Bipolaire affectieve stoornis - Symptomen

Een bipolaire stoornis begint met een acute fase van symptomen, gevolgd door cycli van exacerbaties en remissies. Exacerbaties zijn episodes met ernstigere symptomen, die 3 tot 6 maanden duren. Episodes kunnen manisch, depressief, hypomanisch of gemengd (symptomen van depressie en manie) zijn. Cycli zijn de periodes tussen het begin van de ene episode en de volgende, en variëren in lengte. Cyclische episodes worden met name verergerd bij een snelcyclische bipolaire stoornis (meestal gedefinieerd als > 4 episodes per jaar). Ontwikkelings- en sociale problemen komen vaak voor, vooral als de ziekte begint tussen de leeftijd van 13 en 18 jaar.

Psychotische symptomen kunnen aanwezig zijn. Bij een volwaardige manische psychose is de stemming meestal opgewekt, maar prikkelbaarheid, openlijke vijandigheid en kieskeurigheid komen vaak voor.

Symptomen die kenmerkend zijn voor een bipolaire stoornis kunnen ook bij veel andere aandoeningen voorkomen. Zonder deze aandoeningen uit te sluiten, zijn een correcte diagnose en adequate therapie onmogelijk. Een bipolaire stoornis moet worden onderscheiden van affectieve stoornissen die worden veroorzaakt door somatische of neurologische aandoeningen, middelenmisbruik, ernstige depressie, dysthymie en cyclothymie, en psychotische stoornissen. Bovendien kan een obsessief-compulsieve stoornis met meerdere dwanghandelingen pathologisch doelgerichte handelingen imiteren bij een bipolaire affectieve stoornis. Affectieve labiliteit bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis kan ook op sommige kenmerken van een bipolaire affectieve stoornis lijken. Bij jonge patiënten kan een depressie de eerste affectieve episode zijn, die zich vervolgens zal ontwikkelen tot een bipolaire affectieve stoornis. Volgens de DSM-IV houdt de diagnose manie rekening met de duur en aard van de symptomen, de mate van hun impact op het dagelijks leven van de patiënt en de aanwezigheid van andere oorzaken die deze aandoening kunnen verklaren (algemene aandoeningen, middelenmisbruik, blootstelling aan drugs).

Lijst met veelgebruikte geneesmiddelen die substraten zijn van cytochroom P450-iso-enzymen 1A2, 2C, 2D6 of 3A

1A2

• Antidepressiva: tertiaire tricyclische antidepressiva, fluvoxamine
• Neuroleptica: clotapine, haloperidol, olanzapine, thioxanthenen, fenothiaziden. Overige: cafeïne, theofylline, tacrine, verapamil, paracetamol.

2C

• Antidepressiva: amitriptyline, imipramine, clomipramine, moclobemide, citalopram. Overige: hexobarbital, diazepam, fenytoïne, tolbutamide.

2D6

• Antidepressiva: amitriptyline, desipramine, imipramine, clomipramine, nortriptyline, trazodon, sertraline, fluoxetine, paroxetine, venlafaxine
• Neuroleptica: chloorpromazine, clozapine, perfenazine, haloperidol, risperndon, gioridazine, olanzapine
• Antiaritmica: encaïnide, flecaïnide, propafenon, mexiletine
• Bètablokkers: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioïden: codeïne, hydrocodon, oxycodon
• Proteaseremmers: ritonavir
• Overige: dextromethorfan, amfetamine, difenhydramine, loratadine
• Benzodiazepinen: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminica: astemizol, terfenadine, loratadine
• Calciumantagonisten: diltiazem, felodipine, nifedipine, verapamil
• Antidepressiva: tertiaire tricyclische antidepressiva, nefazodon, sertraline, venlafaxine
• Antiaritmica, amiodaron, disopyramide, lidocaïne, kinidine
• Proteaseremmers: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Overige: clozapine, carbamazepine, cisapride, dexamethason, ciclosporine, cocaïne, tamoxifen, estradiol, macrolide antibiotica

Sommige geneesmiddelen, zoals tertiaire tricyclische antidepressiva of clozapine, worden via meerdere routes gemetaboliseerd.

