Behandeling van vergiftiging

Patiënten met ernstige vergiftiging kunnen beademing en/of behandeling voor een cardiovasculaire collaps nodig hebben. Bij bewustzijnsverlies kunnen constante bewaking en fixatie nodig zijn.

De behandeling van vergiftiging door verschillende stoffen staat in tabellen weergegeven. In alle gevallen, behalve de mildste, is overleg met het Antigifcentrum geïndiceerd.

Typische specifieke tegengiffen

Toxine	Tegengif
Paracetamol	Acetylcysteïne
Anticholinergica	Fysostigmine*
Benzodiazepinen	Flumazenil*
Bètablokkers	Glucagon
Calciumkanaalblokkers	Calciumpreparaten, intraveneuze toediening van grote doses insuline met intraveneuze glucose-infusies
Carbamaten	Atropine, protaminesulfaat
Hartglycosiden (digoxine, digitoxine, oleander, vingerhoedskruid)	Digoxine-specifiek PAF-fragment
Ethyleenglycol	Ethanol, fomepizol
Zware metalen	Chelaten)
Ijzer	Deferoxamine
Methanol	Ethanol, fomepizol
Methemoglobinevormers (anilinekleurstoffen, sommige lokale anesthetica, nitraten, nitrieten, fenacetine, sulfonamiden)	Methyleenblauw
Opioïden	Naloxon
Organofosforverbindingen	Atropine, pralidoxime
Tricyclische antidepressiva	NaHC03
Isoniazide	Pyridoxine (vitamine B6)

Het gebruik is controversieel. FAT - gefractioneerde antilichamen.

Eerste hulp bij vergiftiging

De behandeling van een vergiftiging begint met het herstellen van de luchtwegen en het stabiliseren van de ademhaling en de bloedsomloop.

Bij apneu of obstructie van de bovenste luchtwegen (vreemd voorwerp in de orofarynx, verminderde faryngeale reflex) is endotracheale intubatie geïndiceerd. Bij ademhalingsdepressie of hypoxie is zuurstoftherapie of kunstmatige beademing noodzakelijk.

Bij patiënten met apneu dient, na controle of de bovenste luchtwegen vrij zijn, intraveneus naloxon (2 mg bij volwassenen, 0,1 mg/kg lichaamsgewicht bij kinderen) te worden geprobeerd. Bij opioïdverslaafden kan naloxon het begin van de ontwenningsverschijnselen versnellen, maar het is beter dan apneu. Als de ademhaling ondanks naloxon aanhoudt, zijn tracheale intubatie en mechanische beademing geïndiceerd. Als de ademhaling door naloxon wordt hersteld, dient de patiënt te worden gemonitord. Als de ademhalingsdepressie terugkeert, kan een nieuwe bolus intraveneus naloxon of mechanische beademing worden geprobeerd. De effectiviteit van continue naloxoninfusie voor het in stand houden van de ademhaling is niet bewezen.

Bij een patiënt met een veranderd bewustzijn moet de bloedplasmaglucoseconcentratie onmiddellijk worden bepaald of moet glucose intraveneus worden toegediend (50 ml 50%)

Chelatietherapie

Chelaatvormer*	Metaal	Doses**
Unithiol, 10% olie-oplossing	Antimoon, arseen, bismut, chromaten, chroomzuur, chroomtrioxide, koperzouten, goud, kwik, nikkel, wolfraam, zinkzouten	3-4 mg/kg diep intramusculair, elke 4 uur op de 1e dag. 2 mg/kg diep intramusculair, elke 4 uur op de 2e dag. 3 mg/kg diep intramusculair om de 4 uur op de 3e dag, daarna 3 mg/kg intramusculair om de 12 uur gedurende 7-10 dagen tot herstel
<3% natriumcalciumedetaatoplossing	Cadmium, lood, zink, zinkzouten	25-35 mg/kg intraveneus langzaam (gedurende 1 uur), elke 12 uur gedurende 5-7 dagen, de volgende 7 dagen zonder het medicijn, daarna herhalen
Penicillamine	Arseen, koperzouten, goud, kwik, nikkel, zinkzouten	20-30 mg/kg per dag in 3-4 doses (meestal is de begindosis 250 mg 4 keer per dag), de maximale dosis voor volwassenen is 2 g/dag
Succimer	Arseen, beroepsvergiftiging bij volwassenen. Bismut. Lood, als het kind een bloedgeneesmiddelconcentratie heeft >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Lood, beroepsvergiftiging bij volwassenen. Kwik, beroepsvergiftiging bij volwassenen	10 mg/kg oraal om de 8 uur gedurende 5 dagen, daarna 10 mg/kg oraal om de 12 uur gedurende 14 dagen

