerd bij caseeuze pneumonie, grote tuberculomen met grote haarden in één longkwab, cirrose van een longkwab, cicatriciële stenose van een lobaire of segmentale bronchus. Indien het resterende deel van de long onvoldoende is om de gehele pleuraholte te vullen, wordt aanvullend pneumoperitoneum toegepast om het diafragma te liften. Soms worden, om het volume van de corresponderende borstkashelft te verkleinen, de achterste delen van drie of vier ribben gereseceerd.

Longresecties, vooral kleine, zijn aan beide kanten mogelijk. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen opeenvolgende operaties met een tijdsinterval (3-5 weken) en ingrepen in één fase. Kleine longresecties worden goed verdragen door patiënten en zijn zeer effectief. De overgrote meerderheid van de patiënten die een operatie ondergaan, geneest van tuberculose.

Pneumonectomie wordt voornamelijk uitgevoerd bij wijdverspreide unilaterale laesies - polycaverneuze uitlopers in één long, fibrocaverneuze tuberculose met bronchogene uitzaaiingen, reuzencaverneuze pneumonie, caseuze pneumonie, cicatriciële stenose van de hoofdbronchus. Bij uitgebreide longlaesies gecompliceerd door empyeem van de pleuraholte is pleuropneumonectomie geïndiceerd, d.w.z. verwijdering van de long met een purulente pleurazak. Pneumonectomie is vaak de enige mogelijke, absoluut geïndiceerde en effectieve operatie.

Thoracoplastiek

De operatie omvat resectie van de ribben aan de zijde van de aangetaste long. Hierdoor neemt het volume van de corresponderende borstkashelft af en neemt de elastische spanning van het longweefsel af. De ademhalingsbewegingen van de long worden beperkt door de schending van de integriteit van de ribben en de functie van de ademhalingsspieren. Vervolgens regenereert zich immobiel bot uit het resterende ribbeenvlies. In de ingeklapte long neemt de absorptie van toxische producten af, waardoor de omstandigheden worden gecreëerd voor instorting van de longholte en de ontwikkeling van fibrose. Thoracoplastiek veroorzaakt dus, naast het mechanische effect, bepaalde biologische veranderingen die bijdragen aan herstel bij tuberculose.

De caverne na een thoracoplastiek sluit zich zelden door de vorming van een litteken of een dichte, ingekapselde caseushaard. Vaker verandert het in een smalle spleet met een geëpithelialiseerde binnenwand. In veel gevallen stort de caverne slechts in, maar blijft van binnen bekleed met granulatieweefsel met haarden van caseusnecrose. Uiteraard kan het behoud van een dergelijke caverne op verschillende momenten na de operatie de oorzaak zijn van een verergering van het proces en de progressie ervan.

Thoracoplastiek wordt meestal uitgevoerd bij contra-indicaties voor longresectie. De operatie wordt uitgevoerd in de fase van stabilisatie van het tuberculoseproces met kleine en middelgrote cavernes, indien er geen sprake is van uitgesproken fibrose in het longweefsel en de cavernewand. Een urgente indicatie voor thoracoplastiek kan een bloeding uit de caverne zijn. Bij patiënten met een restpleuraholte bij chronisch empyeem van de pleura met een bronchopleurale fistel is thoracoplastiek in combinatie met spierplastische chirurgie (thoracomioplastiek) vaak een onmisbare effectieve operatie.

Thoracoplastiek wordt goed verdragen door jonge en middelbare mensen. De indicaties zijn beperkt bij mensen ouder dan 55-60 jaar. Een thoracoplastiek in één fase met resectie van de achterste delen van de bovenste 5-7 ribben wordt het vaakst toegepast. De ribben worden één of twee plaatsen onder de onderste rand van de holte verwijderd (afhankelijk van de anteroposterieure röntgenfoto). Bij grote bovenkwabholtes moeten de bovenste 2-3 ribben bijna volledig worden verwijderd. Na de operatie wordt gedurende 1,5-2 maanden een drukverband aangelegd.

Een pulmonale atelectase aan de operatiezijde kan een complicatie zijn na een thoracoplastiek. Om dit te voorkomen, is het noodzakelijk om het ophoesten van sputum te controleren en, indien nodig, de bronchiën te ontsmetten tijdens de fibrobronchoscopie.

Longcollaps kan ook worden bereikt door extrapleurale pneumolyse. Het behoud van de extrapleurale holte wordt bereikt door periodiek lucht in te blazen of door een vulmateriaal, zoals een siliconenvulling, in te brengen.

Cavern-operaties

Voor drainage wordt een katheter in de caverne ingebracht door de borstwand te puncteren. Via de katheter wordt met behulp van een speciaal afzuigsysteem een constante aspiratie van de inhoud van de caverne bewerkstelligd. Medicinale stoffen worden periodiek in de caverne geïnjecteerd. Met behulp van een dunne drainagekatheter (micro-irrigator) is een vrij langdurige desinfectie van de caverne mogelijk door lokale toediening van medicinale preparaten.

In gunstige gevallen ervaren patiënten een significante klinische verbetering. De inhoud van de caverne wordt geleidelijk vloeibaarder, transparanter en krijgt een sereus karakter; mycobacteriën van tuberculose in de inhoud van de caverne verdwijnen. De caverne neemt in omvang af. Genezing van de caverne vindt echter meestal niet plaats. In dit verband wordt drainage vaak gebruikt als hulpmiddel vóór een volgende operatie - resectie, thoracoplastiek of cavernoplastiek.

Het openen en behandelen van de caverne (cavernotomie) wordt gebruikt voor grote en gigantische cavernes met stijve wanden, wanneer andere operaties gecontra-indiceerd zijn - meestal vanwege de wijdverspreide aard van het proces of de slechte functionele toestand van de patiënt. Vóór de operatie is het noodzakelijk om de locatie van de caverne nauwkeurig te bepalen met behulp van computertomografie. Na de operatie wordt gedurende 4-5 weken een open lokale behandeling met tamponade en chemotherapie uitgevoerd. De caverne wordt behandeld met laagfrequente echografie of laser. De wanden van de caverne worden geleidelijk gereinigd, de bacteriële uitscheiding stopt en de intoxicatie wordt verminderd. In de tweede fase van de chirurgische behandeling wordt de caverne gesloten door middel van thoracoplastiek, spierplastische chirurgie of een combinatie van deze methoden - thoracomioplastiek.

Bij goede hygiëne van één caverne en de afwezigheid van tuberculosemycobacteriën in de inhoud is een eenfase-operatie mogelijk: cavernotomie met cavernoplastiek. Hierbij wordt de caverne geopend, worden de wanden geschraapt en behandeld met antiseptica, worden de monden van de drainerende bronchiën gehecht en vervolgens de longholte. Het is ook mogelijk om de caverne te sluiten met een spierlap op een been (cavernoplastiek). Soms is cavernoplastiek mogelijk met twee dicht bij elkaar gelegen cavernes. Tijdens de operatie worden ze met elkaar verbonden tot één holte. Een eenfase-cavernoplastiek is een klinisch effectieve operatie die patiënten goed verdragen.

Video-geassisteerde thoracoscopische reiniging van de pleuraholte

De essentie van de operatie is de mechanische verwijdering van pus, caseuze massa's en fibrine-afzettingen uit de pleuraholte. Ophopingen van pathologische inhoud worden verwijderd en de holte wordt gewassen met oplossingen van anti-tuberculose infectantia. Deze reiniging is doorgaans een voortzetting van diagnostische videothoracoscopie. Na onderzoek van de pleuraholte met een optische thoracoscoop, aangesloten op een monitor, wordt een plaats gekozen voor de tweede thoracopoort. Een aspirator, een tang en andere instrumenten voor reiniging worden via deze poort in de pleuraholte ingebracht. Nadat de manipulaties zijn voltooid, worden via de thoracopoorten twee drains in de pleuraholte geplaatst voor constante aspiratie.

Pleurectomie, longdecorticatie

Bij tuberculose wordt een dergelijke operatie uitgevoerd bij patiënten met chronisch pleura-empyeem, pyopneumothorax en chronische exsudatieve pleuritis. De operatie omvat het verwijderen van de gehele zak met pus, caseuze massa's en fibrine. De wand van deze zak, gevormd door de pariëtale pleura en afzettingen op de viscerale pleura, kan meer dan 2-3 cm dik zijn. De operatie wordt soms "empyemactomie" genoemd, wat het radicale karakter ervan benadrukt in geval van pleura-empyeem. Bij een aantal patiënten met empyeem en gelijktijdige longschade wordt verwijdering van de empyeemzak gecombineerd met longresectie. In sommige gevallen moet de gehele long samen met de purulente pleurazak worden verwijderd (pleuropneumonectomie).

Nadat de empyeemzak en het vezelachtige omhulsel van de long zijn verwijderd, recht de long zich op en vult de corresponderende helft van de borstholte. De ademhalingsfunctie van de long verbetert geleidelijk. In tegenstelling tot een thoracoplastiek is een pleurectomie met longdecorticatie een herstellende operatie.

Thoracostomie

De essentie van de operatie is de resectie van 2-3 ribsegmenten met het openen van de empyeemholte. De huidranden worden gehecht aan de diepere lagen van de wond. Er wordt een "venster" in de borstwand gevormd. Dit maakt een open behandeling van pleuraal empyeem mogelijk door het wassen en tamponneren van de holte, behandeling met laagfrequente echografie en laserbestraling. Voorheen werd thoracostomie bij tuberculeus empyeem veel gebruikt als eerste stap vóór thoracoplastiek. Tegenwoordig zijn de indicaties voor thoracostomie beperkter.

Bronchiale chirurgie

Het hechten en kruisen van de bronchus van de aangetaste longkwab leidt tot obstructieve atelectase. Hierdoor worden de voorwaarden gecreëerd voor herstelprocessen in het holtegebied, en sluiting van het bronchiale lumen helpt de bacteriële uitscheiding te stoppen. De klinische effectiviteit van operaties gericht op het creëren van obstructieve atelectase is echter vaak laag vanwege rekanalisatie van de bronchus. In dit opzicht worden ze zelden toegepast, afhankelijk van specifieke indicaties. Veel belangrijker is resectie van de bronchus met het aanleggen van een bronchiale anastomose. Dit is geïndiceerd voor patiënten met posttuberculeuze stenose van de hoofdbronchus, broncholiet of bronchonodulaire fistel. Excisie van het aangetaste deel van de bronchus en herstel van de bronchiale doorgankelijkheid maken het bij sommige patiënten mogelijk de gehele long of een deel ervan te behouden.

Verwijdering van lymfeklieren

Bij chronische primaire tuberculose zijn caseus-necrotische lymfeklieren in de longwortel en het mediastinum vaak een bron van intoxicatie en verspreiding van de tuberculose-infectie. Soms worden gelijktijdige tuberculeuze bronchiale laesies, doorbraak van caseusmassa's in het lumen van de bronchus met een broncho-nodulaire fistel, en vorming van een steen in de bronchus - broncholiet - waargenomen. De grootte van de aangetaste klieren, hun topografie, mate van verkalking en mogelijke complicaties variëren sterk. Chirurgische verwijdering van caseus-necrotische lymfeklieren is een zeer effectieve operatie. Het aantal complicaties is minimaal en de resultaten op korte en lange termijn zijn goed. Indien bilaterale interventie noodzakelijk is, kunnen de operaties zowel sequentieel als gelijktijdig worden uitgevoerd.