Een bipolaire affectieve stoornis verschilt van een unipolaire affectieve stoornis door de aanwezigheid van verschillende fasen: manie, hypomanie en depressie. Het klinische beeld van een manische episode omvat het volgende: een opgewekte stemming, verbale agitatie, versneld denken, verhoogde fysieke en mentale activiteit, een energieboost (met een verminderde slaapbehoefte), prikkelbaarheid, een bijzonder levendige gewaarwording, paranoïde gedachten, hyperseksualiteit en impulsiviteit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Manie (manische episode)

Een manische episode wordt gedefinieerd als een aanhoudend opgewekte, oncontroleerbare of prikkelbare stemming van minimaal 1 week, vergezeld van 3 of meer aanvullende symptomen, waaronder: overdreven zelfrespect of grootheidswaanzin, verminderde slaapbehoefte, spraakzaamheid, aanhoudend opgewekte stemming, vluchtige gedachten of razende gedachten, verhoogde afleidbaarheid, verhoogde doelgerichte activiteit, overmatige betrokkenheid bij plezierige activiteiten met een hoog risico op ongewenste gevolgen (bijv. letsel, geld uitgeven). De symptomen belemmeren het functioneren.

Patiënten in een manische toestand kleden zich doorgaans fel, opzichtig en kleurrijk; ze gedragen zich autoritair en hun spraak is versneld. De patiënt legt associaties vast door middel van consonantie: nieuwe gedachten worden opgeroepen door de klank van woorden, niet door hun betekenis. Patiënten die gemakkelijk afgeleid zijn, kunnen voortdurend van het ene onderwerp of de ene activiteit naar het andere overschakelen. Ze hebben echter de neiging te geloven dat ze zich in een uitstekende mentale toestand bevinden. Verminderde kritiek en verhoogde activiteit leiden vaak tot opdringerig gedrag en kunnen een gevaarlijke combinatie zijn. Interpersoonlijke meningsverschillen ontwikkelen zich, wat kan leiden tot paranoïde gedachten over oneerlijke behandeling en vervolging. Versnelde mentale activiteit wordt door de patiënt ervaren als een versnelling van gedachten; de arts kan een race van ideeën waarnemen, die in extreme manifestaties moeilijk te onderscheiden is van de verstoring van associatieve verbindingen bij schizofrenie. Sommige patiënten met een bipolaire stoornis type I ontwikkelen psychotische symptomen. De slaapbehoefte is verminderd. Manische patiënten zijn onuitputtelijk, excessief en impulsief betrokken bij verschillende activiteiten zonder het sociale gevaar dat daaraan inherent is te erkennen.

Diagnostische criteria voor een manische episode

• Een duidelijk gedefinieerde periode van buitensporige of aanhoudend opgewekte stemming, uitbundigheid of prikkelbaarheid die minstens een week aanhoudt (of ziekenhuisopname vereist, ongeacht de duur)
• Tijdens de periode van stemmingsstoornissen zijn er minimaal drie (als de stemmingswisselingen beperkt blijven tot prikkelbaarheid, maar minimaal vier) van de volgende symptomen aanhoudend aanwezig en de ernst ervan bereikt een aanzienlijke mate:
• Opgeblazen zelfrespect, een overdreven gevoel van eigen belangrijkheid
• Verminderde behoefte aan slaap (3 uur slaap is voldoende om je volledig uitgerust te voelen)
• Ongewone spraakzaamheid of een constante behoefte om te praten
• Een stroom van ideeën of een subjectief gevoel van overweldigd worden door gedachten
• Afleiding (de aandacht wordt gemakkelijk afgeleid door irrelevante of willekeurige externe stimuli)
• Verhoogde doelgerichte activiteit (sociaal, op het werk of op school, seksueel) of psychomotorische agitatie
• Overmatige betrokkenheid bij plezierige activiteiten ondanks de grote kans op onaangename gevolgen (bijvoorbeeld overmatig drinken, promiscue seksuele activiteiten of slechte financiële investeringen)
• Symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode
• De stemmingsstoornis is zo ernstig dat deze de beroepsactiviteiten van de patiënt, zijn gebruikelijke sociale activiteiten of zijn relaties met anderen aanzienlijk verstoort. Soms is ziekenhuisopname noodzakelijk omdat zijn handelingen gevaarlijk zijn voor hemzelf of anderen. Soms openbaren zich psychotische verschijnselen.
• De gepresenteerde symptomen worden niet veroorzaakt door de directe fysiologische werking van exogene stoffen (waaronder verslavende stoffen of drugs) of algemene ziekten (bijvoorbeeld thyreotoxicose).