• *IJzer- en thalliumzouten worden door deze medicijnen niet effectief gechelateerd; elk medicijn heeft zijn eigen chelerende medicijn nodig.
• **Dosering is afhankelijk van de ernst en het type vergiftiging. Chelaatvormer van keuze voor volwassenen, 2-4 ml/kg 25% oplossing voor kinderen.

Volwassenen met een vermoeden van thiaminedeficiëntie (alcoholisten, uitgemergelde patiënten) wordt aangeraden om intraveneus thiamine te krijgen in een dosering van 100 mg, gelijktijdig met of vóór toediening van glucose.

Hypotensie wordt behandeld met intraveneuze vloeistoffen. Indien dit niet effectief is, kan invasieve hartbewaking nodig zijn om de vloeistoftherapie en vasopressoren te sturen. Norepinefrinehydrotartraat (0,5-1 mg/min intraveneus) is het middel van eerste keuze voor de behandeling van hypotensie bij vergiftiging, maar de behandeling mag niet worden uitgesteld als er een andere vasopressor beschikbaar is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokale decontaminatie

Alle lichaamsdelen (inclusief ogen) die besmet zijn met gif, moeten worden gewassen met veel water of een 0,9% natriumchloride-oplossing. Besmette kleding, sokken, schoenen en sieraden moeten worden verwijderd.

Geactiveerde kool

Actieve kool wordt vaak gebruikt, vooral wanneer de ingenomen stof onbekend is of meerdere stoffen bevat. Het gebruik van actieve kool is vrijwel onschadelijk, behalve bij patiënten met een verhoogd risico op braken en aspiratie, hoewel dit geen betrouwbare invloed heeft op de mortaliteit en complicaties in het algemeen. Actieve kool dient zo vroeg mogelijk te worden gebruikt. Het absorbeert veel toxines dankzij de moleculaire configuratie en het grote absorptieoppervlak. Meerdere toedieningen van actieve kool zijn effectief bij vergiftiging met stoffen die een enterohepatische circulatie ondergaan (fenobarbital, theofylline), evenals bij langwerkende stoffen. Bij ernstige vergiftiging kan actieve kool elke 4-6 uur worden toegediend, behalve bij patiënten met intestinale parese. Het is niet effectief bij vergiftiging met bijtende gifstoffen, alcohol en eenvoudige ionen (cyanide, ijzer, andere metalen, lithium). De aanbevolen dosis actieve kool voor vergiftiging moet 5-10 keer de hoeveelheid van de toxische stof zijn. Omdat de exacte hoeveelheid gif echter meestal onbekend is, wordt meestal 1-2 g/kg lichaamsgewicht voorgeschreven (voor kinderen <5 jaar - 10-25 g, voor anderen - 50-100 g). Het medicijn wordt voorgeschreven als suspensie. De smaak ervan kan bij 30% van de patiënten braken veroorzaken, in welk geval het medicijn via een maagsonde wordt toegediend. Actieve kool mag niet samen met sorbitol en andere laxeermiddelen worden gebruikt vanwege het risico op uitdroging en elektrolytstoornissen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Maagspoeling

Maagspoeling, hoewel een bekende en schijnbaar nuttige procedure, wordt niet routinematig toegepast. Deze procedure vermindert de mortaliteit en complicaties niet en brengt eigen risico's met zich mee. Maagspoeling kan binnen het eerste uur na een levensbedreigende vergiftiging worden aanbevolen. De meeste vergiftigingen treden echter later op en het is bovendien zeer moeilijk vast te stellen of het levensbedreigend is. Daarom zijn indicaties voor maagspoeling zeldzaam en is deze procedure gecontra-indiceerd in geval van vergiftiging met bijtende stoffen.