Complicaties na een operatie

Spoedoperaties voor complicaties van longtuberculose worden in de klinische praktijk zelden toegepast. Ze zijn echter belangrijk, omdat ze mogelijk de enige manier zijn om het leven van de patiënt te redden. Bij longbloedingen is röntgenendovasculaire chirurgie, naast longresectie, pneumonectomie of collapstherapie, zeer effectief. Deze bestaat uit katheterisatie van de bronchiale arterie, bronchiale arteriografie en daaropvolgende therapeutische afsluiting van de arterie met speciale materialen die via een katheter worden ingebracht.

Bij een spanningspneumothorax dient aspiratiedrainage van de pleuraholte de onmiddellijke maatregel te zijn. Dit elimineert de onmiddellijke dreiging van overlijden. Bij een ruptuur van de pleuraholte of pulmonale blaren wordt vervolgens de vraag gesteld of een operatie aan de long wenselijk is.

Na kleine longresecties ligt het sterftecijfer momenteel onder de 1%, het aantal mensen dat van tuberculose geneest bereikt 93-95%. Na lobectomie is het sterftecijfer 2-3%, na pneumonectomie - 7-8%. De periode van postoperatieve revalidatie met een ongecompliceerd beloop varieert van 2-3 weken (na kleine resecties) tot 2-3 maanden (na pneumonectomie). De functionele resultaten na kleine resecties en lobectomie zijn meestal goed. Het werkvermogen is binnen 2-3 maanden hersteld. Na pneumonectomie zijn de functionele resultaten bij jonge en middelbare mensen meestal zeer bevredigend. Bij ouderen is de situatie slechter; voor hen is het raadzaam om fysieke activiteit te beperken.

Bij patiënten met meervoudige resistentie van Mycobacterium tuberculosis tegen chemotherapeutische middelen worden infectieuze en andere postoperatieve complicaties meestal niet veroorzaakt door de resistentie zelf, maar door vele andere redenen. De belangrijkste zijn het lange beloop van de ziekte, het wijdverbreide en gecompliceerde destructieve proces, een verzwakte immuniteit, de complexiteit van de operatie en een slechte tolerantie voor geneesmiddelen. Om de behandelresultaten van patiënten met longtuberculose te verbeteren, is het belangrijk om de mogelijkheden van een operatie te benutten en, indien geïndiceerd, tijdig te opereren. In dit verband is het raadzaam om patiënten met longtuberculose te raadplegen met een thoraxchirurg als conservatieve behandeling niet effectief is en het beloop gecompliceerd is.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandeling van extrapulmonale tuberculose

De behandeling van extrapulmonale tuberculose heeft de volgende doelen:

• eliminatie van het lokale specifieke proces en de complicaties daarvan;
• herstel van de functie van het aangetaste orgaan;
• het elimineren van het risico op het ontwikkelen van voorspelbare gevolgen van de ziekte.

De oplossing van deze problemen is niet altijd mogelijk zonder tijdige en adequate chirurgische behandeling. Ondanks de individuele (voor elke lokalisatie van extrapulmonale tuberculose) methoden voor chirurgische interventie, is het mogelijk om algemene principes en soorten operaties te identificeren.

Afhankelijk van het doel wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostische, therapeutische of therapeutisch-diagnostische handelingen (manipulaties).

Doelen van diagnostische chirurgie (manipulatie):

• verduidelijking van de structuur en aard van de pathologische formatie;
• het verkrijgen van materiaal voor onderzoek (bacteriologisch, cytologisch, histologisch, biochemisch);
• verduidelijking van de mate van prevalentie van het pathologische proces, de relaties tussen de aangetaste organen;
• visueel onderzoek van het aangetaste orgaan.

Diagnostische ingrepen omvatten puncties en biopsieën van abcessen, pathologische haarden, organen en weefsels, abscessografie en fistulografie, endoscopische ingrepen (arthroscopie, laparoscopie, cystoscopie), diagnostische curettage en andere ingrepen.

Therapeutische interventies worden gebruikt om een bepaald klinisch effect te bereiken. Er zijn radicale, herstellende, reconstructieve en ondersteunende operaties.

Radicale operaties zijn ingrepen waarbij alle pathologische weefsels van het aangetaste orgaan volledig worden verwijderd. Methoden voor radicale operaties zijn necrectomie (verwijdering van pathologisch weefsel), resectie (verwijdering van het aangetaste deel van het orgaan binnen gezond weefsel), extirpatie (verwijdering van het gehele orgaan), evenals combinaties hiervan met verwijdering van abcessen en fistels.

Om de beste anatomische en functionele resultaten te bereiken, worden radicale operaties meestal aangevuld met restauratieve en reconstructieve ingrepen. In dergelijke gevallen vormt radicale chirurgie de hoofdfase van de gecombineerde ingreep.

Reconstructieve chirurgie is het herstel van de anatomische structuur van een vernietigd of verwijderd deel van een orgaan door middel van plastische vervanging met soortgelijk (of qua structuur vergelijkbaar) weefsel of kunstmatig materiaal.

Reconstructieve chirurgie wordt toegepast bij ernstige orgaanschade, waarbij verloren (vernietigde of verwijderde) anatomische structuren worden hersteld door organen of delen daarvan kunstmatig in een onnatuurlijke positie te plaatsen. Een van de mogelijkheden voor reconstructieve chirurgie is endoprothesen (het vervangen van het beschadigde deel of het gehele orgaan door een kunstmatige prothese).

Hulpoperaties worden gebruikt om elk onderdeel van het pathologische proces te beïnvloeden, naast radicale, herstellende en reconstructieve operaties, of als een onafhankelijke behandelmethode. Hulpoperaties, zoals abscessotomie (abscessectomie) en fistulotomie (fistulectomie), zijn meestal gericht op het elimineren van complicaties of gevolgen van de ziekte. Ze worden uitgevoerd wanneer radicale interventie onmogelijk is, om deformaties en de grootte van het orgaan(segment) te corrigeren. Mobiliserende en stabiliserende operaties (bijvoorbeeld instrumentele fixatie), ingrepen gericht op het verbeteren van de bloedtoevoer naar het aangetaste orgaan (revascularisatie) en andere soorten operaties worden gebruikt.

Bij optimale operaties bij actieve tuberculose moeten meerdere problemen tegelijkertijd worden opgelost (volledige verwijdering van pathologisch weefsel, herstel van de anatomische integriteit en de functies van het orgaan). Daarom worden vaak gecombineerde operaties uitgevoerd, bijvoorbeeld radicale restauratieve, radicale reconstructieve en correctieve operaties (bij tuberculeuze spondylitis worden radicale reconstructies van de wervelkolom uitgevoerd, waaronder resectie van de wervels, decompressie van het wervelkanaal, anterieure spondylodese, posterieure instrumentele fixatie).

Tot de therapeutische en diagnostische handelingen behoren elementen van de genoemde interventies.

Gebruikte operationele toegangen en hulpmiddelen:

• traditionele (open) methode met toegang via een incisie in de huid, waardoor er voldoende zicht is;
• microchirurgische methode waarbij speciale apparatuur en instrumenten worden gebruikt (microchirurgische ingrepen omvatten laseroperaties die worden uitgevoerd bij tuberculose van het gezichtsorgaan);
• endoscopische methode met behulp van speciale optische apparaten (arthroscopie, laparoscopie, cytoscopie).

Opties voor endoscopische chirurgie - ingrepen uitgevoerd met video-ondersteuning (video-assistant surgery). De operatie wordt uitgevoerd vanuit een gesloten (percutane) toegang met behulp van speciale manipulatoren, waarbij de ingreep wordt aangestuurd door een monitor.

Soms wordt de methode van het vervangen van weefseldefecten en aangetaste organen gebruikt. Plastische ingrepen worden het meest toegepast bij tuberculose van botten en gewrichten, en organen van de urinewegen. Plastische materialen van biologische oorsprong (transplantaten) of synthetische implantaten (implantaten) worden gebruikt. De mogelijkheid om biologisch weefsel van dierlijke oorsprong te gebruiken bij chirurgie voor extrapulmonale tuberculose wordt experimenteel onderzocht. Belangrijke juridische, ethische, immunologische en epidemiologische beperkingen op het gebruik ervan staan echter niet toe dat we de komende jaren kunnen hopen op de introductie van deze methode in de klinische praktijk.

Het plastische materiaal voor transplantatie wordt verkregen uit eigen weefsel (autotransplantaat) of van een donor (allograft). Corticale en sponsachtige bottransplantaten, osteochondrale transplantaten en perichondriale transplantaten worden gebruikt om botweefsel en gewrichtsdefecten te vervangen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vrije en niet-vrije bottransplantaten. De voedingsstengel wordt gevormd door uitsluitend bloedvaten of door weefsels (vaten, periost, spieren). Revascularisatie is een speciale vorm van transplantaatvoeding (kunstmatig gecreëerde voedingsstengel).

Bij ingrepen aan het urogenitale stelsel worden plastische operaties uitgevoerd met behulp van lokale weefsels of door het verplaatsen van fragmenten van holle organen in het maag-darmkanaal (maag, dunne en dikke darm).

Een bepaald type implantatie dat wordt gebruikt bij bot- en gewrichtsletsels is de volledige vervanging van het aangetaste orgaan(segment) door een kunstmatige prothese.

De snelle ontwikkeling van medische technologieën in de afgelopen decennia heeft de chirurgische behandeling van extrapulmonale tuberculose, de complicaties en de gevolgen ervan aanzienlijk uitgebreid. De belangrijkste klinische vormen van extrapulmonale tuberculose en de indicaties voor chirurgische interventie zijn vastgesteld. Indicaties voor chirurgie worden als absoluut gedefinieerd in het geval dat de voorkeursmethode voor een bepaalde vorm van extrapulmonale tuberculose of de complicatie ervan een operatie is. Individuele indicaties: de vraag of een operatie moet worden uitgevoerd, hangt af van de kenmerken van de klinische manifestaties van de ziekte bij een specifieke patiënt. Verdere ontwikkeling van de wetenschap kan de indicaties voor chirurgische interventies bij extrapulmonale vormen van tuberculose uitbreiden (of verminderen).

Pathogenetische therapie van tuberculose

De term "pathogenetische behandeling van tuberculose" duidt op het gebruik van niet-specifieke werkingsmiddelen op het lichaam. De doelwitten van hun werking zijn individuele elementen van de pathogenese van tuberculose, mechanismen die de kenmerken van het beloop van de ziekte en de uitkomst ervan bepalen. Rationeel gebruik van pathogene agentia is alleen mogelijk als rekening wordt gehouden met de mechanismen van de pathogenese en de invloed van endogene en exogene factoren daarop.

Langdurige ervaring met het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen bij tuberculose toont aan dat het steriliseren van de focus en het elimineren van specifieke morfologische veranderingen daarin niet voldoende is voor klinisch en "sociaal" herstel van de patiënt. Genezing van de focus leidt tot sclerose, wat een groter gebied aantast dan de oorspronkelijke tuberculoselaesie. Daarom is de rol van pathogene middelen groot: ze versterken niet alleen de werking van anti-tuberculosemiddelen, maar maken het ook mogelijk om imperfecte herstelprocessen te beheersen. De effectiviteit van etiotrope behandeling wordt bepaald door de toestand van de afweer van het lichaam, waarvan de activiteit toeneemt als gevolg van pathogene behandeling.

Het arsenaal aan niet-specifieke pathogene middelen dat fysiologen momenteel tot hun beschikking hebben, is uitgebreid. Om de ontstekingsreactie te beperken, worden glucocorticoïden, ontstekingsremmers en natriumheparine gebruikt; om de ontwikkeling van fibreuze veranderingen te voorkomen, worden glucocorticoïden, hyaluronidase, pyrogenol en penicillamine gebruikt. Bijwerkingen van antibiotica worden voorkomen of geëlimineerd met antihistaminica, pyridoxine, glutaminezuur, piracetam en andere geneesmiddelen. Immunomodulatoren en immunocorrectoren worden veel gebruikt. Vaak krijgt de patiënt, tegen de achtergrond van langdurige chemotherapie tegen tuberculose, meerdere pathogene en symptomatische middelen tegelijk toegediend. Dit verhoogt de belasting van het aanpassingsvermogen van het lichaam.