Volgens de DSM-IV wordt de bipolaire stoornis verder geclassificeerd op basis van klinische kenmerken. Zo zijn er volgens de DSM-IV bipolaire stoornis type I met een eenmalige (recente of huidige) manische (hypomane, gemengde, depressieve of niet-gespecificeerde) episode; bipolaire stoornis type II met een huidige of recente hypomane of depressieve episode; cyclothymie. Daarnaast dienen volgens de DSM-IV twee aspecten met betrekking tot het beloop van de stoornis te worden verduidelijkt, namelijk: of er sprake is van volledig herstel tussen de episodes, en of er sprake is van seizoensgebonden patronen in de ontwikkeling van depressieve episodes of van snelle faseveranderingen.

De ernst van de manie kan sterk variëren.

Carlson en Goodwin (1973) onderscheidden de volgende stadia (graden van ernst) van manie.

• Stadium I. Verhoogde psychomotorische activiteit, affectieve labiliteit, gebrek aan beheersing, overdreven gevoel van eigenbelang, buitensporig zelfvertrouwen, seksuele preoccupatie; kritiek blijft aanwezig.
• Stadium II. Spraak- en psychomotorische agitatie, uitgesproken depressieve of dysfore uitingen, openlijke vijandigheid, vlucht van ideeën, paranoïde wanen of grootheidswaanzin.
• Stadium III. Wanhoop, paniekaanvallen, gevoelens van hopeloosheid, gewelddadige en ongepaste handelingen, gefragmenteerde en onsamenhangende gedachten, hallucinaties.

Volgens andere termen bestaan er varianten waarbij stadium I overeenkomt met hypomanie, stadium II met manie en stadium III met deliriummanie. Differentiële diagnostiek van stadium III van een bipolaire stoornis en schizofrenie is vaak moeilijk als er geen aanvullende informatiebron over de patiënt is.

Gemengde of dysfore vorm van manie

Gemengde of dysfore manie komt relatief vaak voor, maar is minder goed begrepen dan andere vormen van de bipolaire stoornis. Gemengde manie komt voor bij 40-50% van de opgenomen patiënten met een bipolaire stoornis. Volgens de DSM-IV wordt gemengde manie gekenmerkt door affectieve labiliteit en een combinatie van manische en depressieve symptomen die bijna dagelijks voorkomen gedurende ten minste 1 week. Een gemengde episode kan in de tijd nauw verband houden met een depressieve episode. Omdat de prognose voor gemengde manie minder gunstig is dan voor "zuivere" manie, is herkenning ervan belangrijk voor het bepalen van de therapie - anti-epileptica zijn effectiever dan lithium bij de behandeling van deze variant van de bipolaire stoornis.