Als er besloten wordt een maagspoeling uit te voeren, is lavage de optimale methode. Het effect van ipecac-siroop + codeïne is onvoorspelbaar, veroorzaakt vaak langdurig braken en verwijdert mogelijk niet voldoende gif uit de maag. Complicaties van een maagspoeling zijn onder andere neusbloedingen, aspiratie en, in zeldzame gevallen, schade aan de orofarynx en slokdarm.

Spoelen wordt uitgevoerd door kraanwater in en uit te gieten via een maagsonde met de grootste diameter (meestal >36 Fr bij volwassenen of 24 Fr bij kinderen) om vrije doorgang van resterende tabletten mogelijk te maken. Een patiënt met een veranderd bewustzijn of een verminderde faryngeale reflex moet vóór het spoelen worden geïntubeerd om mogelijke aspiratie te voorkomen. Om aspiratie bij het inbrengen van de sonde te voorkomen, wordt de patiënt op de linkerzij gelegd met gebogen benen, en wordt de sonde via de mond ingebracht. Omdat spoelen in sommige gevallen de substantie verder in het maag-darmkanaal duwt, wordt eerst 25 g actieve kool via de sonde ingebracht. Vervolgens wordt kraanwater (ongeveer 3 ml/kg) in de maag gegoten en met een spuit opgezogen, of het stroomt er door zwaartekracht uit. Het spoelen wordt voortgezet totdat het water helder is (zonder resterende toxische stof); in de meeste gevallen is 500-3000 ml water nodig. Na het spoelen wordt een tweede dosis kool - 25 g - via de sonde ingebracht.

Het wassen van de gehele darm

Deze manipulatie reinigt het maag-darmkanaal en verkort theoretisch de transittijd van pillen en tabletten door het maag-darmkanaal. Een daling van de mortaliteit en complicatiepercentages als gevolg van deze procedure is niet bewezen. Darmspoeling is geïndiceerd bij sommige ernstige vergiftigingen met langwerkende medicijnen, stoffen die niet worden geadsorbeerd door actieve kool (zware metalen); bij het slikken van drugsverpakkingen (transport van heroïne of cocaïne in verpakkingen); bij verdenking op bezoars. Tijdens de darmspoeling wordt een commerciële oplossing van polyethyleenglycol (niet-absorbeerbaar) en elektrolyten toegediend met een snelheid van 1-2 liter per uur voor volwassenen of 25-40 ml/kg per uur voor kinderen totdat er helder water verschijnt; de procedure kan enkele uren of zelfs dagen duren. Meestal wordt de oplossing toegediend via een maagsonde, hoewel sommige zorgverleners patiënten overtuigen om deze oplossing in grote hoeveelheden te drinken.

Alkalische diurese

Alkalische diurese versnelt de uitscheiding van zwakke zuren (salicylaten, fenobarbital). Een oplossing van 1 liter 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchloride-oplossing, 3 ampullen NaHC03 ₍ elk 50 mEq) en 20-40 mEq K ⁺ kan worden toegediend met een snelheid van 250 ml per uur voor volwassenen en 2-3 ml/kg per uur voor kinderen. De pH van de urine moet > 8,0 zijn. Hypernatriëmie, alkalose en hyperhydratie zijn mogelijk, maar zijn meestal niet significant. Alkalische diurese is echter gecontra-indiceerd bij patiënten met nierinsufficiëntie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialyse

Vergiftiging met ethyleenglycol, lithium, methanol, salicylaten en theofylline kan dialyse of hemoperfusie vereisen. Deze methoden zijn van minder belang in de volgende gevallen:

• het gif heeft een hoog moleculair gewicht of een hoge polariteit;
• het gif wordt gekenmerkt door een groot verspreidingsvolume (hoopt op in vetweefsel);
• het gif vormt een sterke binding met weefseleiwitten (digoxine, fenothiazines, tricyclische antidepressiva).