De nadruk ligt op pathogene agentia met een polyvalente werking, die in staat zijn om gelijktijdig een aantal pathologische aandoeningen, veroorzaakt door gemeenschappelijke mechanismen, te voorkomen of te elimineren.

Verschillen in de soorten longtuberculose

Niet alle patiënten hebben een pathogenetische behandeling nodig. Bij 20% van de patiënten met nieuw gediagnosticeerde longtuberculose kan klinische genezing met minimale restveranderingen in het longweefsel worden bereikt tijdens standaard chemotherapie. Veel patiënten hebben echter een individuele pathogenetische behandeling nodig, rekening houdend met de klinische manifestaties en kenmerken van het beloop van de ziekte (zowel vóór de behandeling als tijdens de verschillende stadia van de antibacteriële behandeling).

Vanwege technische problemen is het niet altijd mogelijk om een uitgebreide laboratoriummonitoring uit te voeren. Daarom zijn algemene veranderingen bij patiënten van individuele groepen met duidelijk gedefinieerde klinische manifestaties van de ziekte (zowel op het moment van detectie van de ziekte als in verschillende stadia van het beloop tijdens de behandeling) van bijzonder belang.

Er zijn twee typen tuberculoseprogressie, die verschillen wat betreft de klinische en biochemische aspecten van de pathogenese.

Het eerste type beloop wordt gekenmerkt door een acuut (subacute) begin van de ziekte, uitgesproken manifestaties van tuberculose-intoxicatie, bacterioscopische detectie van mycobacteriën tuberculosis en een beeld van longweefselvernietiging op een röntgenfoto. Exsudatieve weefselreacties overheersen in de longen, het infiltratieve proces verloopt als periscissuritis (infiltraten in de interlobaire fissuur), lobitis met de vorming van haarden van caseusnecrose.

Het tweede type beloop: milde manifestaties (of afwezigheid van symptomen), traag verloop, afwezigheid van intoxicatieverschijnselen. Productieve weefselreacties in het longweefsel overheersen; tegen de tijd dat de tuberculoseverwekkers bij deze personen worden gedetecteerd, zijn de pathologische veranderingen in de longen beperkt, vormen zich bindweefselmembranen en fibrosehaarden rond individuele haarden van caseusnecrose. In de regel worden tuberculosemycobacteriën bij dergelijke patiënten alleen gedetecteerd door de zaaimethode. Destructie van het longweefsel wordt alleen vastgesteld door gericht tomografisch onderzoek.

Verschillen in de typen longtuberculose worden veroorzaakt door de interactie tussen ontstekingsremmende en pro-inflammatoire hormonen. Tot de ontstekingsremmende hormonen behoren glucocorticoïden (ze hebben een antihistaminisch effect, verminderen de permeabiliteit van capillaire wanden en celmembranen, verminderen de proliferatie van fibroblasten en remmen de interactie van antilichamen met antigenen). Mineralocorticoïden en hypofysegroeihormoon (STH) dragen bij aan de ontwikkeling van ontstekingen. De pro-inflammatoire effecten van deze verbindingen zijn verschillend: mineralocorticoïden veroorzaken de mobilisatie van endogeen histamine, bevorderen de rijping van granulomen, de degeneratie van mucopolysacchariden en de basissubstantie van bindweefsel; STH heeft een anti-necrotisch effect, stimuleert exsudatie en een toename van het aantal fibroblasten. De interactie tussen verschillende hormonen is normaal gesproken in evenwicht. Verstoringen in dit evenwicht dragen bij aan het ontstaan van allergische reacties of anergie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Consistent gebruik van niet-specifieke pathogene agentia

Niet-specifieke pathogene middelen worden gebruikt tegen de achtergrond van antibacteriële therapie, rekening houdend met de tolerantie van patiënten voor geneesmiddelen en de resistentie van tuberculosemycobacteriën. Het gebruik van pathogene middelen is afhankelijk van de stadia van het tuberculoseproces en de fasen van etiotrope antituberculosechemotherapie. In de intensieve fase van de behandeling heeft pathogene therapie een ontstekingsremmend en antihypoxisch effect en voorkomt het de ontwikkeling van toxische en allergische bijwerkingen van antituberculosemiddelen. In de tweede fase van de antituberculosetherapie worden pathogene middelen gebruikt om herstelprocessen te stimuleren.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glucocorticoïden

Glucocorticoïden die gebruikt worden bij de behandeling van tuberculose hebben de volgende eigenschappen:

• ontstekingsremmende werking (vermogen om exsudatie en migratie van cellen uit vaten te verminderen);
• desensibiliserend effect (immunosuppressieve en antihistaminische eigenschappen);
• onderdrukking van de collageenbiosynthese.

Farmacokinetiek

De meest actieve natuurlijke glucocorticoïde - 17-hydroxycorticosteron (hydrocortison, cortisol) - wordt momenteel gebruikt als substitutietherapie. In de klinische praktijk worden synthetische glucocorticoïden met minimale mineralocorticoïde activiteit gebruikt.

Onder natuurlijke omstandigheden worden glucocorticoïden periodiek in het menselijk lichaam afgescheiden. Perioden van verhoogde secretie komen 8-12 keer per dag voor. De maximale afgifte van het hormoon vindt 's ochtends plaats, 's avonds en 's nachts neemt de hormoonsecretie af (de cortisolconcentratie in het bloed kan, afhankelijk van het tijdstip van de dag, 10 keer variëren). Voor elk individu is het circadiane dagelijkse ritme van secretie stabiel; hiermee moet rekening worden gehouden bij het starten van glucocorticoïdtherapie.

Synthetische glucocorticoïden worden in de lever langzamer geïnactiveerd dan cortisol en hebben een langere werkingsduur. Prednisolon en methylprednisolon zijn middellangwerkende glucocorticoïden (T1 _/2 uit plasma is ongeveer 200 minuten), triamcinolon (T1 _/2 is meer dan 200 minuten) en dexamethason (T1 _/2 is meer dan 300 minuten) zijn langwerkende geneesmiddelen. Dexamethason wordt niet gebruikt voor continue behandeling vanwege de verstoring van het circadiane ritme door schommelingen in de bloedconcentratie van glucocorticoïden.

Synthetische glucocorticoïden binden zich aan albumine (ongeveer 60%); 40% van de hormonen circuleert in vrije vorm in het bloed. Bij albuminetekort neemt het aantal ongebonden biologisch actieve glucocorticoïdmoleculen toe en ontstaan er bijwerkingen. Sommige geneesmiddelen (bijvoorbeeld indomethacine) verdringen glucocorticoïden uit het complex met eiwitten en versterken hun werking.

Belangrijkste synthetische glucocorticoïden

Prednisolon (pregnadieen-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 of δ'-dehydrohydrocortison) is een standaardmedicijn in de farmacodynamische therapie; glucocorticoïddoseringen worden vaak geïndiceerd in termen van prednisolon. De verhouding glucocorticoïde activiteit tot mineralocorticoïde activiteit is 300:1.

Methylprednisolon (6-α-methylprednisolon) heeft een lager (vergeleken met prednisolon) vermogen om de eetlust te stimuleren en mist mineralocorticoïde activiteit. 4 mg methylprednisolon is een dosis die overeenkomt met 5 mg prednisolon.

Triamzanolon (9α-fluoro-16α-oxyprednisolon) bevordert de natriumuitscheiding en verhoogt de diurese, stimuleert licht de eetlust en kan bij gebruik myopathie, hirsutisme en huiduitslag veroorzaken. De dosis equivalent aan 5 mg prednisolon is 4 mg.

Dexamethason (9α-fluoro-16α-methylprednisolon) heeft geen mineralocorticoïde werking ("zuivere" glucocorticoïde), remt de hypofysefunctie, heeft een negatief effect op de calciumstofwisseling, verhoogt de eetlust aanzienlijk en heeft een psychostimulerend effect. De dosis equivalent aan 5 mg prednisolon is 0,75 mg. Als langwerkend geneesmiddel is dexamethason niet geschikt voor continu gebruik.

Indicaties voor gebruik

Prednisolon wordt voorgeschreven aan patiënten met het eerste type tuberculose aan het begin van de behandeling (direct na het instellen van adequate etiotrope therapie). Bij patiënten met het tweede type van de ziekte worden glucocorticoïden 1,3-2 maanden na aanvang van de behandeling opgenomen in de complexe therapie, aangezien de activiteit van mineralocorticoïden in deze periode toeneemt.

Glucocorticoïden versnellen de collageenvorming en stimuleren de vorming van fibrose door de collagenaseremmer te activeren. Omdat collagenase het enige enzym is dat volwassen collageen afbreekt, bevordert prednisolongebruik de vorming van minder wijdverspreide, maar ernstigere en aanhoudende fibrotische veranderingen.

Stimulatie van fibrosehaarden onder invloed van prednisolon, samen met een groot aantal contra-indicaties voor het gebruik ervan, rechtvaardigt de beperking van het gebruik ervan. Prednisolon wordt voorgeschreven bij ernstige ontstekingsveranderingen in longweefsel en ernstige allergische reacties.

Contra-indicaties

Bijkomende ziekten (diabetes mellitus, hypertensie stadium II-III, maag- en twaalfvingerige darmzweer, colitis ulcerosa, geestesziekte), chronisch alcoholisme, aanwezigheid van littekenweefsel.

[ 30 ]

Gebruiksaanwijzing

De dosis glucocorticoïden bij de pathogenetische behandeling van tuberculose bedraagt (in verhouding tot prednisolon) 15 mg per dag voor personen met een gewicht van minder dan 65 kg en 20 mg voor personen met een gewicht van meer dan 65 kg. Patiënten krijgen deze dosis gedurende 4 weken: om 9.00 - 10 mg (2 tabletten), om 14.00 - 5 mg (1 tablet) bij een dosis van 15 mg per dag; om 9.00 - 10 mg (2 tabletten), om 14.00 - 10 mg (2 tabletten) bij een dosis van 20 mg per dag. Het wordt afgeraden om het geneesmiddel na 16.00 uur in te nemen.

Tijdens de hoofdkuur van de glucocorticoïdenbehandeling dient de behandelend arts de bloeddruk minstens tweemaal per week te meten en de algemene toestand van de patiënt nauwlettend te volgen (let op het optreden van angst en verslechtering van de slaap). Tijdens de behandeling kan matige leukocytose en een verschuiving van de leukocytenformule naar links in het bloed optreden. Na het staken van de glucocorticoïden worden de gewijzigde klinische en laboratoriumparameters genormaliseerd.

Glucocorticoïden worden geleidelijk afgebouwd. Vanaf de zesde week van toediening wordt de dagelijkse dosis elke volgende week met 5 mg (in verhouding tot prednisolon) verlaagd tot de behandeling volledig is stopgezet. Tijdens het afbouwen van de dosering is het noodzakelijk om de algemene toestand van de patiënt nauwlettend te volgen.

Indien er tijdens het verlagen van de dosering glucocorticoïden artralgie, zwakte of verlies van eetlust optreedt, wordt de behandeling met 1-2 weken verlengd. Gedurende deze periode krijgt de patiënt 2,5 mg prednisolon per dag.