Een gemengde episode combineert kenmerken van depressie en manie of hypomanie. De meest typische voorbeelden zijn een kortstondige overgang naar huilerigheid op het hoogtepunt van de manie of een vlaag van gedachten tijdens de depressieve periode. Bij ten minste een derde van de patiënten met een bipolaire stoornis is de gehele episode gemengd. De meest voorkomende verschijnselen zijn dysfore euforie, huilerigheid, korte slaap, een vlaag van gedachten, grootheidswaanzin, psychomotorische rusteloosheid, suïcidale gedachten, achtervolgingswanen, auditieve hallucinaties, besluiteloosheid en verwardheid. Deze aandoening wordt dysfore manie genoemd (d.w.z. uitgesproken depressieve symptomen worden gesuperponeerd op een manische psychose).

Korte cyclische bipolaire stoornis

Elke episode van manie, depressie of hypomanie wordt als een aparte episode beschouwd. Korte (snelle) cycli worden waargenomen bij 1-20% van de patiënten met een bipolaire stoornis. In 20% van de gevallen treedt dit beloop al vanaf het begin van de ziekte op en in 80% van de gevallen ontwikkelt het zich later. Korte cycli worden vaker waargenomen bij vrouwen en beginnen in de meeste gevallen met een depressieve episode. Bij sommige patiënten wisselen korte cycli af met lange cycli. Net als bij gemengde manie is het herkennen van deze vorm belangrijk voor de keuze van de behandeling.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolaire stoornis II

Bipolaire stoornis II wordt gekenmerkt door episodes van hypomanie en depressie. De diagnose wordt vaak gecompliceerd door overlappende persoonlijkheidskenmerken, en doordat de patiënt zich tijdens een hypomane episode vrolijk, energiek en optimistisch voelt en pas medische hulp zoekt wanneer deze aandoening overgaat in een depressie. Bovendien kunnen deze patiënten, wanneer ze medische hulp zoeken tijdens een depressieve fase, hun toestand tijdens de voorafgaande hypomane episode vaak niet nauwkeurig beschrijven.

Het verschil tussen manie en hypomanie zit hem alleen in de mate van psychische stoornissen. Hypomanische stoornissen zijn zo minimaal dat ze door de patiënt vaak niet als pathologie worden beschouwd. In dit opzicht is het belangrijk om informatie over de patiënt te verkrijgen uit een aanvullende bron. Desondanks merken veel patiënten veranderingen in kritiek tijdens hypomanische episodes, wat ernstige gevolgen kan hebben. De gemiddelde leeftijd waarop bipolaire affectieve stoornis type II begint, is ongeveer 32 jaar. Daarmee neemt het een tussenpositie in tussen bipolaire affectieve stoornis type I en unipolaire depressie. Het aantal episodes van affectieve stoornissen bij bipolaire affectieve stoornis type II is groter dan bij unipolaire depressie, en de duur van de cyclus (d.w.z. de tijd van het begin van de ene episode tot het begin van de volgende) bij bipolaire affectieve stoornis type II is langer dan bij bipolaire affectieve stoornis type I.

Als de patiënt zich in een depressieve fase bevindt, ondersteunen de volgende factoren de diagnose bipolaire stemmingsstoornis type II: vroege leeftijd waarop de ziekte zich voordoet, aanwezigheid van een bipolaire stoornis bij naaste familieleden, effectiviteit van lithiumpreparaten tijdens eerdere episodes, hoge frequentie van episodes, geneesmiddelinductie van hypomanie.

[ 6 ], [ 7 ]

Hypomanie

Een hypomane episode is een discrete episode die vier dagen of langer duurt en duidelijk verschilt van de gebruikelijke stemming van de patiënt wanneer hij niet depressief is. De episode wordt gekenmerkt door vier of meer symptomen die ook tijdens een manische episode voorkomen, maar de symptomen zijn minder intens, waardoor het functioneren niet significant wordt belemmerd.

