Behandeling van uveïtis

Bij uveïtis zijn een vroege etiologische diagnose, tijdige start van etiotrope en pathogenetische behandeling met immunocorrigerende middelen en vervangende immunotherapie belangrijk om chronische progressie, bilaterale oogschade en recidieven van uveïtis te voorkomen.

De belangrijkste behandeling van uveïtis is het voorkomen van complicaties die gezichtsverlies bedreigen en het behandelen van de onderliggende ziekte (indien mogelijk). Er zijn drie groepen geneesmiddelen: mydriatica, steroïden en systemische immunosuppressiva. Antimicrobiële en antivirale middelen worden ook gebruikt voor de behandeling van uveïtis met een infectieuze oorzaak.

Mydriatica

Kortwerkende medicijnen

• Tropicamide (0,5% en 1%), werkingsduur tot 6 uur.
• Cyclopentol (0,5% en 1%), werkingsduur tot 24 uur.
• Fenylefrine (2,5% en 10%), werkingsduur tot 3 uur, maar zonder cycloplegisch effect.

Langwerkend: atropine 1% heeft een sterk cycloplegisch en mydriatisch effect, de werkingsduur bedraagt ongeveer 2 weken.

Indicaties voor gebruik

1. Om ongemak te verlichten en spasmen van de ciliaire spier en sluitspier te elimineren, wordt atropine gebruikt, maar het wordt niet aanbevolen om dit meer dan 1-2 keer te gebruiken. Indien er tekenen van verzwakking van het ontstekingsproces optreden, is het noodzakelijk dit medicijn te vervangen door een kortwerkend mydriatisch middel, zoals tropicamide of cyclopentolaat.
2. Kortwerkende mydriatica worden gebruikt om de vorming van posterieure synechiae te voorkomen. Bij chronische anterieure uveïtis en matige ontsteking worden ze één keer per nacht toegediend om accommodatieverstoring te voorkomen. Posterieure synechiae kunnen zich echter ook vormen bij een langdurig verwijde pupil. Bij kinderen kan langdurige atropinisatie leiden tot de ontwikkeling van amblyopie.
3. Om de gevormde verklevingen te verbreken, wordt intensieve instillatie van mydriatica (atropine, fenylefrine) of subconjunctivale injecties ervan (adrenaline, atropine en procaïne) toegepast.

Steroidmedicijnen bij de behandeling van uveïtis

Steroïden vormen het belangrijkste onderdeel van de behandeling van uveïtis. De volgende toedieningsmogelijkheden zijn mogelijk: lokaal, in de vorm van druppels of zalven, parabulbaire injecties, intravitreale injecties en systemisch. Ongeacht de toedieningsmethode worden steroïden aanvankelijk in hoge doses voorgeschreven, die vervolgens geleidelijk worden afgebouwd afhankelijk van de activiteit van het ontstekingsproces.

Topische steroïdetherapie voor uveïtis

Steroïden worden lokaal voorgeschreven bij uveïtis anterior, omdat hun therapeutische concentratie zich vóór de lens vormt. Het is beter om sterke steroïden te gebruiken, zoals dexamethason, betamethason en prednisolon, in plaats van fluormetholon. Oplossingen van geneesmiddelen dringen beter door in het hoornvlies dan suspensies of zalven. De zalf kan echter ook 's nachts worden aangebracht. De frequentie van het indruppelen van oogdruppels hangt af van de ernst van het ontstekingsproces en kan variëren van 1 druppel om de 5 minuten tot 1 druppel eenmaal per dag.

De behandeling van acute anterieure uveïtis is afhankelijk van de ernst van het ontstekingsproces. Aanvankelijk wordt de behandeling om de 15 minuten gedurende enkele uren uitgevoerd, waarna de dosis geleidelijk wordt verlaagd tot 4 keer per dag gedurende enkele dagen. Als de ontsteking afneemt, wordt de instillatiefrequentie verlaagd tot 1 druppel per week en na 5-6 weken gestopt. Om het fibrine-exsudaat op te lossen en de ontwikkeling van glaucoom met pupilblokkade te voorkomen, wordt weefselplasminogeenactivator (12,5 mcg in 0,1 ml) met een naald in de voorste oogkamer geïnjecteerd.