Gedurende de gehele periode van glucocorticoïdgebruik dienen patiënten preparaten te krijgen die kalium (kalium- en magnesiumaspartaat) en ascorbinezuur bevatten in standaarddoseringen. Gezien het katabole effect van glucocorticoïden, tijdens de ontwenning en gedurende 7 dagen na de ontwenning, is het raadzaam om antihistaminica in standaarddoseringen voor te schrijven.

Hyaluronidase

Indicaties voor gebruik

Hyaluronidase wordt aan het begin van de behandeling gebruikt bij patiënten met het tweede type longtuberculose. Bij patiënten met het eerste type wordt hyaluronidase in de tweede periode voorgeschreven, 2-3 weken na afloop van de prednisolonkuur, mits de isolatie van Mycobacterium tuberculosis wordt voortgezet. In de derde periode wordt het medicijn gebruikt bij patiënten met het eerste en tweede type longtuberculose om de ernst van de resterende veranderingen in het longweefsel te verminderen.

Contra-indicaties

Bijwerkingen: allergische reacties op antibacteriële geneesmiddelen, herhaaldelijk bloeden. Het geneesmiddel mag niet worden gebruikt tijdens de herstelperiode na een operatie of na een botbreuk.

[ 31 ]

Toepassingsmethode

Hyaluronidase wordt intramusculair toegediend in een dosis van 64 E om de dag. 15 injecties per kuur. Indien de tuberculosemycobacteriën verder worden geïsoleerd, wordt de kuur herhaald. De periode tussen twee kuren bedraagt 1 maand.

Pyrogenaal

Pyrogenal wordt voorgeschreven in de tweede behandelperiode (2-4 maanden na aanvang van de therapie) van patiënten met het eerste type ziekte. Dit valt samen met het einde van de prednisolonkuur. Het is raadzaam om een interval van 2-3 weken aan te houden tussen het einde van de prednisolonkuur en de start van de pyrogenalkuur.

Indicaties voor het gebruik van pyrogene middelen

Behoud van holtes tegen de achtergrond van vezelachtige veranderingen in het longweefsel en gebieden met caseuze necrose, een neiging tot het vormen van tuberculomen.

Contra-indicaties

Koorts, ernstige allergische bijwerkingen van antibacteriële medicijnen, herhaaldelijke longbloedingen.

In de derde periode (4 maanden of meer vanaf het begin van de behandeling) wordt pyrogenal gebruikt in de complexe therapie van patiënten met het eerste en tweede type van de ziekte als er nog sprake is van gaatjes.

[ 32 ], [ 33 ]

Toepassingsschema

Pyrogenal wordt intramusculair toegediend in een dosis van 50 MPD (minimale pyrogene doses) om de dag, met een geleidelijke verhoging van de dosis met 50-100 MPD; de maximale enkele dosis bereikt 1800-2000 MPD, de kuurdosis is 19.000-20.000 MPD.

De reactie op de toediening van pyrogenal treedt 2 uur (of later) na inname van het geneesmiddel op en uit zich in een verslechtering van de algemene gezondheid, hoofdpijn, artralgie en een lage koorts. De volgende dag verdwijnen deze verschijnselen, treden er veranderingen op in de leukocytenformule (leukocytose tot 10.000, verschuiving naar links in de leukocytenformule) en stijgt de bezinkingssnelheid tot 15-20 mm/u. Bij sommige patiënten zijn er, ondanks de beschreven veranderingen, geen klinische symptomen.

Indien ernstige reacties optreden (rillingen, verhoging van de lichaamstemperatuur tot 38 ^° C), wordt de toediening van pyrogenal voortgezet in de dosis die deze reactie heeft veroorzaakt. Bij ernstigere (maximale) reacties op de toediening van pyrogenal (convulsies, misselijkheid, braken, verhoging van de lichaamstemperatuur tot 40 °C, een sterke toename van het aantal leukocyten tot 35.000-40.000, een duidelijke verschuiving van de leukocytenformule naar links), wordt de toediening van pyrogenal stopgezet. Gewoonlijk verdwijnen alle bijwerkingen binnen 24 uur en normaliseert de toestand van de patiënt.

Opgemerkt dient te worden dat het effect van de behandeling minimaal is als er geen bijwerkingen optreden als reactie op de toediening van pyrogenal.

Indien de radiologische dynamiek positief is, wordt na een pauze van drie weken een nieuwe behandeling met pyrogenal uitgevoerd.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioxidanten

Hyaluronidase en pyrogenal worden niet aanbevolen voor onafhankelijk gebruik om de vorming van vezelachtige veranderingen te beperken of de gevormde vezelachtige structuren te beïnvloeden. Bij de behandeling van patiënten met longtuberculose is het noodzakelijk om niet-specifieke pathogene middelen te gebruiken met verschillende effecten: ontstekingsremmend, antiallergisch, antitoxisch, antifibrotisch en stimulerend voor herstelprocessen.

Antioxidanten hebben dergelijke effecten en reguleren lipideperoxidatieprocessen in biologische membranen - een fundamenteel moleculair mechanisme voor de ontwikkeling van veel pathologische processen.

Lipideperoxidatie is de vorming van overtollige vrije radicalen (zeer reactieve moleculen die een ongepaard elektron dragen). Door zich te binden met moleculaire zuurstof vormen vrije radicalen nieuwe vrije radicalen – peroxideradicalen. Ze interageren met een component van het biologische membraan – een molecuul onverzadigd vetzuur – om zeer giftige hydroperoxiden en vrije radicalen te vormen. Het ketenproces kan alleen worden onderbroken door interactie met een antioxidant (in dit geval wordt een antioxidantradicaal gevormd dat niet in staat is de keten voort te zetten). De interesse in het probleem van lipideperoxidatie is te wijten aan het feit dat de intensivering van dit proces gepaard gaat met een toename van de ontstekingsreactie en de vorming van vezelachtige veranderingen, de ontwikkeling van toxische reacties vanuit het cardiovasculaire systeem, de lever, de pancreas en andere organen. LPO-producten onderdrukken herstelprocessen.

De impact van antioxidanten op LPO-processen opent extra mogelijkheden bij de behandeling van tuberculosepatiënten. De LPO-activiteit die bij tuberculose is aangetoond en de ontoereikende antioxidante bescherming bij beide vormen van de ziekte (een afname van de belangrijkste antioxidant van het menselijk lichaam - α-tocoferol) in het bloed verklaren het nut van het gebruik van antioxidanten bij de complexe behandeling van patiënten in een fysiologische kliniek.

Momenteel worden twee antioxidanten gebruikt: vitamine E en natriumthiosulfaat. Deze middelen kunnen de fundamentele mechanismen van LPO beïnvloeden, die onder stress bijdragen aan de ontwikkeling van pathologische aandoeningen.

Het is raadzaam om antioxidanten te gebruiken in de beginfase van de behandeling van het eerste type van de ziekte, en voor het tweede type - 2-3 maanden na het begin van de behandeling.

Indicaties voor gebruik

Vitamine E is een belangrijk structureel bestanddeel van membraanlipiden en voorkomt de ophoping van peroxiden door interactie met vrije radicalen, wat resulteert in de vorming van een antioxidantradicaal. Natriumthiosulfaat heeft geen antiradicalaire werking, maar wordt wel geclassificeerd als antioxidant, omdat het de ophoping van peroxiden remt en zo de oxidatie van onverzadigde vetzuren vermindert. De antioxiderende werking van natriumthiosulfaat is iets minder dan die van vitamine E, maar het geneesmiddel heeft een breed farmacologisch werkingsspectrum en een uitgesproken antiallergisch effect.

Vitamine E voorkomt de vorming van fibrosehaarden. Deze eigenschap is noodzakelijk voor de behandeling van het tweede type tuberculose.

De gepresenteerde gegevens stellen ons in staat om gedifferentieerde indicaties te bepalen voor het gebruik van vitamine E en natriumthiosulfaat bij de complexe behandeling van patiënten met longtuberculose.

Natriumthiosulfaat is geïndiceerd voor de preventie en eliminatie van allergische bijwerkingen van tuberculosebestrijdende middelen. Natriumthiosulfaat is de voorkeursmethode bij infiltratieve tuberculose met overwegend exsudatieve weefselreacties en fibreus-caverneuze tuberculose.

Vitamine E wordt gebruikt om de bijwerkingen van toxische antibiotica te voorkomen en te elimineren bij de behandeling van patiënten met infiltratieve tuberculose (zowel met productieve als exsudatieve weefselreacties). Het medicijn wordt voorgeschreven om de ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie te voorkomen of om stadium III respiratoire insufficiëntie te corrigeren bij patiënten met fibreuze-caverneuze longtuberculose.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulerende therapie

Biogene stimulerende middelen (plasmol, aloë-extract) worden voorgeschreven bij chronische torpide vormen (focaal, infiltratief, gedissemineerd, fibreus-caverneus) en bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerd proces na 2-3 maanden chemotherapie. 1 ml subcutaan per dag of om de dag.

Pyrogene stimulantia (bacteriële polysacchariden) bevorderen de resorptie van infiltratieve veranderingen en haarden, waardoor de cavernes kleiner worden en vervolgens gesloten. Prodigiosan - 1-2 ml intramusculair eenmaal per week (5-6 injecties).

Pyrogenal - beginnend met een dosis van 20-25 MPD intramusculair om de dag, met een geleidelijke verhoging van 25-50 MPD. De laatste dosis is 1000 MPD (individuele dosiskeuze vanwege verschillende toleranties).

Beenmergpreparaten

Myelopid is een peptidepreparaat dat wordt verkregen door het kweken van cellulaire elementen uit het beenmerg van varkens of kalveren. Herstelt de B- en T-verbindingen van het immuunsysteem en stimuleert de antilichaamproductie. Vrijgavevorm: gelyofiliseerd poeder in flacons van 10 ml (3 mg van het preparaat). Subcutane toediening van 3-6 mg per dag of om de dag, een kuur van 3-5 injecties.

Thymushormonen zijn polypeptiden uit de thymusklier van runderen die het niveau van T-cellen normaliseren en de differentiatie ervan en hun functionele activiteit bevorderen.

Thymaline (thymusextract), vrijgavevorm: in een injectieflacon, voor injecties van 5-10 mg. Intramusculaire toediening van 5-20 mg per dag gedurende 7-10 dagen. Een herhalingskuur kan na 1-6 maanden worden uitgevoerd.

Taktivin (thymusextract), vrijgavevorm: in een 0,01% oplossing in een 1 ml-flacon. Subcutaan toedienen in het bovenste derde deel van de schouder, eenmaal daags ('s nachts) in een dosering van 40 mcg/m² ^{lichaamsoppervlak} (1-2 mcg/kg) gedurende 5-14 dagen.

Thymostimuline - 1 mg/kg per dag gedurende 14 dagen, daarna 2 keer per week gedurende 12 weken.

Timoptin - afgiftevorm: in injectieflacons van 100 mcg van het geneesmiddel. Subcutaan toe te dienen in een kuur van 4-5 injecties met een pauze van 4 dagen.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunotherapie bij de behandeling van tuberculose

Een van de componenten van de complexe behandeling van tuberculose van de ademhalingsorganen is de correctie van secundaire immunodeficiëntie. De resultaten van de meta-analyse laten ons nog niet toe om immunotherapieën te classificeren als middelen met een hoog bewijsniveau. Bij patiënten met actieve vormen van tuberculose worden schendingen van de meeste indicatoren van de cellulaire en humorale immuniteit vastgesteld. In het bijzonder zijn de volgende veranderingen opgetreden:

• verhouding van populaties en subpopulaties van lymfocyten;
• fagocytische activiteit van bloedcellen;
• gehalte aan IgA, IgM, IgG, IgE;
• cytokinegehalte.