Diagnostische criteria voor een hypomanische episode

• Een duidelijk gedefinieerde periode van aanhoudend verhoogde stemming, uitbundigheid of prikkelbaarheid die duidelijk verschilt van de gebruikelijke normale (niet-depressieve) stemming van de patiënt en die ten minste vier dagen aanhoudt
• Tijdens een periode van stemmingsstoornissen zijn minstens drie (als de stemmingswisselingen beperkt blijven tot prikkelbaarheid, dan minstens vier) van de hieronder genoemde symptomen aanhoudend aanwezig en de ernst ervan bereikt een aanzienlijke mate:
• Opgeblazen zelfrespect, een overdreven gevoel van eigen belangrijkheid
• Verminderde behoefte aan slaap (3 uur slaap is voldoende om je volledig uitgerust te voelen)
• Ongewone spraakzaamheid of een constante behoefte om te praten
• Een stroom van ideeën of een subjectief gevoel van overweldigd worden door gedachten
• Afleidbaarheid (de aandacht wordt gemakkelijk afgeleid door irrelevante of willekeurige externe stimuli)
• Verhoogde doelgerichte activiteit (sociaal, op het werk of op school, seksueel) of psychomotorische agitatie
• Overmatige betrokkenheid bij plezierige activiteiten ondanks de grote kans op onaangename gevolgen (bijvoorbeeld overmatig drinken, promiscue seksuele activiteiten of slechte financiële investeringen)
• De episode gaat gepaard met een duidelijke verandering in de levensactiviteit van de patiënt, die niet kenmerkend is voor hem bij afwezigheid van symptomen. De stemmingsstoornis en de verandering in de levensactiviteit van de patiënt zijn merkbaar voor anderen.
• De stoornis is niet zo ernstig dat het de beroepsmatige of sociale activiteiten van de patiënt significant verstoort, vereist geen ziekenhuisopname en gaat gepaard met psychotische symptomen.
• De gepresenteerde symptomen worden niet veroorzaakt door de directe fysiologische werking van exogene stoffen (waaronder verslavende stoffen of drugs) of algemene ziekten (bijvoorbeeld thyreotoxicose).

Cyclothymie

Cyclothymie is een bipolaire stoornis waarbij stemmingswisselingen en psychische stoornissen veel minder uitgesproken zijn dan bij de bipolaire stoornis type 1. Cyclothymie kan echter, net als de dysthyme stoornis, ernstige psychische stoornissen en invaliditeit veroorzaken.

Diagnostische criteria voor cyclothymie

• De aanwezigheid van perioden van psychomanische symptomen en perioden van depressieve symptomen (die niet voldoen aan de criteria voor een ernstige depressieve episode), die zich veelvuldig herhalen gedurende een periode van ten minste twee jaar. Let op: bij kinderen en adolescenten moet de duur van de symptomen ten minste één jaar bedragen.
• Gedurende 2 jaar (bij kinderen en adolescenten 1 jaar) waren de bovengenoemde verschijnselen gedurende maximaal 2 maanden achtereen afwezig.
• Gedurende de eerste twee jaar na het begin van de ziekte waren er geen ernstige depressieve, manische of gemengde episodes.

Let op: na de eerste 2 jaar (bij kinderen en adolescenten - na 1 jaar) van de ziekte is het optreden van manische of gemengde episodes van ongemak (in dit geval worden bipolaire stoornis type I en cyclothymie gelijktijdig gediagnosticeerd) of ernstige depressieve episodes (in dit geval worden bipolaire stoornis type II en cyclothymie gelijktijdig gediagnosticeerd) toegestaan.

• De symptomen die in het eerste criterium worden genoemd, worden niet beter verklaard door een schizoaffectieve stoornis en komen niet voor in de setting van schizofrenie, schizofrenie, schizofreniforme stoornis, waanstoornis of ongespecificeerde psychotische stoornis.
• De gepresenteerde symptomen worden niet veroorzaakt door de directe fysiologische werking van exogene stoffen (waaronder verslavende stoffen of drugs) of door algemene ziekten (zoals thyreotoxicose).

[ 8 ]

Comorbide stoornissen en andere factoren die de behandeling beïnvloeden

Het verloop van de ziekte, de therapietrouw van de patiënt en de keuze van medicijnen worden sterk beïnvloed door comorbiditeiten en een aantal andere factoren.