De behandeling van chronische anterieure uveïtis is vrij complex omdat het ontstekingsproces enkele maanden, en soms jaren, kan duren. Bij verergering van het proces (cellen in de voorste oogkamervloeistof +4) wordt de behandeling uitgevoerd zoals bij acute anterieure uveïtis. Wanneer het proces afneemt (cellen in de oogkamer tot +1), wordt het aantal instillaties teruggebracht tot 1 druppel per maand, waarna de behandeling wordt stopgezet.

Na het stoppen van de behandeling dient de patiënt binnen enkele dagen onderzocht te worden om vast te stellen of er geen tekenen zijn van terugkerende uveïtis.

Complicaties van steroïdengebruik

• glaucoom;
• staar veroorzaakt door het gebruik van steroïden, zowel lokaal als systemisch. Het risico op staar hangt af van de dosering en het behandelschema van het geneesmiddel;
• Hoornvliescomplicaties komen niet vaak voor en omvatten secundaire bacteriële of schimmelinfecties, keratitis door het herpes simplex-virus en smelten van het hoornvlies als gevolg van de remming van de collageensynthese;
• Systemische complicaties veroorzaakt door langdurig drugsgebruik komen vaak voor bij kinderen.

Parabulbaire steroïde-injecties

Voordelen ten opzichte van lokale toepassing:

• Ze helpen therapeutische concentratie achter de lens te bereiken.
• Waterige oplossingen van geneesmiddelen kunnen niet doordringen in het hoornvlies wanneer ze plaatselijk worden aangebracht, maar dringen wel transscleraal door wanneer ze via parabulbaire injecties worden toegediend.
• Een langdurig effect wordt bereikt door toediening van medicijnen als triamcinolonacetonide (kenalog) of methylprednisolonacetaat (denomedrone).

Indicaties voor gebruik

• Ernstige acute anterieure uveïtis, vooral bij patiënten met de ziekte van Bechterew, met de aanwezigheid van fibrineus exsudaat in de voorste oogkamer of hypopyon.
• Als aanvullende behandeling bij chronische anterieure uveïtis, indien er geen positieve dynamiek is bij lokale en systemische therapie.
• Perifere uveïtis.
• Gebrek aan toestemming van de patiënt voor het gebruik van lokale of systemische therapie.
• Chirurgische ingreep bij uveïtis.

Conjunctivale anesthesie

• instillatie van een plaatselijke verdoving, zoals amethocaïne, elke minuut met tussenpozen van 5 minuten;
• Een klein wattenbolletje gedrenkt in een oplossing van amethocaïne of een andere stof wordt gedurende 5 minuten in het bindvlieszakje aan de injectiekant geplaatst.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anterieure sub-Tenon injectie

• 1 ml van het steroïde medicijn wordt in een 2 ml spuit getrokken en een 10 mm lange naald wordt ingebracht;
• de patiënt wordt gevraagd om in de tegenovergestelde richting van de injectieplaats te kijken (meestal omhoog);
• Pak het bindvlies met het kapsel van Tenon vast en til het op met behulp van een anatomisch pincet;
• op enige afstand van de oogbol wordt een naald door het bindvlies en het kapsel van Tenon gestoken op de plaats waar ze worden gevangen;
• 0,5 ml van het medicijn wordt langzaam geïnjecteerd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Posterieure sub-Tenon injectie