Er bestaan verschillende classificaties van immunomodulatoren. Volgens de classificatie van RM Khaitov en BV Pinegin (1996, 2002) worden de volgende onderscheiden:

• preparaten van microbiële oorsprong - BCG-vaccin, tuberculine, pyrogenal, prodigiosan, ribomunil, natriumnucleïnaat,
• geneesmiddelen van endogene oorsprong, waaronder thymus (thymusextract, immunofan, enz.);
• geneesmiddelen afkomstig van het beenmerg (myelopide);
• cytokinen: humaan leukocyteninterferon, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• synthetische en semi-synthetische (levamisol, glutoxim, polyoxidonium, licopid).

De classificatie voorgesteld door MM Averbakh (1980) suggereert de toewijzing van immunomodulatoren die specifiek zijn voor tuberculeuze ontstekingen (tuberculine, BCG-vaccin) en niet-specifieke middelen (levamisol, thymuspreparaten, natriumnucleïnaat, methyluracil, enz.).

In de praktijk van de phthisiologie worden moderne immunomodulerende middelen zoals humaan leukocyteninterferon, polyoxidonium, likopid, glutoxim en recombinant humaan interleukine-2 de laatste tijd het meest gebruikt. Tegelijkertijd hebben niet-specifieke immunomodulerende middelen, die al lange tijd in de phthisiologie worden gebruikt, hun betekenis niet verloren: levamisol, natriumnucleïnaat, methyluracil, thymuspreparaten en andere, evenals middelen voor specifieke immunotherapie bij tuberculosepatiënten, zoals tuberculine en BCG-vaccin.

Tuberculinetherapie

Momenteel wordt gezuiverde tuberculine in standaardverdunning (gezuiverd vloeibaar tuberculose-allergeen in standaardverdunning) gebruikt voor tuberculinetherapie.

Werkingsmechanisme van tuberculinetherapie:

• afname van de prikkelbaarheid van het zenuwstelsel;
• verhoogde lymfecirculatie;
• verwijding van de haarvaten in het getroffen gebied;
• het vergroten van de permeabiliteit van histohematische barrières:
• het vergroten van de fagocytaire functie van het reticulo-endotheliale systeem;
• intensivering van reactieve processen in tuberculosehaarden;
• activering van proteolytische systemen.

Men gelooft ook dat het therapeutische effect van tuberculine gebaseerd is op de "antigeen-antilichaam"-reactie. Sommige auteurs wijzen op het desensibiliserende effect van tuberculine. Tuberculinetherapie heeft een sterker effect bij patiënten met longtuberculose met een hoge sensibilisatie en een verminderde algehele reactiviteit van het lichaam. Tuberculinetherapie wordt voorgeschreven om de herstellende reacties te versterken met een langzame involutie van specifieke veranderingen in de longen.

Tuberculine-elektroforesetechniek

De initiële dosis toegediende tuberculine is 5 TE PPD-L en wordt bij elke sessie met 5 TE verhoogd. De dosis toegediende tuberculine wordt per patiënt individueel bepaald en bedraagt aan het einde van de kuur maximaal 100 TE.

Tuberculine-elektroforese wordt uitgevoerd met elektroden die gebruikt worden voor galvanisatie. Tuberculine in de vereiste dosis wordt aangebracht op pads die vooraf bevochtigd zijn met warm gedestilleerd water en toegediend via de positieve pool. De elektroden worden strak op de borst van de patiënt aangebracht in liggende positie, ter hoogte van de projectie van het aangedane longgebied. De stroomsterkte wordt bepaald op basis van de gewaarwordingen van de patiënt (lichte tintelingen op de huid onder de elektroden), maar mag niet hoger zijn dan 10 mA. De duur van een weefselelektroforesesessie is 20 minuten. Gemiddeld worden er 20 sessies uitgevoerd. Het wordt aanbevolen om tuberculinetherapie intermitterend uit te voeren (sessies 3 keer per week om de dag). De keuze van de tuberculinekuur en het aantal elektroforesesessies wordt individueel bepaald, afhankelijk van de vorm van het tuberculoseproces in de longen, klinische, radiologische en laboratoriumgegevens, het doel van het voorschrijven van tuberculinetherapie, en wordt ook tijdens de tuberculinetherapie verduidelijkt, rekening houdend met de tolerantie van de patiënt voor de procedures, de dynamiek van de röntgentomografie en de laboratoriumgegevens. Zelfs bij een goede tolerantie voor de behandeling is het raadzaam om halverwege de kuur een controleröntgenfoto uit te voeren (bij een tuberculinedosis van 40-50 TE). Indien er bij de patiënt een algemene, lokale of gecombineerde reactie op tuberculine optreedt, wordt de toediening herhaald met de vorige dosis. Indien nodig kan de tuberculinekuur worden herhaald met een pauze van 1-1,5 maand.

Tuberculinetherapie wordt in alle gevallen aanbevolen tegen de achtergrond van adequate chemotherapie, binnen 2 weken of langer na aanvang. Een onmisbare voorwaarde is de tolerantie van de patiënt voor de gebruikte chemotherapie. Het is raadzaam om tuberculinetherapie voor te schrijven aan patiënten die een klinische behandeling ondergaan in een anti-tuberculose-instelling (gespecialiseerde afdeling) om de tolerantie van de patiënt voor de behandeling beter te controleren. Deze eis is echter niet verplicht, gezien de goede tolerantie van de patiënten voor de procedures.

Indicaties voor gebruik

• klinisch;
• actieve vormen van longtuberculose met een neiging tot inkapseling en de vorming van tuberculomen, met langzame involutie van de vervalholtes;
• overwegend productieve vorm van ontstekingsreactie;
• immunologisch;
• gemiddelde en hoge niveaus van antilichamen tegen de tuberculoseverwekker (IgG) in ELISA, indien deze overeenkomen met een hoge gevoeligheid voor tuberculine.

Vrijgavevorm: gezuiverde tuberculine-oplossing in ampullen van 5 ml met 2 TE PPD-L in 0,1 ml. BCG-therapie

Werkingsmechanisme

• stimuleert de reactiesnelheid van het lichaam:
• activeert herstelprocessen.

Techniek voor vaccintherapie

De vaccintherapiemethode omvat het toedienen van het vaccin in subthresholddoses die een uitgesproken therapeutisch effect hebben en volledig veilig zijn voor patiënten. De therapeutische dosis BCG wordt bepaald op basis van de resultaten van de Mantoux-test met 2 TE. De vaccindosis is omgekeerd evenredig met de ernst van de reactie op tuberculine. Als de patiënt een infiltraat heeft met een diameter van 1 tot 15 mm, begint de behandeling met een meer geconcentreerde BCG-suspensie: 0,1 ml van de derde opeenvolgende 10-voudige verdunning van het vaccin. Bij een infiltraat van 16-21 mm wordt 0,1 ml van de vierde opeenvolgende 10-voudige verdunning van het vaccin toegediend. Als het infiltraat groter is dan 21 mm, wordt 0,1 ml van de vijfde opeenvolgende 10-voudige verdunning van het vaccin toegediend. Nadat de begindosis van het vaccin is vastgesteld, wordt de overeenkomstige verdunning van het BCG-vaccin strikt intradermaal toegediend op de grens van het middelste en bovenste derde deel van het buitenste oppervlak van de schouder in achtereenvolgens toenemende doses volgens het volgende schema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml van de vijfde 10-voudige verdunning van het vaccin);
2. 0,00001 mg (0,1 ml van de vierde 10-voudige verdunning van het vaccin);
3. 0,0001 mg (0,1 ml van de derde 10-voudige verdunning van het vaccin);
4. 0,001 mg (0,1 ml van de tweede 10-voudige verdunning van het vaccin):
5. 0,01 mg (0,1 ml van de eerste 10-voudige verdunning van het vaccin).

Elke volgende injectie wordt 3-4 weken gegeven nadat de reactie op de plaats van de vorige is verdwenen. In de regel zijn 3 injecties voldoende voor een optimaal effect. Het aantal injecties wordt per patiënt individueel bepaald.

Indicaties voor gebruik

• Klinisch:
  • actieve vormen van longtuberculose met aanwezigheid van infiltratie en vernietiging van longweefsel;
  • overwegend exsudatieve ontstekingsreactie.
• immunologisch:
  • lage en gemiddelde titers van antilichamen tegen de tuberculoseverwekker (IgG) in ELISA, ongeacht hun relatie met de mate van gevoeligheid voor tuberculine.

Vrijgavevorm: droog tuberculosevaccin (BCG) voor intradermale toediening - ampullen met 0,5 mg (10 doses) of 1,0 mg (20 doses) van het geneesmiddel, aangevuld met een oplosmiddel: 0,9% natriumchlorideoplossing.

Interleukine-2 menselijke recombinant

Structureel en functioneel analoog van endogene IL-2, geïsoleerd uit cellen van de niet-pathogene bakkersgist Saccharomyces cerevisiae, in wiens genetisch apparaat het humane IL-2-gen geïntegreerd is. Het spectrum van immunotrope effecten van recombinant humaan IL-2 (rocoleukine) omvat herstel van de endogene IL-2-synthese door geactiveerde CD4 ⁺ - en CD8 ⁺ -cellen.

Werkingsmechanisme

• compenseert het tekort aan endogeen IL-2;
• beïnvloedt doelcellen: NK-cellen, T-helpers, cytotoxische T-lymfocyten, B-lymfocyten, monocyten, en is een factor bij het activeren van proliferatie en differentiatie van deze cellen;
• reguleert de Th1/Th2-balans;
• heft immunologische tolerantie op, beschermt geactiveerde T-cellen tegen vroegtijdige dood;
• voert de interactie en regulering van de mechanismen van aangeboren en verworven immuniteit uit;
• stimuleert de implementatie van antigeenafhankelijke en antigeenonafhankelijke immuunrespons, beïnvloedt de cellulaire en humorale verbindingen van de immuniteit.

Indicaties voor gebruik

• Klinisch:
  • destructieve longtuberculose met overwegend exsudatieve ontstekingen (waaronder die veroorzaakt door resistente stammen van Mycobacterium tuberculosis);
  • fibreuze-caverneuze tuberculose van de longen in de fase van hardnekkige progressie van het proces met massale bacteriële uitscheiding tegen de achtergrond van voortdurende polychemotherapie;
• immunologisch:
  • ontoereikendheid van de cellulaire component van de immuniteit (lymfocytenaantal ≤18%, RBTL met FGA ≤50%, RBTL op PPD-L <3%, productie van FGA-geïnduceerde IL-2 <10,0 U/ml);
  • met een afname van het lymfocytengehalte ≤1200 cellen/ml, rijpe T-lymfocyten ≤55%, CD4/CD8-index ≤1,5, RBTL op FGA ≤50%, RBTL op PPD ≤3% en FGA-geïnduceerde IL-2-productie ≤5 U/ml bij patiënten met fibrocaverneuze tuberculose tijdens de periode van voorbereiding op de operatie.

Toepassingsschema's:

• Voor progressieve, acuut progressieve vormen van longtuberculose (infiltratieve, gedissemineerde; caseeuze pneumonie): intraveneuze infusie om de dag, driemaal daags (in 500 ml 0,9% natriumchloride-oplossing, infuusmiddelstabilisator - 10% humaan serumalbumine - 10 ml). De toedieningssnelheid is 10-14 druppels per minuut. Eenmalige dosis 500.000 IE; kuurdosis 1.500.000 IE.
• Bij progressieve fibrocaverneuze tuberculose van de longen: standaardbehandeling (kuur van 3 miljoen IE) - 1 miljoen IE om de 48 uur driemaal; verlengde behandeling (kuur van 7 miljoen IE) - de eerste week 1 miljoen IE om de 48 uur driemaal, daarna 1 miljoen IE 2 maal per week gedurende 2 weken.