De noodzaak tot dialyse wordt doorgaans bepaald op basis van klinische en laboratoriumgegevens.

Dialyse opties:

• hemodialyse;
• peritoneale dialyse;
• lipidedialyse (het verwijderen van vetoplosbare stoffen uit het bloed);
• hemoperfusie (verwijdert bepaalde giftige stoffen het snelst en effectiefst).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifieke tegengiffen

Complexerende (chelerende) medicijnen worden gebruikt bij vergiftigingen met zware metalen en andere stoffen.

Ondersteunende behandeling bij vergiftiging

De meeste symptomen (agitatie, lethargie, coma, hersenoedeem, hypertensie, aritmieën, nierfalen, hypoglykemie) worden behandeld met conventionele ondersteunende maatregelen. Medicijngeïnduceerde hypotensie en aritmieën reageren mogelijk slecht op conventionele behandeling. Bij refractaire hypotensie zijn dopamine, adrenaline en andere vasopressoren geïndiceerd, of in ernstige gevallen een intra-aortale ballonpomp en extracorporale kunstmatige circulatie. Bij refractaire aritmieën kan hartstimulatie nodig zijn. Polymorfe ventriculaire tachycardie (torsades de pointes) kan vaak worden behandeld met 2-4 g magnesiumsulfaat intraveneus, hartritmestimulatie om ectopische foci van automatisme te onderdrukken, of isoprenaline-infusie. De behandeling van aanvallen begint met de toediening van benzodiazepinen; fenobarbital kan ook worden gebruikt. Bij ernstige agitatie is het volgende noodzakelijk:

• hoge doses benzodiazepinen;
• andere kalmeringsmiddelen (propofol);
• In ernstige gevallen kunnen spierverslappers en kunstmatige beademing nodig zijn.

Behandeling van hyperthermie vereist vaak fysieke koeling in plaats van koortsverlagende middelen. Bij orgaanfalen kan een lever- of niertransplantatie nodig zijn.

Ziekenhuisopname

De belangrijkste indicaties voor ziekenhuisopname zijn bewustzijnsstoornissen, aanhoudende stoornissen van vitale functies en voorspelbare toxiciteit van het geneesmiddel op lange termijn. Ziekenhuisopname is bijvoorbeeld geïndiceerd als de patiënt een geneesmiddel met verlengde afgifte heeft ingenomen, met name een geneesmiddel met een potentieel gevaarlijke werking, zoals een geneesmiddel voor de behandeling van hart- en vaatziekten. Bij afwezigheid van andere indicaties voor ziekenhuisopname en het verdwijnen van de vergiftigingsverschijnselen binnen 4 tot 6 uur, kunnen de meeste patiënten worden ontslagen; als de vergiftiging echter zelf is toegebracht, is een psychiatrisch consult noodzakelijk.

Preventie van vergiftiging

In de Verenigde Staten heeft het wijdverbreide gebruik van medicijnverpakkingen met veiligheidsdopjes het aantal dodelijke vergiftigingen bij kinderen jonger dan 5 jaar aanzienlijk verminderd. Door het aantal tabletten in een verpakking vrij verkrijgbare pijnstillers te verminderen, wordt de ernst van vergiftigingen verminderd, met name bij paracetamol, aspirine en ibuprofen. Preventieve maatregelen omvatten:

• duidelijke etikettering van chemische reagentia en geneesmiddelen;
• het opslaan van medicinale en giftige stoffen op afgesloten plaatsen die voor kinderen ontoegankelijk zijn;
• tijdige vernietiging van verlopen medicijnen;
• gebruik van CO-detectoren.

Het is ook belangrijk om hygiënische en educatieve maatregelen te nemen bij het bewaren van chemicaliën in hun originele verpakking (bewaar geen insecticiden in flessen van dranken). Het gebruik van gedrukte benamingen op preparaten helpt fouten van zowel de patiënt als de apotheker of arts te voorkomen.