• 1,5 ml van het steroïde medicijn wordt in een 2 ml spuit getrokken en een 16 mm lange naald wordt ingebracht;
• de patiënt wordt gevraagd om in de tegenovergestelde richting van de injectieplaats te kijken: meestal - richting de neus als de injectie in het superotemporale kwadrant wordt toegediend;
• de punctie van het bulbaire bindvlies wordt dicht bij de oogbol uitgevoerd, de naald is gericht in de richting van de oogkas;
• Schuif de naald langzaam terug, zo dicht mogelijk bij de oogbol. Om beschadiging van de oogbol te voorkomen, maakt u lichte, intermitterende bewegingen met de naald en observeert u het limbusgebied: verplaatsing van het limbusgebied wijst op perforatie van de sclera.
• Als het niet mogelijk is om de naald verder op te voeren, trek dan de zuiger iets naar u toe en injecteer, als er geen bloed in de spuit zit, 1 ml van het preparaat. Als de naald zich ver van de oogbol bevindt, is het mogelijk dat de steroïde stof niet voldoende door de sclera wordt opgenomen.

Een alternatieve methode is om het bindvlies en het kapsel van Tenon in te snijden en het medicijn via een blinde sub-Tenon- of traancanule in te spuiten.

Intravitreale steroïde-injectie

Intravitreale injectie van het steroïde triamcinolonacetonide (2 mg in 0,05 ml) wordt nog steeds onderzocht. Het medicijn is met succes gebruikt voor de behandeling van cystoïd maculaoedeem bij chronische uveïtis.

Systemische steroïdentherapie

Systemische geneesmiddelen voor de behandeling van uveïtis:

• Prednisolon 5 mg oraal. Patiënten met een verhoogde zuurgraad van maagsap krijgen filmomhulde tabletten voorgeschreven;
• Patiënten krijgen injecties met adrenocorticotroop hormoon voorgeschreven als het oraal innemen van het medicijn geen effect heeft.

Indicaties voor het gebruik van systemische therapie bij uveïtis

• Aanhoudende anterieure uveïtis die resistent is tegen lokale therapie, waaronder injectietherapie.
• Perifere uveïtis die ongevoelig is voor posterieure sub-Tenon injectie.
• Bepaalde episodes van posterieure uveïtis of panuveïtis, vooral met ernstige bilaterale betrokkenheid.

Algemene regels voor het voorschrijven van medicijnen:

• Ze beginnen met grote doses van het medicijn en bouwen deze geleidelijk af.
• De aanbevolen startdosering predisolon is 1 mg per kg lichaamsgewicht, eenmaal daags in de ochtend in te nemen.
• Naarmate de ontstekingsactiviteit afneemt, wordt de dosering van het medicijn geleidelijk verlaagd, over een periode van meerdere weken.
• Wanneer het geneesmiddel korter dan 2 weken wordt voorgeschreven, is het niet nodig om de dosis geleidelijk te verlagen.

Bijwerkingen van systemische therapie zijn afhankelijk van de duur van de toediening van het geneesmiddel:

• Kortdurende behandeling kan leiden tot dyspeptische en psychische stoornissen, een verstoorde elektrolytenbalans en aseptische necrose van de hoofdhuid en dijen. Soms ontstaat hyperosmolair hyperglycemisch coma;
• Bij langdurige behandeling kunnen Cushing-achtige verschijnselen optreden, kan er sprake zijn van osteoporose, kan er groeiachterstand ontstaan bij kinderen en kunnen ziekten als tuberculose, diabetes, myopathie en staar verergeren.

Immunosuppressieve medicijnen

Immunosuppressieve medicijnen worden onderverdeeld in: antimetabolieten (cytotoxisch) en T-celremmers.

Indicaties voor gebruik:

1. Uveïtis met dreiging van gezichtsverlies, bilateraal, niet-infectieus van aard, met frequente exacerbaties, bij afwezigheid van effect van steroïdentherapie.
2. Er kunnen ernstige bijwerkingen optreden als gevolg van het gebruik van steroïden. Wanneer aanvankelijk een correct geselecteerde dosis van een immunosuppressivum wordt voorgeschreven, bedraagt de behandelingsduur 6-24 maanden. Daarna wordt de dosis geleidelijk verlaagd en gedurende de volgende 6-12 maanden stopgezet. Sommige patiënten hebben echter een langere behandeling met het geneesmiddel nodig om de activiteit van het ontstekingsproces te monitoren.