Vrijgavevorm: ampullen van neutraal glas met 0,25 mg (250.000 IE), 0,5 mg (500.000 IE), 1 mg (1.000.000 IE) gelyofiliseerd geneesmiddel.

Interleukine-1 β menselijke recombinant

Het medicijn is verkregen door genetische manipulatie uit E. colli. Humaan recombinant interleukine-1β (bètaleukine) is een polypeptide met een moleculair gewicht van 18 kDa.

Werkingsmechanisme

• verhoogt de functionele activiteit van neutrofiele granulocyten;
• induceert differentiatie van T-lymfocyt-precursoren;
• verbetert IL-2-afhankelijke celproliferatie;
• verhoogt de productie van antilichamen.

Indicaties voor gebruik

• Klinisch:
  • nieuw gediagnosticeerde longtuberculose van beperkte omvang met een overwicht van het productieve type weefselreactie (met of zonder vernietiging);
  • behoud van de gemiddelde grootte van productieve haarden in longweefsel en “rest”holtes gedurende 4-5 maanden behandeling, ongeacht de initiële vorm van longtuberculose;
• immunologisch:
  • lymfocytenaantal ≤18%; RBTL op PPD-L <3% of ≥5%. met PHA-geïnduceerde IL-2-productie binnen de normale grenzen (≥10,0 U/ml).

Gebruiksaanwijzing

Het wordt gebruikt in een dosis van 5 ng/kg, opgelost in 500 ml 0,9% natriumchloride-oplossing. Het wordt intraveneus toegediend via een infuus gedurende 3 uur, dagelijks, met een kuur van 5 behandelingen.

Vrijgavevorm: ampullen (flesjes) van neutraal glas, die 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) van het gevriesdroogde geneesmiddel bevatten.

Polyoxidonium

Polyoxidonium is een copolymeer van N-oxy-1,4-ethyleenpiperazine en (N-carboxyethyl)-1,4-ethyleenpiperaziniumbromide - een hoogmoleculaire, fysiologisch actieve verbinding met uitgesproken immunotrope eigenschappen.

Werkingsmechanisme

• immunomodulator, herstelt en activeert de functies van drie belangrijke subpopulaties van fagocyten: mobiele weefselmacrofagen, circulerende bloedfagocyten en residente fagocyten van het reticulo-endotheliale weefsel;
• ontgifter: het vermogen van de functionele groepen van polyoxidonium om te interacteren met zeer reactieve verbindingen;
• antioxidant;
• membraanstabilisator.

Het heeft uitgesproken ontgiftende eigenschappen, veroorzaakt geen allergische reacties, wordt goed verdragen door patiënten en combineert goed met antibiotica, antihistaminica en corticosteroïden; het geneesmiddel wordt gebruikt voor diverse infectieuze en niet-infectieuze aandoeningen. Normalisatie van de immuunstatus bij tuberculosepatiënten bij gebruik van polyoxidonium manifesteert zich door de snelle eliminatie van circulerende immuuncomplexen en de stimulatie van eerder verloren functionele activiteit van macrofaagcellen. Polyoxidonium activeert zowel zuurstofafhankelijke als zuurstofonafhankelijke mechanismen van de bacteriedodende werking van fagocyten. De doelcellen voor polyoxidonium zijn voornamelijk monocyten/macrofagen, neutrofielen en NK-cellen.

De opname van polyoxidonium in de complexe therapie van patiënten met longtuberculose heeft een uitgesproken klinisch effect, dat zich manifesteert door het elimineren van intoxicatie in een kortere tijd, het versnellen van de resorptieprocessen van infiltratieve veranderingen en het sluiten van de vernietiging van longweefsel. Als gevolg van immunotherapie met polyoxidonium worden een toename van de absorptiecapaciteit van monocyten, een toename van het relatieve gehalte aan CD3 ⁺ -lymfocyten en een afname van de aanvankelijk verhoogde functionele activiteit van neutrofielen, gemeten in chemiluminescentietests, waargenomen. Door de aard van het effect op het immuunsysteem is polyoxidonium een echte immunomodulator: het verhoogt verlaagde en verlaagt verhoogde indicatoren van de functionele activiteit van neutrofielen, zonder de onveranderde immunologische indicatoren te beïnvloeden.

Indicaties voor gebruik bij patiënten met tuberculose van de luchtwegen

• Klinisch:
  • actieve longtuberculose met aanwezigheid van algemene intoxicatie van het lichaam, infiltratie, vernietiging van longweefsel, progressieve en acuut progressieve vormen van longtuberculose.

Indicaties voor endobronchiale toediening van polyoxidonium:

• tuberculose van de bronchiën, destructieve vormen van longtuberculose;
• immunologisch:
  • hoge serum-IgA-waarden (400 mg/dl en hoger), hoge spontane luminol-afhankelijke chemiluminescentie (L3CL)-waarden (30 mV/min), lage spontane luminol-afhankelijke chemiluminescentie (1,5 mV/min en lager), laag relatief aantal lymfocyten in het perifere bloed (20% en lager).

Gebruiksaanwijzing

Intramusculaire en endobronchiale (ultrasone inhalatie) toediening van polyoxidonium in een dosering van 6 mg 2 maal per week - 10 injecties gedurende 5 weken.

Vrijgavevorm: ampullen van neutraal glas met 0,006 g polyoxidonium.

Menselijke leukocyteninterferon

Het is een complex van natuurlijke interferonen-α en andere cytokinen van de eerste fase van de immuunreactie (IL-1, IL-6, IL-8 en IL-12, TNF-α, factoren die de migratie van macrofagen en leukocyten remmen) in hun natuurlijke verhouding, heeft een immuunmodulerende, ontstekingsremmende en ontgiftende werking.

Werkingsmechanisme

• normalisatie van de fagocytaire functie en activiteit van B-lymfocyten;
• stimulerend effect op de T-celimmuniteit met overheersende activering van type 1 T-helpers: activering van lymfocyten manifesteert zich door stimulatie van de T-lymfocytendifferentiatie, normalisatie van de CD4 ⁺ /CD8 ⁺ -ratio, stimulatie van lymfoïde infiltratie van ontstekingshaarden;
• activering van alle parameters van fagocytose: dodingsfunctie, het aantal fagocyterende cellen en hun activiteit;
• normalisatie van de hematologische parameters (eliminatie van leukocytose, leukopenie, normalisatie van het aantal bloedplaatjes, lymfocyten, neutrofielen, erythrocyten).

De toevoeging van het medicijn aan de complexe therapie van patiënten met tuberculose helpt de regressie van de intoxicatieverschijnselen te versnellen en verbetert tevens de verdraagzaamheid van anti-tuberculosemedicijnen.

Indicaties voor gebruik

• Klinisch:
  • nieuw geïdentificeerde vormen van actieve longtuberculose - beperkt en wijdverspreid; overwegend exsudatieve ontstekingsreactie.
• immunologisch:
  • stimulerende werking van leukinferon op de fagocytische activiteit van polymorfonucleaire leukocyten in een in vitro test, in een klinische bloedtest - veranderingen in de leukocytenformule.

Gebruiksaanwijzing

Intramusculaire, endobronchiale toediening (ultrasone inhalaties), evenals een combinatie van toedieningswegen. Eenmalige dosis 10.000 IE; kuurdosis 100.000-160.000 IE. Intrapleurale, endolymfatische en endobronchiale (tijdens endoscopisch onderzoek) toediening van het geneesmiddel is mogelijk. De minimale behandelingsduur is 3-4 weken, maar langere kuren (3-6 maanden of langer) zijn wenselijk totdat stabiele remissie is bereikt.

Vrijgavevorm: ampullen van neutraal glas met 10 duizend IE interferon-α.

Lycopide

Likopid (glucosaminylmuramyldipeptide) is een geneesmiddel uit de muramylpeptidereeks met immunotrope activiteit. Volgens de chemische structuur is het N-acetylglucosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamine. Het geneesmiddel heeft een veelzijdige werking op het menselijk immuunsysteem, stimuleert de ontwikkeling van zowel cellulaire als humorale immuunreacties, stimuleert leukopoëse en heeft een anti-infectieuze en antitumorale werking. Likopid is een synthetisch analoog van een component van de celwand van alle bacteriën, met uitgesproken immunomodulerende eigenschappen.

Werkingsmechanisme

Het belangrijkste toedieningspunt van licopid in het lichaam zijn de cellen van het monocyt-macrofaagsysteem, waarbij licopid de volgende stoffen activeert:

• activiteit van lysosomale enzymen:
• vorming van reactieve zuurstofsoorten;
• absorptie en doden van microben;
• cytotoxische eigenschappen tegen virus-geïnfecteerde en tumorcellen;
• expressie van HLA-DR-antigenen;
• synthese van cytokinen: IL-1, TNF, koloniestimulerende factor, IFN-γ.

Het immunologische effect van de opname van licopid in de complexe therapie van patiënten met tuberculose manifesteert zich door een toename van het totale aantal T-lymfocyten, wat de absorptie en bactericide functies van fagocyten versterkt. Het klinische effect van immunotherapie met licopid bij patiënten met longtuberculose wordt gekenmerkt door versnelling van de processen van eliminatie van algemene intoxicatie, resorptie van infiltratieve veranderingen en sluiting van destructief longweefsel, evenals stopzetting van bacteriële excretie in een kortere tijd.

Indicaties voor gebruik

• Klinisch:
  • nieuw gediagnosticeerde en chronische vormen van longtuberculose, waaronder wijdverspreide infiltratieve tuberculose, caseuze pneumonie, progressie van chronische vormen van tuberculose;
  • vormen van longtuberculose met intoxicatie, wijdverspreide laesie, vernietiging van longweefsel, massale bacteriële uitscheiding;
  • bij vertraagde klinische en radiologische regressie van tuberculeuze veranderingen in de longen;
  • in combinatie met tuberculose en inflammatoire aspecifieke ziekten van de luchtwegen;
• immunologisch:
  • afname van de absorptieve en bacteriedodende functies van fagocyten; afname van het aantal en de functionele activiteit van T-lymfocyten en hun subpopulaties;
  • onevenwicht tussen helper- en cytotoxische lymfocyten en normale T-celniveaus.

Gebruiksaanwijzing

• Bij beperkte vormen van tuberculose van de ademhalingsorganen, die optreden met geringe bacteriële uitscheiding, zonder vernietiging of met een kleine holte van verval in het longweefsel en langzame regressie van de laesie - 1-2 kuren van 1 tablet (10 mg) op een lege maag gedurende 10 dagen achter elkaar. Pauzes tussen de kuren van 2 weken;
• bij uitgebreide, wijdverspreide vormen van tuberculose van de ademhalingsorganen - 1 tablet (10 mg) 's ochtends op een lege maag gedurende 10 dagen achter elkaar in twee kuren;
• Voor chronische vormen van tuberculose - 3 kuren van 10 mg 's ochtends op een lege maag gedurende 10 dagen achter elkaar met pauzes van 2 weken.

Afgiftevorm: 10 tabletten in een blister in twee doseringen - 1 mg en 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis-(gamma-L-glutamyl)-L-cysteïne-bis-glycine-dinatriumzout - behoort tot de subgroep van laagmoleculaire immunomodulatoren. Het geneesmiddel behoort tot een nieuwe klasse geneesmiddelen - thiopoëtinen - die de intracellulaire processen van het thiolmetabolisme moduleren, de initiatie van het cytokinesysteem, de activering van fagocytose en een verhoogde activiteit van weefselmacrofagen bevorderen. Als structureel analoog van geoxideerd glutathion heeft glutoxim een hoge biologische beschikbaarheid. Een aantal onderzoekers heeft de hoge effectiviteit van glutoxim aangetoond als middel ter preventie en behandeling van secundaire immunodeficiëntie die verband houdt met straling, chemische en infectieuze factoren, acute en chronische virale hepatitis B en C, evenals met postoperatieve complicaties.