Middelenmisbruik

Volgens epidemiologische studies hebben patiënten met een bipolaire stoornis meer kans op comorbide middelenmisbruik of -afhankelijkheid dan op andere ernstige psychische aandoeningen. Een bipolaire stoornis wordt aangetroffen bij 2-4% van de patiënten met alcoholisme die een behandeling ondergaan in het kader van een speciaal programma, evenals bij 4-30% van de patiënten die een behandeling ondergaan voor cocaïneverslaving. In de regel komen bipolaire stoornis en cyclothymie vaker voor bij personen die psychostimulantia misbruiken dan bij personen die afhankelijk zijn van opioïden en sedativa of hypnotica. Aan de andere kant blijkt 21-58% van de opgenomen patiënten met een bipolaire stoornis middelenmisbruik te hebben. Wanneer een bipolaire stoornis en middelenmisbruik worden gecombineerd, worden lagere therapietrouw en langere ziekenhuisopnames waargenomen; diagnostische problemen zijn ook niet ongewoon, aangezien misbruik van psychostimulantia hypomanie of manie kan imiteren, en het stoppen ervan kan veel manifestaties van depressie imiteren.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Andere aandoeningen

Uit een epidemiologisch onderzoek is gebleken dat 8-13% van de patiënten met een bipolaire stoornis een obsessieve-compulsieve stoornis heeft, 7-16% een paniekstoornis en 2-15% boulimia.

Het behandelen van al deze drie aandoeningen met antidepressiva bij patiënten met een bipolaire stoornis is lastig. Wanneer een patiënt met een bipolaire stoornis een comorbide paniekstoornis heeft, wordt het gebruik van benzodiazepinen beperkt door het hoge risico op afhankelijkheid van psychotrope middelen. Migraine komt vaker voor bij patiënten met een bipolaire stoornis dan bij de algemene bevolking. Aan de andere kant merkte één onderzoek op dat een bipolaire stoornis 2,9 keer vaker voorkomt bij migrainepatiënten dan bij de algemene bevolking. Van bijzonder belang in dit verband is het feit dat valproïnezuur effectief is gebleken bij beide aandoeningen.

Secundaire manie

Secundaire manie is een aandoening die wordt veroorzaakt door een somatische of neurologische aandoening, de effecten van drugs of middelenmisbruik. Secundaire manie begint meestal op latere leeftijd en kent geen familiegeschiedenis. Een van de oorzaken van secundaire manie kan traumatisch hersenletsel zijn, en dit komt meestal voor bij schade aan de rechter subcorticale structuren (thalamus, nucleus caudatus) of die delen van de cortex die nauw verbonden zijn met het limbisch systeem (basale temporale cortex, orbitofrontale cortex).

Gevallen van secundaire manie zijn beschreven bij multiple sclerose, hemodialyse, correctie van hypocalciëmie, hypoxie, door teken overgedragen borreliose (ziekte van Lyme), polycytemie, cerebrovasculaire aandoeningen, neurosarcoïdose, tumoren, aids, neurosyfilis en in verband met het gebruik van corticosteroïden, amfetaminen, baclofen, bromiden, bromocriptine, captopril, cimetidine, cocaïne, ciclosporine, disulfiram, hallucinogenen, hydralazine, isoniazide, levodopa, methylfenidaat, metrizamide, opioïden, procarbazine, procyclidine en yohimbine. De secundaire aard van manie kan worden aangetoond door: een laat begin, afwezigheid van psychische aandoeningen in de familiegeschiedenis, fysiologische veranderingen in verband met somatische of neurologische pathologie, of recent voorschrijven van een nieuw geneesmiddel.

Bipolaire stoornis, elders niet geclassificeerd

Bipolaire stoornis, die niet elders is geclassificeerd, verwijst naar stoornissen met duidelijke bipolaire kenmerken die niet voldoen aan de criteria voor een andere bipolaire stoornis.

[ 12 ], [ 13 ]