Antimetabolische middelen

Azathioprine

• Indicaties: Ziekte van Behcet:
• Dosering: 1-3 mg per 1 kg lichaamsgewicht (tabletten van 50 mg) in de ochtend of de dosis wordt individueel gekozen;
• bijwerkingen: onderdrukking van de botgroei, gastro-intestinale en hepatotoxische complicaties;
• controle: volledig bloedbeeld elke 4-6 maanden en leverfunctietesten elke 12 dagen.

Methotrexaat

• Indicaties: een groep chronische uveïtis van niet-infectieuze etiologie, resistent tegen steroïdentherapie;
• Dosering: 7,5-25 mg eenmaal per week;
• Bijwerkingen: onderdrukking van botgroei, hepatotoxische verschijnselen, longontsteking. Bij gebruik van het medicijn in kleine doses komen ze zelden voor, gastro-intestinale stoornissen worden vaker waargenomen;
• controle: volledig bloedbeeld en leverfunctietesten elke 1-2 maanden.

Mycofenolaatmofetil

• Indicaties: Niet volledig onderzocht. Aanbevolen als alternatief middel;
• Dosering: 1 g 2 maal daags;
• bijwerkingen: maag-darmklachten en onderdrukking van de botgroei;
• controle: algemene bloedtest, aanvankelijk wekelijks gedurende 4 weken, daarna minder frequent.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T-celremmers

Ciclosporine

• indicaties: ziekte van Behcet, perifere uveïtis, syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada, chorioretinitis van Birdshoi, sympathische oftalmie, retinale vasculitis;
• Dosering: 2-5 mg per 1 kg lichaamsgewicht, eenmaal per 2 doses;
• bijwerkingen: hypertensie, hirsutisme, hyperplasie van het tandvleesslijmvlies, nefro- en hepatotoxische aandoeningen;
• controle: meting van de bloeddruk, volledig bloedbeeld en bepaling van de lever- en nierfunctie.

Tacrolimus (FK 506)

• Indicaties: niet volledig onderzocht. Gebruikt als alternatief voor ciclosporines bij uitblijven van een positief effect van het gebruik ervan of bij het optreden van ernstige bijwerkingen.
• dosering: 0,05-0,15 mg per 1 kg lichaamsgewicht eenmaal daags;
• bijwerkingen: nefrotoxische en gastro-intestinale stoornissen, hyperglykemie, neurologische stoornissen;
• controle: controle van bloeddruk, nierfunctie, bepaling van bloedglucose wekelijks, daarna minder frequent.

Preventie van uveïtis

Preventie van uveïtis is een complex probleem dat gepaard gaat met het elimineren van de invloed van ongunstige omgevingsfactoren en het versterken van de afweermechanismen. Aangezien intra-uteriene en vroege infectie bij kinderen, evenals chronische besmetting van mensen met verschillende virale en bacteriële pathogenen vanwege hun wijdverspreide verspreiding in de natuur, mogelijk zijn, moeten de belangrijkste maatregelen ter preventie van uveïtis het volgende omvatten:

1. preventie van nieuwe ziekten en verergeringen van chronische infecties (toxoplasmose, tuberculose, herpes, cytomegalovirus, rubella, influenza, enz.) bij zwangere vrouwen, met name in familiale en andere brandpunten van infecties;
2. eliminatie van de effecten van ongunstige omgevingsfactoren (onderkoeling, oververhitting, beroepsrisico's, stress, alcohol, oogletsels), vooral bij mensen die lijden aan frequente verkoudheden, chronische infecties, verschillende manifestaties van allergieën, syndromale ziekten, meningo-encefalitis;
3. het voorkomen van de overdracht van de infectie naar vatbare personen, rekening houdend met de bronnen en routes van de infectie in relatie tot het type infectieuze agens, vooral tijdens de periode van epidemische verspreiding van virale en bacteriële infecties in kindergroepen en medische instellingen.