Onder experimentele omstandigheden werd bevestigd dat het mechanisme van de therapeutische werking van glutoxim aanzienlijk wordt beïnvloed door het positieve effect ervan op de functionele activiteit van peritoneale macrofagen: er werd een stimulatie van hun absorptie- en verteringsvermogen vastgesteld, evenals de productie van superoxideradicalen.

Werkingsmechanisme

• beïnvloedt het cellulaire oxidatie-reductiemetabolisme;
• stimuleert de endogene productie van cytokinen en homopoëtische factoren, waaronder IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoëtine;
• reproduceert de effecten van IL-2 via de expressie van zijn receptoren;
• heeft een gedifferentieerd effect op normale (stimulatie van proliferatie en differentiatie) en getransformeerde (inductie van apoptose) cellen;
• produceert een systemisch cytoprotectief effect.

De klinische effectiviteit van glutoxim bij patiënten met longtuberculose manifesteert zich door een verkorting van de eliminatietijd van de intoxicatie, normalisatie van klinische bloedtestparameters (herstel van het aantal neutrofielen, monocyten en lymfocyten in het perifere bloed) en negativisatie van sputum bij patiënten die bacteriën uitscheiden. De toevoeging van glutoxim aan de complexe behandeling van tuberculose zorgt voor een meer uitgesproken resorptie van infiltratieve veranderingen in het longweefsel, perifocale en pericavitaire infiltratie, een afname van de grootte van de haarden en een gedeeltelijke regressie van caseus-pneumonische haarden.

Gebruiksaanwijzing

Als onderdeel van een complexe tuberculosetherapie wordt glutoxim dagelijks gebruikt in een dagelijkse dosis van 60 mg (30 mg 2 keer per dag) intraveneus of intramusculair gedurende 2 maanden. Na de overgang van specifieke ontsteking naar de productieve fase wordt het 1-2 keer per dag 3 keer per week intramusculair voorgeschreven in een dagelijkse dosis van 10-20 mg gedurende 1-2 maanden.

Afgiftevorm: injectieoplossing 1% en 0,5% (ampullen 1 ml en 2 ml).

Derinat

Derinat (natriumzout van 2-helix, zeer gezuiverd, gedepolymeriseerd, natuurlijk, laagmoleculair desoxyribonucleïnezuur) heeft antioxiderende en membraanstabiliserende eigenschappen en een ontgiftende werking.

Het immunotrope effect manifesteert zich:

• een toename van het aantal lymfocyten (T-lymfocyten: een toename van het aantal en percentage volwassen lymfocyten, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-cellen, een toename van het aantal NK-cellen);
• herstel van de bacteriedodende activiteit van leukocyten;
• invloed op humorale factoren (complementactivering, afname of toename van CIC, toename van het aantal totale en geactiveerde B-lymfocyten):
• invloed op de fagocytose (verhoogde adhesie, verhoogd aantal en activiteit van neutrofielen en macrofagen).

Het gebruik van Derinat in de complexe therapie van longtuberculose verhoogt de immuunregulerende index (Th1/Th2), vermindert de negatieve impact van de gebruikte antituberculosemedicijnen en verbetert de algemene klinische toestand van patiënten.

Gebruiksaanwijzing

Als onderdeel van een complexe therapie wordt Derinat intramusculair toegediend (5 tot 10 injecties per kuur). De eerste 5 injecties worden dagelijks toegediend, de volgende 5 injecties na 48 uur.

Vrijgavevorm: injectieoplossing 1,5% (ampullen van 5 ml).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tilorone (dihydrochloride-2,7-bis-[2(diethylamino)-ethoxy]-fluoreen-9-OH-dihydrochloride) is een orale synthetische laagmoleculaire inductor van endogene IFN-γ, heeft een direct antiviraal effect.

Werkingsmechanisme

• herstelt de T-helper/T-suppressor verhouding;
• verhoogt de activiteit van natuurlijke moordenaars;
• normaliseert de humorale immuunreactie;
• reguleert pro- en contra-inflammatoire cytokinen.

Het klinische effect bij patiënten met longtuberculose uit zich in een snellere eliminatie van de klinische verschijnselen, een frequentere stopzetting van de bacteriële uitscheiding en een frequentere sluiting van de longweefselvernietiging.

Gebruiksaanwijzing

De eerste 2 dagen 0,25 g, daarna om de dag 0,125 g, voor een kuur van 20 tabletten.

Vrijgavevorm: filmomhulde tabletten van 0,125 g en 0,06 g.

Levamisol

Levamisol is een synthetische immunomodulator.

Werkingsmechanisme

• versnelt de differentiatie en rijping van T-lymfocyten;
• stimuleert de functies van volwassen T-lymfocyten;
• verhoogt de activiteit van natuurlijke killercellen, macrofagen en T-suppressoren;
• stimuleert de productie van interferon, activeert lymfocyten;
• stimuleert selectief de cellulaire immuniteit (imitatie van de werking van het thymushormoon);
• stimuleert de functie van lymfocyten, ongeacht hun rol in de immuunreactie:
• verhoogt de productie van lymfokines door lymfocyten (een factor die de migratie van lymfocyten remt en een factor die macrofagen activeert);
• beïnvloedt de functionele toestand van macrofagen - verhoogt hun antigeenpresenterende functie en de fagocytische activiteit van mononucleaire fagocyten;
• herstelt cellulaire immuniteitsstoornissen en interacties tussen T- en B-lymfocyten; het verandert niet zozeer het niveau van T- of B-lymfocyten, maar het vermindert het aantal inactieve lymfocyten;
• remt de vorming van immuuncomplexen en antilichamen.

Veroorzaakt geen verhoogde immunologische reacties boven de normale waarden.

Gebruiksaanwijzing

Oraal 100 mg of 150 mg per dag, 3 keer per week gedurende 8 weken.

Vrijgavevorm: 1 tablet (150 mg) per verpakking.

Methyluracil

Methyluracil is een synthetische (chemisch zuivere) stof die een overheersende werking heeft op niet-specifieke afweerfactoren.

Werkingsmechanisme

• versnelt de processen van cellulaire regeneratie;
• stimuleert cellulaire en humorale afweerfactoren;
• heeft een immuunstimulerende en ontstekingsremmende werking:
• is een stimulator van leukopoëse;
• heeft anabole en anti-katabole activiteit.

Toedieningswijze en dosering

Volwassenen: 0,5 g 4 maal daags tijdens en na de maaltijd.

Vrijgavevorm: tabletten van 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fysieke methoden voor de behandeling van tuberculose

Ondanks het overheersende belang en de duidelijke effectiviteit van moderne chemotherapieën, worden fysische methoden nog steeds veel gebruikt in de pulmonologie en vormen ze een belangrijke reserve om de effectiviteit van tuberculosebehandeling te verhogen. Fysische factoren als onderdeel van de pathogene werking vormen geen alternatief voor medicamenteuze therapie, vervangen deze niet, maar vullen de werking van antibacteriële middelen aan en versterken deze.

Adequaat gebruik van fysiotherapeutische factoren in de klinische situatie stimuleert de processen van longweefselherstel, versnelt de regressie van tuberculeuze ontsteking, wat zich manifesteert in een verkorting van de sluitingstijd van de destructieve holtes en het stoppen van bacteriële uitscheiding. Het bepaalt niet alleen de klinische, maar ook de economische efficiëntie van de methode dankzij een verkorting van de klinische behandelingsduur. Tegelijkertijd moet worden benadrukt dat onvoorwaardelijk gebruik van fysische factoren bij complexe patiëntentherapie gevaarlijk kan zijn, bijvoorbeeld bij het voorschrijven van stimulerende methoden vóór een operatie of bij ineffectieve chemotherapie.

De benoeming van fysiotherapie moet worden voorafgegaan door een gedetailleerde analyse van de aard van het specifieke proces. Hierbij moet rekening worden gehouden met het volgende:

• klinische vorm van het proces;
• type weefselreactie (exsudatief, proliferatief);
• lokalisatie en duur van het proces;
• leeftijd en aanpassingsvermogen van de patiënt;
• de aanwezigheid en de ernst van gelijktijdig optredende pathologie.

Indicaties voor het gebruik van fysieke factoren tegen de achtergrond van gestandaardiseerde chemotherapie zijn alle klinische vormen van nieuw gediagnosticeerde actieve tuberculose van de ademhalingsorganen, maar hun gebruik is het meest geschikt.

• in wijdverspreide (meer dan 1 segment) of klinisch gemanifesteerde vormen na aanvang van adequate chemotherapie en vermindering van intoxicatiesymptomen;
• met vertraagde regressie van specifieke ontsteking;
• terwijl destructieve veranderingen in de longen aanhouden;
• met gelijktijdig broncho-obstructief syndroom, de aanwezigheid van “geblokkeerde” cavernen.

Contra-indicaties voor het gebruik van alle fysieke methoden

Algemene contra-indicaties:

• hypertensie stadium II-III, met frequente crises;
• ischemische hartziekte van functionele klassen III-IV, levensbedreigende ritmestoornissen;
• de aanwezigheid van kwaadaardige en goedaardige neoplasmata (baarmoederfibromen, prostaatkanker, mastopathie, endometriose, lipomatose, neurofibromatose);
• gedecompenseerde aandoeningen van de bloedsomloop, de ademhaling, de bloedstolling en andere basislevensondersteunende systemen;
• zwangerschap;
• individuele intolerantie voor de factor.

Contra-indicaties vanwege het tuberculoseproces:

• progressie van specifieke ontstekingen in de vorm van koorts, toename van het intoxicatiesyndroom, toename van infiltratieve veranderingen en het ontstaan van nieuwe holtes van vernietiging;
• ontoereikende antibacteriële therapie als gevolg van intolerantie voor chemotherapiemedicijnen of polyresistentie van de mycobacteriële populatie;
• hemoptysis of longbloeding.

Bovendien heeft iedere fysieke factor specifieke beperkingen voor het gebruik. Informatie hierover vindt u in de beschrijving van de methode.

Kenmerken van de belangrijkste fysieke factoren van de behandeling

Alle fysieke factoren die in het complex van therapeutische effecten bij tuberculose worden gebruikt, kunnen worden onderverdeeld in drie groepen met een zekere mate van conventionaliteit, afhankelijk van de aard van het therapeutische effect.

De eerste groep omvat fysieke factoren met een overwegend ontstekingsremmend, waaronder tuberculostatische en hyposensibiliserende effecten. Behandelingsmethoden die hierop gebaseerd zijn, dragen ook bij aan een verhoogde concentratie van antibacteriële geneesmiddelen in de ontstekingshaard en de activering van lokale beschermende weefselreacties. De belangrijkste vertegenwoordigers van deze groep zijn: blootstelling aan elektromagnetische straling in het ultrahoogfrequente bereik (UHF-therapie), extreem hoogfrequente straling (millimeter) (UHF-therapie), evenals gecombineerde fysieke en medicinale effecten - inhalatietherapie, elektroforese. Ze worden voorgeschreven in het beginstadium van longtuberculose met een overwegend exsudatief-necrotisch type ontsteking.

De tweede groep factoren omvat ultrageluid-, laser- en magnetische therapie, die de resorptie van het tuberculoseproces bevorderen, het vermogen van weefsels om te regenereren en te herstellen vergroten, de littekenvorming van cavernes en de genezing van fistels versnellen. Deze groep factoren wordt gedurende 2-3 maanden vanaf het begin van de volledige chemotherapie gebruikt. Gedurende deze periode ondergaat het specifieke proces in het longparenchym een omgekeerde ontwikkeling. Resorptie van infiltratieve veranderingen, littekenvorming van destructieve caviteiten en fibrotisering van foci vinden plaats. Het gebruik van fysische factoren uit de tweede groep maakt het mogelijk deze processen te versnellen. Bovendien manifesteren de multicomponent klinische effecten van laser- en magnetische lasertherapie zich door een duidelijk en grotendeels uniek biostimulerend en adaptogeen effect, dat de stabilisatie van de homeostase en de activering van de natuurlijke afweermechanismen van het lichaam van de patiënt bevordert. Fysiotherapeutische methoden van de 2e groep zijn het meest effectief tijdens de overgangsperiode van het exsudatief-necrotische type ontstekingsreactie van het weefsel naar het proliferatieve type.

De derde groep fysieke factoren helpt bij het minimaliseren van resterende tuberculoseveranderingen en het volledig functioneel herstellen van beschadigd longweefsel onder omstandigheden van geleidelijke afname van de activiteit van de productieve fase van specifieke ontsteking. De belangrijkste taken in de laatste fase zijn het voorkomen van overmatige vorming van bindweefsel, resorptie van verklevingen en littekens, het verhogen van de stofwisseling en het verbeteren van de microcirculatie en trofie van longweefsel. De belangrijkste vertegenwoordiger van deze groep is het effect van ultrahoogfrequente elektromagnetische velden - microgolftherapie.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Methoden voor extracorporale hemocorrectie bij tuberculose

Extracorporale hemocorrectie is gebaseerd op het verwijderen van toxische stoffen uit de bloedbaan, hetzij door bloedperfusie via verschillende adsorbentia (hemosorptie), hetzij door deze samen met een deel van het plasma te verwijderen (plasmaferese). Hemosorptie verwijdert voornamelijk toxische metabolieten met een middelhoog en hoog molecuulgewicht, terwijl plasmaferese, samen met een deel van het plasma, bovendien zorgt voor de evacuatie van toxische producten met een laag molecuulgewicht en enkele elektrochemisch inerte verbindingen die niet aan hemosorbentia kunnen worden geadsorbeerd. Dit is een voorwaarde voor de gecombineerde toepassing van deze methoden voor extracorporale bloedbehandeling. In dit geval bereiken ze correctie van factoren die het verloop van het hoofdproces in de longen of pleuraholte verergeren en de effectiviteit van de behandeling verminderen: endogeen intoxicatiesyndroom, toxisch-allergische reacties op tuberculoseremmers en andere geneesmiddelen, leverfunctiestoornissen, nierfalen, en ook verbetering van het klinische beloop van bijkomende ziekten (bronchiale astma, diabetes mellitus).

Indicaties

Het gebruik van extracorporale hemocorrectiemethoden bij patiënten met tuberculose van de ademhalingsorganen is geïndiceerd wanneer de complexe behandeling van het tuberculoseproces onvoldoende effectief is of wanneer het onmogelijk is om deze behandeling uit te voeren, vanwege de volgende factoren (indien ze niet bevredigend worden gecorrigeerd met behulp van traditionele methoden):

• endogeen intoxicatiesyndroom veroorzaakt door de aanwezigheid van een specifiek proces in de longen of een specifiek etterend proces in de pleuraholte, de aanwezigheid van pulmonale of pleurale pathologie van niet-tuberculeuze etiologie gelijktijdig met tuberculose, acute purulente pathologie van andere organen:
• toxische allergische reacties op medicijnen tegen tuberculose en andere medicijnen, voedsel- en huishoudallergieën die de behandeling van het onderliggende proces compliceren;
• leverfunctiestoornissen van verschillende oorsprong (door geneesmiddelen veroorzaakte toxische-allergische hepatitis, gevolgen van infectieuze hepatitis, enz.), die resistent zijn tegen hepatotrope therapie;
• nierfalen (acuut en chronisch) veroorzaakt door de aanwezigheid van gecombineerde tuberculoseletsels van de longen en nieren, langdurige tuberculose-intoxicatie, toxische effecten van tuberculosebestrijdende medicijnen en andere oorzaken;
• Bijkomende ziekten die vaak worden aangetroffen bij patiënten met tuberculose van de ademhalingsorganen en die het verloop van het specifieke proces verergeren, zijn bronchiale astma en diabetes mellitus (vooral in het gecompliceerde verloop met de ontwikkeling van polyneuropathie, retinopathie, angiopathie, enz.).

Contra-indicaties

Contra-indicaties voor extracorporale hemocorrectie-operaties vallen samen met algemene contra-indicaties voor het gebruik van hoge doses heparine. Daarnaast zijn ernstige arteriële hypo- of hypertensie en de agonale toestand van de patiënt contra-indicaties voor hemoperfusie.

[ 68 ], [ 69 ]

Technologie van de methode

Bij geplande toepassing van extracorporale methoden van hemocorrectie moet de voorbereiding van patiënten met tuberculose van de ademhalingsorganen op hemoperfusie gericht zijn op het voorkomen en elimineren van initiële hypovolemie, veranderingen in de reologische eigenschappen van het bloed, correctie van water-elektrolytstoornissen, eiwittekort, bloedarmoede en andere verschuivingen in de homeostase, bij afwezigheid van een causaal verband tussen de genoemde stoornissen en de factor die de reden was voor het gebruik van deze methoden van bloedverwerking.

Hemosorbtie bij patiënten met respiratoire tuberculose dient te worden uitgevoerd volgens een standaardschema dat een maximaal klinisch effect garandeert en het risico op complicaties tijdens de procedure minimaliseert. Het extracorporale circuit dient één sorptiekolom te bevatten. Hemocarboperfusie dient te worden uitgevoerd met behulp van de venoveneuze methode onder tijdelijke hemodilutieomstandigheden. Algemene heparinisatie met een snelheid van 250 E/kg lichaamsgewicht. De bloedstroom mag niet hoger zijn dan 70-80 ml/min, terwijl de duur van de procedure voldoende moet zijn voor bloedperfusie in een volume van 1 tot 1,5 circulerend bloedvolume.

De plasmaferesetechniek wordt bepaald door de apparatuur waarover de gebruiker beschikt. Bij hardware centrifugale (gravitationele) plasmaferese wordt het bloed, om plasma uit de bloedbaan te verwijderen, gecentrifugeerd in speciale containers zoals "Gemakon" (intermitterende plasmaferese) in een gekoelde centrifuge, of in verschillende separatoren met continue doorstroming (continue plasmaferese). Vasculaire toegang wordt verkregen door katheterisatie van één perifere of centrale ader. Algemene heparinisatie wordt berekend op 200 E/kg lichaamsgewicht.

Filtratieplasmaferese met plasmafilters (plasmafiltratie) wordt uitgevoerd met behulp van een pompeenheid van de PF-0.5, FK-3.5-apparaten, andere rolpompen of speciale bloedfractionatoren van buitenlandse bedrijven (Fresenius, Gambro, Baxter, enz.). Bloedperfusie moet worden uitgevoerd met de venoveneuze methode tegen de achtergrond van tijdelijke hemodilutie. Algemene heparinisatie, tot 300 U/kg. Binnenlandse membraanplasmafilters PFM (St. Petersburg, AO Optika) maken membraanplasmaferese met één naald zonder apparaat mogelijk onder invloed van alleen de zwaartekracht met behulp van een speciaal lijnensysteem. Bij het uitvoeren van hardware centrifugale plasmaferese of plasmafiltratie bij patiënten met tuberculose van de luchtwegen, wordt in één sessie tot 1 liter plasma geëvacueerd, dat wordt aangevuld met een 0,9% natriumchloride-oplossing, rheopolyglucine en in sommige gevallen natief plasma.

De noodzaak van herhaalde extracorporale operaties en de duur van de intervallen daartussen moeten bij elke patiënt strikt individueel worden bepaald, rekening houdend met de klinische effectiviteit van eerdere hemosorptie of plasmaferese en de dynamiek van laboratoriumparameters, de duur van het positieve klinische effect, de tactiek van verdere complexe behandeling (voortzetting van conservatieve therapie of voorbereiding op een operatie). Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de beperkte mogelijkheden van frequente plasmaferese met exfusie van een aanzienlijke hoeveelheid plasma bij tuberculosepatiënten met ernstige initiële dysprotenemie. Als een van de gebruikte methoden voor extracorporale hemocorrectie onvoldoende effectief is, wordt een gecombineerd schema van hemosorptie en plasmaferese aanbevolen. In dat geval worden hemosorptie en plasmaferese (in elke versie van de methode) gedurende 3-4 weken afgewisseld. De intervallen tussen de procedures bedragen 4-6 dagen.

Complicaties

De meest voorkomende complicaties van extracorporale hemocorrectie-operaties zijn pyrogene reacties (rillingen, spierpijn en -spasmen, hyperthermie) en hemodynamische stoornissen (collapsreacties). Indien dergelijke complicaties optreden, moet de extracorporale operatie worden stopgezet en, indien geïndiceerd, een passende symptomatische therapie worden toegepast: toediening van antihistaminica, trimepidine, in sommige gevallen 30-60 mg prednisolon, intraveneuze infusie van plasmavervangende oplossingen, enz.

Onder de technische complicaties vallen met name extracorporale circuittrombose en de bijbehorende drukverlaging. Indien dergelijke situaties zich voordoen, dient de bloedperfusie onmiddellijk te worden gestaakt en de extracorporale operatie te worden voltooid, aangezien voortzetting ervan onder dergelijke omstandigheden kan leiden tot het ontstaan van trombose, trombo-embolie of luchtembolie in het longslagadersysteem. Maximale standaardisatie van de techniek, zorgvuldige voorbereiding van het extracorporale circuit, monitoring en controle en de kennis van medisch personeel kunnen de kans op complicaties en het aantal ervan drastisch verminderen.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Resultaten van het gebruik van de methode

Het gebruik van extracorporale hemocorrectiemethoden bij patiënten met respiratoire tuberculose maakt het mogelijk de meeste verstoorde homeostaseparameters te corrigeren. Er wordt een positieve dynamiek waargenomen van de parameters die de toestand van het myocard en de centrale hemodynamiek, lever en nieren weerspiegelen; ventilatiestoornissen worden verminderd (voornamelijk geassocieerd met obstructieve veranderingen); de microcirculatie in de longen wordt verbeterd: serumtoxiciteit wordt verminderd; hypokaliëmie, peroxidehomeostaseparameters, verschuivingen in de zuur-basebalans en bloedgassamenstelling worden gecorrigeerd. Bovendien manifesteert zich een immunomodulerend effect met betrekking tot factoren van cellulaire en humorale immuniteit, neemt de metabole activiteit van fagocyterende cellen (neutrofielen en monocyten) toe, evenals de bacteriostatische activiteit van het bloed ten opzichte van tuberculosemycobacteriën.

Het gebruik van hemosorptie- en plasmaferesemethoden creëert een gunstige achtergrond voor de hoofdbehandeling van chemotherapie tegen tuberculose in een fysiotherapeutische kliniek, biedt de mogelijkheid tot chirurgische behandeling en verlegt de grenzen van de operabiliteit. Een positief klinisch effect kan worden bereikt in meer dan 90% van de observaties, en een stabiele correctie van verschillende factoren die het verloop van het hoofdproces verergerden en de behandeling ervan compliceerden - in 75%.